Vih -jessika_y_elias[1]

Autores:
Dra. Jessika Colmenarez
Dr. Elias Castillo
Monitor: Dr. Pedro Rodríguez
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
POST GRADO GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY

Familia : Retroviridae
Genero : Lentivirus.
Agente causal del (SIDA)
Tipos: I y II
1983
Virus de Inmunodeficiencia
Adquirida (VIH)

VIH
 Mecanismos de transmision
•Sexual
•Parenteral
•Vertical (25 – 35%)

Tasas mundiales
 EPIDEMIOLOGIA

EVOLUCION DE LA NOTIFICACION ANUAL DE CASOS
VIH/SIDA. VENEZUELA 1982-2004.

Edo. Aragua: Edad
0
50
100
150
200
250
< 2 años 2 -11 años 12 - 19 años 20 - 39
años
> 40 años
VIH
SIDA
Nºdepersonas
Fuente: Coordinacion Regional Programa
SIDA/ITS
Unidad Programatica SIDA /ITS
Vigilancia Epidemiologica VIH/SIDA
Corposalud – Aragua 2009
0,73%
1,22%
7,56%
64,63%
25,85%

0
50
100
150
200
250
300
VIH SIDA
Femenino
Masculino
Nºdepersonass
30,24%
69,76%
Edo. Aragua: Sexo

0
50
100
150
200
250
VIH SIDA
Heterosexuales
homosexuales
Bisexuales
Trabajadoras sexuales
No registrados
Nºdpersonas
Fuente: Coordinacion Regional Programa SIDA/ITS
53,9%
19,27%
2,93%
0%
23,9%
Edo. Aragua: Riesgo

0
20
40
60
80
100
120
140
VIH SIDA
GIRARDOT
MARIÑO
SUCRE
FLA
MBI
ZAMORA
LIBERTADOR
BOLIVAR
RIBAS
COSTA DE ORO
LAMAS
SAN CASIMIRO
SAN SEBASTIAN
REVENGA
Nºdepersonas
%
36,83
12,43
10,98
10,24
8,05
6,83
4,88
2,93
2,43
1,22
0,73
0,73
0,49
0,49
0,49
0,24
Edo. Aragua: Distribucion
Municipal

Edo. Aragua
Primer Trimestre 2010
 VIH
 73 casos
 SIDA
 18 casos
 TOTAL
 91 casos
Fuente: Coordinacion Regional Programa
SIDA/ITS

VIH
 Clasificación Mixta (clínica – inmunológica )
Células T CD4 A B C
> 500 ò > 29% A1 B1 C1
200 – 499 ò 14 -28% A2 B2 C2
<200 ò < 14% A3 B3 C3
En nuestro medio se considera afectos de sida a los pacientes incluidos en las
categorías C1, C2 y C3.
Las categorías A3 y B3 no han sido aceptadas por la OMS para Europa como sida.
Clasificacion CDC de 1993

Categoría A: Se aplica a la infección primaria y a los pacientes
asintomáticos con o sin linfadenopatía generalizada persistente (LGP).
Categoría B: Se aplica a los pacientes que presentan o han presentado
enfermedades relacionadas con VIH (no pertenecientes a la categoría C)
o cuyo manejo o tratamiento puedan verse complicados debido a la
presencia de la infección por VIH.
CATEGORIAS CLINICA S
•Angiomatosis bacilar.
•Candidiasis oral (muguet).
•Candidiasis vulvo-vaginal persistente, frecuente o que responde
mal al tratamiento.
•Displasia cervical (moderada o grave) o carcinoma in situ.
•Fiebre (>38,5ºC) o diarrea de más de un mes de evolución.
•Leucoplasia oral vellosa.
•Herpes zoster (2 episodios o 1 episodio que afecte a mas de un
dermatoma).
•Púrpura trombocitopénica idiopática.
•Listeriosis.
•Enfermedad inflamatoria pélvica, sobre todo si se complica con
absceso tuboovárico.
•Neuropatía periférica.
•Otras complicaciones menores asociadas a la infección VIH-1.
•Angiomatosis bacilar.
•Candidiasis oral (muguet).
•Candidiasis vulvo-vaginal persistente, frecuente o que responde
mal al tratamiento.
•Displasia cervical (moderada o grave) o carcinoma in situ.
•Fiebre (>38,5ºC) o diarrea de más de un mes de evolución.
•Leucoplasia oral vellosa.
•Herpes zoster (2 episodios o 1 episodio que afecte a mas de un
dermatoma).
•Púrpura trombocitopénica idiopática.
•Listeriosis.
•Enfermedad inflamatoria pélvica, sobre todo si se complica con
absceso tuboovárico.
•Neuropatía periférica.
•Otras complicaciones menores asociadas a la infección VIH-1.

Categoría C: Se aplica a pacientes que presenten o hayan presentado alguna
de las complicaciones ya incluidas en la definición de SIDA cuando el
paciente tiene una infección por el VIH bien demostrada y no existen otras
causas de inmunodeficiencia que pueda explicarla:
•Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar.
•Candidiasis esofágica.
•Carcinoma de cérvix invasivo.
•Coccidiomicosis diseminada (en una localización diferente o
además de los pulmones y los ganglios linfáticos cervicales o
hiliares).
•Criptococosis extrapulmonar.
•Criptosporidiasis, con diarrea de más de un mes.
•Infección por citomegalovirus de un órgano diferente del hígado,
bazo o ganglios linfáticos en un paciente de más de un mes de
edad.
•Retinitis por citomegalovirus.
•Encefalopatía por VIH.
•Infección por virus del herpes simple que cause una úlcera
mucocutánea de más de un mes de evolución, o bronquitis,
neumonitis o esofagitis de cualquier duración que afecten a
pacientes de más de un mes de edad.

•Histoplasmosis diseminada (en una localización diferente o
además de los pulmones y los ganglios linfáticos cervicales o
hiliares).
•Isosporidiasis crónica (más de un mes).
•Sarcoma de Kaposi.
•Linfoma de Burkitt o equivalente.
•Linfoma inmunoblástico o equivalente.
•Linfoma cerebral primario.
•Infección por M. Avium-intracelulare o M. Kansasii
diseminada o extrapulmonar.
•Tuberculosis pulmonar.
•Tuberculosis extrapulmonar o diseminada.
•Infección por otras micobacterias, diseminada o
extrapulmonar.
•Neumonía por Pneumocystis Jiroveci (anteriormente P.
carinii).
•Neumonía recurrente.
•Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
•Sepsis recurrente por especies de Salmonella diferente a S.
Tiphy.
•Toxoplasmosis cerebral en un paciente de más de un mes de
edad.
•Wasting Syndrome.

28
El VIH y el
embarazo
Transmisión materno-infantil
 25–35% de las mujeres embarazadas seropositivas al VIH transmitirán el VIH a
sus reción nacidos
 En caso de no haber lactancia materna:
 30% de la transmisión ocurre en útero
 70% de la transmisión ocurre durante el parto
 Por medio del metaanálisis se ha demostrado que
 14% de la transmisión ocurre a través de la lactancia materna y
 29% de la transmisión ocurre si hay infección aguda por VIH de la madre o
seroconversión reciente
DeCock et al 2000; Dunn et al 1992; WHO/UNAIDS 1999.

29
El VIH y el
embarazo
Factores de riesgo que inciden en la transmisión
materno-infantil
 Carga viral (nivel de VIH-ARN)
 Carga viral en el tracto genital
 Recuento celular CD4
 Etapa clínica en que se encuentra el
VIH
 Relaciones sexuales sin protección con
múltiples compañeros/as
 Fumar cigarrillos
 Abuso de estupefacientes
 Deficiencia de vitamina A
 ETS y otras infecciones correlacionadas
 Agentes antiretrovirales
 Desgarro de la placenta
 Procedimientos invasivos de monitoreo
fetal
 Duración de la rotura de las membranas
 Parto vaginal comparado con la cesárea
 Lactancia materna
Anderson 2001.

30El VIH y el embarazo
Resultados adversos del embarazo y su relación con la
infección por VIH
Resultado del
embarazo
Relación con la infección por VIH
Aborto espontáneo Datos limitados, pero existe evidencia de un posible
aumento del riesgo
Mortinatos No se observó relación en los países desarrollados;
existe evidencia de un aumento del riesgo en los
países en desarrollo
Mortalidad perinatal No se observó relación en los países desarrollados
pero los datos son limitados; existe evidencia de un
aumento del riesgo en los países en desarrollo
Mortalidad del recién
nacido
Datos limitados en los países desarrollados; existe
evidencia de un aumento del riesgo en los países en
desarrollo
Retardo del crecimiento
intrauterino
Existe evidencia de un posible aumento del riesgo
Anderson 2001.

31El VIH y el embarazo
Resultados adversos del embarazo y su relación con la
infección por VIH (continuación)
Resultado del
embarazo
Relación con la infección por VIH
Bajo peso al nacer Existe evidencia de un posible aumento del riesgo
Parto pretérmino Existe evidencia de un posible aumento del riesgo,
especialmente con enfermedad más avanzada
Preeclampsia No existen datos
Diabetes gestacional No existen datos
Amnionitis Datos limitados; estudios más recientes no sugieren
un aumento del riesgo; estudios anteriores hallaron
aumento de la inflamación histológica de la placenta,
particularmente en los casos de partos pretérmino
Oligohidramnios Los datos son mínimos
Malformacióon fetal No hay evidencia de aumento del riesgo
Anderson 2001.

VIH Y EMBARAZO
Antes de la introducción de ARV
Tasa de transmisión Madre hijo : 15 -45%
1994 < 8% tasa de transmisión vertical con la administración de
Zidovudina
Estudio de Connors y col (1996)
Combinación de ARV (terapia triple o doble )
Cesárea electiva
No LM
SEGO – Guie de tto antirretroviral , PNSIDA/ITS, Venezuela
tasa de TV < 2%

TTO ANTIRETROVIRAL
FDA Categoría B - C -( D : Efavirenz)
INTR
INNTR
IP
Evita que el
virus se apropie
del núcleo de la
célula

Inhibidores Análogos de Nucleosidos de la Transcriptasa Reversa (INTR)
1º elección : Zidovudina (AZT , ZDV) y Lamivudina (3TC)
Alternativas: Didanosina (DDI), Stavudina (d4T), Abacavir (ABC)
Tenofovir (TDF): en caso de resistencia
No indicar Didanosina + Estavudina ----- Acidosis Láctica
Atraviesa la placenta
Afinidad DNA polimeraza mitocondrial ----- Disfunción Mitocondrial

INTR
DROGA ARV Efectos Adversos
Zidovudina (retrovir) Nauseas, vomito, cefalea, fatiga ,
anemia, neuropatía, neutropenia
Didanosina Neuropatía periférica,
pancreatitis, nauseas,
diarrea
Lamivudina (Epivir) Bien tolerada
Stavudina Neuropatía periférica, acidosis
láctica, lipodistrofia
Tenofovir Toxicidad renal
Abacavir Rx hipersensibilidad

Inhibidores de la Transcripta Reversa No nucleosido (ITRNN)
Efeviranz ------ Teratogenico
Contraindicado en el 1º trimestre
Única opción: Nevirapina
Efectos Adversos :
Exantema cutáneo
Toxicidad Hepática
Malf SNC

ITRNN
Drogas ARV Efectos Adversos
Nevirapina (Viramune) Rash transitorio, hepatitis
Inductores P450
Efavirenz Mareos, insomnio, alucinaciones
Teratogenicos

TARV
 Inhibidores Proteasas (IP)
 Lopinavir/Ritonavir:
2 tab c/12 h
3 tab / c 12 h ( 3º trimestre)
Preferencia antecedentes TARV
 Indinavir : alternativa Hiperbilirubinemia
 Saquinavir/ Ritonavir : 1000 mg/ 100 mg /c 12 h
Efectos Adversos : Prematuridad , BPN , Ictericia

IPDrogas ARV Efectos Adversos
Saquinavir (Invirase) Intolerancia gástrica. Cefalea
transaminasas,
Redistribución anormal de la grasa
Indinavir (Crixivan) Nefrolitiasis, intolerancia gástrica ,
ictericia indirecta, caída del
cabello, cefalea, dislipidemia,
hiperglicemia
Ritonavir (Norvir) Nauseas, vomito, diarrea
Hepatitis, pancreatitis, > TGO, Ac
láctico
Nelfinavir (Viracept) Nauseas, diarrea, redistribución
anormal de la grasa
Lopinavir/Ritonavir (Kaletra) Nauseas, vomito, > transaminasas
Atazanavir - (Reyataz) Ictericia, cefalea, insomnio,
neuropatía periférica , dispepsia.
Dolo abdominal , erupción cutánea

TARV
1 º Línea : ZDV + 3TC+ Lopinavir/ritonavir
2 º Línea : ZDV + 3TC + NVP
Medicamentos Combinados
Combivir : AZT + 3TC
Trizivir: AZT + 3TC+ Abacavir

Razón
Biológica
Razón
Psicosocial
Desigualdad de
Decisiones y
Genero
MUJER Y VIH

EMBARAZO Y VIH
Recomendaciones Preconcepcionales para la mujer con VIH
•Seleccionar un método anticonceptivo
•Orientación y recomendaciones sobre practicas de sexo seguro
•No usar drogas ilícitas , consumo de alcohol y cigarrillo
Evitar Embarazo
Prevenir ITS
Guia de tto antiretroviral , PNSIDA/ITS, Venezuela

EMBARAZO Y VIH
Si la mujer desea embarazarse debe realizar:
•Asesoría a la pareja
•Evaluar estatus inmunológico, virológico y clínico de la mujer
•Precisar historia previa TARV
•Discutir riesgos y beneficios del TARV durante el embarazo
•Supresión max CVP previa al embarazo
•Realiza ELISA a pareja
•Omitir uso de fármacos teratogenicos
•Incluir AZT
•Aconsejar opciones de reproducción asistida
•TARV Evitar Efavirenz

EMBARAZO Y VIH
Desde 07/08/2000 , MPPS( resolución 292 en Gaceta Oficial, obligatorio
ofrecer la prueba VIH a toda embarazada .
Nivel I de atención
Control
prenatal
WESTERN
BLOT
Control c/ 3
meses
IFA/PCR
Prenatal
V IH +
ELISA
Negativo
Positivo
Negativo
Positivo

Coordinador ITS/SIDA
Corposalud
Inspector de Salud
Pùblica
Detección
identificación de
contactos
Ficha de denuncia
epidemiológica
Coordinador
Regional ETS/SIDA
Manejo de la gestante con VIH

Manejo de la gestante con VIH
Manejo Multidisciplinario
Trabajador
Social
Psicólogo
Obstetra
Pediatra
Infectologo
Infectologo

CONTROL PRENATAL - ARO
Primera visita
•Control Obstétrico e infectológico
•Anamnesis completa
•Exploración clínica general y obstétrica CITOLGIA
•Establecer estadio de la infección
•Historia de uso de ARV
•Laboratorios – Serología
•Estudios específicos de la infección :
Carga viral del VIH
Recuento de linfocitos T CD4
Proteinuria en 24 horas
•Ecografía, Test de cribado de anomalías cromosómicas
•PPD ,Test para cándida
•Iniciar profilaxis ATV : sem 14

Exámenes Paraclínicos
•HC, VSG, plaquetas
•Glicemia, urea, creatinina, FA, perfil lipidio, perfil hepatico
•Ex Orina, Urocultivo (sem 14, 24,34)
•Ex heces
•Serología: hepatitis B,C, CMV, Rubeola, toxoplasmosis
•VDRL
•Contajes de linf T CD4 y CV
•Acido láctico
•Test de resistencia
•Cultivo de secreción Vaginal para Streptococo: sem 34

Visitas sucesivas
•Valoración de pruebas anteriores
•Contaje CD4 (c/3meses)
•Control de CVP : a los 15 días después del tto ARV
•Bimensual con CVP indetectable ( cada 3 meses)
•Sem 34 – 36 : establecer posibilidades de parto
•Profilaxis de las infecciones oportunistas CD4 < 200 Cel /mm3
•Control de bienestar fetal Controles seriados de : AU, proteinuria, TA , peso
materno
•Planificar ultimo control con infectologo a las 34 sem
•Entregar terapia intraparto : AZT , leche maternizada
•Planificar cesaría 38 sem
SEGO , Guia de tto antiretroviral , PNSIDA/ITS, Venezuela

Tratamiento de Enfermedades Oportunistas
Profilaxis : CD4 < 200 cel/ml
 Neumonía por Pneumocystis carinii:
Trimetropim sulfametoxazol (3 veces/sem)
Pentamidina inhalada (300 mg/4 sem
Dapsona 100mg/dia
 Toxoplasmosis: pirimetamina o espiramicina
 Prueba tuberculina + : isoniacida(300 mg/dia + piridoxina)
• CMV CD4< 100 cel/ml
 Infección activa Descartar retinitis

Inmunizaciones
Linf CD4 < 200 cel /ml
Vacuna antigripal
Vacuna anti neumococo
Vacuna Antihepatitis B

Manejo de Situaciones especiales en la
Gestante VIH Positivo
Amenaza de Parto Pretermino
Tocolisis
Zidovudina :
DI: 2 mg/Kg diluido en 100 cc de sol dextrosa al 5% ev en 1 hora
DM: 1mg/ Kg/ h , diluido en 500 cc sol dextrosa al 5% hasta ceder DU
Rotura prematura de Membranas
< 22 sem : Interrupción
22 - < 30 sem : TARV, antibiótico , madurez pulmonar
> 30 sem : Cesarea , iniciar perfusión 3 -4 horas antes de la intervención
SEGO

Seguimiento Intraparto y Post parto
•Perfusión IV Zidovudina (AZT)
•No se retirara los otros medicamentos ARV ( excepción estavudina)
•No realizar aminorrexis artificial , episiotomía
•Lavar al RN antes de cualquier prueba
•RN
AZT en las 1º 8 horas (2 mg/kg/ c6 h) durante 6 sem VO
< 34 sem - 1.5 mg/kg/ c 12 h 2 sem , seguida 2mg/kg/ c 8 horas hasta
completar 6 sem
•Inhibición LM
•Lab
•CVP materna Y Contaje de CD4
•Contracepción: preservativo

Parto VS Cesaria
 Cesárea Electiva CVP > 1,000 copias/ml
Conducta individualizada CVP < 1,ooo copias/ml o indetectable

Algoritmos de Actuación
Mujer Embarazada con infección por el VIH Conocida sin TTO
previo
 Iniciar profilaxis TARV después del 1º Trimestre
 Etapa de SIDA : iniciar TARV , inclusive en el 1 º trimestre
 Incluir Zidovudina
 Discutir riesgos beneficios
 Evaluación clínica , inmunológica , virológica
 Profilaxis o tto IO

Mujer Embarazada con infección por el VIH conocida y con TARV
previo
 Continuar con esquemas TARV . Omitir los teratogenicos
O tóxicos
 Discutir riesgos y beneficios
 Incluir AZT a esquemas y luego VIV

Mujer embarazada con infección por el VIH , diagnosticada en el 3º
trimestre
 Recomendaciones de TARV
 Determinación CVP y CD4, iniciar esquema incluya
LPV/r
 Realizar control CVP al mes siguiente

Mujer embarazada con infección por el VIH NO
conocida durante el embarazo
 Cesárea electiva
 Usar AZT EV, luego en el RN por 6 meses
 Si no se dispone EV: 100 mg VO c/3 horas
 Asesoramiento postparto

Manejo de RN expuestos al VIH durante el Embarazo
Reporte de caso de vigilancia epidemiológica
Solicitud de profilaxis ARV al Programa Nacional de SIDA / ITS
Dosis AZT
RN a Termino : 2 mg /Kg / dosis c 6h , iniciando a las 8 horas de nacido
1,5 mg/Kg / dosis C/ 6 h
RN Pretermino: 1,5 - 2 mg/ Kg /dosis c/12 h
1 º Estudio virológico : 1º 4 sem y repetirlo entre 3 – 6 meses

Diagnostico del Niño infectado por VIH
Diagnostico definitivo Pruebas de confirmación
Ac Maternos Contra VIH 18 meses en los RN
Pruebas Virológicas:
Pruebas para detectar ADN o ARN o Ag p24
1º Estudio 1º 4 sem repetir (3 – 6 meses)
Negativo:
NO recibe LM
2 ò mas pruebas virológicas negativas
Confirmación final : ELISA IgG VIH (12 -18 meses)

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