Indicações e técnicas para a cirurgia bariátrica

 A cirurgia bariátrica é o ramo da medicina que
cuida do controle de peso, incluindo a
gastroplastia, que é um procedimento cirúrgico
no qual o tamanho do estômago é reduzido
(MAHAN & SCOTT-STUMP, 2002).
 Segundo Fernandez e Alvarez, (2004), deve ser
aplicada naqueles pacientes que fracassaram
nas medidas médicodietéticas para redução de
peso.
 Porém, não se trata de uma cirurgia com fins
estéticos (CASALNUOVO, 2011).

 Considera-se obesidade quando, em
homens, há mais do que 20% de gordura na
composição corporal e, em mulheres, mais do
que 30%.
 Na prática clínica, na maior parte dos estudos e
na classificação da Organização Mundial de
Saúde (OMS) utiliza-se o Índice de Massa
Corporal (IMC), calculado dividindo-se o peso
corporal, em quilogramas, pelo quadrado da
altura, em metros quadrados.
 IMC= kg
m²

 A presença da obesidade grau III está associada
a piora da qualidade de vida, a alta freqüência
de comorbidade, a redução da expectativa de
vida e a grande probabilidade de fracasso dos
tratamentos menos invasivos.
 A obesidade é uma das doenças que mais
matam no mundo em decorrência de suas
comorbidades, estando na lista das 10 doenças
mais mortais do planeta.

 É o fator de risco mais importante para o desenvolvimento
de diabetes mellitus tipo 2
 Está relacionada com o desenvolvimento da hipertensão
arterial sistêmica (HAS), insuficiência cardíaca congestiva,
dislipidemia e aterosclerose, contribuindo, assim, para
maior risco de morbimortalidade por doenças
cardiovasculares.
 Também é responsável por desencadear artropatias,
hipoventilação ou síndrome da apneia do sono e muitas
outras condições patológicas, reduzindo, assim, a qualidade
de vida e a auto-estima do paciente.
 Devido a todas comorbidades associadas à obesidade,
somando-se os aspectos emocionais abalados, pacientes
muito obesos têm taxa de mortalidade até 12 vezes maior
que a população em geral, (PREVEDELLO et al.; 2009).

 A obesidade também pode estar associada a
maior incidência de complicações cirúrgicas e
obstétricas, e maior suscetibilidade a acidentes.
 Apesar da obesidade não estar associada ao
aumento de risco em problemas psiquiátricos,
esses pacientes têm maior propensão a
problemas econômicos, sociais e psíquicos e,
muitas vezes, sentem-se discriminados na vida
pessoal e profissional.
 Devido a isto, esta doença tem sido apontada
como um dos fatores contribuintes para a
baixa-estima, o isolamento social e a depressão,
(DINIZ & DINIZ, 2002).

 Como a obesidade é uma condição médica crônica
de etiologia multifatorial, seu tratamento envolve
vários tipos de abordagens. A orientação dietética,
a programação de atividade física e o uso de
fármacos anti-obesidade são os pilares principais
do tratamento, (FANDIÑO et al.; 2002).
 Entretanto, o tratamento convencional para a
obesidade grau III continua produzindo resultados
insatisfatórios, com 95% dos pacientes
recuperando seu peso inicial em até 2 anos

 .
 Devido a necessidade de uma intervenção mais
eficaz na condução clínica de obesos graves, a
indicação das operações bariátricas vem
crescendo nos dias atuais.
 Atualmente a cirurgia bariátrica é considerada
a ferramenta mais eficaz no controle e no
tratamento da obesidade severa. Os benefícios
da cirurgia incluem resolução ou melhora
acentuada de doenças crônicas como
hipertensão, diabetes e hiperlipidemia,
(BUCHWALD et al.; 2004).

 Indicações para a cirurgia bariátrica devem
preencher alguns critérios, como IMC maior que 40
kg/m²
 IMC acima de 35 kg/m², associado com doenças
com, no mínimo, cinco anos de evolução e que
melhorem com a perda de peso, como diabetes
melito e hipertensão arterial, doenças
osteoarticulares (principalmente de membros
inferiores), apnéia do sono, histórico de falha de
tratamentos conservadores prévios e ausência de
doenças endócrinas como causa da obesidade.

 Entretanto, é preciso salientar que o tratamento
cirúrgico da obesidade não se resume ao ato
cirúrgico, (BORDALO et al.; 2011).
 A indicação do tratamento cirúrgico deve basear-
se numa análise abrangente de múltiplos aspectos
clínicos do doente.
 A avaliação desses pacientes no pré e pós-
operatório deve ser realizada por uma equipe
multidisciplinar composta por
endocrinologistas, nutricionistas, cardiologistas, p
neumologistas, psiquiatras, psicólogos e
cirurgiões, (COUTINHO, 1999).
 Deve ficar clara a necessidade de avaliação
clínica, laboratorial e psiquiátrica de forma regular
nos períodos pré e pós operatório, (KARLSSON et
al.; 1998

 Quanto à possibilidade de contra-indicações
psiquiátricas para a cirurgia bariátrica, não há
consenso na literatura. Embora a presença de
transtornos depressivos, afetivo bipolar ou
psicótico costumem ser considerados como contra-
indicações para a realização da cirurgia.
 De forma geral, utiliza-se o bom senso de liberar o
paciente com transtorno psiquiátrico já
estabilizado ou pelo menos tendo iniciado o
tratamento específico, considerando o risco da
própria obesidade mórbida como principal
indicador do ato cirúrgico.

 Cuidado especial deve ser dado a pacientes
portadores de dependência de etílicos pela sua
associação com má evolução pós-operatória e
risco de morte (HSU et al.; 1998).
 A cirurgia bariátrica deve ser contra-indicada
em qualquer caso em que o paciente não esteja
plenamente de acordo com a cirurgia ou não
seja capaz de apreciar as mudanças que
ocorrerão após a operação, quer por
transtornos psiquiátricos de eixo I ou por
incapacidade cognitiva, (SEGAL et al.; 2002).

 A cirurgia bariátrica é classificada em duas categorias:
restritiva e disabsortiva, podendo ser subdividida em:
 Totalmente Restritivos - Causam restrição do estômago.
Banda Gástrica Ajustável (Lap Band), Gastrectomia Vertical
de Mason e Gastrectomia Vertical de Sleeve;
 Mistos e Predominantemente restritivos: os desvios
gástricos como o Bypass Gástrico com e sem anel
(Gastroplastia com Derivação em Y de Roux (Cirugia de
Fobi Capella);
 Mistos e Predominantemente disabsortivos: as derivações
bileopancreáticas (Scopinaro, Duodenal Switch);
 Totalmente disabsortivo - Bypass Jejuno-Ileal (essa cirurgia
foi proibida por complicações relacionadas à alça exclusa);

 Os procedimentos restritivos promovem a perda de
peso pelo fechamento de partes do estômago para
torná-lo menor, assim restringe a quantidade de
alimento que o estômago comporta.
 Os procedimentos restritivos não interferem com o
processo digestivo normal. Como resultado dessa
cirurgia, a maioria das pessoas perde a capacidade de
comer grande quantidade de comida de uma só vez.
 Após a operação, as pessoas usualmente conseguem
comer apenas ¾ a 1 xícara de alimento sem desconforto
ou náusea. Os alimentos também devem ser bem
mastigados, (CAPELLA & CAPELLA, 1996).

 É um procedimento cirúrgico restritivo puro,
no qual uma banda é colocada em volta da
parte superior do estômago. Essa banda divide
o estômago em duas partes, uma pequena e
outra maior. A maioria dos pacientes se sente
cheio mais rapidamente, pois a banda restringe
a entrada do alimento. A digestão de alimento
ocorre através do processo digestivo normal.

Vantagens:
 Restringe a quantidade de alimento que pode
ser consumida em uma refeição;
 O alimento consumido passa pelo restante do
trato digestivo da forma usual, permitindo ser
totalmente absorvido pelo organismo;
 A perda do excesso de peso varia de 28 a 87%;

 A banda pode ser ajustada para aumentar ou
reduzir a restrição;
 A cirurgia pode ser revertida.

Riscos:
 A perfuração gástrica ou desgaste na parede do
estômago pode exigir uma operação adicional para a
retirada da banda;
 O vazamento ou torção do portal de acesso pode exigir
uma operação adicional;
 Pode não fornecer a sensação de satisfação necessária
de ter comido o suficiente;
 Náusea e vômito;
 Obstrução da saída;
 Dilatação da bolsa;
 Migração/deslizamento da banda;
 Perda de peso insuficiente.

 Em 1982 foi introduzida por Mason a técnica
cirúrgica de gastroplastia vertical com bandagem .
É uma operação restritiva, simples, rápida, com
baixos índices de complicações e mortalidade.
 O procedimento consiste no fechamento de uma
porção do estômago através de uma
sutura, resultando em diminuição importante do
reservatório gástrico. Um anel de contenção é
colocado no orifício de saída, tornando o
esvaziamento desta pequena câmara mais lento.
 Contudo, este procedimento apresenta alta
incidência de recidiva da obesidade após 10 anos
de seguimento, motivo pelo qual ela vem sendo
abandonada mundialmente.

 A gastrectomia vertical (ou gastroplastia
vertical, ou gastrectomia em manga, ou "Gastric
Sleeve" figura 3) foi inicialmente descrita como
parte da operação de derivação biliopancreática.
 O conceito de gastrectomia vertical evoluiu das
cirurgias de gastroplastia vertical com banda
(Cirurgia de Mason) e da operação de
Magenstrasse e Mill, que realizam tunelização
parcial da pequena curvatura gástrica com a
finalidade de restringir a capacidade de ingestão
alimentar.

 Mais recentemente, a gastrectomia vertical foi
indicada como cirurgia de intervalo da
derivação biliopancreática em pacientes super-
obesos ou de alto risco.
 Os resultados imediatos observados com esta
indicação levaram a que se propusesse seu uso
isolado para o tratamento da obesidade como
procedimento restritivo único.
 A gastrectomia vertical pode se mostrar uma
alternativa viável como tratamento isolado da
obesidade mórbida

Indicações :
 parte integrante da derivação biliopancreática;
 cirurgia de intervalo em pacientes super-obesos
(IMC > 50);
 pacientes obesos mórbidos idosos ou de alto risco;
 condições intra operatórias adversas: má
exposição, excessiva gordura visceral, fígado
grande, aderências intensas ou instabilidade
clínica; cirurgia revisional após insucesso de banda
gástrica ajustável;
 outras indicações: pacientes com doença intestinal
inflamatória, doença celíaca, anemia intensa ou
cirrose hepática.

Vantagens:
 Não se acompanha de efeitos colaterais
significativos quanto a deficiências nutricionais
ou de vitaminas;
 Seu insucesso como procedimento isolado
permite que seja feita complementação tanto
para gastroplastia jejunal em Y de Roux como
para a derivação bliopancreática.

Riscos:
 Vários aspectos merecem discussão mais aprofundada
para a aceitação da gastrectomia vertical como
procedimento de uso rotineiro no tratamento cirúrgico
da obesidade;
 Os estudos publicados ainda referem-se a resultados
de curto e médio prazo;
 Observa-se tendência a reganho de peso no
seguimento mais tardio;
 Aspectos técnicos referentes à distância do piloro em
que se inicia a gastrectomia, necessidade de calibragem
e seu diâmetro, tipo de grampeador, reforço da linha
de sutura, ainda precisam melhor esclarecimento
visando a segurança e resultado do procedimento

 Segundo CAPELLA & CAPELLA, (1996)., os
procedimentos disabsortivos, as cirurgias mais
comuns para a perda de peso, combinam a
restrição do estômago com um desvio parcial do
intestino delgado.
 É criada uma conexão direta do estômago para um
segmento inferior do intestino delgado, reduzindo
as porções do trato digestivo que absorvem as
calorias e os nutrientes.
 A técnica mais utilizada é chamada de Y de Roux
, que utiliza um anel de contenção para a redução
do estômago.

 É o procedimento padrão ouro atual para
cirurgia bariátrica pela SBCBM (Sociedade
Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica).
 É um dos procedimentos para perda de peso
mais realizado no Brasil. Nesse
procedimento, o grampeamento cria uma
pequena (15 a 20 cc) bolsa do estômago.
 O restante do estômago não é removido, mas
totalmente grampeado e separado da bolsa do
estômago.

 A saída dessa bolsa formada passa direto para
a parte inferior do jejuno, desviando assim a
absorção de alimentos.
 Esse desvio é feito dividindo o intestino
delgado pouco depois do duodeno, a fim de
levá-lo até o estômago e construir uma ligação
(anastomose – ligação) com a bolsa do
estômago formada.
 A outra extremidade é ligada à lateral da alça
em Y de Roux do intestino, criando a forma de
"Y" que dá seu nome à técnica. O comprimento
de um dos segmentos do intestino pode ser
aumentado, para produzir níveis mais baixos
ou mais altos de malabsorção.

Vantagens:
 A média para perda de peso excessivo, após o procedimento
de Gastroplastia e derivação em “ Y de Roux”, geralmente é
maior em um paciente complacente que após o
procedimento restritivo puro;
 Um ano após a cirurgia, a perda de peso pode chegar a 77-
100% do peso corporal excessivo;
 Estudos demonstram que, após 10 a 14 anos, 50-60% da
perda de peso corporal excessivo foi mantida por alguns
pacientes;
 Demonstrou-se que 70-90% de determinadas condições de
saúde associadas (dor nas costas, apnéia do sono, pressão
sanguínea alta, diabetes e depressão) foram melhoradas ou
solucionadas;
 Teoricamente pode ser revertida.

 Logo após a cirurgia, a maioria das pessoas
perde peso rapidamente e mantém essa perda
por 18 a 24 meses após o procedimento.
Embora a maioria das pessoas readquira 5% a
10% do peso perdido, muitas mantêm a perda
de peso a longo prazo em cerca de 45 Kg. Além
disso, a cirurgia melhora a maior parte das
condições relacionadas à obesidade como por
exemplo, o diabetes tipo II. (ORIA &
MOOREHEAD, 1998).

MELHORAS PÓS-CIRÚRGICAS MELHORAS PÓS-CIRÚRGICAS
 Cardiopulmonares  Cirrose e fibrose hepáticas
 Diabetes  Risco cirúrgico
 Hipertensão  Osteoartrite
 Dislipidemia  Depressão
 Insuficiência cardíaca  Pseudo tumor cerebral
 Esofagite  Ansiedade
 Edema  Índices de Qualidade de vida
 Ginecológicas  Autoestima
 Insuficiência Respiratória  Desemprego
 Infertilidade  Interação Social
 Síndrome de Hipoventilação da  Mobilidade física
Obesidade  Tromboembolismo
 Gestação e Parto  Transtornos do Sono
 Asma 
 Incontinência Urinária

Riscos:
 Além dos riscos da cirurgia restritiva, as operações disabsortivas
também podem levar a um grande risco de deficiências
nutricionais. Isso ocorre porque o alimento não passará mais pelo
duodeno e jejuno (as primeiras partes do intestino), onde a maior
parte de ferro e cálcio são absorvidos. Essas deficiências
usualmente podem ser evitadas se as vitaminas e minerais forem
ingeridos adequadamente para cada caso.
 Uma condição conhecida como, "síndrome do esvaziamento
rápido", pode ocorrer como resultado do rápido esvaziamento do
conteúdo do estômago para o intestino delgado. Às vezes, isso é
desencadeado quando muito açúcar ou grande quantidade de
alimento é ingerido. Embora não seja considerado como um sério
risco para sua saúde, os resultados podem ser muito
desagradáveis e incluir náusea, fraqueza, transpiração, fragilidade
e ocasionalmente diarréia, após as refeições. Alguns pacientes não
conseguem comer qualquer forma de doces, após a cirurgia.

 A parte desviada do estômago, duodeno e
segmentos do intestino delgado não pode ser
facilmente visualizada, usando um raio-x ou
endoscopia, caso ocorram problemas como
úlceras, hemorragias ou malignidade.
 Um risco comum das operações restritivas são
os vômitos, que são causados quando o
estômago, agora menor, é excessivamente
preenchido por alimentos mal mastigados. Em
menos de 1% de todos os casos, infecção ou
morte devido a complicações pode ocorrer.

 Desvio Bilio Pancreático DBP (Cirurgia de
Scopinaro)
 Desvio Biliopancreático com Derivação
Duodenal "Duodenal Switch,"

 O Desvio Bilio Pancreático DBP (Cirurgia de
Scopinaro) é uma cirurgia que remove
aproximadamente 3/4 do estômago para causar a
restrição da ingestão de alimento e redução da
saída de ácido.
 Deixar estômago superior suficiente é importante
para manter uma nutrição apropriada. O intestino
delgado é então dividido, tendo uma extremidade
ligada à bolsa do estômago, para criar o que é
chamado de "tubo alimentar".
 Todo o alimento passa por esse segmento, no
entanto, não muito é absorvido.

 Os sucos biliares e pancreáticos passam pela
"alça biliopancreática", que é ligada à parte
lateral do intestino próximo à extremidade.
Isso fornece os sucos digestivos na seção do
intestino, que agora é chamada de "alça
comum".
 O cirurgião pode variar o comprimento da alça
comum, para regular a quantidade de absorção
de proteína, gordura e vitaminas solúveis em
gordura

 O Desvio Biliopancreático com Derivação Duodenal
"Duodenal Switch," procedimento que é uma variação
do BPD, em que a remoção do estômago é restrita à
margem externa, deixando uma alça de estômago com
o piloro e o início do duodeno em sua extremidade.
 O duodeno, a primeira parte do intestino delgado, é
dividida para que a drenagem pancreática e biliar seja
desviada.
 A extremidade próxima ao "tubo alimentar" é então
ligada ao início do duodeno, enquanto a "alça comum"
é criada da mesma maneira, conforme descrito acima.

Vantagens:
 Operações que geralmente permitem que o paciente
consiga fazer refeições maiores que as do
procedimento restritivo puro ou gastroplastia padrão
com derivação em "Y de Roux";
 Esses procedimentos podem causar uma perda maior
de peso excessivo, pois fornecem os mais altos níveis
de mal absorção;
 A perda de peso excessivo pode ocorrer de 74% em um
ano até 91% em cinco anos;
 A manutenção a longo prazo da perda do peso
corporal excessivo pode ser bem-sucedida, se o
paciente adaptar-se e aderir a uma dieta honesta, com
suprimentos, exercícios e regime comportamental.

Riscos:
 Para todos os procedimentos de mal absorção há um período de
adaptação intestinal, quando os movimentos do intestino podem
ser muito líquidos e freqüentes. Essa condição pode diminuir no
decorrer do tempo, mas pode ser uma ocorrência permanente e
vitalícia;
 Inchaço abdominal e evacuação fétida ou gases podem ocorrer;
 Monitoramento rigoroso e vitalício quanto à má nutrição de
proteína, anemia e doença óssea é recomendado. Da mesma
maneira, é necessário um complemento vitamínico vitalício. Em
geral, observou-se que se as instruções de alimentação e
complemento vitamínico não forem rigorosamente seguidas, no
mínimo, 25% dos pacientes desenvolverão problemas que
precisarão de tratamento;
 As mudanças na estrutura intestinal podem resultar no aumento
do risco de formação de cálculo biliar e necessidade de remoção
da vesícula biliar;

 O redirecionamento dos sucos biliares e pancreáticos, bem
como de outros sucos digestivos, para fora do estômago
pode causar irritação intestinal e úlceras;
 Como o duodeno é desviado, a má absorção de ferro e cálcio
pode resultar na redução do total de ferro do organismo e
uma predisposição para anemia por deficiência de ferro.
Essa é a principal preocupação para os pacientes que
apresentam perda de sangue crônica, durante fluxo
menstrual excessivo ou hemorragia de hemorróidas.
Mulheres já em risco de osteoporose, que pode ocorrer após
a menopausa, devem estar conscientes do potencial para
perda intensificada de cálcio no osso;
 O desvio do duodeno causou uma doença ósseo-metabólica
em alguns pacientes, resultando em dor nos ossos, perda de
altura, corcunda e fraturas nos ossos das costelas e quadris.
Todas as deficiências mencionadas acima, no
entanto, podem ser tratadas através de dieta apropriada e
complementos vitamínicos;
 Pode ocorrer anemia crônica, devido à deficiência de
Vitamina B12. O problema geralmente pode ser tratado com
pílulas ou injeções de B12;

 As cirurgias disabsortivas produzem maior perda
de peso do que as restritivas e são mais efetivas em
reverter os problemas de saúde relacionados com a
obesidade grave. As pessoas que realizam a
cirurgia disabsortiva geralmente perdem dois
terços do excesso de peso dentro de dois anos.
 Embora as cirurgias restritivas levem a uma perda
de peso na maioria das pessoas, elas são menos
eficazes que as cirurgias disabsortivas em alcançar
uma perda de peso substancial em longo prazo.
Algumas pessoas readquirem o peso novamente.
Outras são incapazes de mudar seus hábitos
alimentares e falham na perda do peso que
desejam.
 É importante ter em mente que a cirurgia não é
uma garantia de sucesso. Os resultados dependem
da força de vontade dos pacientes para adotar um
plano a longo prazo de uma alimentação saudável
e atividades físicas regulares

ALUNOS:

Anderson Bragança
Celso Teixeira
Guilherme Drumond
Juliana Braz
Laura Coelho
Tatiana Brito
Raquel Teixeira

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