Dokumen ini berisi formulir pendaftaran sebagai orang tua asuh untuk Yayasan Dompet Dhuafa. Formulir ini meminta informasi pribadi pelapor seperti nama, alamat, dan kontak. Juga terdapat pilihan cara donasi seperti transfer ke rekening BCA atau auto debit. Pelapor memberikan kuasa kepada yayasan untuk menyalurkan donasinya ke program orang tua asuh.

1. Jl. Ir. H. Juanda No. 50 Perkantoran Ciputat Indah Permai C 28-29 Ciputat Jakarta 15419
PO BOX 1996 JAKARTA 12000 Phone. 62-21-741 6050 (Hunting) Facs. 62-21-741 6070
RUANGYATIM
www.ruangyatim.com
Bulan
3 Bulan
6 Bulan
Transfer BCA 237.311.1180
an. Yayasan Dompet Dhuafa Republika
Auto Debet
Dengan ini berniat atas nama Allah SWT untuk menjadi orang tua asuh
Bimillahirrahmanirrahim,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Tempat/ Tgl Lahir , / /
Alamat
Provinsi Kode Pos
Telp./ HP/ Fax
E-mail
Nama
Periode / / - / /
Adapun donasi akan Kami berikan melalui
Donasi tersebut akan kami berikan setiap :
Tahun di muka
Lain-Lain
Kami memberikan kuasa kepada Dompet Dhuafa untuk bertanggung jawab dalam penggunaan/penyaluran
donasi program Orang Tua Asuh – Dompet Dhuafa. Demikian komitmen orang tua asuh ini kami sampaikan
kepada Dompet Dhuafa.
Hormat kami,
,
Tanda Tangan
di Atas Materai
Rp 6.000,-
*Laporan penyaluran Program Orang Tua Asuh – Dompet Dhuafa akan diberikan setiap 3 bulan
Custody By :