8. g a b c d e f g a
Aortic
pressure AO
Aortic
systole + diastole =
closure
hjärtcyckel Ventricular
pressure
Atrial MO
Crossover pressure
A2
•
M1
interaktioner: S4
T1 P2
S3
•
Heart
tryck i aorta sounds
Cardiologic
systole
• tryck i vänster kammare a c
v
• tryck i höger kammare JVP
• S1, S2, S3, S4
P
T
P
• jugularventryck ECG
Q S
• EKG
0
The Lewis or Wiggers Cycle
800 msec
iso f
g
e
iso
8 a d
b c 8
10. faktorer som påverkar på central
hemodynamik
normal myocardfunktion
Cardiac
index
hjärtsvikt
fiberlängd perifert flödesmotstånd
volym SVR
tryck
preload afterload
10
11. Hjärtats minutvolym
CO = SV x HR
MAP - CVP
CO =
SVR
MAP = CO x SVR
Pierce and Wilson, Pathophysiology: Clinical Concepts of Disease Processes, 1978, McGraw-Hill
11
20. Viktiga personer
Mason Sones Charles Dotter Melvin P. Judkins Andreas Grüntzig
1919 - 1985 1920 - 1985 1922 - 1985 1939 - 1985
The father of interventional Gruentzig began toying with the idea of
JJudkins created his own system of adding a balloon to the Dotter catheters.
"I knew that night that we radiology, introduced diagnostic imaging, introducing a He started fashioning prototypes in his
finally had a tool that transluminal angioplasty in series of specialized catheters and own kitchen, searching for a viable
perfecting the transfemoral material and design. In 1975 he
would define the anatomic 1964, working with Melvin
approach. The Judkins Technique of developed a double-lumen catheter fitted
nature of coronary artery Judkins, ...used multiple coronary angiography remains the with a polyvinylchloride balloon that would
disease." catheters of increasing primary diagnostic tool used in set in motion a revolution in medicine. In
diameter to open blocked catheterization laboratories around September 1977, in Zurich Switzerland,
1958 Gruentzig performed the first coronary
the world.
arteries angioplasty on an awake human.
20
20
21. Interventionskardiologi 32 år
• 1976 E.Tchazov
första intrakoronar trombolys
• 16. september 1977 A.Grüntzig
första PCI
• 1986 U.Sigwart
första koronarstent
• 1993 F.Zijlstra
första randomiserad studie PCI-
trombolys vid STEMI
21
23. hur vi tänker?
• indikationer • vilket mål?
• symptombild? • symptomlindring?
• riskbedömning? • förbättring av
livskvaliteten och/eller
• vilken är betydelse av prognosen?
kärlförändringar för • riskbedömning
koronarflödet?
• preoperativ bedömning
• påverkar den på
• klaffpatienter
myokardfunktionen?
• är stenosen orsaken till
• hemodynamiska
mätningar
patientens symptom?
• högersidig
hjärtkateterisering
23
23
30. radialis-femoralis
snabb mobilisering liggande 4-6 (8) timmar
enkel hemostas dyra closuredevice
ibland sämre guidestöd bra guidestöd
learningcurve (vem vill bli nybörjare igen?) golden standard
sällan punktionkomplikationer hematom är vanligaste
övriga komplikationer pulserande hematom (pseudoaneurysm)
kateterdiameter 5-6F kan även >8F
spasmolytisk cocktail
30
30
38. kontrastmedel
• 4-8 ml till vänster kranskärl, 2-4 ml till höger koronar
• 30-55 ml till vänster kammare
• normalt klarar kroppen av cirka 2-3 ml kontrast/kg
• jodixanol - Visipaque® 270 mg I/ml
• njursvikt
• jomeprol - Iomeron® 350 mg I/ml
38
38
47. Aorta
Anomali P
L
L. circ.
R
R.C.A.
Pul. a.
L.A.D.
Anomalous origin left coronary artery from
right (anterior) sinus of Valsalva
Aorta
L. circ.
P
L
R
R.C.A.
Pul. a.
L.A.D.
47 Normal
47
50. 30
Right ventricle Pulmonary artery Pulmonary capillary
wedge
20 x v
Right atrium a y
c v a
10
Pressure (mm Hg)
a x y
0
Left ventricle Aorta
150
100
Left atrium
50 ac v y a
x
0
50
57. • anamnes
• biokemi
• EKG, arbetsprov, arbetsprov med VO2-mätningar
• isotopdiagnostik (myokardskintigrafi) med AEKG eller
farmakologisk provokation
• ekokardiografi (VKF eller omfattande)
• koronarangiografi
• intravaskulära metoder
• tryckmätning (koronarflödesreserv FFR)
• intravaskulärt ultraljud (IVUS)
• OCT (optisk koherenstomografi)
• datortomografi
• 64-slice CT
57
57
58. n
s
n′
FFR
MAX FLOWs
fractional flow reserve
RFR=
MAX FLOWn′
MAX FLOWs
FFR=
MAX FLOWn
In case of ISOLATED coronary artery stenosis
RFR=FFR
(per unit of tissue mass)
58
68. PCI?
Payment Card Industry?
Peripherar Component Interconnect ?
specifies a computer bus for attaching
peripheral devices to a computer
motherboard….
68
70. Simple rule: will the patient feel better
or live longer from the procedure?
If not, rarely appropriate to perform
the procedure
70
71. Pre-PCI frågor 1
• vilken är lämplig vårdplats för högriskpatient?
• behov för kirurgi/invasiv hemodynamisk support
• tajming
• ASA, klopidogrel (Plavix)
• Arixtra, Klexane eller Bivalirudin?
• IIb/IIIa inhibitor?
• metformin, varfarin, sildenafil-paus
• optimering av volymstatus och elektrolyter, behov för CPAP?
71
71
72. Pre-PCI frågor 2
• har patienten njurinsufficiens?
• acetylcystein, NaCl infusion, vilket kontrastmedel?
• val av kärlaccess, auskultation? kontralateral injetion?
• behov för hemodynamisk stöd (IABP?)
• temporär pacemaker
• bifascikulärt block, RCA Rotablator
72
72
73. Under interventionen 1
• undvika ischemi
• tryckmätning
• val av guide-kateter,
• guidemanipulering, kort utvidgningstid
• ”förberedning” med betablockerare
• kontrastinjektion under utvidgningen
• kollateraler?
73
73
74. Under interventionen 2
• val av medel och strategi • behov för distal skydd
• flera stenoser - i vilken • tryckmätning (FFR)
ordning?
• IVUS
• direkt stentning?
predilatation? • nativkalk
• mindre • rotablator
komplikationer med
direkt stentning? • värdering av resultat
74
74
75. Post-PCI 1
• kontinuerlig vårdkedja • ASA
• vårdplan efter ingreppet • andra mediciner
• check-listor • uppföljning,
tillläggsundersökningar
• medicinering
• vilka problem kan
• IIb/IIIa hämmare förväntas
• LMWH • enzymutsläpp
• klopidogrel (Plavix) • smärtor
75
75
79. ASAHI NEO’S PTCA Guide Wire Line-up
More
Light
Flexibility
AG145000
Radio-opacity 3cm
Coil 20cm Improved lubricity and good tip shape memory with our unique core
design. Excellent torque response. This wire has a flexible tip and can
Diameter 0.014inch be used as a first choice wire for almost all procedures. Tip load
Length 175cm 0.5G Less More
Support
More
Soft
Flexibility
AG141000
Radio-opacity 3cm
Coil 30 cm
Diameter 0.014inch
Length 175cm This is a first choice guidewire with high torque response and excellent
steerability because of the unique core property. Tip load 0.7G
Less Support More
More
Intermediate
AG142000
Flexibility
Radio-opacity 3cm
Coil 30 cm
Diameter 0.014inch
Length 175cm This is a guidewire with a good balance of tip flexibility and support performance.
Tip load 3.0G
Less Support More
More
Standard
Flexibility
AG143000
Radio-opacity 3cm
Coil 30 cm
Diameter 0.014inch Improved tip stiffness with our unique core taper design. Tip load 6.5G
Length 175cm
Less More
Support
79
108. B.Meyer:
Trend i PCI
• snabb högteknologisk utveckling
• större krav på teamet
• nya farmakologiska möjligheter
• mindre komplikationsfrekvens och en annan
komplikationsprofil
• alltmer “enklare” att göra PCI!?
108
108
109. Komplikationer
•major • minor
• död • punktions-
komplikationer
• myokardinfarkt
• blödning
• stroke
• njursvikt
• TIA
• kontrastreaktioner
109
109
110. YOU
WISH
HAPPENS
YOU
SHIT
HAD
NOT
DONE
THAT
110
116. PCI
• 10 x högre mortalitet 0.1 - 1%
• “...man flyttar plast och metall i ett sjukt kärl med hög
protombotisk aktivitet, ägaren är oftare och oftare en
äldre multisjuk dam...”
• MI, akut ocklusion
• perforation
• embolisering (tromb/debris)
• sidogrenocklusion
• hematom, blödning
116
116
145. 145
PCI eller CABG?
fördelar av PCI
mindre invasivt
mindre komplikationer
mindre kostnader
kortare sjukhusvistelse
snabbare tillbaka till arbetslivet
145
146. 146
PCI eller CABG?
riskpatienter
STEMI
NSTEMI-ACS
gamla patienter
diffus sjukdom
diabetiker
redan CABG-opererade
146
148. 148
PCI eller CABG
nackdelar av PCI
restenos/behov för re-revaskularisering
anatomiska förutsättningar
behov för omfattande antitrombocyt-, och
antikoagulantbehandling
icke-fullständig revaskularisering?
diabetiker???
148
149. 149 Förväntad restenosfrekvens
Diabetes
Vessel Lesion Length
diameter 10 mm 15 mm 20 mm 25 mm 30 mm
2.5 mm 0.23 265 0.29 0.31 0.34
3.0 mm 0.15 0.17 0.2 0.22 0.24
3.5 mm 0.1 0.11 0.13 0.15 0.16
4.0 mm 0.06 0.07 0.08 0.09 0.1
No Diabetes
2.5 mm 0.18 0.2 0.22 0.25 0.27
3.0 mm 0.11 0.13 0.15 0.17 0.18
3.5 mm 0.07 0.08 0.09 0.11 0.12
4.0 mm 0.04 0.05 0.05 0.07 0.07
149
152. 152
HISTORISKT PERSPEKTIV
Första försök till koronarop på människa
Mustard 1953 Toronto
Första kliniska användningen av LIMA
Longmire 1958 Los Angeles
CABG med aortokoronar bypass med vengraft
DeBakey & Garret 1964 Houston
LIMA-LAD off-pump
Kolessov i Leningrad
152
153. 153
CABG
Graftmaterial
ven
artär
LIMA
RIMA
a. gastroepiploica
fria artärgrafter (a.radialis)
153
159. 159
PCI eller CABG?
CABG enbart med LIMA och RIMA?
vengrafter blir ockluderade
nativa kärl blir ockluderade
jumpgrafter dåliga - mycket att förlora
159
160. 160
under I året
10-15% blir ockluderade
efter 10 år
40-50% är ockluderade
50% av öppetstående
grafter har signifikanta
stenoser
re-do CABG
3-5x högre risk
Vengraft
160
161. PCI eller CABG?
CABG enbart med LIMA-RIMA?
bra flöde i nativa kärl: vengrafter blir
ockluderade
bra flöde i grafter: nativa kärl blir
ockluderade
jumpgrafter potentiellt farliga: mycket att
förlora i samband med ocklusion
161
161
162. 162
The best way to keep a
saphenous vein patent
is to leave it in the leg
162
163. 163
Preoperativa riskfaktorer
hög postoperativ mortalitet efter CABG
ålder
vänsterkammarfunktion (EF)
huvudstamstenos, multikärlssjukdom
operation i nödsituation (emergency)
kön
diabetes
vänsterkammarsvikt
163
164. 164
Ökad post-CABG morbiditet (sjuklighet)
genomgången stroke
blödning i anamnes
hypertension
CCS-klass
genomgången STEMI
infektion
KOL
njursvikt
164
165. 165
Risk för neurologiska
komplikationer
perioperativ stroke eller postoperativ neurologisk
förlust
1-3% i alla åldersgrupper
> 70-åriga har 3,8 x högre risk
61% har övergående neurologiska symptom
temporär kognitiv dysfunktion
synfältstörningar
nedsatt känsel
165
166. Components of the SYNTAX Score™
Number &
Dominance
location of
lesions
Left Main
Calcification
SYNTAX 3-vessel
Thrombus Score
Total
Occlusion
Bifurcation
Tortuosity
EuroInterv 2005;1:219-227
See Glossary for prescribing information outside the US
SYNTAX Score made possible by support from Cardialysis and Boston Scientific
The safety and effectiveness of the TAXUS® Express® Stent System have not been established in the following patient populations: patients with vessel thrombus at the lesion site;
patients with coronary artery lesions longer than 28 mm or requiring more than one TAXUS Stent; lesions located in the unprotected left main coronary artery, or lesions located at a
bifurcation/trifurcation; patients with moderate or severe calcification in the lesion or a chronic total occlusion; or patients with multi-vessel disease.
166
169. 169
Indikationer för CABG
bättre prognos jämfört med tablettbehandlingen:
vänster huvudstamstenos
trekärlssjudom med nedsat systolisk
vänsterkammarfunktion
bättre prognos jämfört med PCI:
diabetiker
169
170. 170
Indikationer för akut CABG
hotande refrarkär ischemi + PCI ej möjligt att
genomföra
distal stenos i vänster huvudstam
mekaniska infarktkomplikationer
misslyckad PCI
komplikationer
perforation
dissektion
170
171. 171
Infarktkomplikationer
Emergency CABG
kardiogen shock
hjärtruptur
kammarseptum
fria väggen
papillarmuskelruptur
hemodynamisk stöd med assist device
IABP
Impella
171
180. PCI eller CABG?
“The question regarding CAGB vs
PCI is an old one for which an
answer is already given:
CABG is unlikely to be superior
but definitely more
uncomfortable”
A.Colombo
180
180
181. Made with Keynote
Convey your ideas more creatively than ever.
http://www.slideshare.net/kardiostar
181