Ievads Vēsture Iedzimta diafragmas trūce Dvīņu transfūzijas sindroms Mielomeningocēle Fetālās ķirurģijas nākotne Secinājumi Avoti

1. 1
Perinatālā ķirurģija - attīstība pasaulē
un potenciāli ārstējamās slimības
Rīgas Stradiņa universitāte
Autors: Kārlis Pētersons
MFp IV 22. grupa

2. 2
Saturs
 Ievads
 Vēsture
 Iedzimta diafragmas trūce
 Dvīņu transfūzijas sindroms
 Mielomeningocēle
 Fetālās ķirurģijas nākotne
 Secinājumi
 Avoti

3. 3
Fetālā ķirurģija
 Ķirurģijas nozare, kurā tiek operēti vēl nedzimuši augļi, koriģējot
iedzimtus defektus, lai ļautu tiem attīstīties normāli.
 Kontraindicēta, ja:
» Auglis neatkarīgi no operācijas ies bojā
» Tam ir citas saslimšanas, kuru dēļ tas nespēs normāli attīstīties
» Hromosomālas patoloģijas
 Šajās operācijās māte ir pacients, bet negūst nekādu labumu, turklāt
riskē ar savu dzīvību un nākotnes grūtniecībām.
 Ieguvējs ir tikai auglis.
 Trīs fundamentāli jautājumi:
» Kāds labums ir auglim no operācijas?
» Vai iejaukšanās atsver risku mātei un auglim?
» Vai prenatāla iejaukšanās dod labākus rezultātus kā postnatāla terapija?
 Balstās uz attēldiagnostiku, tokolīzi un pēc iespējas minimāli invazīvu
procedūru.

4. 4
 Šobrīd pasaulē šādi ārstē šādas slimības:
»Iedzimta diafragmas trūce
»Dvīņu transfūzijas sindroms
»Mielomeningocēle
»Sakrokokcigeāla teratoma
»Iedzimta cistiski adenomatoīda malformācija
»Apakšējo urīnceļu obstrukcija
»Iedzimti sirds defekti
»Rēzus slimība

5. 5
Ieskats vēsturē
 Pirmo reizi augli pēta Vezālijs 16. gadsimtā.
 19. gs. vienkārši eksperimenti ar dzīvnieku augļiem,
svarīgākais secinājums – tiklīdz auglis sācis elpot pats, to
vairs apturēt nevar.
 20. gs. pirmajā pusē – pirmās operācijas uz dzīvnieku
augļiem, kamēr tie atrodas mātes dzemdē.
 Vēlāk tiek veiktas manipulācijas ar dzīvnieku augļiem, lai
simulētu dažādas cilvēku iedzimtas patoloģijas un pētītu to
patoģenēzi, piemēram, zarnu atrēziju, aortas koarktāciju,
diafragmas trūci, hidronefrozi, dažādas sirdskaites.
 Tika atklāts, ka primātiem šajās procedūrās lielākā
problēma ir priekšlaicīgu dzemdību novēršana.
 Pirmā veiksmīgā prenatālā procedūra – 1965. gadā, kad
tiek veikta asins transfūzija auglim ar Rēzus slimību.

6. 6
 Pagrieziena punkts cilvēku prenatālajā ķirurģijā – 1970.
gads, kad tiek izgudrots ultrasonogrāfs.
 Fetālās ķirurģijas dzimšana – 1981. gads, kad tika veikta
pirmā atvērtā fetālā operācija auglim ar obstruktīvu
uropātiju Kalifornijas Universitātē, fetālās ķirurģijas tēva –
Maikla Harisona vadībā.
 Pēc tam fetālās ķirurģijas attīstību noteica trīs lietas:
»Mēģinājumi nevis vienkārši labot anatomiskus defektus, bet
iedarboties fizioloģiski.
»Mēģinājumi pāriet no atvērtām operācijām uz minimāli
invazīvām operācijām.
»Pāriet no gadījumu aprakstiem un retrospetktīvām analīzēm uz
īstiem randomizētiem klīniskiem pētījumiem.

7. 7
Piekļuve auglim
 Perkutāna intervence US kontrolē:
– Amniocentēze, kordocentēze
– Radiofrekvences ablācijai
– Šuntu ievietošanai
– Aortas stenozes korekcijai
– Vismazākais risks priekšlaicīgām dzemdībām, amnija
šķidruma noplūdei
 Fetoskopiska iejaukšanās (FETENDO):
– Endoskopijas un sonoskopijas kombinācija
– Piekļuve perkutāni vai ar minimālu laparotomijas griezienu
– Operācijas telpas radīšanai lieto iztotoniskus kristaloīdu
šķidumus vai amnija šķidrumu, nevis gāzi.
– Saistīta ar mazu risku
– Trahejas oklūzija pie iedzimtas diafragmas trūces
– Lāzerablācija pie dvīņu transfūzijas sindroma

8. 8
Tieša iejaukšanās ar histerotomiju
 Mielomeningocēle, sakrokokcigeāla teratoma, Iedzimta cistiski
adenomatoīda malformācija.
 Zems abdomināls grieziens.
 M. rectus abdominis tiek dalīts šķērsām vai vertikāli.
 Ar USG identificē placentu, lai to neskartu.
 Histerotomijas grieziens parasti 6-8cm.
 Lai kontrolētu miometrija asiņošanu tiek lietotas speciālas absorbējošas
skavas (parastās metāla eksperimentos ar pērtiķiem izraisīja neauglību).
 Pēc tam dzemdē tiek ievietots katetrs, pa kuru tiek ievadīts silts Ringera
šķīdums, lai nodrošinātu augļa termoregulāciju un izvairītos no nabas saites
saspiešanas.
 Auglis tiek atklāts tikai nepieciešamajā ķermeņa daļā.
 Pēc operācijas miometrijs tiek šūts ar nepārtrauktu šuvi un nostiprināts ar
fibrīna līmi.
 Pirms pēdējās šuves amnija dobumā tiek ievadītas antibiotikas.
 Pēcoperācijas epidurāla analgēzija.

9. 9
Tokolīze:
 Magnija sulfāts un indometicīns gan operācijas laikā,
gan 48h pēc operācijas.
 β simpatomimētiķi.
 Nitroglicerīns.
 Ja pēc operācijas sasniegta laba tokolīze tad var
pāriet uz p/o nifedipīnu.
 Tokolīze nepieciešama visu turpmāko grūtniecību, lai
nepārplīstu rēta, kas vienlāicīgi gan dzīst, gan tiek
stiepta.
 Ja dzemdības nav sākušās līdz 37. nedēļai, tad
jādzemdē ir tajā ar ķeizargriezienu.

10. 10
 Visās operācijās māte ir guļus uz muguras vai
litotomijas pozīcijā un galda kreisā puse ir nolaista
zemāk, lai samazinātu spiedienu uz v. cava.
 Anestēzija:
- Lokāla
- Epidurāla
- Vispārēja
- Auglim – i/m

11. 11
http://img.medscape.com/pi/features/slideshow-slide/fetal-surg/fig5a.jpg
https://duckduckgo.com/i/679c534b.gif

12. 12
Iedzimta diafragmas trūce
 Vēdera dobuma saturs iespiežas krūšu dobumā caur defektu diafragmā un
nospiež plaušas un kavē to attīstību  bilaterāla plaušu hipoplāzija.
 1/2400
 Mirstība – 58%
 Izdzīvošana atkarīga no aknas novietojuma (93% ja akna nav ieslīdējusi
krūšu kurvī; tikai 43%, ja ir).
 Vēl prognostisks ir LHR (Lung – Heart ratio) indekss (plaušu izmēri ātriju
līmenī attiecināti pret galvas apkārtmēru) 24. -26. nedēļā - LHR > 1,4 –
netiek saistīts ar mirstību, LHR < 1,0 – aptuveni 90% mirstība, LHR starp 1,0
un 1,4 - mirstība ap 60%.
 85% kreisā puse.
 5% bilaterāli.
 30% klāt arī citas patoloģijas (CNS bojājums, barības vada atrēzija,
omfalocēle un kardiovaskulāri bojājumi).
 Var būt kā daļa no hromosomālām patoloģijām (21., 13., 18. hromosomas
trisomijām, Fryns, Brachmann-de Lange, Pallister – Kilian un Tērnera).

13. 13
http://www.chop.edu/sites/default/files/styles/gallery--main/public/congenital-diaphragmatic-hernia-and-

14. 14
Ķirurģiska ārstēšana
 Pirmās operācijas bija atvērtas, in utero labojot pašu
diafragmas trūci.
 Šī procedūra netika saistīta ar pieaugumu
izdzīvošanas rādītājos, turklāt, ja akna ir ieslīdējusi
krūšu kurvī, operācija ir saistīta ar augstu risku
pārgriezt nabas vēnu.

15. 15
Trahejas oklūzija
 Jauna pieeja, balstīta uz pētījumiem ar aitu augļiem.
 Okludējot traheju, tiek panākta plaušu šķidruma
retence, kas veicina plaušu augšanu un neļauj plaušai
saplakt, tādejādi tiek panākta plaušu palielināšanās
izmēros, kompliances pieaugums, kā arī vēdera
dobuma satura iespiešana atpakaļ.
 Cilvēka auglim šo procedūru veic trīs veidos:
– Atvērta trahejas klipēšana
– Trahejas kilpēšana ar FETENDO metodi
– Trahejas okludēšana ar balonu

16. 16
http://img.medscapestatic.com/pi/meds/ckb/55/26755tn.jpg

17. 17
Atvērta trahejas klipēšana
 15 augļi.
 Diagnosticēti zem 25 nedēļu vecuma.
 Aknas ieslīdējusi krūšu kurvī.
 LHR <1
 Izdzīvoja 33%
 Par spīti tam, ka tika panākta in utero plaušu
augšana, postnatāli bija nepieciešams ventilācijas
atbalsts kapilāru caurlaidības un sliktas kompliances
dēļ.
 No 5 izdzīvojušajiem, 3 bija ar smagiem
neiroloģiskiem bojājumiem.

18. 18
Trahejas klipēšana ar FETENDO metodi
 Nav histerotomijas  samazinās priekšlaicīgu dzemdību risks.
 Retrospektīvs pētījums, kurā salīdzināja standarta postnatālo terapiju
(n=13), atvētu trahejas klipēšanu (n=13) un FETENDO klipēšanu (n=8).
 Izdzīvoja attiecīgi 38%, 15% un 75%.
 Pētījums tika kritizēts, jo FETENDO grupā 5 no 8 pacientiem bija ar LHR >1.
 Standarta terapijas grupā izdzīvošana bija mazāka, kā tiek aprakstīts
literatūrā.
 FETENDO klipēšana bija neveiksmīga 4 pacientiem un bija jāpāriet uz
atvērto metodi. Šie pacienti tika iekļauti atvērtās metodes grupā. Ja šie
pacienti tiktu ieskaitīti FETENDO grupā, tad tajā izdzīvošana būtu tikai 50%.
 Pēc šī pētījuma tika atsevišķi salīdzināta standarta terapija ar FETENDO
metodi, šajā gadījumā izdzīvošana abās grupās bija 75%.
 Šobrīd prenatāli tiek operēti pacienti ar aknas ieslīdēšanu krūšu kurvī un
LHR <1, kas ir augsta riska pacienti.

19. 19
Trahejas okludēšana ar balonu
 Randomizēts pētījums
 24 sievietes no 22. līdz 24. gestācijas nedēļai, ar
augļiem, kuriem bija aknu ieslīdēšana krūšu kurvī un
LHR <1,4.
 2 grupas: trahejas okludēšana ar balonu (n=11) un
standarta terapija (n=13).
 73% okludēšnas grupā un 77% standarta terapijas
grupā izdzīvoja līdz 90 dienām.
 Priekšlaicīgas dzemdības bija biežāk okludēšanas
grupā.

20. 20
 10 – 15% monohorionisku, diamniotisku dvīņu.
 Anastomozes starp abiem dvīņiem nav sabalansētas (dziļo AV anastomožu
pārsvars pār superficiālajām AA anastomozēm).
 Viens dvīnis ir donors, bet otrs – recipients.
Dvīņu trasfūzijas sindroms (TTTS – twin-
twin transfusion syndrome)
http://www.fetalhealthfoundation.org/wp-content/uploads/2015/10/ttts_img.jpg

21. 21
 Recipients:
» Polihidramnijs
» Policitēmija
» Poliūrija
» Hipertensija
» Sirds mazspēja
» Hydropsa
» Bojāeja
 Donors
» Oligohidramnijs
» Anēmija
» Oligūrija
» Nieru mazspēja
» Augšanas aizture
» Bojāeja
 Viena dvīņa nāve apdraud otru dvīni
 Nāve 2. trimestrī – 80%

22. 22
Quintero kritēriji
 I stadija: polihidramnijs (MVP >8 cm) recipientam, un
oligohidramnijs (MVP <2cm) donoram.
 II stadija: donora urīnpūslis nav redzams pēc 60
minūšu novērošanas.
 III stadija: izmaiņas doplerogrāfijā nabas artērijā,
apgriezta asins plūsma ductus venosus vai pulsējoša
plūsma nabas vēnā.
 IV stadija: ascīts vai hydrops vienam no augļiem.
 V stadija: viena vai otra dvīņa nāve.

23. 23
Terapija
 Standarta terapija – amnioredukcija polihidramniotiskajam dvīnim.
»Samazina dzemdes iestiepumu  samazinās priekšlaicīgu
dzemdību risks.
»Samazina spiedienu uz placentu  uzlabojas donora asinsrite.
»Simptomātiska terapija, nepieciešams atkārtot.
»Līdz 20% pēc pirmās reizes vairs atkārtot nevajag.
»Vienkārša, droša metode.
»Paaugstina izdzīvošanu abiem dvīņiem līdz 60%.
»1/3 izdzīvo tikai viens dvīnis.
»Grūtniecībās, kuras beigušās ar viena dvīņa nāvi 25% izdzīvojušo
dzīves laikā ir nopietni neiroloģiski bojājumi, nieru mazspēja,
spontāna intrauterīna pēdas amputācija, sepse un bronhopulmonāla
displāzija.

24. 24
 Anastomožu lāzerfotokoagulācija – patoģenētiska
ārstēšana
»Ablēti tiek tikai tie asinsvadi, kas veido anastomozes starp abu
dvīņu asinsritēm.
»Tiek izveidotas divas funkcionāli neatkarīgas asinsrites sistēmas.
»Perkutāna pieeja, lokāla anestēzija.
»Procedūras beigās tiek veikta amnioredukcija recipientam.
»Izdzīvošana kopumā no 55% līdz 73%, kur labāki rezultāti ir
agrīnākai intervencei un centriem ar lielāku pieredzi.
http://www.gift-surg.ac.uk/wp-content/uploads/sites/8/2014/12/TTTS-

25. 25
 Komplikācijas:
»Neiroloģisks bojājums 5 – 18% gadījumu (motorie un runas
traucējumi, cerebrāla trieka, hemiparēze, spastiska
kvadriplēģija, aklums).
»30% priekšlaicīgs apvalku plīsums.
»Priekšlaicīgas dzemdības.
»Viena vai abu dvīņu nāve.
»Ekstremitāšu išēmija 1-2% gadījumu.
»33% - reziduālas anastomozes  14% TTTP rekurence un
TAPS (twin anemia – polycythemia sequence) 13 - 44%.
»Mātes komplikācijas 5,4% - sāpes, asiņošana,
horioamnionīts.

26. 26
 Eurofetus 2004. gada randomizēts pētījums.
» Pētījums tika apturēts pirms plānotā pacientu skaita sasniegšanas, jo
lāzerterapija uzrādīja ievērojami labākus rezultātus, kā amnioredukcija.
» 142 grūtnieces, sadalītas divās grupās: lāzerterapija (n=72) un
amnioredukcija (n=70).
» Izdzīvošana vismaz vienam dvīnim 28 dienas pēc dzimšanas lāzera
grupā – 76%, bet amnoredukcijas grupā – 56%.
» Vidējais gestācijas vecums lāzera grupā – 33 nedēļas, bet
amnioredukcijas grupā – 26 nedēļas.
» 6 mēnešu vecumā dzīvi lāzera grupā bija 54% pacientu, bet
amnioredukcijas grupā tikai 39%.
» 6 mēnešu vecumā brīvi no neiroloģiskiem bojājumiem – lāzera grupā
52%, amnioredukcijas grupā – 31%.
» 6 gadus pēc terapijas lāzera grupā netika novēroti papildus
neiroloģiskie bojājumi.

27. 27
Mielomeningocēle
 Spina bifida aperta – muguras smazenes izspiedušās cauri defektam
mugurkaulā.
 1/4000
 75% lumbosakrālajā rajonā, bet var būt visā muguras smadzeņu
garumā.
http://www.medindia.net/patients/patientinfo/images/Myelomeningocele.jpg

28. 28
 Neiroloģiskie simptomi atkarīgi no vietas, kurā ir bojājums:
»Sakrālā reģiona bojājums – zarnu un urīnpūšļa nesaturēšana,
starpenes anestēzija, bet nav motorie traucējumi.
»Lumbālā – lumbotorakālā rajona bojājums – apakšējo ekstremitāšu
šļauganā paralīze, anestēzija, apakšējo ekstremitāšu morfoloģiski
bojājumi, pastāvīgi atslābināts anālais sfinkteris un urīna
nesaturēšana vai otrādi.
»Cervikālā rajona bojājums – minimāls neiroloģisks deficīts.
 85% attīstās hidrocefālija – galvenais intelektuālā deficīta iemesls.
 80% attīstās Arnold – Chiari II malformācija vermis cerebellum
ieslīdēšana canalis spinalis caur foramen magnum, iegareno smadzeņu
iestiepšanās un ieķīlēšanās, muguras smadzeņu un iegareno smadzeņu
nobīde kaudāli un cisterna magna nosprostošana, kas izraisa
hidrocefāliju likvora atteces traucējumu dēļ. Iegareno smadzeņu, tilta un
smadzenīšu noslīdēšana var izraisīt to saspiešanu, kas arī ir biežākais
nāves cēlonis pacientiem ar mielomeningocēli.

29. 29
Ķirurģiskā ārstēšana
 Tradicionāli:
»postnatāla operācija mielomeningocēles ārstēšanai 48
stundu laikā pēc dzimšanas.
»ventrikuloperitoneāls šunts hidrocefālijas ārstēšanai, ja tā
tiek diagnosticēta līdz operācijai. Tomēr lielākā daļa
hidrocefāliju tiek diagnosticētas dažas dienas pēc operācijas.
 Prenatāla operācija
»Atvērta operācija.
»Defekta labošana tāda pati kā postnatāli.

30. 30
http://www.chop.edu/sites/default/files/styles/16_9_large/public/prenatal-repair-mmc-illustration-780x350.jpg?itok=II_
http://www.chop.edu/sites/default/files/styles/16_9_large/public/fetal-mmc-closure-780x393.jpg?

31. 31
MOMS (Management of Myelomeningocele
Study) pētījums – pirmais randomizētais
prospektīvais pētījums
 Sākts 2003. gadā, plānoti 200 pacientu.
 Apturēts 2010. gadā pie 183 pacientiem, sakarā ar
labajiem rezultātiem.
 Mērķis bija izvērtēt vai intrauterīna iejaukšanās no 19. līdz
25. gestācijas nedēļai uzlabo iznākumu salīdzinājumā ar
standarta neiroķirurģisko iejaukšanos.
 Iznākums tika vērtēts pēc fetālas vai neonatālas nāves, vai
ventrikuloperitoneālā šunta nepieciešamības 12 mēnešu
vecumā.
 Otrs kritērijs pēc kā tika vērtēts rezultāts bija mentālā
āttīstība un motorā funkcija 30 mēnešu vecumā.
 Šobrīd vēl tiek vērtēti citi rādītāji, piemēram, ilgtermiņa
sekas uz mātes veselību.

32. 32
Rezultāti
 Nepieciešamība pēc ventrikuloperitoneāla šunta:
prenatālai grupai – 40%, postnatālai grupai – 82%.
 Neiromotorā funkcija – spēja neatkarīgi staigāt 30
mēnešu vecumā: prenatālā grupa – 42%, postnatālā
grupa 21%.
 Iegareno smadzeņu, tilta un smadzenīšu noslīdēšana
prenatālajā grupā tika ievērojami samazināta
salīdzinot ar postnatālo grupu:
»Neoslīdēja attiecīgi 36% un 4% gadījumu.
»Smaga noslīdēšana attiecīgi 6% un 22% gadījumu.

33. 33
Rezultāti
 Risks spontānai membrānu plīšanai: prenatālā grupā
– 46%, postnatālā – 8%.
 Risks oligohidramnijam – 21% pret 4%.
 Priekšlaicīgas dzemdības – 79% pret 15%, turklāt
13% prenatālajā grupā dzima pirms 30 gestācijas
nedēļām.
 Vidējais gestācijas laiks: prenatālajā grupā 34,1
nedēļa, postnatālajā – 37,3 nedēļas.
 Dzemdību laikā aptuveni ceturtdaļai no mātēm tika
novērota plāna histerotomijas rēta, 10% daļēja
dehiscence, bet nevienai – rētas plīsums.

34. 34
Nākotne
 Randomizēti, prospektīvi pētījumi.
 Labāka diagnostika.
 Galvenā problēma – priekšlaicīgas dzemdības
(tokolīze fetālajai ķirurģijai ir tas pats, kas
imūnsupresija orgānu transplantācijai).
 Mātes drošība.
 Minimāli invazīvas metodes.
 Gēnu terapija.
 Mākslīgas placentas.
 «Turpināt ar piesardzību, bet entuziasmu»

35. 35
Secinājumi
 Fetālā ķirurģija mūsdienās ir kļuvusi par reālu iespēju,
tomēr, joprojām, katrs gadījums ir jāskatās individuāli.
 Rūpīgi jāizvērtē operācijas nepieciešamība gan no
augļa ieguvuma, gan priekšlaicīgu dzemdību riska,
gan mātes veselības riska puses.
 Lai arī ideja par fetālo ķirurģiju šķiet aizraujoša, ne
vienmēr rezultāti ir labāki operējot prenatāli, salīdzinot
ar tradicionālo terapiju.
 Tendence pāriet uz pēc iespējas minimāli invazīvām
procedūrām.

36. 36
Literatūras avoti
 Ashcraft, K. W., Holcomb, G. W., & Murphy, J. P. (2005). Pediatric Surgery (4th ed.). Philadelphia, PA: W.B. Saunders.
 Behrman, R. E., Kliegman, R., & Jenson, H. B. (2016). Nelson Textbook of Pediatrics (20th ed., Vol. 1&2). Philadelphia: W.B.
Saunders Co.
 Seok Joo Han, & Eui Ho Hwang. (2001). The Developement of Fetal Surgery. Jonsei Medical Journal, 42(6), 602. - 608. Retrieved
from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11754143
 Jancelewitz Tim, & Michael R. Harrison. (2009). A History of Fetal Surgery. Retrieved from
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19559317
 Marjorie J. Arca, & Steven Teich. (2004). Current controversies in perinatal care: fetal versus neonatal surgery. Clinics in
Perinatology, 31(3), 629 – 648. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?
term=Current+controversies+in+perinatal+care%3A+fetal+versus+neonatal+surgery
 Prema Menon, & K.L.N. Rao. (2005). Current Status of Fetal Surgery. Indian Journal of Pediatrics, 72(5), 433 - 436. Retrieved from
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Current+Status+of+Fetal+Surgery+menon
 N. Scott Adzick. (2010). Fetal myelomeningocele: Natural history, pathophysiology, and in-utero intervention. Seminars in Fetal &
Neonatal Medicine, 15(51), 9 - 14. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19540177
 Claudia Mosquera, Russell S. Miller, & Lynn L. Simpson. (2012). Twin–Twin Transfusion Syndrome. Seminars in
Perinatology, 36(3), 182 - 189. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22713499
 N. Scott Adzick. (2012). Fetal Surgery for Myelomeningocele: Trials and Tribulations. Jornal of Pediatric Surgery, 47(2), 173 - 281.
Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3278714/
 N. Scott Adzick, Laura E Mitchell, Jeanne Melchionne, Patrick S Pasquariello, Leslie N Sutton, & Alexander S Whitehead. (2004).
Spina bifida. The Lancet, 364. Retrieved from http://www.thelancet.com.sci-hub.cc/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(04)17445-
X/abstract
 Kenneth J. Moise, Jr. (2014). The History of Fetal Therapy. The Lancet, 31(7), 557 - 566. Retrieved from
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24570168

37. 37
Jautājumi
 Fetālās ķirurģijas tēvs:
»A) Artūrs Gaitons
»B) Jānis Bērziņš
»C) Gundars Katlaps
»D) Maikls Harisons

38. 38
 Pirmā atvērtā fetālā operācija:
»A) Mielomeningocēle
»B) Aortas stenoze
»C) Obstruktīva uropātija
»D) Apendicīts

39. 39
 Biežākā komplikācija fetālajā ķirurģijā:
»A) Ķirurgam asiņo deguns
»B) Priekšlaicīgas dzemdības
»C) Dzīvībai bīstama mātes asiņošana
»D) Brūces infekcija