1. ‫بسم ال الرحمن الرحيم‬
‫استمارة طلب اللتحاق بمعهد الراية العالي سوكابومي‬
‫‪FORMULIR PENDAFTARAN‬‬
‫‪MA’HAD ‘ALY AR-RAAYAH SUKABUMI‬‬
‫[‬ ‫]‬ ‫‪Nomor‬‬ ‫الرقم /‬
‫‪Kota‬‬ ‫المدينة /‬ ‫‪Daerah‬‬ ‫المنطقة /‬ ‫‪Nama Lengkap‬‬ ‫السم الثلثي /‬
‫الب / ‪Pekerjaan‬‬ ‫عمل‬ ‫مكان وسنة الميلد /‬ ‫الجزيرة /‬
‫‪Pekerjaan Ibu‬‬ ‫عمل الم /‬ ‫‪Umur‬‬ ‫العمر /‬
‫‪Bapak‬‬ ‫‪TTL‬‬ ‫‪Pulau‬‬
‫‪Telpon‬‬
‫العنوان‬
‫‪HP‬‬
‫الدائم‬
‫‪Email‬‬
‫‪Alamat Tetap‬‬
‫(‬ ‫•ل / ‪) Tidak‬‬
‫هل سبق أن تقدم الطالب للمعهد؟‬
‫)‬ ‫‪Nomor‬‬ ‫( وكان رقمه /‬ ‫)‬ ‫‪Ya‬‬ ‫•نعم /‬
‫‪?Apakah pernah mendaftar sebelumnya‬‬
‫(‬
‫اسم المدرسة أو‬ ‫تاريخ‬ ‫‪Nilai rata-rata‬‬ ‫التقدير /‬ ‫تاريخ‬
‫المؤهل العلمي‬
‫الجامعة‬ ‫التخرج‬ ‫‪Tk. III‬‬ ‫‪Tk. II‬‬ ‫‪Tk. I‬‬ ‫اللتحاق‬ ‫‪Ijazah terakhir‬‬
‫‪Nama Sekolah/Univ‬‬ ‫‪Tahun Lulus‬‬ ‫‪Tahun Masuk‬‬
‫‪SLTA‬‬ ‫الثانوية /‬
‫الكلية / ‪PT‬‬
‫دراسات عربية‬
‫‪Studi Bahasa Arab‬‬
‫مستوى الطالب في‬
‫السادس :‬ ‫الخامس :‬ ‫الرابع :‬ ‫الثالث :‬ ‫الثاني :‬ ‫الول :‬
‫معهد الراية‬
‫:‬ ‫‪Penjajakan‬‬ ‫تحديد الهداف /‬
‫•العمال التي تجيدها / ‪: Pekerjaan yang dikuasai‬‬
‫:‬ ‫‪Cita-cita dan harapan masa depan‬‬ ‫•هدفك بالحياة /‬
‫•سبب اختيارك الدراسة في معهد الراية / ‪: Sebab memilih belajar di Ma’had ‘Aly Ar-Raayah‬‬
‫•كيف تعرفت على معهد الراية / ‪: Dari mana kamu mengenal Ma’had ‘Aly Ar-Raayah‬‬

2. : ‫رأي إدارة المعهد والمور المشجعة لقبول الطالب‬
.......................................................................1
.......................................................................2
Catatan: Harap mengirimkan formulir yang sudah diisi ke alamat Ma'had 'Aly Ar-Raayah: Jl. Perintis Kemerdekaan RT 01 RW 05 Kp.
Cimenteng Ds. Sukamulya Kec. Cikembar Kab. Sukabumi Jabar 43161, Telp.: +62-266 321568, Fax: +62-266 6323744,
Website: www.arraayah.org, Email: info@arraayah.org