1. La gestión de la Sanidad Pública ante el
reto de la Sanidad Privada en la
Comunidad de Madrid
José R. Repullo
Profesor de la Escuela Nacional de Sanidad / Instituto de Salud Carlos III
jrepullo@isciii.es
Director Técnico de la Fundación de Formación de la OMC
jrepullo@ffomc.org
http://repunomada.blogspot.com.es https://twitter.com/repunomada
2. Sistema socio-sanitario:
altamente interconectado
• Pública y Privada son dimensiones relacionadas…
• Por el lado de la oferta (pluriempleo estructural y secular)
• Por el lado de la demanda (uso complementario y substitutorio)
• Los sistemas públicos de salud tienen un desafío de sostenibildad
• Por el lado de la oferta: expansión de ciencia y técnica, fragmentación de la
medicina, efectividad marginal decreciente y eficiencia global en declive.
• Por el lado de la demanda: cronicidad, pluripatología, fragilidad, y nuevas cohortes
de enfermos con factores de riesgo acrecentados.
• Los sistemas privados tienen el mismo desafío, pero con un dos problema
adicionales:
• Atomización de la oferta (sumatorio de actos médicos facturables)
• Inestabilidad de la demanda: binomio siniestralidad (frecuentación) y precio de
póliza (baja disponibilidad a pagar).
3. Sistema bueno y ¿sostenible?
… si se hace algo para que lo sea
• España tiene una medicina y un Sistema Nacional de Salud (SNS) de
muy buena calidad y costes moderados, que puntúa alto en las
comparaciones internacionales, y que, con pocas dudas, es el mejor
servicio público que tenemos.
• Sin embargo, Ortún advertía que “España tiene un buen sistema
sanitario, pero con mal pronóstico salvo que se enderecen
algunas tendencias”.
• Ortún-Rubio V. Introducción. En: Ortún-Rubio V, Callejón M, Colomer J, Gérvas
J, Meneu R, Padrón N. El buen gobierno sanitario. Madrid: Springer; 2009,
p.IX
4. Pública-Privada
Vasos comunicantes…
• En la financiación sanitaria pública que gestionan las Comunidades
Autónomas (CCAA), hemos pasado de estar en la cota de los 70.000
millones en 2008, a estar debajo de la cota de los 60.000 en 2014.
• Aunque el Sistema Nacional de Salud ha sido “resiliente”, sus holguras son
cada vez menores y los pacientes notan que empeoran (más que mejoran)
todos los servicios asistenciales y que han de soportar mayores esperas
(de los 65 días de la espera quirúrgica en 2010, a los 100 de 2012, con un
rebote alcista en 2016 de 115 días).
• El crecimiento del gasto en aseguramiento sanitario privado (2,3% del PIB
en 2010, que sube al 2,7% en 2014), y del pago directo (1,9% del PIB a
2,2%) es indicativo del deterioro de la calidad percibida y de la
accesibilidad, así como de los mayores copagos y exclusiones de
medicamentos establecidos por el Real Decreto Ley 16/2012.
7. Measuring performance on the Healthcare Access and Quality Index for 195 countries and
territories and selected subnational locations: a systematic analysis from the Global Burden of
Disease Study 2016
http://www.healthdata.org/news-release/new-study-%E2%80%98alarming%E2%80%99-differences-nations
%E2%80%99-quality-and-access-health-care
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)30994-2/fulltext
8.
9.
10. El mosaico Público-Privado (1)
GASTO SANITARIO PRIVADO
•Pago Directo de atención sanitaria (en el momento del uso)
• El que más discrimina en función de rentas
• El que puede arruinar las economías domésticas
• … Siempre que se refiera a servicios efectivos…
•Aseguramiento Voluntario (pago prima prospectiva periódica)
• Al menos se mantiene el subsidio de sanos a enfermos
•Copagos por bienes/servicios prescritos en la sanidad pública
• Si son recaudatorios, reducen el subsidio de sanos a enfermos
• Si buscan reducir el uso excesivo e inapropiado, son difíciles de aplicar
• Y en algunos lugares, hay que contar con pagos informales para conseguir trato de
favor
11. El mosaico Público-Privado (2)
GASTO SANITARIO PÚBLICO (Y PRESTACIÓN PRIVADA)
•Externalización del Aseguramiento Público
• Riesgos laborales:
• Mutuas (patronales) de Accidentes de Trabajo y Enfermedades
Profesionales.
• Riesgos generales:
• Cobertura gremial: Mutualismo Administrativo
• Cobertura territorial: Colaboración Público-Privada o
Concesiones de “bata blanca”, y Convenios Singulares
• Relevante: ánimo de lucro o no…
12. El mosaico Público-Privado (2)
GASTO SANITARIO PÚBLICO (Y PRESTACIÓN PRIVADA)
•Externalización de la Prestación de Servicios (provisión)
• Segmento Asistencial: Atención Primaria, Salud Mental, Media-
Larga Estancia
• Importante: Externalización comercial, a entidades sin ánimo de lucro o
del tercer sector, y externalización profesional (GP-EBAS).
• Concertación de Procedimientos o procesos (diagnósticos o
asistenciales)
• Laboratorios y tecnologías…
• Subcontratación de servicios generales y no clínicos.
13. El mosaico Público-Privado (3)
GASTO SANITARIO PÚBLICO (Y PRESTACIÓN PÚBLICA)
•Gestión por entes con personalidad jurídica (empresarial) de centros
sanitarios o áreas de salud.
•Gestión por entes con personalidad jurídica (institucional) en ámbitos
territoriales (Osakidetza).
•Gestión directa en organismos administrativos sin personificación
jurídica y sin instrumentos de gestión diferenciados de los de función
pública.
17. Mutualismo Administrativo
¿Derecho o Privilegio?
“De ningún modo puede aceptarse que los
servicios de MUFACE sean considerados como
privilegios. Las mejoras de las condiciones
laborales sectoriales que diversos colectivos
de trabajadores han conseguido en sus
convenios son derechos sociales o salariales a
los que ningún trabajador puede ni debe
renunciar y que deben ser socialmente
respetados.”
Artículo 1
•1. España se constituye en un Estado social y democrático de
Derecho, que propugna como valores superiores de su
ordenamiento jurídico la libertad, la justicia, la igualdad y el
pluralismo político.
Artículo 149
•1. El Estado tiene competencia exclusiva sobre las siguientes
materias:
•1.ª La regulación de las condiciones básicas que garanticen la
igualdad de todos los españoles en el ejercicio de los derechos
y en el cumplimiento de los deberes constitucionales.
20. Ley 9/2017, de 8 de noviembre, de Contratos del Sector Público, por la que se
transponen al ordenamiento jurídico español las Directivas del Parlamento
Europeo y del Consejo 2014/23/UE y 2014/24/UE, de 26 de febrero de 2014.
21. Pago
directo
Seguro
privado
Copagos
Mutualismo
Concesiones
Externalización
segmentos
Concertación
Procesos
Subcontratación
servicios
generales
Juzgar en función de
cultura, riesgos,
preferencias y
dependencias de
senda
• La externalización comercial tiene incentivos
muy poderosos y difíciles de controlar.
• La externalización a entidades sin ánimo de
lucro, o con una tradición y capital
reputacional amplio, tienen menor riesgo y
son más manejables
• Las externalizaciones profesionales (atención
extrahospitalaria) son menos comprometidas.
• Si se externalizan cosas concretas y la oferta
no puede inducir o modular la demanda, es
menos peligroso
24. En síntesis…
• La sanidad privada pura (financiación + provisión) no tiene nada valioso que
ofrecer al problema de sostenibilidad de los sistemas públicos de salud; tendrán
que afrontar su propio desafío…
• El argumento de “liberar presión de la pública” exige probar que la oferta no induce
una demanda que globalmente aumente el uso excesivo e inapropiado.
• Mejor que se conciba como “independent sector”, para no seguir trufando al
sistema de conflictos de interés.
• Estimular desde el sector público mayores dedicaciones voluntarias en tiempo.
• La sanidad pública puede concertar con centros y servicios privados, pero debe
anticipar sus propias limitaciones contractuales (políticas, administrativas,
técnicas…), controlando ánimo de lucro, calidad y pérdida de control en el
aseguramiento.
• Hay que desprenderse de las ataduras auto-impuestas para el funcionamiento
normal de la empresa pública sanitaria. Competir con las manos atadas es injusto
y perfectamente evitable.
25. GESTION PUBLICA:
CONCEPTOS Y METODOS*
Vicente Ortún. 1992. Centro
de Estudios sobre Economía
del Sector Público de la
Fundación BBV.
http://84.89.132.1/~ortun/p
ublicacions/RAE95.pdf
27. La dificultad para encontrar marcos institucionales apropiados a
la actividad profesional sanitaria hace que el problema de la
gobernanza suba en la agenda política sanitaria:
Estado versus Mercado
• “…si el peso de ineficiencia de las decisiones
públicas crece significativamente, la frontera de lo
que podría hacer el Estado se desplazará hacia el
mercado, y habrá que asumir pérdidas de
bienestar social y de equidad que podrían haberse
evitado”.
• González-Páramo JL, Onrubia J. Información, evaluación y competencia
al servicio de la gestión eficiente de los servicios públicos. Papeles de
Economía Española, 2003; (95): 2-23.
28. La pública… ¿la prefiero por ideología?...
O por algunas cosas más…
• No es sólo por equidad… (que lo es)
• No es sólo por calidad de la medicina (que
también)
• Es por eficiencia social (valor por dinero)
• Y es por razones morales: hay que sacar la
medicina y la sanidad del “consumerismo”
clientelar, y entroncarla firmemente en la praxis
de unos derechos de ciudadanía, solidarios y
responsables.
