1. Los retos y amenazas del Sistema
Nacional de Salud
José R. Repullo
Jefe del Dpto de Planficación y Economía de la Salud
Escuela Nacional de Sanidad
Instituto de Salud Carlos III
jrepullo@isciii.es
I Jornadas Estatales de Salud Pública para
Estudiantes (ARES-CEEM) en la ENS y la UAM.
Consejo Estatal de Estudiantes de Medicina (CEEM) y la Asociación de
Residentes de Medicina Preventiva y Salud Pública (ARES)
2. Ideas…
1. Diferentes amenazas: erosión del servicio público,
privatización de la financiación-aseguramiento, y
externalización-privatización de la provisión de
servicios.
2. Las hipotecas heredadas de un ciclo recesivo, golfo y
atolondrado.
3. Entre el voluntarismo romántico y el pesimismo más
o menos interesado: ¿qué margen de auto-rescate de
la pública tenemos?
4. Evitar des-austerización torpe, y articular una
sobriedad bien gobernada, con crecimientos
selectivos y planificados.
4. Pesadillas diferentes
• 1) Austeridad zafia: erosión del servicio público
recortes que erosionan los servicios públicos en el corto plazo sin
permitir el gobierno sanitario de la disminución, y alterando la
operatividad de los servicios
– Reducción de costes de los factores (trabaja más!!!)
– Reducción de costes variables (reducción y erosión de servicios)
• Recuperación de costes vía copagos y reducción inducida del consumo
• Exclusión de cobertura de servicios sanitarios
• Barreras de accesibilidad económica o geográfica
– Reducción de costes fijos: downsizing (jibarización) y
descapitalización del sector.
– Reducción de población usuaria: “opting out” mufaciano,
regalos fiscales, exclusiones de población
5. ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIÓN SANITARIA
1
2 3 4
5
Estrategia de
Crónicos
Estrategias por
problemas de salud
Gestión del
Conocimiento
Buen Gobierno y
Profesionalización
de la Función
Directiva
Gestión Clínica
Rebaja de costes
unitarios de
factores de
producción
RETRIBUCIONES
INSUMOS Reducción de
cantidad de
factores de
producción
PERSONAL CAMAS
EQUIPOS
Congelación de
inversión en CAPITAL
humano
(Formación),
científico
(Investigación),
tecnológico e
infraestructuras
ACCESIBILIDAD
REDUCIDA…
tiempos de espera
y garantías, y
accesibilidad
horaria y
geográfica
Barreras a la
demanda:
EXCLUSIÓN DE
COLECTIVOS,
LIMITACIÓN DE
PRESTACIONES,
COPAGOS
6. • 2) Privatización de la financiación.
– Inducida por erosión de lo público
– Obligada por copagos no evitables
– Facilitada por regalos fiscales y deducciones
http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/pdf/SCSprincipalesResultados.pdf
7. • 3) Privatización del aseguramiento.
– Permanencia del Mutualismo Administrativo y
regulación asilvestrada y descoordinada.
– Pasividad en gestión del aseguramiento del
accidente laboral y la enfermedad profesional, y
dejación de la IT en manos de mutuas
empresariales.
– Colaboración-Publico-Privada poblacional con
per-cápita para la atención sanitaria a una
población (con o sin atención primaria = PFI de
bata blanca)
8. • 4) Externalización con privatización de la
provisión de servicios.
– Externalización de servicios generales singulares
– Concesión de obra y servicios (por canon o de bata gris)
• Problema de la inversión: sobreprecio
• Problemas de empaquetar los servicios generales: mayor
intermediación con aumento de cadena de subcontratación
• Problemas de funcionalidad y coordinación gerencial
– Contratación externa de componentes diagnósticos de
la atención sanitaria
– Concertación de procedimientos y servicios
– Concertación de segmentos de cuidados (media larga
estancia, psiquiátricos, etc.)
– Conciertos sustitutorios para hospitales vinculados
privados
9. La dificultad para encontrar marcos
institucionales apropiados a la actividad
profesional sanitaria hace que el problema de la
gobernanza suba en la agenda política sanitaria:
Estado versus Mercado
• “…si el peso de ineficiencia de las decisiones públicas
crece significativamente, la frontera de lo que podría
hacer el Estado se desplazará hacia el mercado, y habrá
que asumir pérdidas de bienestar social y de equidad
que podrían haberse evitado”.
• González-Páramo JL, Onrubia J. Información, evaluación y
competencia al servicio de la gestión eficiente de los servicios
públicos. Papeles de Economía Española, 2003; (95): 2-23.
12. Deuda del conjunto de las AA.PP. 1,07 bill.€
Deuda empresas ( no financieras ) 0,94 bill.€
Deuda familias 0,73 bill.€
Deuda banca 1,1 bill. €
TOTAL……………………………3,84 BILLONES de EUROS
82.562 € deuda por habitante
24.100 € renta per cápita (2014)
3,43 años en pagarla (dedicando todo)
Representa ( previsión a 31 dic 2015):
359%PIB…….PIB previsión 2015 ( 1.068 B. € )
13. Los efectos de la austeridad
http://www.funcas.es/P
ublicaciones/Detalle.asp
x?IdArt=21986
-11,9%-13,1%
16. Austeridad torpe
• Recortes lineales
• Ahorros donde es más fácil
• Minimizar conflictos con opacidad
• Orillar debate social y rendición de cuentas
• Mirar para otro lado ignorando consecuencias
de las decisiones
17. SE HA RECORTADO…
• Grasa
– reservorio ampliamente
prescindible (pero no
totalmente)
• Músculo
– esencial para dinamizar la
producción
• Hueso
– Fundamental para
estructurar las
organizaciones
18. 3¿hay espacio entre el
voluntarismo
romántico y el
pesimismo más o
menos
interesado?
19. Ojo, que dicen que salimos de la CRISIS
pero seguimos siendo los MISMOS
¿volveremos a las andadas?
21. Desequilibrios…
• 2015 rebasa objetivo de déficit (4,2% PIB)
• 2016 plantea objetivo muy estricto (¡2,8%!)
• Tenemos menos gasto público y el déficit más
elevado de los 19 países zona euro: claro
problema de ingresos tributarios
– en 2014 la presión fiscal española se situó en el 37,7%
del PIB (AMECO-Com. Europea), lo que supone 8,8
puntos por debajo de la media de la Zona Euro
• ¿Subir la presión fiscal… a los ricos y a los
defraudadores sólo?
22. Converger en presión fiscal con la Zona
Euro significa que todos debemos pagar
más, sin por ello renunciar a conseguir
una progresividad razonable en la
distribución del esfuerzo.
El fraude fiscal no es cosa solo de los
ricos. En este terreno tampoco hay
milagros, al final debe ser cierto que
Hacienda somos todos, a pesar de
algunas interpretaciones fuera de tono.
Si te dicen lo contrario y te excluyen del
esfuerzo a realizar, pregunta por la letra
pequeña de la propuesta que te
presentan porque puede que no te estén
contando toda la verdad.
http://lascosasdelpensar.blogspot.com.es/2016/01/menos-presion-fiscal-que-la-zona-euro.html
23. VERSIONES PESIMISTAS (¿optimistas bien informados?... )
Nuestro Sistema nunca fue financieramente viable. Concebido como una sanidad romántica
que no admitía la escasez . ..
… en España se produce una privatización continua, espontánea y silenciosa: más de 10
millones de ciudadanos… pagan ya voluntariamente una póliza de seguro… para librarse de la
incertidumbre y el dolor que la espera en la asistencia pública añade a la enfermedad
… esta sanidad pública, digo, pierde progresivamente calidad y en pocos años quedará
degradada a servicio de beneficencia, una medicina pobre para pobres
COPAGOS
Dinero privado para salvar la sanidad pública. ¿Tendría efectos indeseables? Sin duda,
pero muchos menos y menos dolorosos e injustos que los de una sanidad pública degradada.
http://elpais.com/elpais/2014/05/14/opinion/1400087404_050983.html
24. http://www.bmj.com/content/346/bmj.f3972
Restructuring health systems for an era of
prolonged austerity: an essay by Richard B Saltman
and Zachary Cahn
BMJ 2013; 346
(1) shifting a substantial part of the costs of care
from the state to the individuals;
(2) simplifying the regulation of government (making
it less costly);
(3) encouraging and supporting patients and relatives
so they produce more self-care and lay care
25. Repullo JR. Austerity: reforming systems under financial pressure. In: Greer SL, Wismar
M, Figueras J. Strenghtening Health System Governance. Better policies, stronger
performance. Open University Press - Mc Graw Hill.2016: 208-22.
ISBN 13 980 0 33526134 5
26. "Los informes decían que no era viable mantener lo
que gastábamos en Sanidad, pero todos los
gobiernos decidieron que si hacían caso a esos
informes no podrían ganar las elecciones y por eso
se quedaron en un cajón"
el modelo Alzira -es decir la gestión
completa de la sanidad por parte de
empresas privadas- es el camino a seguir y
que si no lo ha implantado en toda la C.
Valenciana es por los 45.000 profesionales
de la sanidad "que tienen un vínculo con la
Administración por oposición y eso
generaría un problema político
http://www.levante-
emv.com/comarcas/2012/07/05/
rosado-gastamos-perder-
elecciones/918230.html
29. 4Por una sobriedad
bien gobernada,
con crecimientos
selectivos y
planificados.
El presidente Mujica de Uruguay, también
cansado de tanta austeridad, prefiere
hablar de sobriedad. Entendida como
aquello que carencia de lo superfluo, de
lo innecesario. También se refiere a
una persona con carácter templado y
tranquilo, que actúa con coherencia.
https://mariavilelaferro.wordpress.com/2014/05/20/s
obriedad-vs-austeridad
30. Des-austerización atolondrada
• 1º REPONER LA GRASA
– ¿van primero los derechos
adquiridos y conquistas sociales?
• 2ª RESTAURAR EL MÚSCULO
– Para mejorar el servicio a los
pacientes… si es que no nos
hemos comido ya e presupuesto
• 3 ª REPARAR EL ESQUELETO
– ¿Queda margen para cambios
estructurales?
31. ¿ALTERNATIVAS?
• Reconstrucción inteligente: combinar
– Cambios estructurales esenciales
– Fortalecimiento de la masa muscular
con reposición de tecnología y personal
joven
– Restaurar selectivamente aquella grasa
esencial para mejorar la calidad del
empleo
• Buscar el talento negociador, los
marcos institucionales y los
interlocutores sociales apropiados
32. Hartos de que nos cuenten historias
Radicalismo Selectivo
• Radicalismo selectivo que permitiera circunvalar las
resistencias a grandes reformas, centrándose en
transformaciones escogidas, de gran alcance, sobre un
frente clave y reducido, que permitiera evitar las
coaliciones de bloqueo.
– Ortún V, López-Casasnovas G. http://www.upf.edu/pdi/vicente-
ortun/_pdf/RadicalismoSelectivo93.pdf
33. Un catálogo de propuestas de Buen Gobierno del SNS
• Macro:
–Universalización ligada a ciudanía y residencia
–marco financiero razonable, aunque sobrio, pero
estable
–Hispa-Nice
–Agencia del SNS
–trasparencia reforzada (Sistema de Información)
–potenciación de instrumentos de gestión del
servicio público sanitario
–Revisión del marco estatutario
34. Un catálogo de propuestas de Buen Gobierno del SNS
• Meso:
–Autonomía real de los Servicios de Salud en
personal y presupuesto
–órganos colegiados de gobierno y
profesionalización de directivos
–innovar en contratos de gestión
• Vinculación con presupuestación
• Plurianualidad
• Evaluación continua por cuadro de mando
público y visible
35. Un catálogo de propuestas de Buen Gobierno del SNS
• Micro:
–Cambio organizativo para generalizar la
Gestión Clínica
–Acuerdos de Gestión Clínica globales y
plurianuales
–difundir mejores prácticas de gestión por
procesos
–potenciación de enfermería + activación del
paciente.
36. Un catálogo de propuestas de Buen Gobierno del SNS
• Entorno:
–Integridad e inteligencia en parámetros
técnicos para la compra de bienes y
servicios
–Transparencia y efectiva Regulación de
Conflictos de Interés a todos los niveles
• público-privado
• Compras
• ensayos clínicos
37. Crisis 2008 y erosión de la confianza en
la empresa y en las instituciones
• Reto del buen gobierno por la doble
deslegitimación en la empresa y las instituciones
que se desencadena con la crisis de 2008.
– Empresa: quiebra del contrato implícito entre
accionistas y directivos (LehmanBrothers y auditoras)
y los escándalos por fraudes y negación de la
responsabilidad social corporativa (motores de diesel
de Volkswagen)
– Instituciones: corrupción y apropiación privada de
excedentes sociales y de ventajas en la relación con
suministradores y empresas sometidas a regulación
(puertas giratorias).
38. Principios de Buen Gobierno
• a) Rendición de cuentas: Se desarrollan líneas
sólidas de relación entre la política y la gestión
para aportar de forma irrestricta datos y
explicaciones que permitan evaluar la gestión y así
alinear intereses de los diferentes actores.
– Implica que existe una relación entre un agente y una
instancia principal a la que se informa sobre las
decisiones tomadas y de la cual puede recibir
mandatos y sanciones.
Adaptado de: Matthias Wismar and Scott Greer, EHFG Parallel Forum on Building Resilient Health Care Systems, Bad Hof Gastein,
October 2013. Disponible en: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/216843/Eurohealth_v19-n3.pdf
39. • b) Transparencia:
– Es esencial la disponibilidad de información sobre
evidencia, decisiones, calidad y coste de los
servicios de salud, particularmente para la
medición del desempeño.
• Significa que las instituciones informan al público y a
actores sociales sobre decisiones presentes y futuras,
así como del proceso y los motivos por los cuales se
toman.
40. • c) Participación:
– Existen mecanismos apropiados de participación
que consiguen mayor implicación de los pacientes
y otros agentes, y también facilitan la
implementación de los cambios.
• Significa que las partes afectadas tengan acceso a la
toma de decisiones, y tengan la oportunidad y el poder
de aportar de forma significativa al desarrollo
institucional.
41. • d) Integridad:
– Garantiza que todas las partes interesadas, los
ciudadanos y los pacientes pueden confiar en el
sistema sanitario en sus reformas, al ser los
procesos previsibles, basados en normas y
respetuosos con la Ley.
• Basada en compromisos éticos del profesionalismo y
ajuste a procedimientos y códigos de buena praxis
42. • e) Inteligencia (capacidad de elaboración de
políticas):
– Permite a los responsables institucionales
planificar, implementar y evaluar políticas y
reformas que puedan alinearse con los objetivos y
recursos de la sociedad.
• El papel de los altos funcionarios estables para extraer
sabiduría de los experimentos naturales anteriores
43. claves
• CIENCIA, CONCIENCIA Y CORAJE
–Parafraseando a la Presidenta de SESPAS
• Convertir cultura del activismo social en
estrategia alternativa de gobierno
• Construir desde el Buen Gobierno un
dique de contención frente a los fallos
del Estado
44. La salud como algo más que servicios sanitarios de
alta tecnología
