Trastornos de ansiedad, clasificación en psicopatología.

1. Clínica y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad Miguel Márquez Jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Francés Director de la Carrera de Médicos Especialistas en Psiquiatría Unidad Académica Francés - Facultad de Medicina – Universidad de Buenos Aires

2. ESTRES ANSIEDAD MIEDOS

3. MIEDO Amenaza ESTRÉS Alerta ANSIEDAD Conflicto

4. MIEDO MM 01 Amenaza - Peligro Señales explícitas Innatas y adquiridas

5. MIEDO MM 01 Conductas más o menos elementales de lucha, huida, parálisis, escape frente a peligros reales o frente a peligros potenciales que no generan conflicto

6. ESTRES MM 01 ALERTA Señales explícitas Adquiridas

7. ESTRES MM 01 Activación biológica con respuestas del sistema nervioso autonómo (simpático) y neuroendocrinas (eje hipotálamo-hipofiso-suprarrenal)

8. ANSIEDAD *Conflicto necesidad de tomar decisiones bajo riesgo o definir comportamientos en los que hay muchas alternativas potencialmente correctas

9. ANSIEDAD Incertidumbre Impredictibilidad Incontrolabilidad Anticipación Preocupación Conflicto*

10. ANSIEDAD MM 01 Respuestas enormemente variadas Conductas electivas y/o inhibición de conductas Componentes cognitivos -racionales- predominantes (anticipación, preocupación)

12. El soporte neural de las motivaciones, cogniciones, emociones y comportamientos son redes neuronales a gran escala, que se superponen parcialmente y se organizan en torno a centros corticales y subcorticales los que, a su vez, se encuentran recíprocamente interconectados

13. Necesidad/Motivación Reconocimiento de un objetivo Establecimiento de pasos intermedios Cadena de asociaciones Elaboración de un programa de comportamiento (motor) Secuencia de pasos de ese programa Contenido de los pasos de ese programa Monitoreo (proceso comparador) Decisiones adecuadas Próximo paso Toma de decisiones Conflictos Interrupción del programa MM 01

14. CSM CPF CE GD CA3 CA1 Su R NPP Actividad locomotora CC PD PV N Acc NVMT NDMT NVAT NVLT CM Amígdala Extendida LC Ht ATV A10 Se NC/P Estriado Dorsal SN Pr SN Pc CSup Actividad motora Movimiento ojos/cabeza MM 01 CPR CPH NC/P Estriado Ventral AlloC CAFT CPP NRT Estriado Ventral (motivaciones y programas) Amígdala (asociaciones) Sistema Septo-hipocámpico (monitoreo) NRT Estriado Dorsal (ejecución)

15. “ La ansiedad ha utilizado mecanismos ligados al miedo , a la memoria , a la exploración del contexto y la localización de objetos en el espacio , a la organización de los programas motores y a las funciones ejecutivas para organizar su sustrato neural” Miguel Márquez AAP 2001

16. SUBICULO Comparador Corteza Entorrinal Giro Dentado Células granulares CA3 CA1 Mundo Predicciones Modificación conductal Vía perforante Fibras Musgosas Colaterales de Shaffer Cortezas sensoriales LOBULO TEMPORAL Cortezas perirrinal y parahipocámpica Proyecciones noradrenérgicas ascendentes (Locus Coerulus) Proyecciones serotoninérgicas (Núcleos del Rafe) Evaluación GABA Septum medial Corteza Cingulada Posterior Núcleo supramamilar medial Núcleo reticular

18. Epidemiología T. Pánico F. Social F. Esp TAG TOC TEPT Prevalencia 1.5-3.5 3-13 11 4-6 2.5 1 / 14* Relación M/F 1 / 2 1 / 1 1 / 2 1 / 1.5 1 / 1 1 / 3 Edad de comienzo 20 - 30 13 - 20 7 / 25 25 – 35 13 / 22* 5 / 70 Factores heredofamiliares + + - - ++ - * dependiendo de la población estudiada

19. Comorbilidad entre Categorías del DSM (en porcentajes) Diagnóstico Principal Diagnóstico Adicional TPA n: 55 F. SOC. n: 24 F. ESP. n: 17 TOC n: 12 TAG n: 22 TP TPA * 17 0 8 27 F. SOCIAL 24 * 29 8 59 F.SIMPLE 44 25 * 33 23 TOC 2 4 6 * 9 TAG 13 8 24 0 * T.DEPRESIVO MAYOR 38 8 6 33 30 T. DISTIMICO 17 21 12 33 27 Sanderson, 1987

20. Ansiedad crónica con períodos de exacerbación Rickels. J Clin Psychiatry 1997; 58 (Supl 11): 4-10. Días Semanas Nivel de ansiedad crónica

21. Cuando los pacientes consultan Días Semanas Nivel de ansiedad crónica

22. Trastorno de Pánico 4 de 13 síntomas Palpitaciones o mayor frecuencia cardíaca Sudoración Temblores o sacudidas Sensación de ahogo o falta de aliento Sensación de atragantarse Opresión o malestar torácico Inestabilidad, mareo o desmayo Náuseas o molestias abdominales Desrealización o despersonalización Miedo a perder el control o a volverse loco Miedo a morir Parestesias Escalofríos o sofocaciones Miedo Ansiedad anticipatoria Ideación Catastrófica Sesgos cognitivos Parálisis Inquietud Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales

23. Trastorno de Ansiedad Generalizada Alteraciones del sueño Irritabilidad Vigilancia Registo Hiperactividad autonómica Ansiedad “ top down” Preocupación Anticipación Tensión Motora Inquietud Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales

24. Trastornos Fóbicos Hiperactividad Autonómica (simpática) Respuestas Parasimpáticas Switches Miedo Asco Ansiedad anticipatoria Condicionamientos Mecanismos vicarios Aprendizaje Aversión Preparación Evitación Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales

25. Trastorno de Ansiedad Social Rubor, temblor, palpitaciones, transpiración, náusas, diarreas, uretra púdica Miedo Vergüenza Ansiedad anticipatoria Evaluación social negativa ante situaciones asertivas, de interacción social, y de rendimiento Sesgos atencionales y emocionales Desvalorización Evitación Mirada baja Voz hipofónica Limitaciones gestuales Monosílabos Mutismo Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales

26. Trastorno por estrés postraumático Hiperactividad autonómica Miedo Entumecimiento afectivo (numbing) Reviviscencias intrusivas (ideas, imágenes) Alteraciones de la memoria Menor velocidad de procesamiento Conductas Discordantes Evitación Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales

27. Trastorno obsesivo – compulsivo Hiperactividad autonómica Miedo Ansiedad Rabia Eventos Intrusivos Obsesiones Rigidez cognitiva Déficits F FEE Sesgos atencionale s y motivacionales fluidez verbal y no verbal Déficits mnésicos para material verbal y visual Tensión Motora Inquietud Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales

34. Respuesta Recuperación Remisión Síntomas Trastorno Normalidad Remisión parcial Cronicidad Recaída Recurrencia

35. * Reunión de consenso ECNP año 2000 (modificado) Remisión Virtual desaparición de los síntomas Normalidad funcional Puntaje  7 en la HAM-A* Respuesta Disminución de síntomas específicos Es una prueba de que una droga resulta activa  50% de disminución en los puntajes totales de la HAM-A

36. Importancia de la definición de los síntomas Miguel Márquez 2003 Días Respuesta Remisión Semanas Nivel de ansiedad crónica

38. Terapia cognitivo-conductual en el tratamiento del TAG 12 meses 2.50 46.27 19.35 8.62 Medida ADIS-IV PSWQ WAQ BAI 6 meses 2.62 46.88 20.46 9.55 Post-test 2.50 45.04 19.96 6.82 Pre-test 6.04 65.27 32.85 14.53 ADIS-IV = Anxiety Disorders Interview Schedule (DSM-IV) PSWQ = Penn State Worry Questionnaire WAQ = Worry and Anxiety Questionnaire BAI = Beck Anxiety Inventory Ladoucer et al. J Consult Clin Psychology 2000; 68: 957-964. † * * escala de severidad de síntomas † escala somática n=26

46. Arritmias Mareos Hipotensión Ortostática Sedación Somnolencia Aumento de peso Taquicardia Visión Borrosa Sequedad bucal Constipación Retención urinaria Disfunción Cognitiva Cefalea Nauseas Disfunción sexual Midriasis Temblor Sudoración Taquicardia AATA Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA M1 IRS IRNA H1  ATC

48. INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA (ISRSs) Comenzar de a poco para minimizar la ansiedad Citalopram (20 – 60 mg/d, iniciar con 10 mg / d ) Fluoxetina (20 – 80 mg/d, iniciar con 10 mg / d ) Fluvoxamina (50 – 300 mg/d, iniciar con 25 mg / d ) Paroxetina (20 – 60 mg/d, iniciar con 10 mg / d ) Sertralina (50 – 200 mg/d, iniciar con 25 mg /d ) Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA

50. Cada ISRS tiene un perfil único con múltiples acciones farmacológicas, las cuales pueden explicar las diferencias en eficacia y tolerabilidad observadas de un agente a otro y entre los distintos pacientes Su denominación ha tendido a oscurecer el hecho de que la mayoría de ellos tiene afinidades secundarias sobre otros receptores y enzimas que pueden influir en su acción global ISRSs Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA

52. ISRSs Eficacia: depresión mayor y atípica, TP, AGF, BN, FS TAG, TEPT, AN. Demora de respuesta: 2 a 3 semanas. Ajustar dosis. Seguridad: amplio margen. Efectos secundarios gastrointestinales, sexuales, agitación, aumento de peso con algunos. Interacciones: algunos son inhibidores potentes del CYP2D6 (fluoxetina y paroxetina), del CYP1A2 y CYP3A4 (fluvoxamina) Discontinuación: síntomas serotonérgicos de rebote. Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA