Protocolo Sedacion

1. Protocolo de sedación basado en analgesia,
guiado por metas y ajustado por enfermería
en pacientes críticos en Ventilación Mecánica
Proyecto FONIS SA05I20091
Temario:
I.- Marco teórico
II.- Participantes, metodología y timing del proyecto
III.- Protocolo
Aspectos generales
Aspectos específicos
Equipo Investigador Central
Dr. Guillermo Bugedo bugedo@med.puc.cl
Dr. Eduardo Tobar edotobar@gmail.com
Dra. Marcia Aguirre marcialaz@gmail.com
EU M. Teresa Lira tlira@puc.cl
Secretaría UCI Universidad Católica
Sandra Campillo intenqui@med.puc.cl
Fono 354-3972 FAX 664 1329

2. I.- Marco teórico
La búsqueda de una apropiada sedación y analgesia es un tema
relevante en el paciente crítico sometido a Ventilación Mecánica.
El uso de protocolos de sedación y analgesia permite mejorar
desenlaces clínicos relevantes, como son los días de Ventilación Mecánica
(VM) y de estadía en UCI. Ello se consigue al minimizar los periodos de
exceso de sedación mediante una apropiada monitorización del nivel de
sedación y el ajuste dinámico de las dosis de fármacos empleados a las
necesidades del paciente. Dos estrategias validadas internacionalmente son la
protocolización guiada por enfermería y la suspensión matinal de infusiones
de sedantes y analgésicos en ciertas condiciones bien establecidas.
Recientemente finalizamos un estudio descriptivo de las prácticas en
sedación y analgesia en 12 UCI de Santiago y regiones. Al igual que estudios
internacionales se documentó la alta frecuencia de episodios de exceso de
sedación, uso de dosis elevadas de benzodiacepinas y empleo no restrictivo de
relajantes neuromusculares.
Recientemente (11/agosto/2006) realizamos un taller de trabajo sobre
"Sedación y analgesia en pacientes críticos que requieren VM” al que
asistieron representantes médicos y de enfermería de las UCI participantes.
En este evento trabajamos y desarrollamos un protocolo de sedación basado
en la analgesia acorde a la realidad nacional y que incorpora la evidencia
internacional, la realidad local recolectada en el estudio descriptivo
mencionado y la opinión de los profesionales participantes.
Esto se sintetiza en el protocolo que a continuación se desarrolla en
extenso y en un algoritmo de consulta rápida para facilitar el manejo de este
protocolo a las enfermeras y médicos participantes.
Esperamos recibir sus comentarios y opiniones de este protocolo de
manejo compartido para hacer los ajustes previos a su implementación
definitiva.
II.- Participantes y metodología
a.- Instituciones participantes*:
1. Hospital Sótero del Río
2. Hospital San Juan de Dios
3. Hospital Militar
4. Hospital Dipreca
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3. 5. Hospital Regional de Talca
6. Hospital de Valparaíso
7. Hospital Regional de Coquimbo
8. Hospital Clínico Universidad de Chile
9. Clínica Alemana
10. Hospital U. Católica de Chile
* Para la fase prospectiva se retiran 2 Unidades y se incorporan otras 2.
b.- Descripción de Pacientes:
Este proyecto está enfocado en pacientes que requerirán VM superior a
48 horas y que no presentan patología neurológica u otra condición que altere
la cinética de fármacos sedantes u analgésicos. Ello se sintetiza en los
siguientes criterios de inclusión / exclusión:
Criterios de Inclusión:
- Necesidad de VM superior a 48 horas
- Edad superior a 18 años
Criterios de Exclusión:
- Enfermedad neurológica o neuroquirúrgica que motivan la indicación
de Ventilación Mecánica
- Paro cardiocirculatorio recuperado
- Cirrosis hepática documentada
- Insuficiencia renal crónica en terapia de remplazo renal
- Sospecha de adicción a drogas
- Segundo período de VM durante la misma hospitalización
- Limitación precoz del esfuerzo terapéutico
- Ventilación mecánica mayor a 24 hrs. previo al ingreso a la UCI
c.- Metodología y fechas contempladas
Luego de la realización del taller de trabajo multicéntrico antes
mencionado, se acordó iniciar la capacitación del personal médico y de
enfermería perteneciente a las UCI involucradas a partir del 16 de Agosto. La
dinámica para ello será definida por las Jefaturas técnicas médicas y de
enfermería de cada Unidad. Según sus requerimientos se planificarán visitas
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4. por el equipo investigador central. Se contará con material de apoyo gráfico
para los profesionales de cada centro y se habilitará página Web con
presentaciones en relación al tema, así como el protocolo y algoritmo de
manejo:
http://escuela.med.puc.cl/deptos/intensivo/Homeintensivo.html
A partir de la fecha mencionada se llevará a cabo una marcha blanca del
protocolo propuesto. Esta tiene la finalidad de detectar posibles aspectos a
mejorar en la propuesta definida así como dar un periodo de tiempo prudente
para la familiarización y aprendizaje con esta estrategia.
Este período de marcha blanca finaliza el 15 de septiembre, luego de lo
cual se ajustará el protocolo definitivo según las propuestas que surjan de la
práctica diaria.
Esta planificado el enrolamiento de pacientes a partir del lunes 25 de
septiembre, una vez que el protocolo definitivo sea incorporado a cada
Unidad.
III.- Protocolo
El protocolo acordado aborda los siguientes aspectos necesarios de
considerar en la evaluación, aplicación de fármacos y participación de
enfermería y médicos de las respectivas unidades.
A1. Algoritmo protocolizado, guiado a las necesidades del paciente.
Recogiendo la evidencia internacional y los datos de estudio descriptivo
local se recoge la necesidad de monitorizar el nivel de sedación con un
instrumento validado. Ello se hará mediante la escala se sedación – agitación
(SAS) por personal de enfermería en el entendido que son ellos los que tienen
un contacto más estrecho con los pacientes (Tabla 1).
Según las condiciones cardiorrespiratorias del paciente se define una
meta en su nivel de sedación, habitualmente es 3-4 (vigil y calmado, o
sedación leve), salvo condiciones específicas comentadas.
Las recomendaciones planteadas se sintetizan en los siguientes puntos:
1.1 Aplicar y consignar escala SAS 4 veces al día por enfermera.
1.2 Definir meta del nivel de sedación diariamente. Meta SAS 3-4
habitualmente.
1.3 Ajustes en los niveles de fármacos administrados por enfermería.
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5. 1.4 Si es necesario modificaciones más frecuentes
A2.- Protocolo de Fentanil – Midazolam. Tabla de dosificación.
La combinación fentanil y midazolam se observó en más del 80% de los
pacientes del estudio descriptivo. En la fase prospectiva, cambiamos el
énfasis del fármaco sedante al analgésico, mediante una tabla de dosificación
predefinida. Para facilitar su aplicación práctica, definimos un escalón de
fármacos, e integramos una tabla de dosificación en ml/hr respectivos de
Fentanil y Midazolam.
En centros donde por aspectos administrativos no sea posible contar con
Fentanil se permite uso de Morfina para la cual también se adjunta tabla de
dosificación.
Existen dos conceptos del protocolo que definiremos a continuación y
que son de vital relevancia para evitar confusiones:
Escalón de terapia: Corresponde a un nivel en el que se predefinen
dosis de Fentanil y Midazolam. Existen 12 escalones, desde la dosis
inferior a la máxima Predefinida (Tabla 2).
Tabla de dosificación: Esquema predefinido de dosis para Midazolam
y para Fentanil. Para cada una existen 6 dosis posibles, las que al
combinarlas generan los 12 escalones mencionados.
Conociendo el peso del paciente y el escalón de terapia deseados, se
obtiene las dosis en ml/hr de Fentanil y Midazolam (Tabla 3).
Los aspectos comentados del protocolo Fentanil–Midazolam se
resumen en los siguientes puntos:
2.1 Fármacos predefinidos: Fentanil y Midazolam
2.2 Tabla de dosificación y escalones de administración
- 2 infusiones separadas
- Diluciones predefinidas (ver tabla)
- Iniciar escalón 3 de protocolo (fentanil 1,8 µg/kg/h)
- En situaciones especiales es posible diluir o concentrar la
preparación de un fármaco.
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6. 2.3 Bolos de rescate
Se contempla además el uso de bolus i.v. en situaciones y dosis
predefinidas. Esto es especialmente relevante en las primeras 6 a 24
horas de conección a VM, mientras se alcanza el equilibrio en la
concentración plasmática de la droga.
- En caso de SAS 5-7 o asincronía paciente-ventilador
- Bolos de Fentanilo de 50-100 µg , Midazolam 2-3 mg o
Propofol 10-30 mg. Se puede repetir según necesidad
- Si no responde a un bolo, subir infusiones a escalón sucesivo y
repetir bolos.
- Para procedimientos específicos (instalación de catéteres, tubos
de drenaje, etc.) en la UCI, se puede ↑ escalón de infusión o usar
bolos i.v. Las drogas y dosis empleadas deben consignarse.
- Anestesia para procedimientos quirúrgicos en Pabellón no se
consigna.
A3.- Cambio de Meta a 1-2 (Vía rápida)
En ciertas condiciones es necesario manejar al paciente en nivel más
profundo se sedación (SAS 1-2). Ello habitualmente se presenta en las fases
iniciales de manejo del paciente en la UCI cuando nos enfrentamos a pacientes
con falla respiratoria o hemodinámica severa. Se acordaron indicaciones que
permitan al equipo médico y de enfermería el rápido ajuste de los escalones de
Fentanil / Midazolam para conseguir la meta de sedación preestablecida,
estipulando además que se sugiere meta 1-2 en las primeras 6-12 horas de
ingreso a UCI.
La intención de este ajuste de metas es objetivar parámetros que
indiquen una sedación profunda, permitiendo en caso de ser necesario un
rápido ascenso en los escalones predefinidos hasta alcanzar la meta.
Indicaciones meta 1-2:
A. Primeras 6-12 horas de conección a VM.
B. Si el paciente cumple 2 o más de los siguiente criterios
1. Pa/FiO2 < 150 con PEEP > de 10 cm H2O, o
PaCO2 > 60 con pH < 7.25
2. Asincronía al ventilador. Gran actividad muscular
inspiratoria o espiratoria.
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7. 3. Ventilación no tradicional (HFOV, prono, APRV).
4. Volumen minuto > 15 litros/minuto o > 200 ml/kg
5. Shock de cualquier origen con requerimientos elevados de
agentes vasoactivos:
Noradrenalina >0,3 µg/kg/min
Dopamina > 10 ug/kg/min
Dobutamina >10 µg/kg/min
Adrenalina > 0,1 µg/kg/min
6. I.C < 2,0 lt/min/mt2
7. Lactato > 4.0 meq/lt
Recordar:
De ser necesario, el paciente en algunas horas puede ubicarse en
un escalón alto (8-12) para conseguir una meta 1-2 o 3-4.
Reevalúe diariamente su meta. Lo habitual es que luego de 24 ó
48 horas de requerir sedación profunda sea posible pasar a un nivel de
sedación 3-4
Aplicar y consignar SAS cada 6 horas
A4.- Necesidad de superar escalón 12
En ocasiones, puede que pese a alcanzar las dosis más elevadas de
Fentanil y Midazolam que contempla la Tabla de dosificación, no se alcancen
las metas de SAS predefinida o el paciente persista en asincronía.
Ello puede darse en las siguientes circunstancias:
Meta SAS 3-4. Pese a escalón 12, el pacientes presenta SAS 5-7
Puede responder a algoritmo de Agitación Aguda
Meta SAS 1-2 Pese a escalón 12, el paciente tiene SAS 3-7
En éstas condiciones se plantea la siguiente conducta:
1. Reevaluar meta de sedación
2. Revisar programación del Ventilador Mecánico
3. Según sea la práctica local considere:
a. Asociar nuevo fármaco (por ejemplo, Propofol)
b. Aumento de dosis: Aumento del Midazolam o Fentanil,
según requerimiento más allá de las dosis recomendadas.
c. Uso de relajantes neuromusculares.
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8. Se deja a decisión del centro la opción a implementar, sugiriendo:
- Mantener monitorización de SAS c/6 horas
- Cuando la situación clínica mejore reduzca las dosis hasta
suspender la nueva intervención, hasta llegar a las dosis del
escalón 12.
- Alcanzado escalón 12, siga el algoritmo habitual
A5.- Indicaciones de relajantes neuromusculares
El uso inapropiado de relajantes neuromusculares es uno de los aspectos
a evitar mediante el uso protocolizado de sedación y analgesia. Se asocian a
conocidos efectos adversos, sin embargo mantienen su utilidad e indicaciones
en situaciones específicas.
Se acuerda que están indicados en la presencia de falla respiratoria
severa ( Pa/FiO2 < 150 con PEEP > de 10 o PaCO2 >60 con pH<7.25) en la
que pese a alcanzar SAS 1-2 con Fentanil / Midazolam en infusión continua
(independiente de escalón) persiste hipoxemia o hipercapnia, o asincronía
paciente-ventilador.
El fármaco a emplear queda a criterio del médico residente,
sugiriéndose el siguiente procedimiento.
Subir escalón de Fentanil-Midazolam a 12 con el objeto de usar una
dosis alta de sedoanalgesia, y evitar relajación vigil.
1. Suspender cada 24 horas de iniciados, hasta la aparición de
actividad muscular. Reevaluar diariamente su indicación.
2. Se sugiere monitoreo con neuroestimulador (TOF) y guiar a TOF
2-3 contracciones.
3. Recordar la no aplicabilidad de escala SAS durante su empleo.
A6 .- Manejo de Agitación Aguda
El Delirio Agudo hiperactivo requiere un enfoque particular que
habitualmente involucra uso de neurolépticos.
La presencia de episodios de Agitación Aguda (definidos como SAS
5-7) en un paciente en Ventilación Mecánica es un evento multifactorial que
requiere atención específica pues se puede asociar a desenlaces adversos para
el paciente (autoextubación, retiro de sondas y catéteres, etc.). Existen
reportes de la literatura que mencionan su asociación a más días de UCI y
Ventilación Mecánica, no existiendo aun claro consenso en esto.
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9. La propuesta consensuada plantea la necesidad de buscar una causa,
evaluación médica y uso de Haloperidol. Ello se resume en la siguiente pauta:
1. Busque causas tratable. Evaluación médica.
2. Uso de Neurolépticos.
Haldol iv 2.5 - 5.0 mg c/ 30 minutos hasta máximo 20 mg/día.
3. Bolos de opioides si sospecha de dolor ( Fentanilo 50-100 ug).
4. Inicio de neurolépticos reglados a criterio del tratante.
A7.- Suspensión matinal
La incorporación de suspensión matinal de infusiones de sedantes y
analgésicos en nuestro protocolo fue uno de los aspectos más discutidos,
abordándose los riesgos de ello cuando el paciente no es apropiadamente
monitorizado versus los beneficios claramente establecidos en la literatura de
su práctica supervisada.
Acordamos incorporarlo con ciertas restricciones para mejorar su
aplicabilidad, definiéndose para ello los siguientes criterios de uso:
a. Ventilación Mecánica superior a 48 horas.
b.- Medición de SAS matinal ( 07:00 a 09:00 hrs) en 1-2.
c.- Ausencia de indicación de meta SAS 1-2.
d.- Ausencia de Agitación Aguda (SAS 5-7) durante las 24 horas
previas.
e.- Siempre aplicar en conocimiento médico y de enfermera de turno.
Una vez suspendida la infusión de sedantes se debe aplicar la siguiente
pauta de monitoreo:
1. Vigilancia estricta del nivel de sedación
2. Medidas de contención
Una vez alcanzado SAS 3-4, evaluar presencia de criterios de Prueba de
Ventilación espontánea. Si no hay criterios de PVE, reinicio de infusiones en
un escalón inferior al que tenía previo a la suspensión matinal
Si el paciente despierta con SAS 5-7, administrar bolo de rescate o
aplicar algoritmo agitación aguda. Reinicio de infusión en un escalón inferior
al previo a la prueba.
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10. A8.- Destete según protocolo local de Prueba de Ventilación Espontánea
(Tubo en T o Presión de Soporte )
Existe consenso en la literatura de la necesidad de protocolizar la salida
de Ventilación Mecánica. Mediante ello es posible detectar sistemáticamente
pacientes candidatos a una Prueba de Ventilación Espontánea (PVE) la cual
predice la factibilidad de una extubación exitosa.
No es objeto del presente protocolo normas ésta práctica, sólo destacar
el manejo de los fármacos sedantes y analgésicos durante ella
Los acuerdos alcanzados son los siguientes:
a.- Suspender infusiones cuando se realizará PVE.
b.- En pacientes puntuales, con episodios previos de Agitación
Aguda puede mantenerse PVE si SAS 3-4 a criterio del tratante.
c.- Si fracasa PVE, reinicio infusiones en el mismo escalón que tenía
el paciente previo a la extubación.
Santiago, 11 de Agosto de 2006
Tabla 1: Escala de agitación-sedación (SAS).
Modificado de Riker RR, et al. Crit Care Med 1999, 27:1325–1329.
1. No despertable Puede moverse o gesticular mínimo al estímulo,
pero no se comunica ni sigue órdenes
2. Muy sedado Puede despertar con estímulo físico, pero no se
comunica ni sigue órdenes.
Puede moverse espontáneamente
3. Sedado Difícil de despertar
Obedece órdenes, pero se duerme.
4. Calmo y cooperador Calmado o fácilmente despertable.
Obedece órdenes
5. Agitado Ansioso o agitado, pero se calma al estímulo verbal
6. Muy agitado No se calma al estímulo verbal.
Muerde el tubo. Requiere contención.
7. Agitación peligrosa Tira TOT o cateter, salta o combate…
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11. Tabla 2. Escalones de uso de sedantes en infusión.
Habitualmente se comienza en escalón 3 (salvo vía rápida)
inicio
Escalón 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Fentanil ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓
Dosis 1 2 3 3 4 4 5 5 6 6 6 6
µg/kg/h 0.6 1.2 1.8 1.8 2.4 2.4 3 3 3.6 3.6 3.6 3.6
Midazolam ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓
Dosis 0 0 0 1 1 2 2 3 3 4 5 6
mg/kg/h 0 0 0 0.015 0.015 0.03 0.03 0.045 0.045 0.06 0.075 0.09
Tabla 3. Tabla de preparación de sedantes en infusión y velocidad de la
bomba (ml/h) según dosis y peso.
Morfina Preparaci—n: 20 mg en 50 ml SF (0.4 mg/ml)
(ampolla de 10 mg)
Peso del paciente (Kg)
Dosis mg/kg/h 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 120 140
1 0.012 1.2 1.4 1.5 1.7 1.8 2.0 2.1 2.3 2.4 2.6 2.7 2.9 3.0 3.6 4.2
2 0.024 2.4 2.7 3.0 3.3 3.6 3.9 4.2 4.5 4.8 5.1 5.4 5.7 6.0 7.2 8.4
3 0.036 3.6 4.1 4.5 5.0 5.4 5.9 6.3 6.8 7.2 7.7 8.1 8.6 9.0 10.8 12.6
4 0.048 4.8 5.4 6.0 6.6 7.2 7.8 8.4 9.0 9.6 10.2 10.8 11.4 12.0 14.4 16.8
5 0.06 6.0 6.8 7.5 8.3 9.0 9.8 10.5 11.3 12.0 12.8 13.5 14.3 15.0 18.0 21.0
6 0.072 7.2 8.1 9.0 9.9 10.8 11.7 12.6 13.5 14.4 15.3 16.2 17.1 18.0 21.6 25.2
Midazolam Preparaci—n: 50 mg en 50 ml SF (1 mg/ml)
(ampolla 5, 15 y 50 mg)
Peso del paciente (Kg)
Dosis mg/kg/h 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 120 140
1 0.015 0.6 0.7 0.8 0.8 0.9 1.0 1.1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.4 1.5 1.8 2.1
2 0.03 1.2 1.4 1.5 1.7 1.8 2.0 2.1 2.3 2.4 2.6 2.7 2.9 3.0 3.6 4.2
3 0.045 1.8 2.0 2.3 2.5 2.7 2.9 3.2 3.4 3.6 3.8 4.1 4.3 4.5 5.4 6.3
4 0.06 2.4 2.7 3.0 3.3 3.6 3.9 4.2 4.5 4.8 5.1 5.4 5.7 6.0 7.2 8.4
5 0.075 3.0 3.4 3.8 4.1 4.5 4.9 5.3 5.6 6.0 6.4 6.8 7.1 7.5 9.0 10.5
6 0.09 3.6 4.1 4.5 5.0 5.4 5.9 6.3 6.8 7.2 7.7 8.1 8.6 9.0 10.8 12.6
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