Articulo

1. MONITOREO DE LACTANTES NACIDOS DE MADRES CON
CORIOAMNIONITIS
R1 KARINA AGUIRRE ALVAREZ
Autor: Neha S. Joshi, Arun Gupta, Jessica M. Allan y colaboradores Pediatrics. 2018; 141(4)

2. INTRODUCCIÓN
La profilaxis ATB intraparto rutinaria en madres
con colonización y/o corioamnionitis por SGB ha
reducido el riesgo de sepsis de inicio temprano.
Entre los lactantes AT y PT tardíos las tasas
reportadas de sepsis de inicio temprano con
cultivo positivo son: 0.5-0.7 por 1000 nacidos
vivos.
La preocupación con respecto a la sepsis de inicio
temprano todavía llega al uso frecuente de ATB
hasta un 5-7% en PT tardíos y AT.
La corioamnionitis que se diagnostica
clínicamente en el 3-5% de madres es un
impulsor en uso de ATB en RN AT y PT tardíos.
Las guías nacionales de centros para control y
prevención de enfermedades y la AAP
recomiendan la evaluación de laboratorio
(Hma+Hemocultivos) y tto ATB empírico para
todos los niños expuestos a corioamnionitis. Sin
embargo para este grupo de riesgo las tasas para
SIT son bajas (1.3-7.2 por 1000 nacidos vivos)

3. La mayoría de los lactantes con SIT con
cultivo positivo eran clínicamente
sintomáticos al nacimiento y el riesgo
de SIT en aquellos que continuaron en
buen estado general fue inferior
Hay aumento de datos que sugieren
efectos perjudiciales de ATB en el
microbioma del bebe y posibles efectos
negativos de la separación temprana
madre-hijo en la vinculación y la
lactancia materna.
Se requieren enfoques de tratamiento
actualizados que proporcionen
cuidados de mayor valor para los
lactantes expuestos con
corioamnionitis.
Los niños expuestos a corioamnionitis
representaron aproximadamente el
50% del uso de ATB en lactante PT
tardíos y AT.

4. Los autores actualizaron el enfoque para niños expuestos a corioamnionitis para centrarlo en el examen y el monitoreo
clínico a fin de determinar la necesidad de ATB y de pruebas de laboratorios. La actualización del enfoque fue guiada por:
El bajo riesgo de SIT en
lactantes AT y PT tardíos con
buen estado general
independientemente de los
FR.
Utilidad clínica limitada del
hemograma y PCR para guiar
decisiones de tratamiento ATB
en niños con buen estado
general.
La utilidad potencial del
examen clínico para identificar
la SIT en los lactantes de
riesgo.

5. OBJETIVO ESPECIFICO
Reducir la exposición innecesaria a ATB y las pruebas de laboratorio en AT y PT tardíos en
buen estado general expuestos a corioamnionitis. El objetivo del siguiente informe de mejora
de calidad fue evaluar el impacto del nuevo enfoque de atención después de los primeros 15
meses de su implementación.

6. MÉTODOS
El Hospital de Niños Lucile
Packard de Stanford es un
hospital de cuidados terciarios
independiente, académico, que
ofrece servicios obstétricos y
neonatales (~4500 partos
anuales). Los servicios para RN
incluyen una sala de
neonatología, una UCI
neonatales nivel II, y una UCIN
de nivel III y IV.
La corioamnionitis materna es
dx por el equipo obstétrico y
tratada con ATB EV de amplio
espectro. Los lineamientos
institucionales para el dx clínico
incluyen la presencia de fiebre
(≥ 38.0°C) y al menos 1 de los
siguientes: taquicardia materna
(> 100 lpm), taquicardia fetal
(> 160 lpm), sensibilidad del
fondo de saco uterino y/o flujo
vaginal maloliente.
Un neonatologo está
disponible las 24 horas del día
para asistir a todos los partos
de alto riesgo, incluidos los
expuestos a corioamnionitis.
Antes de la intervención de
MC, la practica institucional
para todos los lactantes
expuestos a corioamnionitis
≥34 sem de gestación incluyó
la admisión a la UCIN (nivel II si
no se requería cuidados
críticos) y el tratamiento
empírico con ampicilina y
gentamicina hasta que la SIT
fuera excluida.
Se les realizó lab incluyendo
Hma, PCR y hemocultivo . La
duración del ATB fue
determinada por el medico
tratante en base a la
presentación clínica, la
evaluación de lab y los
resultados del hemocultivo. Los
lactantes permanecieron en la
UCIN durante el duración del
tratamiento ATB.

7. INTERVENCIÓN
Un equipo multidisciplinario de enfermeras y médicos se reunió durante el curso de 6m para desarrollar una guía de ttto actualizada especifica de la institución para el manejo de lactantes ≥ 34 semanas
en buen estado general expuestos a corioamnionitis.
El enfoque se basó en el uso del examen y el monitoreo clínico para determinar la necesidad de ATB y evaluación de labs. El neonatologo continuó asistiendo a todos los partos de niños
expuestos a corioamnionitis y proporcionó una evaluación inicial del estado clínico.
Para los lactantes que fueron sintomáticos al nacer, se realizaron evaluaciones de labs para sepsis y tto ATB empírico. Los niños en buen estado general permanecieron con sus madres para
el contacto piel a piel durante las primeras 2 horas después del nacimiento.
Una enfermera entrenada de nivel II se quedó con los niños para evaluarlos cada 30 min. Los lactantes fueron luego admitidos en la UCIN de nivel II para continuar el monitoreo clínico, que
incluyó control cardiorrespiratorio continuo y CFV cada 4 h. La evaluación de labs y el tto con ATB no se realizaron en forma rutinaria.
Si el neonato permaneció en BEG durante las primeras 24 h después del nacimiento, fue transferido a la habitación con su madre hasta el alta. Si el infante desarrolló signos clínicos sugestivos de
posible sepsis, se inició la evaluación de labs y/o el tto ATB. No se establecieron criterios formales para definir la justificación del uso de ATB en lactantes sintomáticos y, en su lugar, las decisiones
terapéuticas se dejaron a discreción del medico tratante.

8. ESTUDIO DE LA INTERVENCIÓN
Después de la implementación del enfoque de tto
actualizado (marzo 2015), se rastrearon todos los
lactantes expuestos a corioamnionitis, y se realizó
una profunda revisión de la historia clínica de sus
primeros 15 meses.
Los datos se obtuvieron
del registro de salud electrónico
y se mantuvieron en una base de datos de Captura
Electrónica de
Datos para Investigación.

9. MEDIDAS
Las medidas de resultado incluyeron el % de niños que
recibieron tto ATB, evaluación de labs para sepsis, o
ambos. También se evaluaron los casos de sepsis con
cultivo + y los casos de sepsis clínica con cultivo -
(definidos por un resultado de hemocultivo - y ≥ 5 días
de ATB)
Las métricas adicionales recolectadas incluyeron
información demográfica, FR perinatales, historia del
nacimiento y curso clínico. Los lactantes ≥ 34 sem de
gestación que recibieron ampicilina o gentamicina
dentro de los primeros 3d después del nacimiento
fueron identificados a través de la consulta del registro
de salud electrónico para los 10m previos y los 15m
posteriores a la implementación.
Para comparar este enfoque con un enfoque alternativo
reportado, se calculó retrospectivamente el riesgo de SIT
al nacer para cada paciente utilizando el cálculo de
sepsis neonatal, que se basa en un modelo de predicción
multivariable que utiliza 5 FR perinatales objetivos (máx
Tº materna anteparto, estado de SGB, duración de RPM y
naturaleza y momento de la profilaxis ATB intraparto)
Se utilizó un umbral de riesgo para SIT de 0,6 por 1000.
De acuerdo a las recomendaciones iniciales, el umbral
para el tratamiento con ATB en un neonato en BEG al
nacer es un puntaje de CSN de > 1,54 por 1000.
El número de lactantes en esta cohorte excediendo este
umbral al nacer se comparó con el uso actual de ATB.
Luego se actualizó el puntaje del CSN en base a la
presentación clínica más severa del bebé durante las
primeras 24h después del nacimiento, como se
recomendó recientemente
Después de la incorporación de la presentación clínica, el
umbral recomendado para el uso de ATB fue una
puntuación de CSN de > 3 por 1000. El número de niños
que superó este umbral después de la incorporación de
la presentación clínica se comparó con el uso actual de
ATB.

10. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Los datos categóricos se resumieron como %,
mientras que los datos continuos se resumieron
como medias o medianas. Las comparaciones
entre lactantes en BEG y sintomáticos se
hicieron utilizando la prueba de χ2 o prueba t de
2 caras para los datos categóricos y continuos,
respectivamente.
Se construyó un gráfico de control del % de
lactantes que recibieron ampicilina o
gentamicina durante los primeros 3d de vida con
3 DEs de límites de control. Se consideró un
cambio en la línea central con ≥ 6 puntos
consecutivos, ya sea todos por arriba o por
debajo de la media.
Se realizó una comparación entre grupos de los
puntajes de CSN utilizando un análisis de
varianza de 1 vía de los datos transformados
logarítmicamente. Los datos fueron analizados
mediante el uso de Stata 13 (StataCorp, College
Station, TX).

11. CONSIDERACIONES ÉTICAS
Este proyecto fue revisado por la junta
de revisión institucional local y se
determinó que era un proyecto de MC
local que no cumplía con la definición
de investigación en sujetos humanos.
Los autores no tuvieron conflictos de
interés o cuestiones financieras
relevantes para la iniciativa de MC.

12. RESULTADOS
Población de estudio
Durante el periodo de 15m del estudio de
MC, nacieron 5425 lactantes ≥ 34 semanas
de gestación en el Hospital de Niños Lucile
Packard. Se diagnosticó corioamnionitis en
las madres de 310 neonatos (5,7%).
De los lactantes expuestos a
corioamnionitis, 23 (7,4%) estaban enfermos
al nacer y comenzaron con ATB. Unos 10
adicionales (3.2%) fueron dx prenatalmente
con una anomalía congénita (por ejemplo,
enfermedad cardiaca congénita) y fueron
admitidos directamente en la UCIN. Los
restantes 277 (89%) estaban en BEG al nacer
y se incluyeron en el análisis primario.
Con respecto a los lactantes expuestos a
corioamnionitis, las características de los
que estaban en BEG al nacimiento fueron
similares a las de aquellos que fueron
sintomáticos al nacer o que tenían una
anomalía congénita conocida, excepto para
el estado de PT tardío,
De los lactantes en BEG al nacer, 149
(53.8%) fueron expuestos a ATB intraparto
de amplio espectro y/o específicos para SGB
durante > 2 horas antes del nacimiento.

13. Resultados de los lactantes en buen estado general inicial
• De los 277 lactantes expuestos a corioamnionitis inicialmente en BEG, 245 (88,4%) no recibieron ATB durante su internación, y 229
nunca tuvieron pruebas de labs para SIT.
• 3niños (11,6%) que inicialmente aparentaban BEG desarrollaron signos y/o síntomas sugestivos de infección; todos tuvieron pruebas de
labs (Hma, PCR, y/o hemocultivo; 9 punción lumbar) y fueron tratados con ATB.
• Los cultivos arrojaron un solo aislamiento de Micrococcus después de 56 horas de incubación, que fue considerado como un
no hubo resultados verdaderamente + en los hemocultivos o cultivos de LCR.
• Un lactante requirió presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) durante < 24 horas después de presentar taquipnea y dif
leve a las 2h de vida. Ningún lactante requirió intubación o apoyo con inotrópicos.
• 13 niños (4,7%) fueron tratados con ATB por ≥ 5 días a pesar de tener hemocultivos -; 19 (6,9%) recibieron ATB por < 48 horas.
• Entre todos los RN ≥ 34 semanas de gestación nacidos en este hospital, la proporción expuesta a ampicilina o gentamicina durante los
primeros 3d después del nacimiento disminuyó después de la implementación del nuevo enfoque de tto de 12,3% a 5,5% representando
una reducción del 55%.

14. Calculo del riesgo de sepsis
La aplicación retrospectiva del CSN en esta cohorte de
lactantes expuestos a corioamnionitis inicialmente en BEG
dio como resultado un puntaje del CSN al nacer de:
<0,65, 0,65 a 1,54, y > 1,54 por 1000 en 75 (27,1%), 106
(38,3%) y 96 (34,7%) lactantes, respectivamente.
Si se utilizara un puntaje de CSN > 1,54 por 1000 al nacer
como criterio para el tto.

15. DISCUSIÓN
Dentro de un marco de MC, los autores implementaron
un nuevo enfoque de manejo para lactantes en BEG
expuestos a corioamnionitis que se centró en el examen y
el monitoreo clínico para determinar la necesidad de ATB
y pruebas de labs.
En comparación con el enfoque empírico previo, en el que
el 100% de los niños en BEG nacidos de madres con
corioamnionitis recibieron ATB y pruebas de labs, solo el
11,6% de los lactantes recibió ATB, y el 17,3% recibió
pruebas de labs durante los primeros 15m después de la
implementación del nuevo enfoque de manejo.
La reducción en el uso de ATB y las pruebas de labs
ocurrió sin demoras clínicamente relevantes en la
atención o resultados adversos.
De los 277 lactantes expuestos a corioamnionitis y con
BEG durante el periodo de estudio, ninguno tuvo SIT con
cultivo +. La baja tasa de SIT con cultivo + de los autores
coincidió con 3 estudios clínicos recientes en niños
expuestos a corioamnionitis en los que se reportaron
tasas de SIT con cultivo + de 1,3 a 7,2 por 1000 NV.
Dos de estos estudios también informaron sobre el
momento de los síntomas de sepsis, y todos los neonatos
que tuvieron resultados de cultivo + fueron sintomáticos
al nacer y requirieron reanimación, CPAP y/o intubación.
Lactante que parece en BEG al nacimiento es probable
que tenga un < riesgo de SIT incluso en el entorno de una
corioamnionitis, y una estrategia de tto ATB empírico para
niños expuestos a corioamnionitis dará como resultado
una gran cantidad de lactantes no infectados tratados. Se
necesitan enfoques de tto actualizados para reducir la
exposición innecesaria a los ATB y proporcionar cuidados
de mayor valor en esta población.

16. El CSN recientemente publicado es un modelo de predicción
multivariable que estima el riesgo de sepsis al nacer en base
a 5 FR perinatales, permitiendo la estratificación del riesgo de
los pacientes y potencialmente ayudando a las decisiones
terapéuticas
La temperatura materna más alta es el predictor más fuerte
de sepsis en el cálculo. Cuando se aplicó el umbral de > 1,54
por 1000, según el CSN el tto ATB empírico hubiera sido
recomendado en el 34,7% de los neonatos.
El uso real de ATB en esta cohorte fue del 11,6%, con base
solo en la presentación clínica para determinar la necesidad
de tto ATB. El uso del CSN podría haber resultado en un
adicional de 23,1% lactantes en buen estado general
recibiendo ATB si la decisión de tratar se basara solo en los
FR perinatales al nacer.
No hallaron diferencias en los resultados clínicos en RNAT
que fueron monitoreados con exámenes físicos seriados en
comparación con aquellos que recibieron adicionalmente
pruebas de labs.
Notaron menos pruebas de laboratorio, menos uso de ATB, y
resultados sin cambios en lactantes en riesgo ≥ 34 sem de
gestación cuando solo se utilizaron exámenes físicos.
CSN ha sido actualizado recientemente para tener en cuenta
la presentación clínica del niño. Este cambio fue en parte
para reflejar el bajo riesgo individual de sepsis en la mayoría
de los bebés que permanecen bien incluso si existen varios
FR perinatales. Cuando los autores consideraron la
presentación clínica en el puntaje del CSN en la cohorte de
estudio, el tto ATB recomendado por el CSN y el tratamiento
antibiótico real tuvieron una alta concordancia (93,1%).

17. En una cohorte de 56.261 niños, se identificaron 6 casos de
SIT con cultivo positivo en bebés que estaban inicialmente
en buen estado general al nacimiento, 5 (83%) de los cuales
tenían un puntaje CSN al nacer de < 0,5 por 1000.
Con la experiencia y el conocimiento ganados durante el
actual periodo de estudio de MC, en combinación con el
aumento actual de la vigilancia clínica instituido en la SN, los
autores han avanzado con una segunda fase de este
enfoque de tto actualizado para niños expuestos a
corioamnionitis en la cual los niños en BEG ≥ 35 sem de
gestación ya no son admitidos en la UCIN de nivel II para el
monitoreo clínico durante las primeras 24 horas.
En cambio, los lactantes que permanecen BEG después de
una evaluación inicial por el neonatologo y la enfermera de
UCIN nivel II ahora permanecen con su madres, con control
de signos vitales y evaluaciones clínicas de enfermería cada
4h durante las primeras 24h después del nacimiento.
Los autores tampoco definieron los criterios para un lactante
sintomático ni el umbral para comenzar con los ATB Los
signos clínicos de sepsis en neonatos son heterogéneos,
inespecíficos y a menudo indistinguibles de otras
condiciones no infecciosas, por lo que es difícil definirlos
precisamente.
Al dejar la decisión a discreción de los médicos, puede haber
ocurrido una variabilidad en la práctica. Los autores no
pudieron capturar esta variabilidad potencial en la toma de
decisiones clínicas y entender su significado.
Una limitación adicional es el hecho de que no se pudo
confirmar el seguimiento posterior al alta para todos los
lactantes. Aunque este enfoque ha logrado reducir el uso de
ATB y las pruebas de labs en una población de alto uso, se
requiere más experiencia en múltiples niveles de cuidado y
mayores poblaciones de AT y PT en riesgo para corroborar la
seguridad del uso de un enfoque basado en el monitoreo
clínico.

18. CONCLUSIONES
El riesgo de SIT es bajo en neonatos AT y PT tardíos en BEG, incluso en el entorno de una corioamnionitis. Como resultado, la estrategia de uso de ATB empíricos para lactantes
expuestos a corioamnionitis conduce a un alto número de niños sanos no infectados siendo tratados como un caso de SIT
Se requieren enfoques de tto actualizados en esta población para reducir la exposición ATB innecesaria y potencialmente dañina. Los autores implementaron
exitosamente un enfoque de tto en niños expuestos a corioamnionitis que se centró en la presentación y en la supervisión clínica para determinar la necesidad de ATB.
Este enfoque redujo el uso de ATB en un 88% en los lactantes expuestos a corioamnionitis con BEG de su institución, y se asoció con una reducción del 55% en la
exposición a ATB de todos los bebés ≥ 34 sen de gestación nacidos en ese hospital. No se hallaron demoras relevantes en la atención o resultados adversos.
Experiencia adicional con tamaños de muestra más grandes ayudará a fundamentar la seguridad de este enfoque. La consideración de los sistemas locales de salud, recursos,
personal y poblaciones de pacientes será importante en el desarrollo de cualquier enfoque de tratamiento actualizado para niños expuestos a corioamnionitis.

19. COMENTARIO
La corioamnionitis es un determinante importante del uso
de ATB en RNAT y PT. La profilaxis ATB intraparto rutinaria
en madres con colonización y/o corioamnionitis por
Streptococcus grupo B ha reducido sustancialmente el
riesgo de SIT; sin embargo, la preocupación con respecto a
la posibilidad de que el RN la curse todavía lleva al uso
frecuente de ATB en esta población de riesgo.
Los autores del presente trabajo plantean un nuevo
enfoque de manejo de neonatos expuestos a
corioamnionitis, basado en la evaluación y monitoreo
clínico frecuente de los RNAT y PT tardíos que se
encuentran en BEG, a fin de optimizar el tto ATB, mientras
se fortalece el vínculo madre hijo.
Si bien los resultados son alentadores, se requieren
estudios más grandes y de características similares, así
como un sistema de salud que pueda acompañar este
enfoque para que el mismo pueda adoptarse de manera
más generalizada.