1. Point Master 38 E-FAST

2. 外傷性気胸の超音波診断 −FASTからE-FASTへ−
① 外傷性気胸は，PTDの一因である緊張性気胸へ進展することがる。
② 外傷性気胸の 50% は臥位のX線では検出されない。
Occult-pneumothorax Supine-pneumothorax;
初期診療では外傷性気胸の評価のために胸部X線が行われるが，頚椎損傷やバイタ
ルサインに影響を及ぼす損傷の可能性が少しでもあれば臥位で撮像される。
③ UCG (超音波診断) を用いた気胸の評価; pleural line
④ 感度; 50-100%, supine-XPよりUCGの方が優れている。
UCGの陰性的中率は90%以上であり，外傷性気胸の除外診断にも有用
⑤ 外傷初期診療におけるUCGがFAST（Focused Assessment with
Sonography for Trauma）からE-FAST（Extended FAST）へ

3. 外傷性気胸の超音波診断のエビデンス
Diagnostic performance of transthoracic ultrasonography
and supine chest X-ray for detection of pneumothorax.
Study
N
P (%)
Sensitivity (%)
Specificity (%)
US
X-ray
US
X-ray
Rowan, et al, 2002
27 Ps
40.7
100
36.4
93.8
100
Kirkpatrick, et al, 2004
226 Hs
19.0
48.8
20.9
98.7
99.6
Blaivas, et al, 2005 1
176 Ps
30.7
98.1
75.5
99.2
100
Zhang, et al, 2006
135 Ps
21.5
86.2
27.6
97.2
100
Soldati, et al, 2006
186 Ps
30.1
98.2
53.6
100
100
Soldati, et al, 2008
218 Hs
11.5
92.0
52.0
99.5
100
Brook, et al, 2009
338 Hs
12.7
46.5
16.3
99.0
100
Nagarsheth, et al, 2011
79 Ps
27.8
81.8
31.8
100
100
N: total number, P: prevalence of pneumothorax, PPV: positive
predictive value, NPV: negative predictive value, US: ultrasonography,
Ps:patients, Hs: hemithoraces.

4. FAST （Focused Assessment
with Sonography for Trauma）
① JATEC （ Japan Advanced Trauma Evaluation and Care; 2002 ）
の導入により日本国内では外傷初期診療の標準化が進
んだ。
② その一環として行われる FAST は，その臨床的有用性
が確立され，外傷患者の初期評価に欠かせない。
外傷初期診療ガイドライン.
胸部外傷. 日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン改訂第3 版編集委員会改訂第3版.
へるす出版, 東京, 2008, p71-94.
Current role of emergency US in patients with major trauma.
Korner M, Krotz MM, Degenhart C, et al:
Radiographics. 2008; 28: 225-42.
Emergency ultrasound guidelines.
American College of Emergency Physicians:
Ann Emerg Med. 2009; 53: 550-70.

5. Extended FAST (E-FAST)
① 近年気胸に対する超音波検査の有用性についての検討
が多数報告
② FASTに気胸の評価を加えたE-FASTが実践
Occult pneumothorax, revisited.
Omar HR, Abdelmalak H, Mangar D, et al:
J Trauma Manag Outcomes. 2010; 4:12.
Hand-held thoracic sonography for detecting post-traumatic pneumothoraces: the
extended focused assessment with sonography for trauma (EFAST).
Kirkpatrick AW, Sirois M, Laupland KB, et al:
J Trauma. 2004; 57: 288-95.
Inadequate needle thoracostomy rate in the prehospital setting for presumed
pneumothorax: an ultrasound study.
Blaivas M:
J Ultrasound Med. 2010; 29: 1285-9.

6. 初期診療における従来の外傷性気胸の診断

緊張性気胸ではバイタルサインと理学所見で診断 !


緊張性気胸に至らない気胸の迅速診断 ⇒ 困難な場合がある。



理学所見による評価は重要である。ただし，気胸の量が少ないと呼吸音の左右差が出ないことがあり，ま
た慌しく騒々しい初期診療の場では微妙な呼吸音の左右差を判断するのは容易ではない。
皮下気腫は外傷性気胸が軽度だと出現頻度は高くないとされるが，皮下気腫のあった25 例中20 例に外
傷性気胸があったとする報告が示すように，外傷性気胸の予測因子として有用とされる。
画像はまず胸部X線が，初期診療の段階では，頚椎損傷やバイタルサイ
ンに影響を及ぼす損傷の可能性を考慮の上，通常臥位で撮像される。


呼吸循環不全が生じ，理学所見では，患側胸部の膨隆と運動の低下，気管の健側への偏位，頸静脈怒張，
患側呼吸音の減弱や消失，皮下気腫，打診での患側鼓音が特徴である。
肺尖から側面にかけてみられる胸の虚脱像は，気胸としての認識が容易で，チーム医療において意見の
一致の得られやすい所見であり，日常臨床において気胸の診断に利用される。
肋骨横隔膜角の鋭化，心陰影の鮮明化，横隔膜近傍の異常透亮像，横隔
膜の二重輪郭像，横隔膜の下方偏位も気胸の診断の手がかり?

しかしこれらの所見は，放射線科医の間でさえ評価が一致しないとされ，迅速な決断が迫られる場面にお
いて，外傷診療医の間で意見の一致を得るのは困難であり，日常臨床では気胸診断に利用される機会は
あまりないとされている。

7. Pleural Line
空気の音響インピーダンスは生体組織と比べて極端に低い
プローブから送信された超音波は，正常胸部では空気を含む肺の表面で強い反射を起こし，
その結果輝度の高い線として描出される。
pleural line
正常では壁側胸膜と臓側胸膜が接する部位に相当
Plueral lineの同定
まず一画面に頭側と足側の肋骨を描出して，それらの背側にある高輝度線状陰影を捉えるよ
うにすれば認識しやすく誤認を防ぐことができる。
また胸壁内やpleural line とプローブとの間で超音波の反射が繰り返し起こると，多重反射と
呼ばれるアーチファクトが，pleurallineの深部に，水平な高輝度の線として描出される。
一方，空気の含有量の多い正常の肺中では超音波はすぐに減衰してしまい，肺内の評価は
できない。つまり超音波画像は，正常ではpleural line より深部は肺内の情報ではなくアーチファ
クトで構成される。
超音波検査ではpleural line とその深部のアーチファクトの所見をも
とに気胸の診断が行われる。

8. Lung Sliding
(気胸診断に有用な超音波所見)
Lung Sliding ;
気胸がない場合
Pleural Line で，壁側胸膜に対し呼吸性に臓側胸膜の動く様子
が描出される。
気胸の場合
壁側胸膜と臓側胸膜の間に空気があれば，Pleural Line は壁側胸
膜と空気の境界部を表し，Lung Sliding は観察されない

9. Lung Sliding
(気胸診断に有用な超音波所見)
(A) Pleural line（矢印）、肋骨（三角形） (B) Dynamic lung sliding
(C) Absence of lung sliding (lung pulse)
(D) Absence of lung sliding (stratosphere sign ;成層圏徴候)

10. Seashore Sign (気胸診断に有用な超音波所見)
Seashore Sign (Mモードで観察)
気胸がない場合
胸壁には呼吸性の動揺がないので平行線が多数描出されるが，
pleural line 及びその深部に描出される多重反射よるアーチファク
トには呼吸性の動揺が起こるので砂浜様に描出される。
気胸の場合
pleural lineより深部のアーチファクトにも呼吸性の動揺がみられな
いので，平行線が描出されseashore sign はみられない。

11. Seashore Sign (気胸診断に有用な超音波所見)
Split field image demonstrating static 2-D mode depiction of
normal pleura (arrowhead) on the left of the image, with Mmode depiction of the sea-shore sign on the right side of the
image.

12. Comet-tail artifact (気胸診断に有用な超音波所見)
Comet-tail artifact
① Comet-tail artifact は，ある物質と，それを取り囲む音響インピーダンス
の極端に異なる物質の間で起こる多重反射 (線状高輝度エコー)
② 肺では，胸膜下の肺胞内空気と，肥厚した小葉間中隔や増加した血管外
水分との間で起こるとされる。
③ pleural line から画面の深部端まで伸び，lung sliding がある場合には
それにあわせて移動することが特徴である。
④ Comet-tail artifact は正常肺でも観察されるが，あまり目立たない。

13. Comet-tail artifact (気胸診断に有用な超音波所見)
Longitudinal US image of a normal anterior intercostal
space in a 25-year-old man, visualized by applying a 7MHz linear probe.
The arrow points to the horizontal hyperechogenic line
that represents the pleural-thoracic wall interface, and
the arrowhead points to the vertical comet-tail artifact.
At real-time US imaging, to-and-fro movement,
representing lung sliding, would be seen at this interface.
The lung sliding and comet-tail artifacts are synchronized
with respiratory movement.

14. Pleural line abnormalities
(気胸診断に有用な超音波所見)
Pleural line abnormalities
① 肺線維症ではpleural lineが分断され不整で厚くなる。
② ALI/ARDSでも同様の異常が観察される。
③ 病的変化が肺で起こっても胸壁側では起こらないので，pleural line の異
常が観察されれば気胸がないことが言えるはずである。
④ ただこれらの疾患ではcomet-tail artifactも増加するので，comet-tail
artifactを補完するサインではないかもしれないが，観察が容易であり，今
後その有用性についての検討が期待される。

15. Pleural line abnormalities
Pleural line: altered in ARDS
(気胸診断に有用な超音波所見)
Normal in APE
(acute cardiogenic pulmonary
edema)

16. Lung Pulse
(気胸診断に有用な超音波所見)
Lung Pulse
① 片肺換気や無呼吸，胸膜の癒着等で肺に動きがなく，pleural line に
沿った水平方向の動きであるlungsliding がみられない時，心拍動が肺
に伝わっている様子が，pleural line に対して垂直方向の動きとして観察
される。
② 気胸で肺が胸壁に接していなければ，心拍動は胸腔内の空気を介して壁
側胸膜に伝わらないのでlung pulse はみられない。
③ なんらかの理由でlungsliding が確認できないときに，lung pulse があ
れば肺が胸壁に接していることを表し，観察部位の気胸を除外することが
できるとされる。

17. Lung Pulse
(気胸診断に有用な超音波所見)
Essentially, it is the detection of the subtle cardiac
pulsation at the periphery of the lung (parietal pleura
to be exact) on the M mode.

18. Lung Point (気胸診断に有用な超音波所見)
Lung Point





仰臥位では空気は腹側に集まり，肺は背側へ移動し，壁側胸膜と臓側胸
膜が接する部位と接しない部位との境界が生まれる。
胸膜どうしが接する背側ではlung slidingが観察されるが，接しない腹側で
はlung slidingは認められない。
気胸があっても，肺はある程度呼吸性に拡張と収縮を繰り返すので，上記
の境界も呼吸性に移動する様子が観察される。
lung point が観察されれば，lung sliding を認めない腹側の胸腔に空気が
存在することを間接的に示し，気胸の存在診断に有用とされる。
胸壁全体を観察しlung point を利用して胸膜の接する境界を胸壁に投影
し，気胸の大きさを評価することも可能である。

19. Lung Point (気胸診断に有用な超音波所見)
Lung point: Area with lung sliding suddenly stops and next
area does not have lung sliding

20. Lung Point (気胸診断に有用な超音波所見)
Resuscitative ultrasound image illustrating a lung point in time
motion mode. The normal seashore sign (arrows) can be seen
alternating with the stratosphere sign in time with respiration.

21. 超音波所見を用いた系統的観察


鎖骨中線上の第2 から第4 肋間すべて，もしくはいずれかを選択。
気胸の程度を含めて評価するために，前腋窩線や中腋窩線上等
での評価を追加。





Pleural line でのlung sliding もしくはpleural line から深部に伸びる
comet-tail artifact のいずれかを認めれば，胸壁に肺表面が接していること
を意味し，「観察部位」に気胸がないことが言える。
また十分に検討されていないが，pleural line abnormalities や lungpulse
の存在も「観察部位」に気胸がないことを示し，補助的な利用には差し支えな
いと考えられる。
ただし気胸が少量の場合で観察範囲内に気胸がなければ，上記所見をもって
気胸なしと判断されてしまう。
一方，これらの超音波所見の何れも認めなければ，通常は気胸があると判断
してもよいが，上記で述べたように，COPDでは何れの超音波所見も認めない
可能性がある。
いずれの所見も認められない場合，プローブを前胸部から側胸部へ移動し
lungpointが確認できれば気胸の診断がより確かになる。

22. ビデオ供覧
Emergency Ultrasound Course Lecture 2
Emergency Ultrasound Rotation Orient by UCI
15:00 – 23:00 (about 8 min.)

23. FAST

24. 外傷性気胸の超音波診断のエビデンス
Diagnostic performance of transthoracic ultrasonography
and supine chest X-ray for detection of pneumothorax.
Study
N
P (%)
Sensitivity (%)
Specificity (%)
US
X-ray
US
X-ray
Rowan, et al, 2002
27 Ps
40.7
100
36.4
93.8
100
Kirkpatrick, et al, 2004
226 Hs
19.0
48.8
20.9
98.7
99.6
Blaivas, et al, 2005 1
176 Ps
30.7
98.1
75.5
99.2
100
Zhang, et al, 2006
135 Ps
21.5
86.2
27.6
97.2
100
Soldati, et al, 2006
186 Ps
30.1
98.2
53.6
100
100
Soldati, et al, 2008
218 Hs
11.5
92.0
52.0
99.5
100
Brook, et al, 2009
338 Hs
12.7
46.5
16.3
99.0
100
Nagarsheth, et al, 2011
79 Ps
27.8
81.8
31.8
100
100
N: total number, P: prevalence of pneumothorax, PPV: positive
predictive value, NPV: negative predictive value, US: ultrasonography,
Ps:patients, Hs: hemithoraces.

25. 004
51
2011
超音波所見を用いた系統的観察
Diagnostic performance of transthoracic ultrasonography
and supine chest X-ray for detection of pneumothorax.
N
27 Ps
226 Hs
176 Ps
135 Ps
186 Ps
218 Hs
338 Hs
79 Ps
P (%)
Sensitivity (%)
Specificity (%)
PPV (%)
40.7
19.0
30.7
21.5
30.1
11.5
12.7
27.8
US
100
48.8
98.1
86.2
98.2
92.0
46.5
81.8
US
93.8
98.7
99.2
97.2
100
99.5
99.0
100
US
91.7
87.5
98.1
89.3
100
95.8
87.0
100
X-ray
36.4
20.9
75.5
27.6
53.6
52.0
16.3
31.8
X-ray
100
99.6
100
100
100
100
100
100
NPV (%)
X-ray
100
90.0
100
100
100
100
100
100
US X-ray
100
90.9
99.2
96.3
99.2
99.0
92.7
93.4
er, P: prevalence of pneumothorax, PPV: positive predictive value, NPV: negative predictive value, US:
phy, Ps:patients, Hs: hemithoraces.
US
69.6
86.7
90.4
83.5
83.3
94.1
89.1
79.2