1. DENGUE
Guía para manejo del paciente
Ministerio de Salud Pública y
Bienestar Social
Asunción- Paraguay
2010

2. Dengue
Introducción
“El dengue es una sola enfermedad, con diferentes presentaciones clínicas y
con evolución clínica impredecible”
La infección es causada por un arbovirus, con cuatro serotipos, denominados
virus del dengue 1, 2, 3 y 4. Cada uno de los serotipos puede causar infección
en una misma persona. La infección por un serotipo deja inmunidad de por vida
contra ese serotipo, pero solo por algunos meses contra los demás serotipos.
El virus es transmitido por la picadura de la mosquito hembra Aedes aegypti, el
cual a su vez se infecta tras picar a una persona que está cursando el periodo
virémico de la enfermedad. Tras un periodo de incubación de 10-12 días en el
intestino de la mosquita, el virus aparece en la saliva de la misma y a partir de
ese momento puede transmitir la enfermedad a los seres humanos.
En los seres humanos, el virus produce un amplio espectro de enfermedad. La
mayoría de las infecciones son asintomáticas o subclínicas pero en algunos
casos pueden ser graves, especialmente en presencia de factores de riesgo,
como una segunda infección por dengue, edad, raza, y comorbilidades (asma,
DM, hemoglobinopatías). .Los niños tienen mayor riesgo de desarrollar escape
severo de plasma y evolucionar al choque por dengue.
Tras un periodo de incubación asintomático de 4-10 días la enfermedad
comienza bruscamente y es seguida por 3 fases: febril, crítica y de
recuperación.
Diagnóstico presuntivo
Debe pensarse en dengue ante la presencia de:
El paciente vive o ha viajado recientemente a áreas endémicas de dengue
Tiene fiebre y dos de los siguientes:
• Anorexia y nausea
• Rash
• Mialgia y/cefalea
• Signos de alarma
• Leucopenia
• Test del torniquete positive
Confirmación laboratorial (importante si no hay signos de escape de plasma)

3. Clasificación revisada del dengue
La OMS, basado en los datos recogidos por el estudio DENCO (dengue
control) ha elaborado por medio de un grupo de expertos, una nueva
clasificación del dengue, de acuerdo a las manifestaciones clínicas de la
enfermedad y en particular a la presencia de datos clínicos de severidad
(signos de alarma) que indican el momento del pasaje a las formas graves de
la enfermedad. Esta nueva clasificación facilita la toma de decisiones
terapéuticas en tiempo y forma en los pacientes afectados por la enfermedad y
se considera que representa un avance significativo para la reducción de la
morbi-mortalidad asociada al dengue.
Clasificación revisada de dengue
Sin Con signos
de alarma
1. Escape severo de plasma
2. Hemorragia grave
3. Daño severo de órgano/s
Dengue graveDengue ± signos de alarma
Dengue probable
Vive/ viajó a áreas endémicas
de dengue. Más fiebre y 2 de
los siguientes criterios
• Nausea, vómitos
• Rash
• Mialgias y artralgias
• Test del torniquete (+)
• Leucopenia
• Un signo de alarma
Confirmado por laboratorio
(importante si no hay escape
de plasma)
Signos de alarma*
• Dolor espontáneo o durante
la palpación de abdomen
• Vómitos persistentes
• Acumulacion clínica de
fluidos
• Sangrado de mucosas
• Letargia; irritabilidad
• Hepatomegalia >2cm
• Laboratorio: aumento del Hto
asociado a rápida caída de las
plaquetas
•Requiere observación estricta e
intervención médica
Criterios de dengue ± signos de alarma Criterios de dengue grave
W
H
O/
T
D
R
20
09
1. Escape severo de plasma
que lleva al:
• Shock (SSD)
• Acumulación de fluidos y
distress respiratorio
2. Hemorragia grave
• Según evaluación del clínico
3. Daño severo de órgano/s
• Hígado: AST o ALT≥1000
• SNC: alteración del sensorio
• Corazón u otros órganos

4. Signos de alarma
Clínicos Dolor abdominal
Vómitos persistentes
Acumulación fluidos
Sangrado de mucosas
Letargia, irritabilidad
Hepatomegalia >2 cm
Laboratorial Aumento del hematocrito junto con
una caída rápida de las plaquetas
Fases de la enfermedad
Fase febril
• Es de inicio brusco
• Usualmente dura 2-7 días
• Se acompaña de enrojecimiento facial, eritema generalizado, mialgias
difusas, artralgias, cefalea, Algunos pacientes tienen dolor y
enrojecimiento faríngeo. Son comunes las nauseas, vómitos y a veces
diarreas.
• La clínica es parecida a otras virosis. El test del torniquete positivo
aumenta la posibilidad del diagnóstico de dengue.
• Puede ocurrir sangrado de encías, epistaxis o petequias. Sangrado
vaginal o gastrointestinal masivos no son comunes, pero posibles en
esta fase.
• El hígado puede ser palpable y es frecuente la caída temprana del
recuento de leucocitos.
• En esta fase debe monitorearse por la defervescencia (determinar con
precisión la fecha de inicio de la fiebre) y los signos de alarma, que son
cruciales para reconocer la progresión a la fase crítica
Fase crítica
• Coincidiendo cercanamente con el momento de la defervescencia, que
ocurre ente los días 3 – 7 de la enfermedad, (cuando la temperatura cae
a 37.5-38o C o menos, y permanece en esos niveles), puede ocurrir, en
algunos pacientes, escape de plasma del espacio intravascular por
aumento de la permeabilidad capilar, con aumento progresivo del
hematocrito. Estos eventos marcan el inicio de la fase crítica. El escape
de líquido dura aproximadamente 24–48 h. Una caída rápida de los
leucoocitos y las plaquetas precede al escape de líquidos. En esta fase
pude demostrarse derrame pleural y ascitis según la severidad del
escape de líquido y el volumen del reemplazo de fluidos durante el
tratamiento del paciente. Rx de tórax y/o ecografías pueden ser
necesarios para confirmar el escape de líquidos. El grado de aumento
del hematocrito refleja fielmente la importancia del escape plasmático y
sirve como guía para la reposición de fluidos. Cuando el escape es
masivo o se demora el tratamiento el cuadro puede evolucionar hacia el

5. choque hipovolémico con hipoperfusión tisular, daño orgánico múltiple,
acidosis metabólica y CID con hemorragias masivas. El sangrado
masivo se acompaña de mayor hipotensión y leucocitosis (con caída
brusca del hematocrito).
• En la fase crítica, algunos pacientes pueden desarrollar falla grave de
órganos (hepatitis, encefalitis, miocarditis), en ausencia de escape de
plasma.
• Algunos pacientes pasan de la fase febril a la crítica sin defervescencia y
en estos pacientes debe usarse el recuento de leucocitos, plaquetas y el
hematocrito como parámetros de diagnóstico de la fase crítica.
• De acuerdo a la nueva clasificación de la enfermedad, los pacientes que
defervescen y no desarrollan escape de plasma o daño de órganos son
clasificados como pacientes con Dengue sin signos de alarma,
mientras que aquellos que presenten signos de alarma son clasificados
como Dengue con signos de alarma, y los pacientes que hacen
escape severo de plasma o daño grave de órganos se clasifican como
pacientes con Dengue grave.
Fase de recuperación
• En los pacientes con signos de alarma o dengue grave que sobreviven
tras las 24-48 h de la fase crítica van a reabsorber en forma gradual, en
las siguientes 48-72 h, el liquido escurrido al compartimiento
extravascular y este fenómeno se acompaña de una sensación de
bienestar, recuperación del apetito, desaparición de las molestias
gastrointestinales, estabilización de los signos vitales y aumento de la
diuresis.
• Algunos pacientes desarrollan un rash característico descrito como de
“islas blancas en un mar rojo”.
• Algunos experimentan prurito generalizado, a veces intenso, incluyendo
palma de manos y planta de los pies.
• Bradicardia y cambios del ECG son frecuentes en esta etapa.
• El hematocrito se estabiliza o puede bajar por el efecto dilucional de la
reabsorción del líquidos.
• Los leucocitos se elevan de nuevo y precede, característicamente,
al aumento de las plaquetas.
• Si se ha administrado cantidades excesivas de fluidos en la fase crítica,
puede ocurrir distrés respiratorio, edema pulmonar, o falla cardíaca
congestiva a partir de la reabsorción del derrame pleural y la ascitis.

6. Curso de la enfermedad: Fase febril Fase crítica Fase de recuperación
Complicaciones durante las fases del dengue
Fase febril Deshidratación, disturbios neurológicos y
convulsiones febriles en niños
Fase crítica Shock por escape de fluidos, hemorragia severa,
daño de órganos
Fase de recuperación Hipervolemia
Dengue grave
Se define por la presencia de uno o más de los siguientes: a) escape de
plasma que puede llevar al choque, o a la acumulación de fluidos con o sin
distrés respiratorio, b) sangrado grave y c) daño grave de órganos.
A medida que progresa la permeabilidad capilar la hipovolemia empeora y
resulta en choque. Esto ocurre durante la defervescencia, alrededor del 4-5 día
de la enfermedad, usualmente precedido por los signos de alarma.
Inicialmente el shock se manifiesta con taquicardia y vasoconstricción
periférica, con retardo del llenado capilar y piel fría. La diferencia de pulso
(diferencia entre la PA sistólica y la PA diastólica se reduce a 20 mmHg o
menos). Usualmente los pacientes están lúcidos y conscientes
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4
Viremia
Shock
Sangrad
o
Reabsorción
de sobrecarga
Deshidratación
Daño de órgano
Días de
enfermedad
Temperatura
Eventos
clínicos
potenciales
Cambios
laboratoriales
Serología y
virología
Plaqueta
s
Hematocrit
o
IgM/IgG

7. Si la descompensación progresa, ambas cifras tensionales caen abruptamente.
La hipotensión severa y prolongada causa hipoxia tisular que puede llevar a la
falla multiorgánica y a la muerte.
Los pacientes con dengue grave tienen anormalidades de la coagulación pero
los sangrados masivos ocurren generalmente en los estadios finales del
choque profundo, a menudo en pacientes con acidosis metabólica severa e
hipoxia, como parte de la falla multiorgánica y la CID.
El riesgo de sangrados masivos aumenta con la administración de aspirina
(acido acetilsalicílico), ibuprofeno o corticosteroides.
Manifestaciones inusuales, incluyendo falla hepática y encefalopatía, pueden
ocurrir aún en ausencia de escape de plasma o choque.
Se han reportado cardiomiopatías y encefalitis en algunos casos de dengue.
Sin embargo la mayoría de las muertes ocurren por choque profundo,
particularmente si se asocian a sobrecarga de fluidos
Debe considerase el diagnóstico de dengue grave si un paciente que vive en
área con dengue presenta fiebre de 2-7 días de evolución MÁS cualquiera de
los siguientes:
• Evidencia de escape de plasma
–Hematocrito alto o aumento progresivo
– derrame pleural o ascitis
– compromiso circulatorio o choque (taquicardia, piel fría, retardo
del llenado capilar >3 segundos, pulsos débiles o no palpables,
estrechamiento de la diferencia del pulso, o en el choque tardío,
PA no medible).
• Hay sangrado significativo
• Hay alteración de la conciencia (letargia o irritabilidad, coma, convulsiones)
• Hay compromiso gastrointestinal severo (vómitos persistentes, dolor
abdominal que aumenta, ictericia).
• Hay daño severo de órganos (falla hepática aguda, encefalopatía o encefalitis,
falla renal aguda, cardiomiopatías u otras manifestaciones inusuales
Diagnóstico del dengue
Durante la fase febril, antes del día 5, la infección puede ser diagnosticada por
cultivo viral, detección de ARN nucléico viral por PCR, por la detección de
antígenos virales (NS1) por ELISA o por medio de test rápidos.
El aislamiento viral requiere de infraestructura compleja y se realiza con el
objetivo de determinar el serotipo causal del brote.
El PCR identifica ARN viral en 24–48h pero requiere de equipos y reactivos
costosos además de personal altamente entrenado.
Los kits de reactivos para antígeno viral (NS!) dan resultados en pocas horas.
Tienen sensibilidad variable según las marcas comerciales.
Los test rápidos están aún bajo evaluación.

8. Tabla comparativo de los métodos de diagnóstico del dengue
Métodos de
diagnóstico
Diagnóstico de
infección
Tiempo de
resultados
Especimen
Momento de
toma de muestra
desde el inicio
de síntomas
Detección de ARN
por PCR
Confirmado 1-2 semanas
Sangre
completa,
suero, tejidos
1-5 días
Aislamiento viral e
identificación del
serotipo
Confirmado 1-2 días
Sangre
completa,
suero,
tejidos, plasma
1-5 días
Detección de
Antígeno (NS1)
No determinado
aún
Confirmado
1 día
>1 día
Suero
Tejido para
inmunoquímica
1-6 días
No aplicable
IgM ELISA
IgM test rápido
Probable 1-2 días
30 minutos
Sangre
completa,
suero,
plasma
Después de 5
días
IgG pareado por
ELISA, IH o test de
neutralización
Confirmado 7 días o más
Sangre
completa,
suero,
plasma
Suero agudo,
1-5d
convalecencia
luego de15 días
Interpretación de los test diagnósticos del dengue
(adaptados del estudio DENCO)
Altamente sugestivo Confirmado
Uno de los siguientes:
1. IgM + en una muestra de suero
2. IgG +en una muestra de suero con
título de 1280 o mayor por IH
Uno de los siguientes:
1. PCR +
2. Cultivo viral+
3. Seroconversión de IgM en suero
pareado
4. Seroconversión de IgG en suero
pareado o aumento en 4 veces en
suero pareado

9. Manejo paso por paso del paciente con dengue
Paso 1. Evaluación general
a) Historia, incluyendo información sobre síntomas, pasado médico e historia
familia
b) Examen físico completo y evaluación mental
c) Investigación, incluyendo laboratorio de rutina y estudios diagnósticos
específicos de dengue
Paso 2. Diagnóstico, evaluación de la fase y severidad de la enfermedad
Paso 3. Manejo
a) Notificación de la enfermedad
b) Manejo clínico
En base a las manifestaciones clínicas y otras circunstancias, el paciente
puede:
– ser enviado a casa (Grupo A);
– ser internado (Grupo B);
– requerir tratamiento de emergencia y derivación urgente (Grupo C).
Evaluación hemodinámica: cambios hemodinámicos continuos
Parámetros Hemodinamia
estable
Shock
compensado
Shock hipotensivo
Nivel de conciencia Claro y lúcido Claro y lúcido Inquieto, combativo
Llenado capilar Vigoroso (<2 sec) Prolongado(>2 sec) Muy prolongado,
piel jaspeada
Extremidades Caliente y rosada
Extremidades frías Frías, húmedas
Volumen del pulso
periférico
Buen volumen Débil & filiforme Dérbil o ausente
Frecuencia cardíaca Normal para la edad
Taquicardia Taquicardia severa
o bradicardia en
shock tardío
Presión arterial Normal para la edad
Pulso normal para la
edad
PAS normal, pero PAD
elevada
Estrechamiento de la
presión diferencial
Hipotensión postural
Estrechamiento
de la presión del pulso (<20
mmHg)
Hipotensión
Presión arterial
no medible
Frecuencia respiratoria Normal para la edad Taquipnea Hipernea o
respiración de
Kussmaul
(acidosis metabólica)
Diuresis Normal Tendencia a la reducción Oliguria o anuria

10. Paso 1: Evaluación general
Historia. Debe incluir:
– fecha de inicio de la fiebre/enfermedad
– cantidad de ingesta oral
– presencia de signos de alarma
– diarrea
– cambios en el estado mental/convulsiones/mareos
– diuresis (frecuencia, volumen y hora de última diuresis)
– presencia de factores de riesgo para dengue u otras infecciones.
Examen físico. Debe incluir:
– evaluación del estado mental
– evaluación del estado de hidratación
– evaluación de la hemodinamia
– presencia de taquípnea, respiración acidótica/ derrame pleural
– presencia de dolor abdominal/hepatomegalia/ascitis
– presencia de rash y/o sangrados
– test del torniquete (repetir si fue negativo al inicio o si no hay sangrado)
Investigación. Debe incluir:
– Hemograma en la primera visita. Un hematocrito en la fase febril muestra el
nivel basal del mismo al inicio de la enfermedad.
– Tests de diagnóstico del dengue. No son necesarios para el manejo inicial del
paciente, excepto en casos con manifestaciones inusuales.
– Test adicionales según cada caso, incluyendo hepatograma, glicemia,
electrolitos, urea y creatinina, bicarbonato, lactato, enzimas cardíacas, ECG,
densidad urinaria
Paso 2: Diagnóstico y evaluación de la fase y severidad de la
enfermedad
En base a la evaluación de la historia. Del examen físico, del hemogram y en
particular del hematocrito el médiuco debe ser capaz de determinar si la
enfermedad es dengue, en que fase del denguie se encuntra el paciente (febril,
cr´tica o de recuperación), si están presentes algunos de los signos de alarma,
cual es el estado de hidratación y hemodinámico del paciente, y si el mismo
reuiere ser internado.
Paso 3: Manejo
Notificación de la enfermedad
– Los casos sospechosos, probables o confirmados deben ser reportados de
inmediato al MSP-BS a fin de tomarse las medidas de control apropiadas.
– Confirmación laboratorial. No es necesaria antes de la notificación, `pero
debe ser obtenida.
Dependiendo de las manifestaciones clínicas y otras circunstancias, el paciente
puede:
– ser enviado a su casa (grupo A)

11. – ser internado (grupo B)
– requerir tratamiento d emergencia y derivación urgente, de ser necesario
(Grupo C)
Grupo A – El paciente puede ser enviado a su casa si:
• Puede tolerar volúmenes adecuados de fluidos por vía oral
• Orina por lo menos una vez cada 6 horas
• No tiene ningún signo de alarma, especialmente cuando cede la fiebre
• El hematocrito es estable
• No hay otras condiciones coexistentes
Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para determinar
progresión de la enfermedad y la aparición de signos de alarma hasta que
estén fuera del periodo crítico.
Recomendar
• Reposo en cama
• Ingesta apropiada de fluidos (> 5 vasos para un adulto de tamaño promedio
y propocional en niños)
Leche,jugos de frutas (con cuidado en pacientes diabéticos) y solución
salina isotónica/ agua de arroz, sopa. (Agua sin electrolitos puede
causar imbalance de electrolitos)
• Paracetamol (no más de 4 gramos al día en adultos y niños 10 mg/kg/dosis
• Compresas frías para la fiebre
• Uso de mosquiteros durante la fase febril
• Buscar y eliminar criaderos de mosquito en la casa y en los alrededores
Evitar
• No ingerir esteroides ni AINES. Ej. ácido acetil salicílico (aspirina),
diclofenac, naproxeno, etc. (IV, IM, VO ni supositorios).
(Si el paciente está tomando uno estos medicamentos debe consultar
con su médico la conveniencia de continuar el tratamiento)
• No administrar antibióticos en la fase febril
Monitorear
• Los pacientes deben ser evaluados diariamente con un hemograma hasta
que salgan del periodo crítico
• Que debe monitorearse?
– Progresión de la enfermedad
• Defervescencia
• Aumento del hematocrito con caída rápida y concomitante de
los glóbulos blancos y las plaquetas
– Aparición de signos de alarma
Consultar inmediatamente si en la casa notan uno o más de los
siguientes:
• Sangrado:
– Petequias, equímosis, hematomas
– Gingivorragia, sangrado nasal

12. – Vómitos con sangre
– Heces negruzcas o con sangre evidente
– Menstruación excesiva / sangrado vaginal
• Vómitos frequentes
• Dolor abdominal severo
• Mareos, confusión mental, convulsiones
• Manos o pies fríos
• Dificultad para respirar
Grupo B – El paciente debe ser internado para tratamiento
Quienes deben ser internados?
Los pacientes con cualquiera de los siguientes:
• Uno o más signos de alarma
• Condiciones co-existentes tales como embarazo, infancia o senilidad,
obesidad, diabetes, insuficiencia renal, enfermedades hemolíticas
crónica, etc.
• Circunstancias sociales tales como paciente que vive solo, vive lejos de
servicios médicos, o sin medios de transporte confiable.
Pacientes internados, pero sin signos de alarma
Recomendaciones:
• Estimular la ingesta de fluidos por vía oral
• Si no tolera la vía oral, iniciar SF 0.9% o lactato de Ringer con o sin
dextrosa para mantenimiento
• Los pacientes pueden tomar fluidos por vía oral después de unas horas
de recibir fluidos por vía IV
• Monitoreo por el personal de salud:
- Patrón de temperatura
- Volumen de ingreso y egreso de fluidos
- Diuresis – volumen y frecuencia
- Signos de alarma
- Hematocrito, leucocitos y plaquetas
Paciente internado con uno más signos de alarma
Recomendaciones:
• Obtener un hematocrito antes de hidratar al paciente
• Administrar solo solución isotónica tales como SF 0.9%, lactato de Ringer,
solución de Hartmann
– Comenzar con 5-7 ml/kg/h por 1-2 hr, luego
– Reducir a 3-5 ml/kg/h por 2-4 h luego
– Reducir a 2-3 ml/kg/h o menos de acuerdo a la respuesta clínica
• Revaluar el estado clínico y repetir el hematocrito:
o Si el hematocrito sigue igual o solo aumenta mínimamente, continuar
con la misma velocidad de infusión (2-3 ml/kg/hr) por otras 2-4 hr.
o Si hay un empeoramiento de los signos vitales y un aumento rápido del
hematocrito, aumentar la velocidad de infusión a 5-10 ml/kg/h por 1-2 h
• Reevaluar el estado clínico, repetir el hematocrito y rever el goteo del suero
según respuesta.

13. • Aportar el mínimo de fluidos IV necesario para mantener una buena
perfusión y diuresis de por lo menos 0.5 ml/kg/h
• Habitualmente los fluidos IV son necesarios por solamente 24 – 48 h
• Reducir los fluidos IV gradualmente cuando la severidad del escape de
fluidos disminuye, cerca del final de la fase crítica que está indicado por:
o La diuresis y/o la ingesta oral de fluidos son adecuadas
o El hematocrito disminuye por debajo de la línea de base en un paciente
estable
Monitorear:
• Los pacientes con signos de arma deben ser monitoreados hasta que
termine el periodo de riesgo
• Debe mantenerse un detallado balance de fluidos.
• Los parámetros que deben ser monitoreados incluyen:
– Signos vitales y perfusión periférica (cada 1-4 h hasta que el paciente
esté fuera de la fase crítica)
– Diuresis (cada 4-6 h)
– Hematocrito (antes y después del reemplazo de fluidos, luego cada
6-12 h)
– Glicemia
– Funciones de otros órganos según evolución clínica
Grupo C – El paciente requiere tratamiento de emergencia y
derivación urgente, de ser necesaria
¿Quienes requieren tratamiento de emergencia y deben ser referidos de
urgencia?
• Pacientes con escape severo de fluidos con shock y/o acumulación de
fluidos con distrés respiratorio.
• Pacientes con sangrado severo según evaluación del médico tratante
• Pacientes con daño severo de órgano/s
(Daño severo del hígado con Sgot/AST >= 1000 o Sgpt/ALT >= 1000,
alteración de la conciencia con GCS < 15, falla renal, cardiomiopatía,
encefalopatía o encefalitis)
Tratamiento
• Control de hematocrito previo a la resucitación con fluidos
• Iniciar resucitación con solución salina isotónica o Ringer a 5-10 ml/kg/h en
1 hora
• Evaluar al paciente (signos vitales, llenado capilar, hematocrito, diuresis) y
decidir según la situación:
1. Si la condición del paciente mejora, los fluidos I.V deben reducirse
gradualmente a
- 5-7 ml/kg/hr por 1-2 h, luego reducir a
- 3-5 ml/kg/hr por 2-4 h, luego a
- 2-3 ml/kg/hr por 2-4 h, y luego
- reducción mayor dependiendo del estado hemodinámico, que puede
ser mantenido por 24 – 48 h.

14. 2. Si los signos vitales están aún inestables (el shock persiste), controlar el
hematocrito después del primer bolo:
• Si el hematocrito aumenta o está aún alto (>50%),
– Repetir un segundo bolo de solución cristaloide a 10-20 ml/kg/hpor 1
h.
– Después del segundo bolo, si hay mejoría, entonces reducir la
infusión a 7-10 ml/kg/h por 1-2 h, y luego continuar la reducción
según el estado clínico
• Pueden ser necesarios más bolos de cristaloides o coloides en las
siguientes 24 a 48 h
En pacientes hipotensos:
• Los pacientes con shock hipotensivo deben recibir tratamiento más vigoroso
• Iniciar resucitación con cristaloides o coloides (si están disponibles) a 20
ml/kg como bolo, administrado en 15 minutos, para sacar al paciente del
shock lo antes posible
1. Si la condición del paciente mejora:
• Administrar infusión de cristaloides/coloide a 10 ml/kg/h por 1 h,
• Luego continuar con infusión de cristaloides y gradualmente reducir a:
- 5-7 ml/kg/h por 1-2 hr, luego a
- 3-5 ml/kg/h por 2-4 hr y luego a
- a 2-3 ml/kg/h o menos, el cual puede ser mantenido por más de 24-48h
2. Si los signos vitales siguen aún inestables (persite el shock), entonces
controlar el hematocrito después del primer bolo:
• Si el hematocrito aumenta comparado con el control inicial o
permanece muy elevado (>50%), administrar solución de coloide a 10-
20 ml/kg/hr en ½ a 1 h.
– Después de la dosis, reducir la infusión a 7-10 ml/kg/h por 1-2 h,
luego volver a la solución de cristaloides y
– Reducir la velocidad de infusión cuando la condición del paciente
mejore.
• Si el hematocrito disminuye (<40% en niños y mujeres adultas, <45%
en varones adultos), esto indica sangrado y debe iniciarse transfusión de
sangre a la brevedad posible (ver manejo de las complicaciones
hemorrágicas)
• Bolos adicionales de fluidos pueden ser necesarios en las siguientes 24h
• La velocidad de infusión y el volumen a ser administrado deben ser
ajustados según la respuesta clínica
• Los pacientes con dengue grave deben ser internados en la Unidad de
Cuidados Intensivos
Monitoreo:
• Evaluar al paciente frecuentemente, hasta que el periodo de riesgo
termine.
• Mantener un registro cuidadoso del balance de fluidos.

15. Sobrecarga de fluidos
Una de las complicaciones más riesgosas para el paciente con dengue grave
es la sobrecarga de fluidos, debido a un exceso en la reposición de líquidos
durante la resucitación y/o la reabsorción masiva de grandes volúmenes de
fluidos extravasados durante la fase crítica. Las complicaciones asociadas a la
sobrecarga hídrica son el distrés respiratorio, la ICCG y el edema agudo de
pulmón.
Son signos tempranos más frecuentes de sobrecarga hídrica:
– dificultad para respirar, distrés respiratorio
– taquípnea
– tiraje intercostal
– sibilancias, antes que los rales subcrepitantes
– grandes derrames pleurales
– ascitis tensa
– aumento de la presión de la vena yugular
Son signos tardíos de la sobrecarga:
– edema pulmonar (tos con esputo espumoso y sanguinolento, rales
crepitantes difusos, cianosis)
– choque irreversible (ICC, a menudo en combinación con hipovolemia)
El manejo de la sobrecarga depende de la fase en que se encuentre el
paciente,
• En los pacientes con hemodinamia estable y que ya han pasado la fase
crítica (>48h de la defervescencia) debe suspenderse la administración de
fluidos. De ser necesario, dar furosemida VO o IV (0,1-05 mg/kg/dosis) cada
12-24 h o una infusión continua de furosemida de 0.1 mg/kg/hora.
Monitorear niveles de potasio.
Se considera que un paciente ya salió de la fase crítica (escape de fluidos) si
presenta los siguientes datos:
– PA estable, llenado capilar normal, pulso lleno
– El Hto disminuye en presencia de un buen volumen del pulso
– Está afebril por más de 24–48 h (sin uso de antipiréticos);
– Los síntomas intestinales resolvieron
– La diuresis mejoró
• Si el paciente tiene hemodinamia estable pero aún está en la fase crítica:
reducir el aporte de fluidos. Evitar el uso de diuréticos durante la fase de
escape de fluidos para evitar aumentar la depleción del volumen
intravascular.
• Si el paciente está aún en choque, con hematocrito normal o bajo, y
muestra signos de sobrecarga, debe sospecharse hemorragia importante.
El aporte de más fluidos empeora el pronóstico. Debe transfundirse sangre
completa, fresca, a la brevedad posible. Si el paciente permanece en
choque y el hematocrito se eleva, considerar bolos de coloides, en las dosis
antes indicadas.

16. Complicaciones hemorrágicas
Puede ocurrir sangrado de mucosas en todo paciente con dengue, pero si el
paciente está estable posterior a la administración de fluidos, ésta debe
considerarse como sangrado menor.
• Los pacientes con trombocitopenia profunda deben guardar estricto reposo
y protegerse contra traumas para reducir el riesgo de sangrados
• No administrar inyecciones IM para evitar formación de hematomas.
• Si ocurre un sangrado mayor, este suele ser usualmente del tracto
gastrointestinal y/o por vagina, en mujeres adultas.
• Los sangrados internos pueden no ser aparentes por muchas horas (hasta
que el paciente tenga su primera deposición negruzca).
Nota: No son necesarias las transfusiones profilácticas de plaquetas en
pacientes con trombocitopenia severa, siempre y cuando el paciente esté
hemodinámicamente estable.
Quienes están en riesgo de sangrados mayores?
• Shock prolongado/refractario
• Shock hipotensivo o fallas renal o hepática y/o acidosis metabólica severa y
persistente
• Pacientes que recibieron AINES
• Pacientes con enfermedad ulcerosa péptica previa
• Pacientes en tratamiento anticoagulante
• Cualquier forma de traumatismo, incluyendo inyecciones IM
Nota: Los pacientes con patología hemolíticas tienen mayor riesgo de
hemólisis agudas con hemoglobinuria y podrían requerir transfusión de
sangre
Como reconocer un sangrado severo
Paciente con hemodinamia inestable MÁS uno de los siguientes:
• Sangrado persistente y/o severo evidente, independientemente del valor del
hematocrito
• Una disminución del hematocrito después de la resucitación con fluidos
• Shock hipotensivo con hematocrito bajo/normal antes de la resucitación
con fluidos
• El shock es refractario si ya se ha administrado fluido isotónico >40-60
mL/kg
• Acidosis metabólica persistente ± una presión arterial sistólica normal
Tratamiento de la complicaciones hemorrágicas
• Administrar 5-10 ml/kg de paquete de GR o 10-20 ml/kg de sangre fresca
completa a una velocidad apropiada y observar la respuesta clínica
– Una buena respuesta clínica incluye la mejoría del estado hemodinámico
y el balance ácido-base
– Considerar repetir la transfusión de sangre si:

17. o Hay más pérdida de sangre o
o No hay aumento apropiado del hematocrito posterior a la transfusión
• Hay poca evidencia sobre la utilidad de transfundir concentrados de
plaquetas y/o plasma fresco congelado en los sangrados severos. Es usado
en la práctica clínica diaria pero puede exacerbar la sobrecarga de fluidos.
Criterios de alta
Deben estar presentes todos los siguientes:
• Afebril 24 – 48 h
• Mejoría del estado clínico (bienestar general, apetito, hemodinamia estable,
buena diuresis, no distrés respiratorio)
• Tendencia al aumento de plaquetas (usualmente precedido por el aumento
de leucocitos)
• Hematocrito estable sin fluidos intravenosos
Otras complicaciones
El dengue puede complicarse tanto con hiperglicemia como con hipoglicemia
(especialmente en los niños), aún en ausencia de diabetes.
Son comunes los desbalances electrolíticos y ácido-básicos relacionados a los
vómitos, diarreas o al uso de soluciones hipotónicas durante la resucitación.
Deben corregirse los desbalances del sodio, potasio, cloro y la acidosis
metabólica. NO se recomienda el uso de bicarbonato con ≥ 7.15)
Diagnosticar y tratar las infecciones nosocomiales secundarias
Las sobrecargas intratables pueden ser tratadas con la hemofiltración veno-
venosa (CVVH).
No hay evidencia de efectos beneficiosos del uso de gamaglobulinas
hiperinmunes IV o esteroides. El uso de la drotrecogina está contraindicado por
el riesgo de sangrado.

18. Dx diferenciales
Condiciones que remedan la fase febril del dengue
Síndrome tipo influenza
Enfermedades que cursan con rash
Enfermedades diarreicas
Enfermedades con manifestaciones
neurológicas
Influenza, sarampión, mononucleosis ,
seroconversión del VIH
Rubeola, sarampión, escarlatina,
infección meningocóccica, alergia a
drogas
Rotavirus, otras infecciones entéricas
Meningo/encefalitis
Convulsiones febriles
Condiciones que remedan la fase crítica del dengue
Infecciosas
Neoplasias
Otras condiciones clínicas
Gastroenteritis agudas, malaria, leptospirosis,
tifoidea, hepatitis viral, VIH agudo, sepsis
bacteriana, shock séptico
Leucemias agudas y otras neoplasias
Abdomen agudo
– apendicitis aguda
– colecistitis aguda
– perforación de víscera hueca
Cetoacidosis diabética
Acidosis láctica
Leucopenia y trombocytopaenia ± sangrado
Desórdenes de plaquetas
Falla renal
Distrés respiratorio
Lupus sistémico

19. Criterios de admisión
Signos de alarma
Signo y síntomas relacionados a
la hipotensión (probable escape
de fluidos)
Sangrado
Cualquiera de los signos de alarma
Paciente deshidratado, incapaz de tolerar
líquido por boca
Inestabilidad o hipotensión postural
Sudoración profusa, desmayo, postración
durante la defervescencia
Hipotensión o extremidads frías
Sangrado espontáneo independiente del
recuento de plaquetas
Daño de órganos
Hallazgos durante la investigación
Comorbilidades
Circunstancias sociales
Renal, hepático, neurológico o cardiaco
– hepatomegalia en ausencia de
choque
– dolor precordial o distrés respiratorio,
cianosis
Hematocrito en aumento
Derrame pleural, ascitis o engrosamiento
de la pared vesicular por ecografía
Embarazo
DM, HTN arterial, úlcera péptica, anemias
hemolíticas, obesidad, otras
Extremos de edades
Vive solo/a
Vive lejos de un hospital
No tiene medios de transporte

20. Algoritmo para manejo de fluidos en el shock hipotensivo
Shock hipotensivo
Resuscitación con fluidos con 20 ml/kg en 15 min, cristaloide isotónico o
coloide. Obtener un HTO antes de la resucitación con fluidos
Mejoría
Revisar 1º
HTO ↑↑↑↑
o
HTO ↓↓↓↓
Considerar
sangrado oculto
o evidente,
Mejoría
Si
SI
Cristaloide/ coloide 10 ml/kg/hr por
1 hr
Luego continuar con cristaloide 5-
7 ml/kg/hr por 1- 2 hr
Reducir a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr
Reducir a 2-3 ml/kg/hr por 2-4 hr
Si el paciente continúa mejorando,
puede reducirse aún más el aporte
de fluidos
Monitorear el HTO cada 6 – 8 hr
Si el paciente no está estable
actuar según el nivel del HTO:
Si el HTO aumenta, considerar
bolos de fluidos o aumentar la
administración de fluidos;
Si el HTO disminuye, considerar
transfusión con sangre fresa
completa
Parar a las 48 hr
No
No
Repetir 2º
HTO ↑↑↑↑
o
HTO ↓↓↓↓
Administrar 3º
bolo de fluido
(coloide)
Mejoría
Administrar 2º
bolo de
fluido (coloide)
10 - 20 ml/kg/ hr por 1/2 a
Repetir 3º
NoSi
Shock compensado (Presión sistólica estable pero
con signos de perfusión reducida)
Resucitación con cristaloide isotónico 5-10 ml/kg/hr en 1
hora
Mejoría
Controlar
HTO ↑↑↑↑
o
HTO↓↓↓↓
Administrar 2º
bolo de fluido
10 - 20 ml/kg/ hr
Considerar
sangrado
evidente u
oculto
significativo
Si el paciente
mejora, reducir a 7-
10 ml/kg/hr por 1-2
Mejoría
Si
Si
Cristaloides IV 5-7 ml/kg/hr por 1-
2 hr
Reducir a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr
Reducir a 2-3 ml/kg/hr por 2-4 hr
Si el paciente continúa mejorando,
puede reducirse aún más el aporte
de fluidos.
Monitorear HTO cada 6 – 8 hr.
Si el paciente no está estable,
actuar de acuerdo al HTO:
Si el HTO aumenta, considerar
bolos de fluidos o aumentar la
administración de fluidos;
No mejoría
No mejoría
Algoritmo para manejo de fluidos
en el shock compensado

21. Carta de monitoreo clínico
Parametros Hora y fecha
Temperatura
FR
FC
PA
Presión del
pulso
Tiempo de
llenado
capilar
Tº de
extremidades
Dolor
abdominal
Vomitos
Cálculos para la infusión de fluidos IV de mantenimiento normal
• El requerimiento normal de fluidos para mantenimiento por hora puede ser
calculado en base a la siguiente fromula * (Equivalente a la fórmula de
Halliday-Segar):
4 mL/kg/h para los primeros 10 kg de peso corporal
+2 mL/kg/h para los siguientes 10 kg de peso corporal
+1 mL/kg/h para los subsiguientes kg
* Para pacientes con sobrepeso/obesos calcular el mantenimiento normal de fluidos
sobre la base del peso ideal (IBW)
Cálculo rápido para el régimen de Mantenimiento Normal
• Para adultos con IBW (peso ideal) >50 kg: 1.5-2 ml/kg/hr
• Para adultos con IBW (peso ideal) <50 kg: 2-3 ml/kg/hr
Estimación del peso corporal ideal (IBW)
El peso ideal (IBW) para adultos con
sobrepeso u obesos puede ser estimado en
base a la siguiente fómula:
• Mujeres: 45.5 kg + 0.91 (estatura–152.4) cm
• Varón: 50.0 kg + 0.91 (estatura – 152.4) cm

22. IBW para pacientes con sobrepeso u obesos
Tabla de referencia rápida
Estatura (cm) Mujeres (kg) Varones (kg)
150 45.5 50
160 52 57
170 61.5 66
180 70 75
Peso corporal
ideal estimado o
IBW (kg)
Fluido de
mantenimiento
normal (ml/h) en
base a la fórmula
Holliday-Segar
Régimen de
fluidos en base a
2–3 ml/kg /h
(ml/h)
Régimen de
fluidos en base a
1.5 –2 ml/kg /h
(ml/h)
5 10 10–15
10 20 20–30
15 30 30–45
20 60 40–60
25 65 50–75
30 70 60–90
35 75 70–105
40 80 80–120
50 90 100–150
60 100 90–120
70 110 105–140
80 120 120–150
Nota:
Para adultos con IBW >50 kg, 1.5–2 ml/kg puede ser usado para cálculo rápido
del régimen de mantenimiento horario.
Para adultos con IBW ≤50 kg, 2–3 ml/kg puede ser usado para cálculo rápido
del régimen de mantenimiento horario
Referencia
Dengue: Tratamiento, Prevención y control. Nueva Edición 2009. A joint
publication of the World Health Organization (WHO) and the Special
Programme for Research and Training in Tropical Diseases (TDR)