1. MANEJO HISTEROSCÓPICO
DE LOS MIOMAS
Realizado por:
Alberto Morales
Julio 2012

2. INTRODUCCIÓN
O Los miomas uterinos constituyen la
patología más frecuente del cuerpo
uterino, apareciendo en el 20‐25% de las
mujeres en edad reproductiva.
O La histeroscopia ambulatoria permite el
diagnóstico y la clasificación del mioma
así como su abordaje terapéutico en
algunos casos.

3. INTRODUCCIÓN
O La miomectomía histeroscópica se considera
la técnica de abordaje de elección para
pacientes con miomas sintomáticos
submucosos
O Los límites entre la miomectomía ambulatoria
y la quirúrgica dependen de la habilidad y
experiencia del cirujano, del material
disponible en la consulta, la localización, el
tamaño, el componente miometrial y de la
tolerancia de la paciente al procedimiento.

4. ANTECEDENTES
HISTÓRICOS
O 1978 Neuwirth
O 1983 De cherney y Polland
O 1986, Goldrath
O 1988 Baggish

5. FACTORES DE RIESGO
O Edad
O Factores hereditarios
O Raza
O Nuliparidad
O Factores hormonales
O Obesidad
O Tabaquismo
O Factores infecciosos

6. ETIOLOGÍA
O Compuestos de celulas musculares lisas
asociada a tejido conjuntivo fibroso en
cantidad variable
O Miller y Ludovici - originados de varias
celulas musculares
O Townsend – origen unicelular
O 1/3 hospitalizaciones en ginecologia
O Anormalidades cromosómicas 40-50%
O Bronsen – miomas submucosas con menores
anormalidades citogeneticas comparados con
lesiones intramurales y subserosas

8. CUADRO CLÍNICO
O Abortos a repetición
O Infertilidad
O Dolor pélvico crónico
O Dismenorrea
O Sangrado uterino anormal
O Dispareunia

9. DIAGNÓSTICO
O Ultrasonido
O Histerosonografìa
O Histeroscopía
O Resonancia magnética

10. CLASIFICACIÓN HISTEROSCÓPICA
DE LOS MIOMAS
O CLASIFICACIÓN DE
WAMSTEKER(1990):
O G 0: el tumor está situado
en su totalidad en el interior
de la cavidad uterina, bien
sea sésil o pediculado
O G I: el mioma tienen una
extensión intramural menor
del 50%
O G2:la extensión intramural
es mayor del 50%

11. CLASIFICACIÓN HISTEROSCÓPICA DE
LOS MIOMAS
O CLASIFICACIÓN DE LABASTIDA(1999):
O Tipo I: pediculados
O Tipo II: miomas sésiles
O Tipo III: miomas con 1/3 de volumen
intramural
O Tipo IV: miomas con 50% de volumen
intramural
O Tipo V: miomas con almenos 2/3 de
volumen intramural

13. Clasificación de Lasmar 2005
(STEP W)
O TAMAÑO
O Mayor diàmetro encontrado en cualquiera de los exámenes de imagen
O X< 2cm = score 0 2 < x < 5 cm = 1 x> 5cm = 2
O LOCALIZACIÓN (TOPOGRAFÍA)
O Tercio inferior = 0 tercio medio = 1 tercio superior = 2
O EXTENSIÓN DE ACUERDO A PARED UTERINA
O < 1/3 = 0 1/3 = 1 x > 1/3 = 2
O PENETRACIÒN (NO MIOMETRIAL)
O Totalidad en cavidad = 0 ½ en cavidad = 1 x>½=2
O PARED UTERINA
O Mioma anterior o posterior = O localizados en pared lateral = 1

14. INDICACIONES DE TRATAMIENTO
HISTEROSCÓPICO
O Se deben tratar los miomas submucosos sintomáticos o en
pacientes con problemas fertilidad o infertilidad con objeto de
mejorar las tasas de implantación.
O Útero < cm
O El tratamiento en quirófano de los miomas está indicado en los
siguientes casos:
− Miomas mayores de 1,5 cm con componente intramural superior
al50%.
− Tamaño máximo de 5‐6 cm para miomas con afección menor del 50%,
y 4‐5 cm para afección mayor del 50%.
− Miomas múltiples con superficie de la cavidad uterina afectada < 50%.

15. CONTRAINDICACIONES DEL
TRATAMIENTO HISTEROSCÓPICO
O Sospecha de
adenocarcinoma de
endometrio
O Enfermedad renal,
cardiaca o hepática
severa.

16. CONSIDERACIONES
PREOPERATORIAS
O Diagnóstico acertado
O Bhc, Tiempos de coagulación, estudios de
gabinete
O El uso de análogos de la GnRh antes de la cirugía
es todavía motivo de controversia aunque parece
que el mayor beneficio lo obtienen las pacientes
con miomas submucosos.
O Los análogos nos van a permitir:
− Recuperación de la anemia
− Disminución del grosor endometrial y del tamaño y
vascularización del mioma.
− Poder planificar el procedimiento en
cualquier momento del ciclo.

17. CONSIDERACIONES
PREOPERATORIAS
O Anticonceptivos orales:
O No se recomiendan en miomas < 3 cm.
O En miomas < de 2 cm no se recomienda ningún
tratamiento
O 2 y 4 cm puede valorarse el uso de anticonceptivos o
gestágenos
O > 4 cm Análogos GnRh.
O Misoprostol: tampoco existe un acuerdo en cuanto a su
uso previo a la cirugía
O nulíparas premenopáusicas. Parece que las mujeres
postmenopáusicas
O Estrógenos locales
O Pacientes postmenopáusicas

18. CONSIDERACIONES
PREOPERATORIAS
O Controversia en uso de análogos GnRh
O Uso 2-3 meses con mayor reincidencia
O Murkami (2005) > riesgo de perforación
O Reservado para pacientes anémicas o con úteros
voluminosos
O Individualizaciòn del caso
O Lìmita de técnica quirúrgica
O A mayor área cruenta > surgimiento de sinequias

20. TÉCNICA OPERATORIA
O Los miomas completamente
intracavitarios se resecan fácilmente
durante un proceso único, siendo el
tamaño del mioma el factor limitante
fundamental. Aunque
O la fragmentación o resección
histeroscopica (SLICING)
O Presión directa sobre el mioma
submucoso, bombeando líquido en base
del mioma
O Uso de láser Nd-YAG

21. TÉCNICA OPERATORIA
O Mazzon desarrolló la técnica denominada
Coldloop,
O Resección de componente intracavitario
hasta zona de clivaje
O Enucleación componente intramural
(introduciendo asa en región de la cápsula)
O Escisión del componente intramural que se
hizo intracavitario

22. COMPLICACIONES
O RELACIONADAS CON EL ACCESO:
O Laceraciones cervicales
O Perforaciones uterinas
O El uso de misoprostol de 12 a 24 horas
antes del procedimiento ha demostrado
eficacia en la reducción de la necesidad de
dilatar y disminuye la posibilidad de
laceraciones

23. COMPLICACIONES
O RELACIONADAS CON EL MEDIO DE
DISTENSIÓN:
O Excesiva intravasación del medio utilizado para
distender e irrigar la cavidad uterina.
O Esto puede provocar edema pulmonar,
hiponatremia, fallo cardiaco, edema cerebral
O Cuando el disbalance es de 750 ml debe
planearse el fin del procedimiento. Debe
detenerse inmediatamente el procedimiento
cuando el disbalance es de 1500 ml. El uso de
medio salino combinado con energía bipolar
disminuye el riesgo de hiponatremia,

24. COMPLICACIONES
O PERFORACIÓN:
O Las consecuencias más graves se producen si
se dañan las vísceras circundantes o los
vasos.
O La perforación puede ser parcial o completa y
puede producirse por los dilatadores o por el
resectoscopio.
O Existe mayor riesgo de perforación en los
miomas tipo II y en los localizados en el fondo
o en los cuernos uterinos ya que el espesor
miometrial es estas zonas es menor.

25. COMPLICACIONES
O SANGRADO:
O El sangrado puede tener origen en el
endometrio, miometrio o en los vasos
periuterinos.
O Para minimizar el riesgo se debe limitar la
profundidad de la resección en las caras
laterales cerca del istmo.

26. COMPLICACIONES
O RELACIONADAS CON LA
ELECTROCIRUGÍA:
O Se puede producir un daño térmico en las
estructuras intraperitoneales, especialmente
intestinales, si un electrodo activado perfora el
miometrio y la serosa.
O Para minimizar el riesgo, los pedales que
controlan el electrodo deben colocarse en un
lugar que no facilite la activación inadvertida.
Es preferible el uso de la energía bipolar para
evitar la posibilidad de dispersión de la
corriente.
O Si se prefiere la energía monopolar, asegurarse
de la colocación del electrodo de dispersión en
el muslo

27. COMPLICACIONES
O INFECCIÓN:
O Rara, con una incidencia de 0,1% a 1,4%
de los casos.
O No existen estudios que demuestren la
efectividad de la profilaxis antibiótica
previo al procedimiento de manera
rutinaria, aunque puede indicarse en casos
selectos.

28. RESULTADOS
O La mayoría de los estudios demuestran que la
miomectomia histeroscópica es efectiva en el
control de los problemas hemorrágicos entre el 70
y el 90% de los casos independiente de la técnica
utilizada.
O En lo que se refiere a resolución de la
fertilidad, entre el 16,7 y el 76,9%, con una media
del 45% de las mujeres quedarán embarazas tras
la cirugía.
O Esta variación depende de la edad de la paciente
el tipo y tamaño del mioma, de los factores
asociados a la esterilidad y del tiempo de
seguimiento

29. CONCLUSIONES
O La miomectomìa histeroscópica es sin duda el
abordaje más correcto para los miomas
submucosas
O Es la mejor forma de dar tratamiento a la cavidad
uterina preservando su estructura
O Esta tècnica depende del instrumental adecuado y
la habilidad del cirujano
O Debe haber una evaluación precisa e individual de
cada caso
O La extracción de miomas submucosos vìa
histeroscópica tiene menor morbilidad, menor
tiempo de hospitalizacíón y de recuperación
postoperatoria, más económica.