Lipid and Atherosclerosis Lecture (in Indonesian)

1. PemeriksaanPemeriksaan
LaboratoriumLaboratorium
Gangguan LemakGangguan Lemak
Kuliah FK Unair Sm IVKuliah FK Unair Sm IV
JUSAK NUGRAHAJUSAK NUGRAHA
20152015

3. LEMAK DARAHLEMAK DARAH
MENGAPA Mempelajari lemak darah?MENGAPA Mempelajari lemak darah?
 PATOGENESIS ATHEROSKLEROSISPATOGENESIS ATHEROSKLEROSIS
(penyebab mortalitas & morbiditas terpenting)(penyebab mortalitas & morbiditas terpenting)
1. PJK1. PJK 2. Stroke2. Stroke
FAKTOR RESIKO:FAKTOR RESIKO:
- GENETIK - OBESITAS- GENETIK - OBESITAS
- DISLIPIDEMIA - INAKTIVITAS FISIK- DISLIPIDEMIA - INAKTIVITAS FISIK
- DM - STRES MENTAL- DM - STRES MENTAL
- HIPERTENSI - KEPRIBADIAN TIPE A- HIPERTENSI - KEPRIBADIAN TIPE A
- MEROKOK (RESPONSIF BERLEBIHAN)- MEROKOK (RESPONSIF BERLEBIHAN)

4. meninggal dengan dugaan
serangan jantung

5. OVERVIEWOVERVIEW
1)1) FAKTOR RESIKOFAKTOR RESIKO
2)2) PATOKIMIAWI LEMAK,TRANSPORTASIPATOKIMIAWI LEMAK,TRANSPORTASI
& GANGGUAN METABOLISME LEMAK& GANGGUAN METABOLISME LEMAK
3)3) TEORI DAN MARKERTEORI DAN MARKER
ATEROSKLEROSISATEROSKLEROSIS
4)4) PEMERIKSAAN DISLIPIDEMIAPEMERIKSAAN DISLIPIDEMIA
5)5) SINDROMA METABOLIKSINDROMA METABOLIK
6)6) MARKER PENYAKIT CARDIOMARKER PENYAKIT CARDIO
VASKULERVASKULER
7)7) OBESITAS DAN GUT HORMONESOBESITAS DAN GUT HORMONES

6. 6
Screening for subjects at risk for cardiovascular complications:
blood biomarkers/risk factors and/or markers of subclinical
disease
Koenig, 2007

7. RISK FACTORS
• Penempatan pencegahan faktor risiko pada
urutan pertama (primordial prevention)
merupakan ‘the best complementary,
population-based method’ untuk mengurangi
kejadian PJK.
• Pendekatan yang hanya mengidentifikasi
individu dengan risiko tinggi, tidak akan
berhasil menurunkan beban PJK, karena
mayoritas PJK terjadi pada kelompok
‘lower-predicted risk’.

8. 8

9. Genetic
Major Risk
Other Risk
Factors
Endothelial
Dysfunction
Stable
Plaque
Unstable
Plaque
Plaque
Rupture
ATHEROSCLEROSIS
Inflammation/Apoptosis
HEALTHY ACS
WELLNESS
TESTING
SCREENING DIAGNOSIS
Risk Factors Atherosclerotic Markers
Risk Factors (?)
Cardiac Markers

10. FAKTOR LIPID-
LIPOPROTEIN
Kolesterol-HDL, Apo A-1
Kolesterol-LDL, Apo B
Small-dense LDL
LDL-oxidized
Lipoprotein (a)

11. PATOKIMIAWI LEMAKPATOKIMIAWI LEMAK
1.1. MEMAHAMIMEMAHAMI BATASAN LEMAKBATASAN LEMAK
2. MEMAHAMI MACAM LEMAK & SISTIM
TRANSPORTASINYA DALAM DARAH
3. MEMAHAMI BEBERAPA GANGGUAN
METABOLISME LEMAK
4. MENGETAHUI PRINSIP PEMERIKSAAN
LABORATORIUM DARI LEMAK DARAH &
CARA INTERPRETASINYA.
LEMAK (LIPID):LEMAK (LIPID): SENYAWA YG SECARA
LANGSUNG/TIDAK LANGSUNG
BERHUBUNGAN DENGAN ASAM LEMAK

12. LEMAK DARAH (LIPID)LEMAK DARAH (LIPID)
 LIPID dalam darah berupa:LIPID dalam darah berupa:
- KOLESTEROL (20%)
- TRIGLISERIDA (30%)
- FOSFOLIPID (45%)
- ASAM LEMAK
- LEMAK LAIN DALAM JUMLAH KECIL
DAN TAK PUNYA ARTI PENTING
 LIPID ini berasal dari:
1. MAKANAN: absorbsi usus
2. SINTESIS ENDOGEN: biosintesis dari
kabohidrat dan protein
LIPID: sumber energi yang besar & water-
insoluble  perlu sistim transportasi khusus

13. LIPOPROTEINLIPOPROTEIN
Lipid + ApoproteinLipid + Apoprotein  makromolekul kompleks larut airmakromolekul kompleks larut air
4 lipoprotein utama:4 lipoprotein utama: kilomikron,kilomikron, VLDL, LDL, HDLVLDL, LDL, HDL
2 lipoprotein khusus:2 lipoprotein khusus: Lp (a) , LpXLp (a) , LpX
Bentuk antara:Bentuk antara: IDLIDL
Lipoprotein dapat dipisahkan dengan:Lipoprotein dapat dipisahkan dengan:
- Ultrasentrifus: berdasarkan densitas- Ultrasentrifus: berdasarkan densitas
- Elektroforesis: berdasarkan muatan listrik- Elektroforesis: berdasarkan muatan listrik
- +
ki β Pre-β α

16. APOPROTEIN (APO-APOPROTEIN (APO-
LIPOPROTEIN)LIPOPROTEIN)
ADALAH FRAKSI PROTEIN PADAADALAH FRAKSI PROTEIN PADA
LIPOPROTEINLIPOPROTEIN
APOPROTEIN – AI / AII / AIVAPOPROTEIN – AI / AII / AIV
APOPROTEIN – B48 / B100APOPROTEIN – B48 / B100
APOPROTEIN – CI / C II / CIIIAPOPROTEIN – CI / C II / CIII
APOPROTEIN – EAPOPROTEIN – E
APOPROTEIN – a (Apo-a)APOPROTEIN – a (Apo-a)

17. apoprotein
Fosfolipid
Kolesterol
bebas
Kolesterol
ester
Trigliserida

18. KILOMIKRONKILOMIKRON
d < 0,94d < 0,94
Mobilitas elektroforesis: originMobilitas elektroforesis: origin
Kaya akan TG exogen,Kaya akan TG exogen,  absorbsi lemakabsorbsi lemak
oleh ususoleh usus
Hanya ada di darah post prandialHanya ada di darah post prandial
Fungsi: transpost lipid exogenFungsi: transpost lipid exogen

20. VLDL (Pre ß Lipoprotein)VLDL (Pre ß Lipoprotein)
d = 0,96-1,006.d = 0,96-1,006.
Mobilitas elektroforesis: pre-BetaMobilitas elektroforesis: pre-Beta
Mengangkut TG & lemak lain yangMengangkut TG & lemak lain yang
disintesis di hatidisintesis di hati
Fungsi: mengangkut lipid ke jaringanFungsi: mengangkut lipid ke jaringan
periferperifer

22. LDL (ß-Lipoprotein)LDL (ß-Lipoprotein)
d = 1,006 – 1.063d = 1,006 – 1.063
Kaya akan kolesterol &Kaya akan kolesterol &
Dibentuk di plasma, berasal dariDibentuk di plasma, berasal dari
degradasi VLDL.degradasi VLDL.
Fungsi: mengangkut kolesterol ke jaringanFungsi: mengangkut kolesterol ke jaringan
perifer.perifer.
Apoprotein: B100, B48Apoprotein: B100, B48

24. HDL (HDL (αα-Lipoprotein)-Lipoprotein)
 d = 1,063 – 1,21d = 1,063 – 1,21
 Kandungan protein tinggi (Apo A,C,E, tu A1)Kandungan protein tinggi (Apo A,C,E, tu A1)
 Fungsi: mengambil kolesterol dari jaringanFungsi: mengambil kolesterol dari jaringan
perifer ke hati, lalu didegradasi atau diekskresiperifer ke hati, lalu didegradasi atau diekskresi
empedu (empedu (removal / reverse transportremoval / reverse transport daridari
kolesterol)kolesterol)
 Dari degradasi VLDL & kilomikron. Inti HDL =Dari degradasi VLDL & kilomikron. Inti HDL =
kolesterol ester yang diambil di jaringan periferkolesterol ester yang diambil di jaringan perifer
dengan bantuan enzim LCAT.dengan bantuan enzim LCAT.
 Faktor protektifFaktor protektif

26. Beberapa reaksi yang pentingBeberapa reaksi yang penting
LIPOLISIS : penguraian TrigliseridaLIPOLISIS : penguraian Trigliserida
menjadi asam lemak bebas dan gliserolmenjadi asam lemak bebas dan gliserol
oleh enzim LPL – Lipoprotein Lipaseoleh enzim LPL – Lipoprotein Lipase
Esterifikasi kolesterol : oleh enzim LCAT =Esterifikasi kolesterol : oleh enzim LCAT =
Lecithin Cholesterol- acyltransferaseLecithin Cholesterol- acyltransferase
Sintesis Kolesterol intraseluler: oleh enzimSintesis Kolesterol intraseluler: oleh enzim
HMG-CoA reduktaseHMG-CoA reduktase

28. Metabolic Map of LipoproteinsMetabolic Map of Lipoproteins
Chylomicron CM
remnant
Liver
Intestine
Capillary endothelial cells
Unesterified cholesterol
Receptor
Peripheral cell
Bloodstream
LPL: lipoprotein lipase
HTGL: Hepatic triglyceride lipoprotein
LCAT: Lethitin cholesterol acyltransferase
VLDL I DL LDL
I, V IIb, IV, V III IIa, IIb

29. HDL memberi perlindungan terhadapHDL memberi perlindungan terhadap
aterosklerosis melalui beberapa mekanismeaterosklerosis melalui beberapa mekanisme
2929
Remaley, 2007

30. GANGGUAN METABOLISMEGANGGUAN METABOLISME
LEMAKLEMAK
HIPERLIPOPROTEINEMIA = LipoproteinHIPERLIPOPROTEINEMIA = Lipoprotein
 HIPERLIPIDEMIA = Fraksi lipidHIPERLIPIDEMIA = Fraksi lipid
 HIPERLIPEMIAHIPERLIPEMIA  kekeruhan serumkekeruhan serum
HIPOLIPOPROTEINEMIA /HIPOLIPOPROTEINEMIA /
ALIPOPROTEINEMIAALIPOPROTEINEMIA
SEKARANGSEKARANG  DISLIPIDEMIA:DISLIPIDEMIA:
ABNORMALITAS FRAKSI LIPIDABNORMALITAS FRAKSI LIPID
DALAM SERUMDALAM SERUM

31. TEORI TERJADINYATEORI TERJADINYA
ATEROSKLEROSISATEROSKLEROSIS
1.1. HIPOTESIS INFILTRASI LIPID: infiltrasiHIPOTESIS INFILTRASI LIPID: infiltrasi
lipoprotein ke intimalipoprotein ke intima
2.2. Hipotesis disfungsi Endotel :Hipotesis disfungsi Endotel :
trombogenesis & PDGFtrombogenesis & PDGF
3.3. TEORI RESEPTOR & RADIKAL BEBASTEORI RESEPTOR & RADIKAL BEBAS
4.4. Teori inflammasi (radang kronis)Teori inflammasi (radang kronis)

32. This is LDL
Cholesterol
This is
LDL
NONPOLARNONPOLAR
LIPID CORELIPID CORE
Cholesterol EsterCholesterol Ester
TriglycerideTriglyceride
POLARPOLAR
SURFACE COATSURFACE COAT
PhospholipidPhospholipid
Free cholesterolFree cholesterol
Apo BApo B
LDL-C is not LDL
James Otvos 2007

33. LDL kolesterol subkelas
partikel
LDL-I (27,2 - 28,5 nm)
LDL-II a (26,5 - 27,2 nm)
LDL-II b (25,6 - 26,5 nm)
LDL-III a (24,7 - 25,6 nm)
LDL-III b (24,2 - 24,7 nm)
LDL-IV a (23,3 - 24,2 nm)
LDL-IV b (22,0 - 23,3 nm)

34. VLDL
liver
sd LDL
LDL
oxidized LDL
endotheliumendothelium
macrophage
 Lebih mudah masuk ke dalam intima pembuluh darah
 Afinitas terhadap reseptor LDL lebih rendah/tidak dikenali reseptor
(lebih lama berada dalam sirkulasi)
 Lebih mudah teroksidasi membentuk oxidized LDL
sifat aterogenik small dense LDL

35. small dense LDL
(diameter <255Å, d=1.044~1.063g/ml)
large buoyant LDL
(diameter >255Å, d=1.019~1.044)
Apo B Apo BCholesterol
Cholesterol
(pattern B) (pattern A)
Risiko PJK pada individu yang memiliki small dense
LDL meningkat 2-3 kali lipat
small dense LDL
phenotypes

37. OXIDIZED-LDL
• More atherogenic than native LDL
• Ox-LDL is found in monocyte-derived
marophages in atherosclerotic lesions,
but not in normal arteries
• Ox-LDL levels were related to IMT and
plaque occurrence in the carotid and
femoral arteries

38. Ox-LDL (LDL teroksidasi)Ox-LDL (LDL teroksidasi)
Oksidasi LDL : peran penting aterogenesis.Oksidasi LDL : peran penting aterogenesis.
Merangsang endotel mengeluarkan MCP-1Merangsang endotel mengeluarkan MCP-1
(Monocyte-chemotactic protein) & M-CSF(Monocyte-chemotactic protein) & M-CSF
(Macrophage-colony stimulating factor)(Macrophage-colony stimulating factor)
Migrasi monosit ke endotelMigrasi monosit ke endotel
Tak dikenali oleh reseptor LDLTak dikenali oleh reseptor LDL
Di”makan” melalui scavenger receptorDi”makan” melalui scavenger receptor
macrophage.macrophage.
Ferritin: besi bebasFerritin: besi bebas  peran penting oksidasiperan penting oksidasi
LDLLDL

41. PEMERIKSAAN DISLIPIDEMIAPEMERIKSAAN DISLIPIDEMIA
DISLIPIDEMIA PRIMER : FAKTORDISLIPIDEMIA PRIMER : FAKTOR
GENETIKGENETIK
DISLIPIDEMIA SEKUNDER :DISLIPIDEMIA SEKUNDER :
‘’‘’GAYA HIDUP” & DASAR PENYAKITGAYA HIDUP” & DASAR PENYAKIT
LAINLAIN

42. Batas normal Lipid (NCEP-ATPBatas normal Lipid (NCEP-ATP
III)III)
 Kolesterol totalKolesterol total :: < 200 mg/dl< 200 mg/dl
 Kolesterol-HDLKolesterol-HDL :: > 45 mg/dl> 45 mg/dl
 Kolesterol-LDLKolesterol-LDL :: < 100 mg/dl< 100 mg/dl
 TrigliseridaTrigliserida :: < 150 mg/dl< 150 mg/dl
 Rasio Kolesterol total/HDLRasio Kolesterol total/HDL : < 5: < 5
 Kolesterol LDL:Kolesterol LDL:
Asai laboratorik, pengendapanAsai laboratorik, pengendapan
polianionpolianion
Perhitungan Formula FriedewaldPerhitungan Formula Friedewald

43. Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan Laboratorium
dasardasar
Pengamatan plasma/ serum segar:Pengamatan plasma/ serum segar:
apakah keruh seperti susu =apakah keruh seperti susu =
lipemik.lipemik.
Tes kilomikron (Tes kilomikron (Plasma standingPlasma standing
testtest))
Kadar Kolesterol (total)Kadar Kolesterol (total)
Kadar TrigliseridaKadar Trigliserida
Pengendapan dengan poli-anionPengendapan dengan poli-anion
bervalensi dua : heparin-Mn.bervalensi dua : heparin-Mn.
HDLHDL tdpt pd supernatantdpt pd supernatan
LDLLDL  tdpt pd bagian endapantdpt pd bagian endapan

44. Formula Friedewald : untukFormula Friedewald : untuk
estimasi Kol-LDLestimasi Kol-LDL
Kol-LDL = Kol Total – (Kol-HDL) –Kol-LDL = Kol Total – (Kol-HDL) –
TG/5TG/5
Berlaku untuk serum/plasma puasaBerlaku untuk serum/plasma puasa
(kilomikron = 0 )(kilomikron = 0 )
Syarat: TG < 400 mg/dl (Kol-Syarat: TG < 400 mg/dl (Kol-
VLDLVLDL≠TG/5)≠TG/5)

45. TES KILOMIKRON (PLASMATES KILOMIKRON (PLASMA
STANDING TEST)STANDING TEST)
SERUM/PLASMA DALAM TABUNGSERUM/PLASMA DALAM TABUNG
DIDIAMKAN SEMALAM PADA SUHU 4DIDIAMKAN SEMALAM PADA SUHU 400
CC
N
N I IIA IIB III IV V

46. KLASIFIKASI HIPERLIPOPROTEINEMIAKLASIFIKASI HIPERLIPOPROTEINEMIA
MENURUT FREDRICKSONMENURUT FREDRICKSON
TIPETIPE KELAINAN LIPOPROTEINKELAINAN LIPOPROTEIN
II Lapisan kilomikron di atas plasma puasaLapisan kilomikron di atas plasma puasa
IIaIIa Kenaikan LDLKenaikan LDL
IIbIIb Kenaikan LDL , disertai VLDLKenaikan LDL , disertai VLDL
IIIIII Terdapat bentuk Intermediate (Terdapat bentuk Intermediate (floating ßfloating ß ))
kilomikron mungkin meningkatkilomikron mungkin meningkat
IVIV Kenaikan VLDL sajaKenaikan VLDL saja
VV Kenaikan kilomikron & VLDL pada plasmaKenaikan kilomikron & VLDL pada plasma
puasapuasa

47. TIPE 1 (Hiperkilomikronemia)TIPE 1 (Hiperkilomikronemia)
Etiologi: Primer – GENETIK.Etiologi: Primer – GENETIK.
Def LipoProteinLipaseDef LipoProteinLipase
Sekunder: SLESekunder: SLE
Dis-Dis-γγ-Globulinemia-Globulinemia
Insulinopenic DMInsulinopenic DM
Resiko aterosklerosis: rendahResiko aterosklerosis: rendah

48. DISLIPIDEMIA SEKUNDERDISLIPIDEMIA SEKUNDER
HIPERKOLESTEROLEMIHIPERKOLESTEROLEMI
AA
HIPOTIROIDHIPOTIROID
SINDROMA NEFROTIKSINDROMA NEFROTIK
DIS-GAMMAGLOBINEMIADIS-GAMMAGLOBINEMIA
PORPHYRIAPORPHYRIA
PENYAKIT HATIPENYAKIT HATI
HIPERTRIGLISERIDEMIAHIPERTRIGLISERIDEMIA
DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS
OBESITASOBESITAS
ALKOHOLISMEALKOHOLISME
PANKREATITISPANKREATITIS
GAGAL GINJAL KRONISGAGAL GINJAL KRONIS
DIS-DIS-
GAMMAGLOBULINEMIAGAMMAGLOBULINEMIA
GLIKOGEN STORAGEGLIKOGEN STORAGE
DISEASEDISEASE

49. Pengukuran ApoprotePengukuran Apoprote inin
Pengukuran Apo A1Pengukuran Apo A1  mewakili HDLmewakili HDL
Pengukuran Apo B (apo B100)Pengukuran Apo B (apo B100) 
mewakili LDL + (VLDL)mewakili LDL + (VLDL)
Pengukuran Apo A1 & Apo BPengukuran Apo A1 & Apo B  LebihLebih
baik daripada Kolesterol-HDL &-LDLbaik daripada Kolesterol-HDL &-LDL
untuk menentukan resikountuk menentukan resiko
hiperlipidemia.hiperlipidemia.
Apo A1 & BApo A1 & B Diperiksa bila KolesterolDiperiksa bila Kolesterol
HDL / LDL = abN atau ada faktor resikoHDL / LDL = abN atau ada faktor resiko
+ dislipidemia+ dislipidemia

50. Apo B May Predict Vascular Events
Better than LDL Cholesterol
• Observational studies
– Quebec Cardiovascular Study
– LIPID (placebo)
– AMORIS
• Interventional studies
– AFCAPS/TexCAPS (lovastatin)
– LIPID (pravastatin)
– IDEAL (simvastatin, atorvastatin)
– TNT (atorvastatin)
Eckel, Pre ATP-IV,2010

51. Lp (a)Lp (a)
Autosomal dominantAutosomal dominant
> 30 mg/dl> 30 mg/dl  resiko PJK 2Xresiko PJK 2X
Faktor resiko sendiri, tak berhub. Dg fraksiFaktor resiko sendiri, tak berhub. Dg fraksi
lemak lainlemak lain
Struktur mirip LDL, tapi punya “ekor” apo(a) &Struktur mirip LDL, tapi punya “ekor” apo(a) &
apoB100apoB100
Struktur Apo(a) mirip plasminogenStruktur Apo(a) mirip plasminogen 
menghambat kerja plasminogenmenghambat kerja plasminogen  PlasminPlasmin
tak terbentuktak terbentuk  tak terjadi Fibrinolisis .tak terjadi Fibrinolisis .
Jadi punya efek TROMBOGENIKJadi punya efek TROMBOGENIK

52. Sifat2 Lp(a)Sifat2 Lp(a)
Bergerak pada pre-ß elektroforesisBergerak pada pre-ß elektroforesis
Struktur mirip LDLStruktur mirip LDL
Ukuran LDL < Lp(a) < VLDLUkuran LDL < Lp(a) < VLDL
Mempunyai bagian protease serine yangMempunyai bagian protease serine yang
mirip plasminogenmirip plasminogen

54. Peran Lp(a) pada aterosklerosisPeran Lp(a) pada aterosklerosis
1.1. Lp(a) berikatan dgn reseptorLp(a) berikatan dgn reseptor
plasminogen (kompetitif) yg tdpt pdplasminogen (kompetitif) yg tdpt pd
trombosit, endotel, fibroblast. Sehinggatrombosit, endotel, fibroblast. Sehingga
konsentrasi Lp(a) yg >>konsentrasi Lp(a) yg >>  aktivitasaktivitas
antifibrinolisisantifibrinolisis
2.2. Penimbunan Lp(a) pada endotel arteri,Penimbunan Lp(a) pada endotel arteri,
ikatan lp(a) dengan makrofag arteriikatan lp(a) dengan makrofag arteri

55. Lipoprotein (a)Lipoprotein (a)
5555
Scanu, 2003
• Skrining untuk konsentrasi
Lp(a) direkomendasikan
untuk pasien dengan
riwayat keluarga
PJK,stroke,
infark miokard atau
disfungsi ginjal yang
disertai proteinuria.
• Management pasien dengan
Lp(a) tinggi harus ditujukan
untuk meminimalkan
faktor risiko lipid dan
non lipid untuk penyakit
aterosklerotik.

56. Penanggulangan gangguanPenanggulangan gangguan
metabolisme lemakmetabolisme lemak
 Pengaturan “gaya hidup” : diet, BB,Pengaturan “gaya hidup” : diet, BB,
olahragaolahraga
 Pengobatan farmakologis:Pengobatan farmakologis:
1.1. Sequestran asam empeduSequestran asam empedu
2.2. Asam nikotinatAsam nikotinat
3.3. Golongan FibratGolongan Fibrat
4.4. Golongan Statin (HMG-CoA reductaseGolongan Statin (HMG-CoA reductase
inhibitor)inhibitor)
 PembedahanPembedahan

57. Hubungan TG & atherosklerosisHubungan TG & atherosklerosis
 Dahulu: TG bukan faktor resiko PJK,Dahulu: TG bukan faktor resiko PJK,
melainkan resiko pankreatitis akutamelainkan resiko pankreatitis akuta
 Sekarang: terbukti TG mempunyai peranSekarang: terbukti TG mempunyai peran
penting pada Atherosklerosis.penting pada Atherosklerosis.
1.1. Tingginya TG menunjukkan tinggnyaTingginya TG menunjukkan tinggnya
lipoprotein remnant bentuk intermediairlipoprotein remnant bentuk intermediair
2.2. Menunjukkan peningkatan LipoproteinMenunjukkan peningkatan Lipoprotein
atherogenikatherogenik
3.3. Menunjukkan jumlah partikel LDL yangMenunjukkan jumlah partikel LDL yang
meningkat untuk kadar LDL kolesterol ygmeningkat untuk kadar LDL kolesterol yg
samasama

58. Metabolism of TriglycerideMetabolism of Triglyceride

64. >> 3 Kriteria (IDF 2005)3 Kriteria (IDF 2005)
Obesitas sentral ( lingkar perut >Obesitas sentral ( lingkar perut >
90 cm (L), > 80 cm (P)90 cm (L), > 80 cm (P)
TrigliseridaTrigliserida ( > 150 mg/dl)( > 150 mg/dl)
HDL-C ( < 40 mg/dl (L); < 50 (P)HDL-C ( < 40 mg/dl (L); < 50 (P)
Blood Pressure (> 130/85 mmHg)Blood Pressure (> 130/85 mmHg)
Glukosa puasa ( > 100 mg/dl)Glukosa puasa ( > 100 mg/dl)

65. Parameter EvaluasiParameter Evaluasi
1.1. Atherogenic DyslipidemiaAtherogenic Dyslipidemia
 Elevated fasting TGElevated fasting TG
 Elevated Apo BElevated Apo B
 Elevated remnant LipoproteinemiaElevated remnant Lipoproteinemia
 Increased sd-LDL : LDL/ApoB < 1,2Increased sd-LDL : LDL/ApoB < 1,2
1.1. Insulin ResistanceInsulin Resistance
 Hyperinsulinemia, HyperglycaemiaHyperinsulinemia, Hyperglycaemia
1.1. Prothrombotic State / Proinflammatory StateProthrombotic State / Proinflammatory State
 FibrinogenFibrinogen
 AdiponectinAdiponectin
 hs-CRPhs-CRP

66. Penyebab HipertrigliseridemiaPenyebab Hipertrigliseridemia
PrimerPrimer
Familial combined hyperlipidemiaFamilial combined hyperlipidemia
Familial HypertriglyceridemiaFamilial Hypertriglyceridemia
Type III HyperlipoproteinemiaType III Hyperlipoproteinemia
Chylomicronemia:Chylomicronemia:
Lipoprotein lipase deficiencyLipoprotein lipase deficiency
Apolipoprotein C-II deficiencyApolipoprotein C-II deficiency

67. Penyebab HipertrigliseridemiaPenyebab Hipertrigliseridemia
SekunderSekunder
 Resistensi InsulinResistensi Insulin
 Diabetes Mellitus (DM)Diabetes Mellitus (DM)
 Metabolic SyndromeMetabolic Syndrome
 AlkoholAlkohol
 Excess Carbohydrate intakeExcess Carbohydrate intake
 Nephrotic syndromeNephrotic syndrome
 HypothyroidismHypothyroidism
 Medications: Beta-blockers, immunosupressiveMedications: Beta-blockers, immunosupressive
drugs, protease inhibitor, estrogen replacement,drugs, protease inhibitor, estrogen replacement,
isotretinoin.isotretinoin.

68. 68
MARKERS OF INFLAMMATION AND PLAQUE INSTABILITY
Koenig, 2007

69. Uji Laboratorium untukUji Laboratorium untuk
Pengelolaan Penyakit KardiovaskularPengelolaan Penyakit Kardiovaskular
Faktor risiko Petanda baru Penyakit
Arteri Koroner
Petanda
Infeksi /
Inflamasi – Total Cholesterol
– HDL-Chol
– LDL-Chol
– Apolipoprotein A-I
– Apolipoprotein B
– Lp (a)
– Triglyceride
– CRP
– SAA
– Fibrin D-Dimer
– Factor VII
– von Willebrand Factor
– Plasminogen Activator I
– Fibrinogen
– Homocystein
– etc.
sd-LDL
Myeloperoxidase(MPO)
 ox-LDL
F2Isoprostane
Sphingomyelinase
 Phospholipase A2
family (Lp-PLA2; sPLA2)

–Helicobacter pylori
– Chlamydia
– Cytomegalovirus
– CRP
– SAA

70. Source of inflammatory markers and cytokines
Heart
Liver
Troponin T and I
Creatine kinase MB
Vessel wall
Macrophage
ICAM-1
VCAM-1
E-selectin
P-selectin
Adipose tissue
Lipoprotein-associated phospholipase A 2
Secretory phospholipase A 2 C-reactive protein
Fibrinogen
Serum amyloid A
Cytokines
Interleukin-1 β and 6
Tumor necrosis factor α

71. Clinical Application of the-CRP for
Cardiovascular Risk Prediction
1 mg/L 3 mg/L 10 mg/L >100 mg/L
Low
Risk
Moderate
Risk
High
Risk
Acute Phase Response
Ignore Value, Repeat Test in 3 weeks
Ridker PM, Circulation 2003;107:363-9

72. Manfaat Pemeriksaan hs-Manfaat Pemeriksaan hs-
CRPCRP
 Penanda inflamasi yang mild dan infeksiPenanda inflamasi yang mild dan infeksi
virus (biasanya CRP : 10 – 50 mg/L)virus (biasanya CRP : 10 – 50 mg/L)
 Penanda inflamasi aktif dan infeksi bakteriPenanda inflamasi aktif dan infeksi bakteri
(umumnya CRP : 50 – 200 mg/L)(umumnya CRP : 50 – 200 mg/L)
 Infeksi yang lebih berat dan trauma : > 200Infeksi yang lebih berat dan trauma : > 200
mg/Lmg/L
 Dengan sensitivitasnya yang tinggi, hs-CRPDengan sensitivitasnya yang tinggi, hs-CRP
dapat digunakan untuk perkiraan risiko PJKdapat digunakan untuk perkiraan risiko PJK

73. 7373
CRP, Inflamasi dan Aktivasi EndotelCRP, Inflamasi dan Aktivasi Endotel
(Szmitko 2003)(Szmitko 2003)

74. HomocysteinHomocystein
Homocysteine is an Homocysteine is an amino acidamino acid that is that is
produced by the body, usually as a byproductproduced by the body, usually as a byproduct
of consuming meat.of consuming meat.
Elevated levels of homocysteine (>10Elevated levels of homocysteine (>10
micromoles/liter) in the blood may bemicromoles/liter) in the blood may be
associated with associated with atherosclerosisatherosclerosis (hardening (hardening
and narrowing of the arteries) as well as anand narrowing of the arteries) as well as an
increased risk of increased risk of heart attacksheart attacks, , strokesstrokes, ,
blood clot formationblood clot formation, and possibly Alzheimer's, and possibly Alzheimer's
disease.disease.

75. Lipoprotein-associated
phopholipase A2
• Lp-PLA2 is platelet-activating factor (PAF) acetylhydrolase
• Lp-PLA2: calcium-independent serine lipase yang
terikat terutama pada partikel LDL (80%) dan HDL
(20%)
• Diproduksi oleh makrofag dan diekspresikan dalam
konsentrasi tinggi di dalam lesi aterosklerosis (early
lession to vulnerable plaque)
• Berperan di dalam ox-LDL melalui hidrolisis
fosfatidilkolin menghasilkan produk lipid bioaktif
(pro-inflamasi) yang berkontribusi pada
pembentukan plak aterosklerosis sampai kepada
destabilisasi dan koyaknya plak
– Meningkatkan risiko PJK dua kali lipat (Lp-PLA2 tinggi)
– Risiko PJK tiga kali lipat (Lp-PLA2 dan CRP tinggi)
Sekalipun dengan kadar LDL-C yang normal
75Adams 2005, Iribarren 2006

76. Lp-PLA2 and its reported role in atherogenesis
proinflammatory
mediators
monocyte-derived
macrophages
Adapted from: O'Donoghue, ML et al. (2011), Am Heart J, 162 : 613-619.e1. DiaSys / ProDia 2012/10 Page 76

77. Lp-PLA2 and CRP:
Two Independent and Distinct Inflammatory Markers
McConnell JP (2008), American Association for Clinical Chemistry
CRP Lp-PLA2
Marker of systemic inflammation Marker of vascular inflammation
Predominantly produced by liver
in response to inflammatory
reactions – acute phase reactant
Produced by macrophages
Specific role in CVD emerging
Likely involved in initiation of
early stage of the vascular
inflammatory process
Acute phase protein with high
biologic variability
Minimal biologic variability
Not affected by other
inflammatory conditions
DiaSys / ProDia 2012/10 Page 77

78. Gambar 2.5 Peran MPO pada aterosklerosis
(Nicholls, 2005).
78
Oksidasi Deposisi plak Plak rapuh Plak ruptur
SKA
Inflamasi MPO Plak Deposit Plak rapuh Plak ruptur Klot
darah
Kalsium

79. MPO
Apa arti hasil tes?
• Beberapa studi menyatakan : peningkatan
kadar MPO memprediksi peningkatan resiko
penyakit kardiovaskular.
• Peningkatan resiko serangan
jantung/kematian dilaporkan bila kadar MPO :
400-500 pmol/L.
79

80. Bagaimana persiapan tes MPO?
• Tidak perlu puasa
• Boleh tetap minum obat
• Hasil sangat spesifik untuk inflamasi yang
berhubungan aterosklerosis
• Tidak false positif dengan infeksi, kelainan
rheumatologi, obesitas.
80

81. Penggunaan MPO (Citra, 2013)
• Terdapat hubungan dengan korelasi sedang
antara peningkatan kadar MPO dengan
kejadian SKA.
• Kadar MPO plasma diukur 6 jam pertama
setelah onset nyeri dada (informasi diagnostik
penting pasien dengan kadar troponin jam
pertama negatif)

82. Pregnancy Associated Plasma
Protein A (PAPP-A)
• Zinc-binding metalloproteinase
glycoprotein
• Ekspresi pada plak yang koyak, tidak
pada plak yang stabil (efek
metalloproteinase, fibrous cap menjadi lemah)
• Marker plaque rupture (mendahului MI dan
nekrosis)
• Konsentrasi >2.9 mIU/L : CVD risk 4.6
X
• Pada ACS: muncul 2 jam atau paling
lambat 30 jam setelah onset ACSQin 2006

83. PAPP-A
• Diagnosis ACS pada cut off 10 mIU/L,
dengan sensitivitas 89,2% dan spesifisitas
81,3%
• Marker prognostik untuk adverse cardiac
events pada pasien ACS
• Dapat mendeteksi ACS pada hasil Troponin
yang negatif
• Konsentrasi PAPP-A tidak berkorelasi
dengan konsentrasi lipid
Qin 2006, Adams 2005

84. sCD40 Ligand
• Protein transmembran pada permukaan platelet
• Terlibat dalam proses aterosklerosis:
Inisiasi
Progresi
Komplikasi klinis
• Soluble CD40L dilepaskan dari PLT yang diaktivasi
Inisiasi dan amplifikasi protrombotik
• Pasien ACS dengan konsentrasi tinggi CD40L :
Risiko kematian
Recurrent MI
Independen dengan Troponin atau CRP
84Adams 2005

85. Jaringan Adiposa sebagai organJaringan Adiposa sebagai organ
Kontrol neurohormonal dari selera makan,Kontrol neurohormonal dari selera makan,
komposisi tubuh dan homeostasis tubuhkomposisi tubuh dan homeostasis tubuh
dipengaruhi oleh hormon2 yang disekresidipengaruhi oleh hormon2 yang disekresi
dari jaringan adiposa, kelenjar endokrin,dari jaringan adiposa, kelenjar endokrin,
dan sel enteroendokrin, yang bekerjadan sel enteroendokrin, yang bekerja
pada nervus vagus, brainstem danpada nervus vagus, brainstem dan
hipotalamus untuk mengatur interaksihipotalamus untuk mengatur interaksi
antara neurotransmitter dan centralantara neurotransmitter dan central
appetite-regulating peptides.appetite-regulating peptides.

86. Glucagon-Like PeptideGlucagon-Like Peptide
GLP-1 dibentuk dari proglucagon convertase-GLP-1 dibentuk dari proglucagon convertase-
1 dan dilepaskan dari L cells usus, setelah1 dan dilepaskan dari L cells usus, setelah
rangsang karbohidrat dan lipidrangsang karbohidrat dan lipid
Pengaruh rasa kenyang dariPengaruh rasa kenyang dari GLP-1GLP-1
melalui: 1. suppresi appetite 2.melalui: 1. suppresi appetite 2.
peningkatan energy expenditure. 3.peningkatan energy expenditure. 3.
Penurunan motilitas usus 4.Penurunan motilitas usus 4.
merupakan incretin: H ygmerupakan incretin: H yg
memperkuat release insulinmemperkuat release insulin
postprandialpostprandial

88. TERIMA KASIH
ATAS PERHATIAN ANDA