Debate en Ibiza sobre sostenibilidad del SNS, privatizaciones y políticas a desarrollar para resolver problemas estructurales

1. José R. Repullo
jrepullo@gmail.com
http://repunomada.blogspot.com.es
Debate CLUB DIARIO DE IBIZA
La sostenibilidad de nuestro SNS …
frente a las privatizaciones

2. ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIÓN SANITARIA
1
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54
FINANCIACIÓN
SANITARIA
Suficiencia
Modulación central
y asignación
marcada o finalista
LEY DEL SNS
Definición de
ciudadanía
sanitaria y
aseguramiento
público único
AGENCIAS SNS e
HISPANICE
Coordinación,
información,
interoperabilidad y
gestión del
conocimiento
GOBIERNO Y
GESTIÓN DE
CENTROS
Marco para la
modernización de
la gestión directa y
el control de la
indirecta
VINCULACIÓN
ESTATUTARIA
ESPECIAL
Adaptación para el
gobierno y gestión
de profesionales
Rebaja de costes
unitarios de
factores de
producción
RETRIBUCIONES
INSUMOS Reducción de
cantidad de
factores de
producción
PERSONAL CAMAS
EQUIPOS
Congelación de
inversión en CAPITAL
humano
(Formación),
científico
(Investigación),
tecnológico e
infraestructuras
ACCESIBILIDAD
REDUCIDA…
tiempos de espera
y garantías, y
accesibilidad
horaria y
geográfica
Barreras a la
demanda:
EXCLUSIÓN DE
COLECTIVOS, LIMIT
ACIÓN DE
PRESTACIONES, CO
PAGOS

3. GAP entre la Ley
Presupuestaria y el
gasto real devengado

4. HAY RECORTES INSENSATOS

5. 1
FINANCIACIÓN
SANITARIA
Suficiencia
Modulación central
y asignación
marcada o finalista
• Difícil “tercera vía” entre financiación
general o autonómica
• ¿practicable la recentralización?
• Modulación central fuerte
– Señalización de per cápita ajustado
– Payment review body para RRHH SNS
– Fondo garantía asistencial con co-
financiación progresiva en función de
complejidad del paciente
– Fondo de inversiones e innovación
(infraestructuras, innovaciones disruptivas
y decisiones centrales)
– Fondo de cohesión selectivo y específico
para acciones de nivelación de
oportunidades de salud

6. 2
LEY DEL SNS
Definición de
ciudadanía
sanitaria y
aseguramiento
público único
• LEGSA 1986: 75% caducada
• LEY COHESIÓN 2013: declarativa y
sobrepasada
• LEY GENERAL DE SALUD PÚBLICA
2011: demasiado tarde, ignorada
• RDL 16/2012: CONTRAREFORMA que
rompe consensos, daña y no ahorra
• LEY SNS: definir ciudadanía sanitaria,
aseguramiento sanitario único y
universal, e instrumentos avanzados
para una gestión altamente
descentralizada

7. 3
AGENCIAS SNS e
HISPANICE
Coordinación, infor
mación, interopera
bilidad y gestión
del conocimiento
• SISTEMA DE INFORMACIÓN
– La carga de la prueba para quien quiera
velar una información
• AGENCIA SNS
– Para gestionar entre todos las cosas
comunes: reducción de costes de
interferencia políticos
– Fondos de compensación (garantía
asistencial), de cohesión y de
inversiones-innovación
• GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO
– HISPA-NICE
– CARLOS III

8. 0
10
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0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 8 000
Rendimientos decrecientes al gasto sanitario
Life expectancy 2009
Total Health expenditure 2008
Source: WHOSIS
http://www.who.int/whosis/whostat/2011/en/index.html

9. Gasto sanitario o Intensidad asistencial
Salud
Cantidad+calidaddevida
Crecimiento incremental por
la parte plana
Más de lo Mismo
Salto a otra función de
producción de salud
Recortes indiscriminados:
destrucción de activos y
recursos de uso múltiple y
acoplado
¿Regreso al pasado por la
misma senda por la que
crecimos?
Austeridad sabia: reinversión
en intervenciones con mayor
impacto en salud

10. Reinversión
gestión activa de depurar lo inefectivo
Repullo JR. Taxonomía práctica de la «desinversión sanitaria» en lo que no añade valor, para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud. Rev Calidad
Asistencial. 2012;27:130-8. http://www.actasanitaria.com/opinion/punto-de-vista/articulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-
anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-salud.html

11. 4GOBIERNO Y
GESTIÓN DE
CENTROS
Marco para la
modernización de
la gestión directa y
el control de la
indirecta
• No puede haber buena gestión, ni
profesionalización de la función directiva, si no
hay buen gobierno
– Órganos colegiados de gobierno
– Concurrencia pública y trasparencia en
nombramientos de directivos
– Gestión contractual trasparente
– Gestión Clínica y fomento del profesionalismo
autónomo y responsable
• ¿Puede ayudar una regulación marco sobre
gobierno y gestión hospitalaria?
– Para el sector público como inspiradora-marco
– Para conciertos y colaboración público-privada
como norma de requisitos mínimos
• Salir de la encerrona de la Ley 15/1997 de nuevas
formas de gestión

12. http://www.sedisa.net/archivosweb/Mon20140217131835DocumentoProfesionalizacionFER
RERSEDISA.pdf

14. http://www.osakidetza.euskadi.net/contenidos/informacion/osk_codigo_buen_gobier
no/es_osk/adjuntos/buenGobierno.pdf
Consejo Asesor sobre el Buen Gobierno
de la Sanidad Pública Vasca (2012).
Recomendaciones. Vitoria: Gobierno
Vasco.

15. 4. Órganos colegiados de gobierno (Consejos de Gobierno) en todas las
organizaciones de Osakidetza / Servicio Vasco de Salud.
• 4.5. En la composición de los Consejos deberían
distinguirse tres tipos de miembros:
– (1) miembros corporativos o internos, pertenecientes a Osakidetza /SVS o
al Departamento de Sanidad y Consumo; su función en los Consejos sería
llevar a los mismos las líneas estratégicas corporativas y sus normas e
indicaciones, tanto las generales y comunes del conjunto de Osakidetza/SVS
como las específicas para cada institución-organización;
– (2) miembros que representen a la población local a la que sirven las
organizaciones de Osakidetza/SVS y por ello deberían ser concejales
propuestos por los ayuntamientos y,
– (3) miembros cuya pertenencia al Consejo sea a título personal
individual, nombrados por su contribución potencial al gobierno de la
organización, dada su experiencia, formación y trayectoria cívico-
profesional.

16. 5. Profesionalización de la gestión: directivos profesionales para el buen
gobierno y gestión de la sanidad pública vasca.
5.3 El proceso de selección de los directivos para puestos de
especial responsabilidad a cualquier nivel de las Organizaciones
de Osakidetza /SVS ha de basarse fundamentalmente en datos
objetivos de la profesionalidad e idoneidad para el cargo, a
través de procedimientos reglados de selección en los que exista
concurrencia pública, participación de los respectivos Consejos
de Gobierno y, en su caso, de los órganos de asesoramiento
profesional.

17. Desde 2002 sucumbimos a la tentación de fomentar las
lanchas rápidas …
• LAS LANCHAS RÁPIDAS
– Hospitales de proximidad que hacen felices a
los alcaldes y vecinos
• Incluso como generadores de empleo y vida
comarcal
– Se ensayan formas de gestión
nuevas, ligeras, y funcionales
• Como el monto económico es
pequeño, Hacienda y Función Pública es
tolerante.
• Las plantillas son jóvenes y ajustadas
• Si hace falta los hospitales nodriza ayudan
mandando tropas
• Y la entropía de casos difíciles se deriva a la
flota
– El PFI permite pagarlo la siguiente legislatura
– Y los resultados son aparentemente
fantásticos

18. … y abandonar la flota a su suerte
• LA FLOTA
– Trasatlánticos que concentran el
coste y que no se les quiere
dejar que gestionen sus pagos
ni su personal
• Derecho administrativo puro y
duro
• Teledirigidos desde las consejerías
de hacienda y función pública
• Control político partidario de sus
direcciones
– Los otros barcos de la flota igual
o peor
– La infantería de marina
(primaria) abandonada en la
playa a su suerte

19. Gestión privada de la sanidad pública:
¿más barata y mejor?
… Repullo: “lo sorprendente es que los grandes centros
administrados no han sido dotados de instrumentos
de gestión por los mismos que ahora dicen que no
funcionan. Es la profecía autocumplida: digo que no
funcionan y me aseguro de que no lo hagan”
http://ccaa.elpais.com/ccaa/2012/12/08/madrid/1355002336_720058.html

20. salud
Accionistas
Subcontratas
Comisionistas
Turbulencias
patrimoniales
Ritmo apacible
Colusión gremial
Turbulencias
políticas
Caprichos galénicos
Miopía gestora

21. Sentencia del Tribunal Contencioso
Administrativo de Madrid, de 2 de Septiembre
Al margen de que esta cuestión [que la gestión privada de la
asistencia sanitaria reduciría costes] resulta una incógnita en el
momento actual (existen datos sobre países en los que la
gestión privada de su sistema sanitario no ha supuesto un
ahorro por, entre otros factores, la interposición de más
operadores) y al margen, también, de que no se entienda bien
cómo los responsables de la Administración, encargados de la
gestión pública de este servicio esencial, asuman sin más su
incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia, lo cierto
es que, en un supuesto tan particular como éste, asiste la duda
al plantearse si el interés general se concreta en ese ahorro de
costes que proclama la Administración o si, por el contrario, el
interés general demanda el mantenimiento del sistema que
ahora se pretende cambiar.

22. http://www.fedeablogs.net/economia/?p=27263
Salvador Peiró para blog de FEDEA

24. http://jech.bmj.com/content/early/2012/09/28/jech-2011-200640.full.pdf+html

25. • EXPERIMENTO NATURAL: ITALIA, 10 AÑOS, 19
REGIONES
– Se estudian 19 regiones durante la década 1993-
2003, evaluando la relación entre las tasas de cambio de
la mortalidad evitable y las de gasto público/privado.
• Resultados
– Mayor gasto en prestación pública se asocia con
disminución más rápida de la mortalidad evitable.
– Cada 100€ per cápita adicionales aplicados en la
prestación vía SNS, se asociaba a una reducción de un
1,47% de la tasa de mortalidad evitable (este es el único
valor significativo p>0.01).
• Discusión y Conclusiones.
– Este estudio avalaría que para mejorar en la mortalidad
evitable es más eficiente invertir en prestación pública.

26. "Los informes decían que no era viable mantener lo que
gastábamos en Sanidad, pero todos los gobiernos
decidieron que si hacían caso a esos informes no podrían
ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajón"
http://www.levante-
emv.com/comarcas/2012/07/05/ro
sado-gastamos-perder-
elecciones/918230.html

27. http://www.keepournhspublic.com/pdf/PFIintheScottishNHS.pdf
The Impact of PFI on Scotland’s NHS: a briefing. Mark Hellowell, Allyson
Pollock. 6th December 2006
La figura muestra (en rojo) el desembolso que hará el Sistema Nacional
de Salud escocés al consorcio privado a lo largo de los años de duración
del contrato (un 60% por la obra y un 40% por los prestación de servicios
residenciales), comparado con el gasto de capital que adelanta el PFI en
los primeros años (en verde).

28. En Portugal las PFI se han considerado parte del
endeudamiento real… ¡porque lo es!

29. http://ec.europa.eu/health/expert_panel/opinions/docs/003_assessmentstudyppp_en.pdf
En este estudio (y en la literatura) el Panel de
Expertos no ha encontrado evidencia
científica de que las CPP son rentables en
comparación con las formas tradicionales de
provisión de servicios financiadas y
gestionadas públicamente
Un punto de partida importante es reconocer
que un proyecto de CPP no puede ser bueno
si la decisión de inversión pública no es
buena, no importa lo bien diseñado que esté.
Una CPP mal diseñada puede crear
problemas para una buena decisión de
inversión pública
Una CPP bien diseñada no puede
remediar una mala decisión de inversión
pública.

30. 2013: La primera reversión conocida de un
Hospital PFI en el NHS británico
• Hospital West Park de Darlington, realizado en 2003 y con 35 años de concesión (reversión 23
años antes de tiempo)
• Tras hacer un balance de los costes, pagar 18 millones de libras para cancelar unilateralmente
la concesión, permitía ahorrar 14 millones adicionales al hospital
• Colin Martin, director financiero: en términos simples, es como cancelar una hipoteca antes
de tiempo…
http://www.tewv.nhs.uk/Trust-News/News/Buying-West-Park-Hospital

31. 5
VINCULACIÓN
ESTATUTARIA
ESPECIAL
Adaptación para el
gobierno y gestión
de profesionales
• Las cosas se hacen a través de
personas…
• Los profesionales son trabajadores
especiales
• Los médicos además son decisores
y asignadores de recursos
• ¿Desfuncionarizar para
Profesionalizar?
• Ni funcionario ni precario…
profesionario…

32. http://repunomada.blogspot.com.es
Mejor sería un examen tipo “board”
anual (¿porqué no lo asume el
Ministerio de Sanidad como servicio
público para todo el SNS?) que diera
una calificación con la cual
“habilitarse” o “acreditarse” para
acudir a los concursos de méritos
locales donde se analiza la
competencia vinculada a la tarea
específica a desarrollar.
Algo parecido a lo que hoy existe
para los profesores de universidad…
O lo que hacen los “patricien
hospitalier” de Francia.
Combinar evaluaciones central
(conocimientos generales) y
periférica (competencias requeridas
localmente).

33. REFERENCIAS PARA UN DEBATE
ESTRATÉGICO EN LA SANIDAD
NACIONALES; documentos técnicos auspiciados o producidos
por entidades:
• AES (ASOCIACION DE ECONOMIA DE LA SALUD)
– 2008: PACTO SANITARIO
http://www.aes.es/Publicaciones/sintesispactoMSC.pdf
– 2012 RDL 16/2012
http://www.aes.es/Publicaciones/Documento_de_posicion_ase
guramiento.pdf
– 2012 MEDIDAS ESTRUCTURALES REFORMA EN TIEMPOS DE
CRISIS
http://www.aes.es/Publicaciones/DOCUMENTO_DEBATE_SNS_
AES.pdf
– Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuestas de
avance http://www.aes.es/documentos_aes/propuestas_sns

34. • SESPAS (SOCIEDAD ESPAÑOLA DE SALUD PUBLICA
Y ADMINISTRACION SANITARIA)
– RDL 16/2012
http://www.sespas.es/adminweb/uploads/docs/RDLey
16_2012_20abril.pdf
– PRIVATIZACIÓN
http://www.sespas.es/adminweb/uploads/docs/Posici
on.pdf
• OMC (ORGANIZACIÓN MÉDICA COLEGIAL)
– PROFESION MÉDICA Y REFORMA SANITARIA:
PROPUESTAS DE ACCION INMEDIATA; 2012
http://www.actasanitaria.com/fileset/file__PROFESI__
_N_Me__DICA_Y_REFORMA_SANITARIA__OK__61081
.pdf

35. http://www.ces.es/documents/10180/18510/Inf0110

36. ¿Es suficiente con el reformismo?
El reto del regeneracionismo

38. 5 dimensiones del Buen Gobierno
1. Redición de cuentas (alinear principales y
agentes)
2. Transparencia (hacer visible desviación del
interés general)
3. Participación (nivelar la oportunidad de influir
de todos los afectados)
4. Integridad (reglas que la fomenten el interés
general y castiguen la corrupción)
5. Inteligencia (tecnoestructura interna y
conocimientos acumulados)

39. Sostenibilidad significa…
• Mirar a la siguiente generación para rendirle
cuentas de lo que hacemos cada día
• Tener la inteligencia para diseñar políticas que
garanticen el futuro minimizando los conflictos
en el presente
• Explicarlo con honestidad a los ciudadanos
con la mayor claridad… y sin recurrir a trucos
fáciles de ilusionista como si fueran menores
de edad
• Arriesgarse a perder votos hoy, para ganar el
futuro mañana