Declaración de patrocinio y presentación de datos sobre prediabetes

Declaración de patrocinio
La presente actividad de educación médica es patrocinada por Merck
El ponente percibe un honorario por la presentación de los datos
clínicos, evidencia científica y su propia experiencia clínica

PREVIENE LO QUE SE VIENE
Dr. Iván Darío Hernández Erazo
Medicina Interna - Endocrinología
kreuk77@hotmail.com
PREDIABETES

PORQUE ES
IMPORTANTE
PRUEBAS
DIAGNOSTICAS
CELULA BETA Y
PREDIABETES
HIPERGLUCEMIA
POSTPRANDIAL
METFORMINA Y
PREDIABETES
CONCLUSIONES

Diabetes: Panorama mundial de la enfermedad
*Todas las estimaciones se presentan como tasas comparativas
Federación Internacional de Diabetes. IDF Diabetes Atlas. 8th edition, 2017 update

Pre-diabetes: Panorama mundial de la enfermedad

Gasto Sanitario: Panorama mundial de la enfermedad

Pre-diabetes: Panorama en Colombia

- SS Schwartz et al, Diabetes Care 2016;39:179-186
HIPERGLUCEMIA
1.- Células-b Pancreáticas
2.- ↓Efecto
Incretina
3.- Defecto
Célula-a
↑Glucagón
8.- Bioma de Colon
9.- Disrregulación
Inmune/Inflamación
10.- Estómago
Intestino delgado
↓Amilina
7.- Cerebro
6.- Hígado
5.- Músculo
4.- Tejido adiposo
Tasa de absorción de glucosa
aumentada
Regulación a la alta
SGLT-2
Producción de glucosa
aumentada
Disminución en la captación
periférica
en músculo
Incremento lipolisis
11.- Riñón
Incremento en
la reabsorción
de glucosa
↓Función Cel.-b
↓Masa de Cel.-b
Insulina
DENOMINADOR
FINAL COMÚN
Incretinas
Ranolazina
RESISTENCIA
A LA INSULINA
Incremento apetito
Disminución del pico dopaminérgico
matutino
Incremento del tono simpático
Fisiopatología de la diabetes tipo 2

Adapted from Type 2 Diabetes BASICS. International Diabetes Center; 2000.
DIAGNÓSTICO
Función de islotes se deteriora con el tiempo - Historia natural
(DMT2)
Diagnóstico
Insulina
Glucosa
Prediabetes
(IFG/IGT)
NGT Diabetes
Cambios macrovasculares
Cambios microvasculares
Disminución de la
función de Cel β
Hiperinsulinemia
Glucosa posprandial
Glucosa de ayuno
Insulino resistencia
Insulino secreción

HIPERGLUCEMIA POST-PRANDIAL
Páncreas
α
EFECTO DE
INCRETINAS
Grasa
Hígado
Secreción insulina
2
Enzima DPP-4
degrada a las
incretinas
Incretinas (GLP-1/GIP)
α
β
Célula α
Célula β
Tracto GI
Después de la ingesta calórica
se incrementa la absorción de
glucosa y se secretan grandes
cantidades de incretinas a
nivel intestinal
Secreción de
glucagón
Enzima
DPP-4 β
Disminución en la
producción
hepática de glucosa
Adpatado de Kim W., et al. Pharmacol Rev 2008; 60: 470-512.
3
1
HOMEOSTASIS
DE LA
GLUCOSA
Incremento
captura
de glucosa
Incretinas en páncreas
incrementan secreción de
insulina y disminuyen
secreción de glucagón

Metabolismo normal Resistencia insulina
GlucosaReceptor de
insulina funcional
Insulina Receptor de insulina
no funcional

Disfunción de la célula beta:
• Inadecuada respuesta a la glucosa para estimular la secreción
de insulina
Resistencia a la insulina:
• Señalización inadecuada de insulina para captación de
glucosa en tejidos.
Introducción

DIAGNÓSTICO
Disminución del Volumen de Células β en DM2
Adapted from Butler AE et al. Diabetes. 2003;52:102–110.
Obesos Magros
Obesos Magros
50
100
150
200
250
ND GAA Diabetes
Tipo 2
ND Diabetes
Tipo 2
GPA(mg/dL)
0
1
2
3
4
ND GAA Diabetes
Tipo 2
ND Diabetes
Tipo 2
VolumenCélulaβ(%)
50% volumen
40% 60%
41%

Pre-diabetes: Perdida de la masa de células beta
Masa
células beta
53%
Masa
células beta
24%
Perdida de
50% en 5 años

PORQUE ES
IMPORTANTE
CELULA BETA Y
PREDIABETES
PRUEBAS
DIAGNOSTICAS
HIPERGLUCEMIA
POSTPRANDIAL
METFORMINA Y
PREDIABETES
CONCLUSIONES

Opciones de tratamiento en diabetes tipo 2
1965 19791962 2003

- Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S1–S132, Garber et al. Endocr Pract 2017;23:207-238, IDF 2012 Global Guideline for Type 2 Diabetes.
- Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población > de 18 años. 2016
SIMILITUDES – DIAGNÓSTICO
Guías ADA/EASD, AACE e IDF
SV, IMC*
Fondo de ojo
Piel (Acantosis nigricans)
Examen amplio del pie
Palpación de pulsos pedio y tibial posterior
Determinación (propiocepción, vibración, monofilamento)

SIMILITUDES – TAMISAJE
Guías ADA/MINSALUD
La escala de riesgo de DM más difundida en Europa se denomina
FINDRISC (Finnish Diabetes Risk Score)
No hay estudios que comparen una prueba de tamizaje en
sangre vs. FINDRISC vs. la no aplicación de prueba de tamizaje.
ADA/MINSALUD proponen establecer la utilidad del cuestionario
como primer paso para ejecutar el tamizaje en la población
asintomática.
- Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S1–S132.
- Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la DM tipo 2 en la población > de 18 años. 2016

TAMIZAJE
Guías ADA/MINSALUD
7 PUNTOS
- Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S1–S132.

SIMILITUDES - TAMIZAJE
Guías ADA/MINSALUD
- Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S1–S132,
- Garber et al. Endocr Pract 2017;23:207-238, IDF 2012 Global Guideline for Type 2 Diabetes.
Todos los > de 45 años
Si el resultado es normal
evaluar a los 3 años
En prediabetes
seguimiento cada año
A cualquier edad en adultos IMC ≥ 25 o 23
(asiáticos, latinos, afroamericanos) + otro factor
de riesgo (B)
• DMG o macrosomía fetal
• GBA, ITG o HbA1c ≥ 5,7 %
• Insulinorresistencia (acantosis nigricans, obesidad
grave, SOP) o Historia enfermedad CV

DIAGNÓSTICO
Algoritmo Prediabetes
NGSP: National Glycohemoglobin Standardization Program
DCCT: Diabetes Control and Complications Trial

Recomendaciones de control glucémico
Grupo de edad DT22
Joven (<18 años) 7.0%
Adulto 7.0%
Adultos mayores
Sano*
Complejo/intermedio
Muy complejo/salud pobre
<6.5%†
<7.0%†
<8.0%†
HbA1c recomendaciones (MINSALUD) GPA recomendaciones

DIAGNÓSTICO
FPG, 2-h PG, HBA1c
El Ensayo acerca del Efecto del Control de la Diabetes sobre sus Complicaciones / The
Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)
DCCT: Diabetes Control and Complications
Trial

DIAGNÓSTICO
Evaluación del impacto de la hiperglucemia postprandial
DECODE Study:
Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis Of
Diagnostic Criteria in Europe
Dinamarca, Suecia, Finlandia, Islandia, Francia, Reino Unido,
Holanda, Polonia, Italia, España.
N = 26,639 → 1,275 con DM conocidos
25,364 no conocidos
10 años de seguimiento.
DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621.

DIAGNÓSTICO
Evaluación del impacto de la hiperglucemia postprandial
DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621.
20
15
10
5
0
Mortalidad(%)
Glucosa de ayuno: <110 <125 <125 ≥ 126
Glucosa 2-horas pp: <140 141 - 200 ≥ 200 ≥ 200
(mg/dL) Normal No DM/IGT No DM/DM Diabetes
6%
12%
15%
16%

DIAGNÓSTICO
HbA1C
Incidencia
acumulada de
Dx de DM 6 % 12 %
21 %
44 %
79 %
Riesgo de DM: A1c
5.7-6.4 %
Dx ≥ 6.5 %
N Engl J Med 2010;362: 800–811

DIAGNÓSTICO
Changes in Screening Practices for Prediabetes and Diabetes Since the Recommendation for Hemoglobin A1c Testing. Diabetes
Care 2019. https://doi.org/10.2337/dc17-1726

DIAGNÓSTICO
Changes in Screening Practices for Prediabetes and Diabetes Since the Recommendation for Hemoglobin A1c Testing. Diabetes Care
2019. https://doi.org/10.2337/dc17-1726

DIAGNÓSTICO
Guías ADA/EASD, AACE / MINSALUD
CATEGORÍAS Ayunas (mg/dL) 2 hrs Post carga
(mg/dL)
% Progresión a DM en
5 años
FALLA GLUCOSA DE
AYUNO (FGA)
100 - 125 ------- 25%
INTOLERANCIA A LA
GLUCOSA (ITG)
------- 140 – 199 31%
RIESGO DE DIABETES HbA1c: 5.7 – 6.4 %
5.7 – 5.9%
6 – 6.4.%
9 – 25 %
25 – 50%
 HbA1c Especificidad → 95,6 % VPN → 94 %
 Baja sensibilidad → 51,8 % un porcentaje significativo de pacientes con DM no sean
detectados por esta prueba.

PROTEINA C Y PRE – DIABETES ?
 Hospital Memorial Ota, Ciudad de
Ota, Gunma, Japón.
 PRE-DIABETES
- Glucosa Normal
- Glucosa alterada en ayunas
- Intolerancia a la glucosa
- Combinada IFG/IGT
- Kato K, Otsuka T, Saiki Y. Association Between Elevated C-Reactive Protein Levels and Prediabetes in Adults, Particularly Impaired Glucose
ToleranceCan J Diabetes 43 (2019) 40–45.

PROTEINA C Y PRE – DIABETES
- Kato K, Otsuka T, Saiki Y. Association Between Elevated C-Reactive Protein Levels and Prediabetes in Adults, Particularly Impaired
Glucose ToleranceCan J Diabetes 43 (2019) 40–45.

PROTEINA C Y PRE – DIABETES
CONCLUSIONES
 Niveles elevados de PCR están asociados a
prediabetes, particularmente A INTOLERANCIA A LA
GLUCOSA.
 Prediabetes se asocia a un estado de INFLAMACIÓN y
mayor riesgo CARDIOVASCULAR.
- Kato K, Otsuka T, Saiki Y. Association Between Elevated C-Reactive Protein Levels and Prediabetes in Adults, Particularly Impaired
Glucose ToleranceCan J Diabetes 43 (2019) 40–45.

• Objetivo es lograr cambios en estilo de vida que conduzcan a un control metabólico
permanente, peso adecuado y actividad física persistente.
• Plan alimentario con la reducción de ingesta calórica necesaria para perder peso y
alcanzar un IMC < a 25 kg/m².
• Dieta fraccionada y balanceada (edad, grado de actividad física).
• Programa educativo continuo, liderado por profesional de salud certificado y apoyo
(nutrición, enfermería, educación física, psicología, podología y odontología).
SIMILITUDES - TRATAMIENTO

BIGUANIDAS
• 1800: Gallega officinalis
• 1918: Guanidina
• 1929: Metformina,
Fenformina
• 1950: Buformina
• 1970: Metformina
Diabetes Care 2016;39:187–189
• 1957:
• European Medicines
Agency
• 1994:
• Food and Drug
Administration

Absorción
Hígado 50% Intestino 50%
20mg/kg/día
40-70μmol/L
3-5 > circulación portal
30-300 > que en plasma
Plasma
10-40μmol/L
Metformina

Mecanismo de acción
Mecanismo de
acción
Dependiente
de AMPK
Independiente
de AMPK
Mitocondria
Intestino
J Diabetes Investig 2015; 6: 600–609

Cell Metabolism 20, December 2, 2014 a2014 Elsevier Inc.
ΔAMP/ATP
Metformina

Respuesta integrada al estrés
Complejo respiratorio mitocondrial tipo 1

Glicerofosfato deshidrogenasa mitocondrial

Ubiquinona
Oxidorreductasa
Journal of Endocrinology (2016) 228, R97-R106

• Enlentece la absorción de glucosa
• Aumento en la producción de lactato en enterocitos
• Aumento en secreción de GLP-1
• Participación en metabolismo ácidos biliares
• Rol en la microbiota
Metformina

Dietas grasas:
• > Firmicutes
phylium
• < Bacteroides
phylium
Microbiota

Mucina
Microbiota

Factor nuclear
Supresor tumoral
Contrarregula MAPK
Microbiota

Incretinas: GLP-1
Receptor de acetilcolina muscarínico?
Señalización WNT?
Receptor PPAR

- Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin diabetes prevention
program research group. N ENGL J MED;346 (6):393-403.

- N ENGL J MED;346 (6):393-403.

- N ENGL J MED;346 (6):393-403.
Figura 1: Cambios en peso corporal (Panel A), en
actividad física (Panel B) y adhesión a medicación
(panel C) según el grupo de estudio.

- N ENGL J MED;346 (6):393-403.
Figura 1: Cambios en peso corporal (Panel A), en actividad física (Panel
B) y adhesión a medicación (panel C) según el grupo de estudio.

TRATAMIENTO
Escaso beneficio con dosis superiores a 2 gramos
63
* p<0.05
** p<0.01
† p<0.001 vs placebo
Garber AJ, Am J Med 1997;102:491-7.
†
Cambiovs.placebo(mmol/L)
Glucosa plasmática en ayuno
*
**
†
(mg/dL)
Dosis de metformina
- 20
- 40
- 60
- 80
mg
†
HbA1c
†
†
Dosis de metformina
Cambiovs.placebo(%)
mg
0.0
-0.5
-1.0
-1.5
-2.0
-2.5
†
†
†

CONTRAINDICACIONES BIGUANIDAS
Guías ADA/EASD / AACE / MINSALUD
Filtrado Glomerular: < 30 ml/min
Insuficiencia hepática: Child C
Historia de acidosis láctica.
Insuficiencia cardiaca.
Sepsis.
>80 años.
Estados de Hipoperfusión tisular.
Insuficiencia renal
Creatinina
>1.5 mg/dl en hombres*
>1.4 mg/dl en mujeres*

BIGUANIDAS
Guías ADA/EASD / AACE / MINSALUD*
Reducir dosis a 1 gr al día si TFG < 50 ml/min*
No iniciar con TFG < 45 mL/min/1,73m2
Se recomienda metformina para pacientes con prediabetes
especialmente: (A)
 IMC > 35 y edad < 60 años
 Antecedente de diabetes gestacional
Si HbA1c está elevada a pesar de modificaciones en el estilo de vida
Evaluar deficiencia de vitamina B12: (B)
 En pacientes con anemia
 En pacientes con neuropatía

TRATAMIENTO
Metformina
0
5
10
15
20
25
30
Cualquier
efecto adverso
GI
Diarrea Náusea Dispepsia Distensión
abdominal
Flatulencia Constipación Dolor
abdominal
Pacientes(%) Metformina de liberación inmediata (n = 205)
Metformina de liberación prolongada XR (n = 205)
Blonde et al. Cur Med Res Opin 2004; 20: 565-572.

TRATAMIENTO
- La GAA puede:
1 Revertir a un estado de glucemia en ayuno normal
2 Progresar a TGA ó DM 2
3 Mantenerse como GAA
- La TGA puede:
1 Revertir a tolerancia a la glucosa normal
2 Progresar a síndrome de resistencia a la insulina
3 Progresar a DM 2
4 Mantenerse como TGA
- Desafortunadamente (obesidad, sedentarismo) la evolución más probable en ambos casos es
hacia el deterioro metabólico con aparición de diabetes manifiesta.

TRATAMIENTO
Metformina
- INCIDENCIA DE LA DIABETES
31% de reducción en la incidencia de diabetes a largo plazo (más de 10 y 15 años).
Más eficaz en obesidad, intolerancia oral a los carbohidratos, mujeres con antecedente de DMG.
- FACTORES METABÓLICOS
La pérdida de peso inducida por metformina explicó el 64% de los efectos beneficiosos; cambios
favorables en la circunferencia de la cintura, la relación cintura-cadera y la insulina / proinsulina en
ayunas.
- GLUCOSA EN SANGRE
Restaura los valores normales de Glucosa alterada en ayunas, mejora función de las células beta;
suprime la producción de glucosa hepática durante el ayuno; reduce la HbA1c.

TRATAMIENTO
Metformina
- COMPLICACIONES MICROVASCULARES
No se han observado efectos sobre las complicaciones microvasculares; Los efectos del
tratamiento pueden surgir con un seguimiento más prolongado.
- FACTORES DE RIESGO DE ECV
Efectos favorables sobre las subfracciones de las lipoproteínas, la proteína C reactiva y el
activador de plasma-minógeno tisular (DPP); incidencia reducida del síndrome metabólico (17%)
versus placebo

ALGORITMO PREDIABETES
 TRATAMIENTO
- Obesidad
- Intolerancia oral a los
carbohidratos
- Mujeres con
antecedente de DMG.
- Combinada IFG/IGT
- HBA1c ENTRE 6-6.49%

• El tratamiento tiene que ser
individualizado
• Los pacientes deben ser el punto focal del
proceso de toma de decisiones para
aumentar la probabilidad de éxito.
• Iniciar A tiempo
• Utilizar una Buena dosis de Biguanidas
• Vigilar niveles de HBA1C para diagnostico
CONCLUSIONES

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