I can’t reach the apex!

1. Làm gì khi không thể tới chóp
Điều Trị Tủy , Nội Nha
Bài viết này mô tả chi tiết kỹ thuật giúp nha sĩ sử dụng các dụng cụ nội nha để tiến tới chóp một cách an toàn trong
những ca điều trị tủy khó. Trong bài này không đề cập đến những vấn đề về nội nha lại.
Sau khi đọc cẩn thận bài viết này, độc giả có thể hiểu rõ trình tự và cách thức sử dụng các
dụng cụ nội nha để làm sạch và tạo hình ống tủy một cách hiệu quả và an toàn khi gặp khó
khăn trong việc thăm dò và tạo thuôn toàn bộ chiều dài của ống tủy.
Sau khi mở tủy, ở những ống tủy thẳng, các dụng cụ tay bằng thép không rỉ có thể tiến
thẳng tới chóp, xác định chiều dài làm việc và sửa soạn toàn bộ ống tủy; còn ở các ống tủy
cong, dài, hẹp, cây trâm thăm dò có thể gặp trở ngại và không thể tiến tới chóp. Trường
hợp đó có thể bị hiểu nhầm là “calci hóa ở chóp”! Tuy nhiên, những trở ngại này không phải
là dấu hiệu của calci hóa, mà có thể là những đoạn cong bất ngờ, ống tủy tách đôi, hoặc
hẹp lòng ống tủy, vì trên thực tế, một ống tủy không thể còn rộng ở phía thân răng mà lại
calci hóa ở phía chóp, vì sự calci hóa, cũng giống như các bệnh lý tủy, luôn tiến triển từ phía
thân răng về phía chóp.
Khi bắt đầu điều trị, cây file bị kẹt vào các thành của ống tủy, làm cho nó không thể xuống
được chóp. Việc tạo hình phần thân răng của ống tủy sẽ loại bỏ những phần ngà cản trở và
khử bớt sự tiếp xúc của cây file với phần trên nhất (thân răng nhất) của thành ống. Sau giai
đoạn này, chỉ còn phần đầu cây file (mà lúc đầu không thể xuống tới chóp) tiếp xúc với
thành ống tủy, và nó sẽ có thể đi xuống thêm.
Điều chỉnh lỗ mở tủy

2. Trước hết người nha sĩ nên kiểm tra lại lỗ mở tủy, có thể cần phải mở rộng hơn, hoặc phân
kì hơn về phía mặt nhai để có thể loại bỏ những cấu trúc có thể cản trở dụng cụ tiến thẳng
vào lỗ ống tủy.
Tạo thuôn phần thân răng của ống tủy
Các dụng cụ được dùng để tạo thuôn phần thân răng của ống tủy bao gồm các trâm tay
bằng thép không rỉ kết hợp với các dụng cụ quay, có thể là các mũi Gates Glidden hay dụng
cụ quay NiTi.
A) Tạo thuôn phần thân răng của ống tủy với các trâm tay thép không rỉ và mũi Gates Glidden
Một loạt file K từ số 10 đến số 35 được sử dụng theo phương pháp Step-back để làm rộng
½ hoặc 2/3 phía thân răng của ống tủy, tới khi có thể dùng được các mũi Gates – Glidden
để tạo hình ống tủy.
K-files: Như một quy tắc chung, tất cả các file K đều phải được uốn cong trước khi đưa vào
ống tủy. Mức độ uốn cong phụ thuộc vào độ cong của ống tủy trên phim. File được uốn cong
sẵn sẽ dễ dàng vượt qua những trở ngại mà nó gặp phải. File phải được uốn (chứ không
phải bẻ gập!) cong đều thoai thoải ở 2 – 3mm cuối của nó.
Các file K có thể được sử dụng theo 2 cách khác nhau: động tác “đẩy – kéo” hoặc động tác
“vặn dây cót đồng hồ và rút ra”:
a- Động tác “đẩy – kéo” (tới – lui): Các file K được đưa vào ống tủy tới khi gặp trở ngại với
ngà thành ống tủy, rồi thực hiện động tác đẩy tới – kéo lui với biên độ khoảng 2 – 3mm.
Động tác này còn được gọi là động tác giũa (filing), nó tối ưu hóa khả năng cắt của file K, và
tạo ra mùn ngà. Nếu động tác này được thực hiện quá thô bạo, động tác đẩy tới có thể nhồi
nén mùn ngà về phía chóp và làm tắc ống tủy, khi đó sẽ không thể làm sạch và tạo hình
ống tủy được. Động tác giũa của file K phải thật nhẹ nhàng để tránh việc nhồi nén mùn ngà.
b- Động tác “Lên dây cót đồng hồ và kéo ra“: Để tránh một nguy cơ đáng sợ là làm tắc
nghẽn ống tủy, cây file nên được dùng chủ yếu vào lúc rút ra. Đưa file vào ống tủy đến khi
thấy chặt, sau đó xoay 90o
theo chiều kim đồng hồ (gài file vào thành ống tủy), rồi lại xoay
90o
ngược chiều kim đồng hồ (cắt ngà) trong khi giữ dụng cụ ở nguyên độ sâu, cuối cùng rút
file ra vài mm. Tiếp theo, lại đưa file vào ống tủy 1 cách thụ động tới khi thấy chặt và lặp lại
động tác. Sau 3 – 5 lần lặp lại, file trở nên “lỏng lẻo” trong ống tủy, chỉ khi đó mới nên
chuyển sang dụng cụ lớn hơn.
Tác giả của bài viết này chủ trương sử dụng các file K theo động tác “lên dây cót đồng hồ và
rút ra” trong giai đoạn tạo thuôn phần thân răng của ống tủy. Động tác “đẩy tới – kéo lui”
được dùng trong những tình huống khác, sẽ được mô tả ở phần sau của bài viết.
Chất bôi trơn ống tủy có thể hỗ trợ cho công việc của các file trong ống tủy. Khi lối vào và
1/3 trên của ống tủy chưa đủ rộng để cho phép kim bơm rửa đi vào, thì tốt nhất là để các

3. file hoạt động với sự có mặt của các chất chelator nhớt như RC- Prep (Premier Dental
Products), Glyde (Dentsply-Millefer)….
Các file K từ số 10 đến số 35 được sử dụng theo kỹ thuật bước lùi; mỗi file hoạt động ở 1
mức ngắn hơn file liền trước nó. Kỹ thuật này sẽ tạo ra đủ chỗ trong lòng ống tủy để đưa
các mũi Gates – Glidden vào.
Các mũi Gates Glidden: Dù các mũi Gates được gọi là “mũi khoan”, nhưng trên thực tế chúng lại
có đầu không có tác dụng cắt, để tránh làm thủng chân răng; mặt khác chúng có tác dụng
cắt ra xung quanh.
Các mũi Gates Glidden có thể được sử dung với 1, hoặc cả 3 độ sâu và vai trò sau đây:
a- Làm rộng lỗ ống tủy: việc làm rộng lối vào ống tủy sẽ tạo ra một “con đường lỏng lẻo” dẫn từ
buồng tủy vào ống tủy, và đơn giản hóa quy trình làm sạch và tạo hình ống tủy
b- Loại bỏ các trở ngại vùng cổ răng: Chân gần của các răng cối lớn hàm dưới cũng như hàm trên
thường có một chỗ cong đột ngột ở vùng cổ răng, do sự đổi hướng giữa buồng tủy và ống
tủy. Sự đổi hướng này tạo ra 1 tam giác ngà. Chừng nào chỗ cong ở cổ răng này còn tồn tại,
thì các file còn bị uốn cong qua chỗ gấp khúc này. Dùng mũi Gates Glidden là một cách rất
hiệu quả để loại trừ trở ngại này, làm thẳng đường vào để các file dễ dàng đi xuống 1/3
thân của ống tủy.
c- Tạo thuôn và làm thẳng phần thân răng của ống tủy: Được sử dụng đúng cách, các mũi Gates
Glidden sẽ là một cách rất hiệu quả để làm rộng phần thân răng thẳng của ống tủy.
Tốc độ quay khuyến cáo cho các mũi Gates Glidden là từ 750 đến 1000 vòng/phút. Các tính
năng của mũi Gates được phát huy tốt nhất với tay khoan có high-torque và gear reduction.
Cách sử dụng mũi Gates Glidden như sau:
- Trước hết, mũi Gates được đưa (không áp lực) vào phần thẳng của ống tủy, thường là 1/3
phía thân răng đối với các ống tủy hẹp và cong, hoặc ½ - 2/3 với các ống tủy rộng và
thẳng. Nếu chưa có kinh nghiệm, để an toàn, nên thực hiện động tác này khi mũi Gates
không quay. Cũng có thể vừa chạy mũi Gates vừa đưa xuống, với những người đã có kinh
nghiệm.
- Sau đó, mũi Gates được rút ra khoảng 1mm tới khi nó có thể chạy tự do trong lòng ống
tủy.
- Cuối cùng nó được dùng với áp lực vào 1 thành xác định của ống tủy và vừa cắt ngà vừa
được rút ra khỏi ống tủy, không tiếp xúc với toàn bộ chu vi thành ống tủy cùng 1 lúc. Ở
những răng 1 chân có ống tủy tròn, nằm ở giữa chân răng, và độ dày thành ống tủy tương
đối đồng nhất theo chiều ngoài trong và gần xa, bạn có thể tự tin làm rộng đều đặn toàn bộ
chu vi ống tủy. Mặt khác, một số ống tủy, đặc biệt là chân gần của các răng cối lớn trên và
dưới, có độ cong lõm ở mặt xa, và các ống tủy không nằm ở chính giữa mà nằm gần thành
xa hơn. Khi đó thành phía xa thường mỏng và được gọi là “vùng nguy hiểm”. Với những
chân răng này, nên tránh làm rộng theo toàn bộ chu vi, vì có thể làm cho thành xa rất
mỏng và thậm chí có thể làm thủng vùng chẽ. Mũi Gates nên làm việc ở thành gần (“vùng
an toàn”) nhiều hơn, tránh xa vùng chẽ. Cái này gọi là “phương pháp giũa chống cong” –
anticurvature filing method.
Trong giai đoạn tạo thuôn phần thân răng của ống tủy, thường dùng các mũi Gates số 1, 2,
3. Nên dùng lần lượt theo phương pháp bước lùi, giữ cho mỗi mũi khoan lớn hoạt động ở
chiều dài ngắn hơn mũi nhỏ.

4. Mũi số 1 (đường kính 0.50mm) chỉ có chức năng sửa soạn đường đi cho mũi số 2 (đường
kính 0.70mm) đi vào ống tủy để loại bỏ tam giác ngà cổ răng, tạo sự liên tục từ lỗ mở tủy
vào ống tủy, và làm rộng 1 cách hiệu quả 1/3 thân răng của ống tủy. Mũi số 3 (đường kính
0.90mm) được dùng để làm rộng lỗ ống tủy. Mỗi mũi Gates sẽ hoàn thành nhiệm vụ của
mình sau 2 đến 3 “chuyến đi” vào ống tủy.
Các mũi Gates số 4, 5, và 6 không được sử dụng trong ống tủy; chúng được dùng như
những mũi khoan trong buồng tủy để loại bỏ các sừng tủy trong những trường hợp xác định.
Khi dùng các mũi Gates – Glidden sẽ tạo ra một lượng lớn mùn ngà, vì vậy ống tủy luôn
phải được bơm rửa sau khi sử dụng. Xem hình 1 và 2.
(Hình. 1): Một răng 6 hàm dưới với chân gần có ống tủy hẹp và cong.
A: Xquang trước điều trị
B:Lỗ mở tủy
C: File K số 15 không thể tiến tới 1/3 chóp vì có cản trở lớn ở chỗ cong 1/3 cổ răng, và sự
tiếp xúc dọc theo thành ống tủy. Lưu ý độ nghiêng về phía xa của cán các dụng cụ trong
chân gần.
D: 2/3 phía thân răng đã được làm rộng bởi 1 loạt file K, và chỗ cong ở 1/3 phía thân đã
được loại bỏ bở các mũi Gates. File K số 15 bây giờ đã có lối vào thẳng tới tận cùng ống tủy
trên Xquang. Lưu ý độ nghiêng về phía gần của cán file.
E: Phim sau điều trị.

5. (Hình. 2): Dùng các mũi Gates-Glidden không đúng dẫn tới lỗi trong việc tạo hình ống tủy.
A: Hình sau điều trị của 1 răng 6 dưới. Dùng mũi Gates thô bạo theo toàn bộ chu vi lòng
ống tủy đã làm thủng vùng chẽ.
B: Hình sau điều trị của 1 răng 6 dưới. Việc không sử dụng phương pháp dũa chống cong với
mũi Gates số 2 đã gây stripping ở vùng chẽ của chân gần
C: Hình sau điều trị của 1 răng 6 dưới. Dùng áp lực ấn mũi Gates số 3 xuống ống xa. Hành
động này đã để lại dấu vết ở 1/3 giữa ống tủy.
D: Hình sau điều trị của 1 răng 5 dưới. Đưa các mũi Gates số 2 và số 3 lần lượt xuống ống
tủy ở cùng chiều dài đã tạo ra khấc (ledge).
Để minh họa cho bài viết này, tác giả lựa chọn răng 5 dưới – là răng 1 chân – và chân gần
của các răng cối lớn dưới – mỏng và có cong theo nhiều mặt phẳng.
Ở giai đoạn này, cây file thăm dò lúc đầu không tới được chóp, bây giờ chỉ còn tiếp xúc với
thành ống tủy ở đầu file, do vậy sẽ có thể tiến sâu hơn.
B) Tạo thuôn phần thân răng của ống tủy với trâm tay thép không rỉ và trâm quay nickel-titanium
Người nha sĩ thực hành cũng có thể tạo hình 2/3 thân răng của ống tủy bằng các dụng cụ quay nickel-
titanium, như vậy sẽ tiết kiệm mô răng hơn so với dùng các mũi Gates Glidden. Để an toàn, trước khi
đưa trâm quay Ni-Ti vào ống tủy, phải dùng các trâm tay thép không rỉ số 10 và 15 để làm cho ống
tủy rộng hơn kích thước của đầu cây trâm quay đầu tiên sắp được dùng.
Các file K số 10 và 15 được dùng với động tác “lên dây cót đồng hồ và kéo ra” cho tới khi
chúng có thể chuyển động “tự do” trong ống tủy. Chiều dài đã làm việc với cây file K số 15
sẽ được đo đạc và chuyển sang cho cây trâm quay Ni-Ti.
Tùy theo hệ thống trâm Ni-Ti được sử dụng, việc tạo hình 2/3 thân răng của ống tủy có thể
hoàn thành với 1 cây trâm quay duy nhất, nếu dụng cụ đó có độ thuôn biến đổi (variable

6. taper - như hệ thống ProTaper), hoặc bằng nhiều dụng cụ quay nếu chúng có độ thuôn
hằng định (constant taper).
Cách sử dụng trâm quay Ni-Ti trong ống tủy như sau: Cho dụng cụ vừa quay vừa chui vào ống tủy, đưa
vào khoảng 2mm với áp lực nhẹ về phía chóp, rồi rút ra 1mm, đưa vào tiếp 2mm nữa, lại
rút ra 1mm… lặp lại như vậy đến khi dụng cụ quay đạt đến chiều dài làm việc của cây trâm
K, hoặc đến khi nó gặp trở ngại.
Động tác như vậy là để tránh hiện tượng dụng cụ quay bị kẹt vào thành ống tủy và dừng
khựng lại, và biến chuyển động quay liên tục của trâm quay thành chuyển động xoắn vặn,
có thể làm gẫy dụng cụ trong ống tủy. Dụng cụ quay nên được lấy ra khỏi ống tủy sau 4 – 6
giây hoạt động trong ống tủy, bất kể nó có còn đang cắt hay không.
Nếu dụng cụ quay có độ thuôn hằng định, việc tạo hình 2/3 thân răng của ống tủy sẽ cần
nhiều hơn 1 dụng cụ, thường là 3. Chúng sẽ được dùng theo trình tự crown –down, từ số lớn
nhất tới số nhỏ nhất. Ví dụ: số 25 độ thuôn .12 hoặc .10 hoặc .08 tới số 25 độ thuôn .06 rồi
tới số 20 độ thuôn .06 hoặc số 25 độ thuôn .04. Dụng cụ độ thuôn lớn sẽ giúp loại bỏ trở
ngại vùng cổ răng, các độ thuôn nhỏ hơn kế tiếp sẽ đi sâu hơn tới chiều dài mà cây file K số
15 đã đạt được. Mỗi dụng cụ cắt ngà trong 1 đoạn ngắn, làm giảm thiểu nguy cơ bị kẹt dụng
cụ vào thành ống tủy, mà hệ quả của nó là gãy trâm. Những dụng cụ có cạnh cắt sắc bén
(như “HERO”, “Flexmaster”, “Race”…) có hiệu quả cắt ngà cao hơn những dụng cụ cạnh tròn
- radial lands (“ProFile”, ”GT”…).
Khi trâm quay không thể dễ dàng tiến thêm về phía chóp, phải rút trâm ra khỏi ống tủy
ngay lập tức, và kiểm tra mùn ngà tích tụ trên dụng cụ để nắm được khối lượng công việc
mà cây trâm đã hoàn thành, và nguyên nhân của sự tắc nghẽn:
1- Nếu phần lớn đoạn làm việc của cây trâm quay đầy mùn ngà, có nghĩa là dụng cụ này đã
thực hiện một khối lượng công việc đáng kể. Khi đó nên lau sạch cây trâm bằng gạc tẩm
cồn để loại bỏ mùn ngà dắt vào các lưỡi xoắn, làm giảm tác dụng cắt của nó, rồi đưa 1 cây
file số 15 vào để xác nhận lại sự tồn tại của 1 “đường trượt” đã được tạo ra, và bơm rửa để
đẩy mùn ngà ra khỏi ống tủy trước khi đưa lại dụng cụ quay vào.
2- Nếu chỉ có phần chóp của dụng cụ đầy mùn ngà, nghĩa là dụng cụ đang cắt trong một
ống tủy rất hẹp. Trong trường hợp này người nha sĩ nên dùng các file K số 15 và 20 để tạo
thêm khoảng trống trong lòng ống tủy, nhằm làm cho ống tủy dễ dàng tiếp nhận đầu trâm
quay Ni-Ti; bơm rửa sạch và cuối cùng đưa lại cây trâm quay vào làm tiếp, hoặc chuyển
xuống một dụng cụ đầu nhỏ hơn, độ thuôn nhỏ hơn, và tiếp tục tạo hình ống tủy. Cây trâm
quay có phần đầu đã phải chịu tải lớn có thể có nguy cơ bị gãy nếu phải sử dụng lại.
3- Nếu dụng cụ không tiến được thêm mà cũng không bám đầy mùn ngà, thì có thể là do 1
trong những nguyên nhân sau:
- Dụng cụ quá cứng để có thể qua được chỗ cong
- Ống tủy nhỏ hơn đầu dụng cụ

7. - Ống tủy bị bít tắc bởi mùn ngà
- Ống tủy có khấc
- Giải phẫu ống tủy có chỗ đổi hướng đột ngột
Khi đó nha sĩ nên quay lại sử dụng dụng cụ tay. Điều này sẽ được mô tả sau trong cùng bài
viết.
Mời xem hình 3 và 4.
(Hình 3): Một răng 6 dưới có ống tủy chân gần cong và hẹp.
A: Phim trước điều trị
B: File K số 15 không tiến được tới chóp.
C: Chiều dài làm việc của file K số 15 (sau khi được dùng để làm rộng ống tủy) được đo đạc
và chuyển sang cây trâm quay Ni-Ti. Dụng cụ được sử dụng theo hướng tránh xa thành phía
chẽ.
D: Phim chụp sau khi làm rộng phần thân răng của ống tủy. File K số 15 ban đầu không tới
được chóp, giờ đã có thể dễ dàng đi tới chóp. Lưu ý điểm tham chiếu của nút chặn là múi
tương ứng với ống tủy, và cán ống tủy nằm gần thành phía gần của lỗ mở tủy. (Hình như
tác giả đánh dấu nhầm hình C với hình D – sieucoai).
E: Phim sau điều trị cho thấy ống tủy được tạo hình một cách bảo tồn (tiết kiệm mô răng.

8. (Hình 4): Phim sau điều trị của 1 răng 6 dưới. Dùng trâm quay Ni-Ti không đúng đã dẫn
đến việc “vùng nguy hiểm” của thành ống tủy chân gần bị làm mỏng quá mức.
Khi thực hiện động tác ra - vào, trâm quay Ni-Ti được phát huy tác dụng trong thì rút ra là
chính, như chiếc “bàn chải”, để cắt ngà một cách có chọn lựa. Các dụng cụ quay được hướng
vào tất cả các thành ống tủy với các chân răng tròn 1 ống tủy, tránh xa các thành gần với
các chân răng hình số 8, và tránh xa vùng chẽ với các răng nhiều chân.
Lưu ý:
- Buồng tủy và ống tủy được bơm rửa với lượng lớn sodium hypochlorite trong và sau khi sử
dụng trâm quay Ni-Ti.
- Trâm quay Ni-Ti nên được dùng với vận tốc không đổi từ 250 đến 350 vòng/phút. Khuyến
cáo sử dụng tay khoan motor điện điều chỉnh được độ torque và có tính năng quay ngược.
Khi 2/3 phía thân răng của ống tủy đã được tạo hình theo 1 trong các kỹ thuật ở trên, lỗ mở
tủy sẽ “nhìn” thẳng xuống 1/3 phía chóp. Trừ một số trường hợp giải phẫu ống tủy đặc biệt,
ta có cơ sở để giả định rằng các file K số 10 và 15 giờ đã có thể tiến tới lỗ chóp.
Nếu cây file đã lỏng lẻo trong ống tủy mà không thể tiến thêm về phía chóp, ống tủy có thể
có:
- Sự phức tạp về giải phẫu, ví dụ như chỗ cong bất ngờ ở phía chóp, hay 1 chỗ ống tủy tách
đôi, mà chỉ có thể nhìn thấy trong không gian ba chiều
- Các lỗi chủ quan như tạo khấc, làm tắc ống tủy, hay gãy dụng cụ trong ống tủy.
Vùng chóp cong bất ngờ:
Nếu ống tủy có chỗ cong bất ngờ ở 1/3 chóp, người nha sĩ có thể phải đối mặt với một trở
ngại ngăn không cho cây trâm số 10 hay 15 tiến tới lỗ chóp. Khi đó không nên dùng lực
“cưỡng bức” cây file “vượt qua chướng ngại vật”, mà ngược lại, nên rút cây file ra khỏi ống

9. tủy, uốn lại để tạo cho nó một độ cong lớn hơn, và thử thăm dò lại ống tủy. Nếu cây file có
thể tiến tới lỗ chóp một cách khó khăn, đừng rút file ra trước khi nó “tự do” trong ống tủy.
Nếu rút file ra ngay, có thể sẽ không quay vào được nữa. Một khi đã tới được lỗ chóp, cần
thực hiện động tác đẩy tới – kéo lui biên độ ngắn và không xoay file cho tới khi nó tự do
trong ống tủy. Động tác đẩy tới – kéo lui với biên độ ngắn sẽ giúp hạn chế sự mất độ cong
uốn sẵn ban đầu của cây file. Nếu lúc này nha sĩ sử dụng động tác dũa với biên độ dài, file
sẽ đi qua vùng cong quay về vùng thẳng, có thể mất độ cong và không vào lại vùng cong
được nữa. Xin xem thêm hình 5 và hình 6. Nên bôi trơn lại ống tủy trước khi chuyển sang
file số lớn hơn.
(Hình 5): Răng 5 dưới có chỗ cong đột ngột ở đoạn chóp, thấy được trên film.
A: Phim trước điều trị cho thấy chân răng khá thẳng. Không xác định được vị trí lỗ chóp trên
phim chẩn đoán
B: Phim sau điều trị. Một chỗ cong khoảng 90o
hướng về phía xa có thể thấy rõ trên phim.
1/3 chóp của ống tủy đã được làm sạch và tạo hình sau khi làm rộng 2/3 phía thân răng.

10. (Hình 6): Răng 5 dưới có chỗ cong phía chóp.
A: Phim trước điều trị cho thấy chân răng hơi cong ở 1/3 chóp
B: Sau khi làm sạch và tạo hình 2/3 phía thân răng, file K số 10 không tới được lỗ chóp
C: 1 file uốn cong đầu đã tới được chóp. Nút chặn có chỉ hướng được đặt trên dụng cụ và chỉ
về phía cong của file cho thấy lỗ chóp hướng về phía xa ngoài. Phim trong điều trị chỉ cho
thấy chỗ cong hướng về phía xa
D: Phim sau điều trị, kiểm tra sau 2 năm.
Phân chia ống tủy:
Một ống tủy có thể tách đôi ở bất cứ đoạn nào của chân răng, và kết thúc với 2 lỗi chóp riêng biệt. Sự
phân chia này tạo ra một chỗ cong nhọn trên đường đi của hệ thống ống tủy. Cả 2 ống tủy này phải
được tạo hình để tiếp nhận cone Gutta percha vào tới 2 lỗ chóp. (Hình 7)

11. (Hình 7): Một ống tủy có thể tách đôi ở bất cứ đoạn nào của chân răng, và kết thúc với 2
lỗi chóp riêng biệt
A: Phim sau điều trị của một răng 4 dưới với 1 ống tủy tách đôi ở 1/3 phía thân răng
B: Ống tủy tách đôi ở 1/3 giữa chân răng
E: Hệ thống ống tủy cho thấy có 1 chỗ tách 3(trifurcation) ở 1/3 chóp chân răng.
Việc tạo hình hệ thống ống tủy này tuân thủ theo những bước sau đây:
1- Một loạt file K từ số 10 đến số 30 được bẻ cong sẵn và dùng theo kỹ thuật step-back từ
số nhỏ đến số lớn ở dưới và trên chỗ phân chia, để làm rộng phần chung của ống tủy, và
thăm dò độ cong của chỗ phân chia. Các file này được sử dụng với động tác “lên dây cót
đồng hồ và rút ra”
2- Sau đó các mũi Gates Glidden số 1 và 2 được dùng để tạo thuôn phần chung phía thân
răng của hệ thống ống tủy.
3- Đến giai đoạn này file K số 10 vẫn chưa thể tới được chóp của cả hai ống tủy. Để tạo
điều kiện cho nó đi tự do xuống tới chóp, chỗ cong của các ống tủy phải được làm phẳng
bằng loạt file K từ số 10 tới số 30 đã sử dụng ở trên. Cái này gọi là recapitulation (nhắc
lại). Nhắc lại nghĩa là sự dùng lại các dụng cụ đã sử dụng trước đó. Ở lần nhắc lại đầu tiên,
các file K từ số 10 đến số 30 sẽ xuống được tới vị trí gần chóp hơn so với lần trước đó; vì
mỗi file gặp 1 phần ống tủy đã được làm rộng bởi các dụng cụ dùng trước nó. Sau ba lần
(hoặc hơn) nhắc lại với các file K, file số 10 sẽ có thể xuống được cả 2 chóp. (Hình 8)
(Hình 9)

12. (Hình. 8): Tạo hình 1 ống tủy tách đôi bằng các file tay thép không rỉ.
A: Hình trước điều trị của 1 răng 4 dưới. 1 cây file nhỏ đã bị gãy ở 1/3 giữa thân răng
B: Phim trong điều trị: 1 cây file đã tới được 1/3 chóp, còn 1 cây file khác đang gặp trở ngại
trên đường tới chóp, do sự cong nhọn ở chỗ ống tủy tách đôi
C: Sau khi dùng 1 loạt file K uốn cong sẵn ở trên và dưới chỗ phân đôi, cây file thăm dò ban
đầu đã có thể xuống sâu thêm
D: Sau 3 lần “nhắc lại” với các file K, cây file thăm dò ban đầu đã có thể xuống tới chóp của
cả 2 ống tủy
E: Phim sau điều trị (Hai ống tủy gần nhau quá nên hơi khó phân biệt).

13. (Hình 9): Tạo hình một ống tủy tách đôi với file thép không rỉ và trâm quay Ni-Ti
A: Phim trước điều trị cho thấy sự phân nhánh ống tủy ở phần ba giữa
B: Chỗ cong được làm phẳng trong lúc tạo hình 2/3 thân răng của ống tủy bằng các trâm
tay thép không rỉ
C: Trâm quay Ni-Ti đã có thể xuống được 1 ống tủy, sau khi loại bỏ chỗ cong gấp
D: Phim sau điều trị, tái khám sau 2 năm
Chỗ phân chia nằm càng sâu về phía chóp thì tạo hình các ống tủy càng khó hơn. Cần lưu ý
rằng các dụng cụ quay Ni-Ti không thể đi theo một ống tủy phân nhánh ở chỗ cong đột
ngột.
Ngoài những thay đổi bất ngờ của ống tủy, nha sĩ cũng có thể không xuống được tới chóp
do những trở ngại chủ quan gây ra bởi các lỗi trong khi thực hiện thủ thuật làm sạch và tạo
hình. Những lỗi này có thể là tạo khấc, làm tắc ống tủy, hoặc gãy dụng cụ. Giả thiết rằng
ống tủy có tồn tại, ta cần phải thăm dò được toàn bộ ống tủy, bất kể việc đó tốn nhiều thời
gian và những cố gắng có thể là vô vọng.
Khấc:
Khấc là những bất thường nhân tạo của thành ống tủy làm các dụng cụ không tiến được tới
chóp. Khấc được tạo ra do sử dụng các dụng cụ tạo hình không đúng cách, như:
- Đưa dụng cụ tay thép không rỉ cứng, không bẻ cong đầu vào ngắn hơn chiều dài làm việc,
với lực đẩy mạnh về phía chóp. Thành ống tủy có thể bị chọc thủng, hoặc đi sai đường, tạo
khấc.

14. - Dùng áp lực ấn những dụng cụ quay Ni-Ti cứng vào làm việc trong những ống tủy cong.
Xử lý khấc như thế nào?
Nhận biết được khấc sớm sẽ rất có lợi. Khấc tạo ra bởi các file số 25 hay 30 khó vượt qua
hơn khấc tạo bởi các file số nhỏ hơn. Khấc có thể được làm giảm bớt, hoặc loại bỏ hẳn bằng
việc sử dụng các file số 10, 15 và 20 nếu có thể. Kỹ thuật xử lý khấc như sau:
1- Uốn cong nhiều một đoạn ngắn của cây file K số 10 và dùng nút chặn cao su có chỉ
hướng (unidirectional rubber stop) chỉ về phía được uốn cong. Đưa file vào ống tủy và xoay
tròn tới khi nó thông được ống tủy. Khi đầu file đã qua được chỗ khấc, sử dụng tiếp động tác
đẩy và kéo với biên độ rất nhỏ, để giữ đầu file luôn ở dưới chỗ khấc. Khi file số 10 đã di
chuyển tự do, các động tác đẩy – kéo với biên độ dài hơn một chút sẽ giúp giảm bớt khấc.
2- Uốn cong quá mức vài mm cuối của một file K số 15 (để bù trừ sự mất độ cong khi ở
trong ống tủy), dùng nút chặn có chỉ hướng và đưa file vào ống tủy với chiều cong trùng với
chiều cong của ống tủy, đi qua chỗ khấc và dùng động tác đẩy – kéo với biên độ 1-2mm tới
khi nó di chuyển tự do.
3- Dùng tiếp file số 20 như trên để làm rộng thêm ống tủy. Luôn dùng chất chelate hóa
nhớt hoặc dung dịch bơm rửa.
Không phải khấc nào cũng có thể xóa bỏ được. Không bao giờ dùng trâm quay Ni-Ti để vượt
qua khấc và thông ống tủy. Những dụng cụ đó chỉ được dùng khi các file tay số 20 đã vượt
qua khấc và tạo đủ không gian cho đầu dụng cụ quay có thể trượt thụ động qua chỗ khấc.
Tắc ống tủy
Mùn trong ống tủy, các mảnh tủy sót, và các hạt ngà có thể tích tụ lại và bị nhồi nén, đặc
biệt là khi dùng động tác đẩy – kéo mạnh, đột ngột với các dụng cụ cầm tay cứng và không
được uốn cong. Việc phòng tránh làm tắc ống tủy chủ yếu là thường xuyên làm sạch mùn
ngà, giữ cho ống tủy thông suốt. Để đảm bảo sự thông suốt của ống tủy và phòng tránh tích
tụ mùn ngà, người nha sĩ phải thường xuyên đưa 1 cây file số 10 tới 1 chiều dài lớn hơn
chiều dài đang làm việc của các file: sâu hơn về phía chóp sau khi mỗi file làm việc ở 1/3
thân hoặc 1/3 giữa ống tủy, và qua lỗ chóp khi các file làm việc ở 1/3 chóp. Nên bơm rửa
với lượng lớn sau khi dùng mỗi dụng cụ, để rửa trôi mùn ngà ra ngoài.
Khi ống tủy đã bị tắc, kỹ thuật xử lý như sau:
- Dùng 1 cây file K bẻ cong 2-3mm đầu khoảng 45o
, với nút chặn cao su có chỉ hướng để
lách qua chỗ tắc. Nên dùng file dài 21mm hơn là 25 mm vì chúng ít cong hơn (?). File được
đưa vào ống tủy tới khi chạm phải nút tắc, sau đó sử dụng động tác vừa quay vừa đẩy về
phía chóp theo toàn bộ chu vi, với hy vọng tìm được 1 vị trí có thể xuyên qua nút tắc, hoặc
1 khoảng hở giữa nút tắc với thành ống tủy. Sẽ cần phải thử đi thử lại nhiều lần. File bị cong
gập phải được thay thế ngay. Nếu cảm nhận được đầu file đi qua được chỗ tắc, không được
rút file ra ngay, phải sử dụng tiếp động tác đẩy – kéo với biên độ ngắn (1-2mm). Sau 2 – 3
phút làm việc, cây file này sẽ có thể chuyển động dễ dàng hơn 1 chút. Chỉ đến khi đó, mới
tăng dần biên độ của động tác đẩy – kéo lên 2-3mm, rồi 3-4mm, tới khi cây file có thể trượt

15. tự do tới chóp. Lúc này, nên để nguyên cây file tại chỗ và chụp 1 phim Xquang xác định vị
trí của file. Dùng các chất chelate hóa sẽ giúp công việc thuận lợi hơn.
(Hình 10): Sử dụng dụng cụ nội nha không đúng cách có thể dẫn tới làm tắc nghẽn những
ống tủy cong
Phim sau điều trị cho thấy ống tủy phía gần bị tạo hình sai đường, do bị làm tắc và cố thông
lại ống tủy nhưng không thành công.
Tùy theo mức độ tắc nghẽn và sự kiên nhẫn của người điều trị, những nỗ lực thông ống tủy
có thể thành công, hoặc cũng có thể không. Khi không thể vượt qua được chỗ tắc, người
điều trị làm sạch và tạo hình ống tủy ở 1 chiều dài làm việc mới, kết thúc ở chỗ tắc
nghẽn. (Hình 10)
Kết luận
Khó tiến file thường do trở ngại ở 2/3 trên của những ống tủy cong và hẹp. Việc tạo thuôn
phần thân răng của ống tủy trước khi tiến hành tạo hình phần chóp sẽ giúp loại bỏ những
tiếp xúc của file ở đoạn trên nhất của thành ống tủy, cho phép file đi xuống sâu hơn vì chỉ
còn tiếp xúc ở đầu file. Độ cong ở 1/3 phía thân răng nên được làm thẳng với các dụng cụ
quay (các mũi Gates hoặc các trâm Ni-Ti). Độ cong ở 1/3 giữa cũng nên được làm phẳng
hơn, với những quy tắc thay đổi tùy theo loại dụng cụ được sử dụng cũng như kiểu cong của
ống tủy. Khi dụng cụ đang tạo đường đi tới chóp, việc sử dụng dụng cụ yêu cầu nha sĩ phải
chú ý và thận trọng để tránh tạo khấc và làm tắc ống tủy.
Nguồn:nhasisaigon.com

16. Bàn luận:
Ở trên tác giả chủ trương sử dụng các mũi Gates số nhỏ (1, 2) trong ống tủy. Trong đó mũi
số 2 được dùng với áp lực về phía ngoại vi (thành gần của chân gần). Tuy nhiên theo ý kiến
cá nhân tại hạ thì hành động này khá nguy hiểm, vì mũi Gates rất dễ gãy. Do vậy, để tránh
gãy mũi Gates, theo thiển ý của tại hạ, khi sử dụng các mũi Gates số nhỏ với động tác
"miết" vào thành ống tủy; chỉ nên sử dụng với lực rất nhẹ. Ngón tay giữ tay khoan phải hơi
lỏng để cảm nhận được phản lực tác dụng lên đầu mũi Gates.
Ngoài ra, bộ mũi Gates có 2 phiên bản là bản dài (32mm) và bản ngắn (28mm). Nên sử
dụng phiên bản ngắn, sẽ ít bị gãy hơn.