conferencia en el 20 aniversario del hospital costa del sol de marbella... con reflexiones amplias sobre la confluencia o hibridación entre medicina y gestión,,,, y los tiempos de crisis

1. ¿Avanzamos hacia
la hibridación de
las culturas
gestora y clínica?
Hospital Costa del Sol, Marbella
José R. Repullo
Jefe del Depto. De Planificación y Economía de la Salud
Escuela Nacional de Sanidad, Instituto de Salud Carlos III
jrepullo@isciii.es

2. 0) M&m ¿ying y yang?
1) La Gestión en las Organizaciones
profesionales… ¿misión imposible?
2) La gobernanza de las organizaciones
profesionales sanitarias
3) Componentes estructurados o caóticos:
¿ingenieros o artistas?
4) Profesionalismo vs gerencialismo: nuevos
enfoques
5) Cultura y choque de cosmologías
6) Articular la bata y la corbata en la red
sanitaria.
7) Bata y corbata en el hospital
8) Sostenibilidad y crisis…
9) Retos de la sostenibilidad interna

3. M&m
¿ying y yang?

4. Medicine and Management
Ying and Yang?
M&m

5. DIFERENTES PERSPECTIVAS Y VISIONES
JUNTA TÉCNICO ASISTENCIAL DESDE LA PERSPECTIVA DE UN TRAUMATÓLOGO

6. Ying y Yang: visiones opuestas pero
complementarias.
• Socialización de la medicina:
aparece el tercero pagador
• Medicina contemporánea:
interdependencia y marcos
institucionales complejos
(hospital y redes):
– la necesidad de gestionar el
espacio de interacción y los
servicios de soporte.

7. La Gestión en las
Organizaciones
profesionales…
¿misión
imposible?

8. Teorías avanzadas de gestión para
organizaciones profesionales
• en cuya cadena de valor están los
propios ingenieros,
• que enfrentan a tareas de
– limitada estandarización
– Complejas
– mal definidas
– y con alta variabilidad e incertidumbre
• domina en la producción
– Bienes basados en gestión de activos de
conocimiento
– Servicios con alta relación inter-personal
– Donde se suman ambos elementos

9. La base profesional del sector sanitario
• Hablamos de organizaciones
profesionales
• Conocimiento como activo esencial
• Variabilidad, incertidumbre, y
adaptación a preferencias del paciente
• Crecientes interdependencias entre
profesionales, unidades, centros, niveles
• Conocimiento globalizado: la innovación
fluye de abajo a arriba y de fuera a
adentro

11. Factor humano...
• Necesita tener un nivel
educativo mayor
• Necesita una formación
continua a lo largo de su
vida laboral
• La actitud es tan
importante como la
aptitud:
– Servicios personales
(distancias cortas)
– Compromiso con la calidad
y con la excelencia

12. Tipología de profesiones?...
• Profesiones puras:
– encerradas
– y coherentes
• Profesiones híbridas:
– relajan el cierre aumentando las
dependencias de otros;
– se fragmentan perdiendo coherencia
(conocimiento y valores)
• Profesiones evolucionadas:
– anidan en su interior objetivos sistémicos
– y aprenden nuevas competencias para
abrirse y trabajar con otros.

13. La gobernanza
de las
organizaciones
profesionales
sanitarias

14. La coordinación y control de profesionales
plantea problemas en la empresa y en el Estado
• En las organizaciones privadas
– el profesional disfruta de una gran asimetría de
información y poder frente al que le contrata y
al que le presta servicios
– el Estado suele apoyar con su función
regulatoria a través de la licencia profesional, y
empoderando a los colegios profesionales para
que sean capaces de disciplinar a sus miembros.
• En las organizaciones públicas
– la asimetría es similar, pero el contexto es
diferente: incentivos blandos y motivadores
intrínsecos y transcendentes
– aspectos positivos (no hay incentivos para que
la oferta induzca demanda)
– pero también negativos (hay que estimular
productividad).

15. Métodos de modulación del comportamiento de
las organizaciones profesionales
• Controlando los inputs
– Ej.: topes presupuestarios, generales o por
capítulos
• Controlando la actividad
– Ej.: pactos de objetivos de producción
• Controlando el desempeño
– Ej.: actividad ajustada a trazadores de
adecuación y calidad –outputs-
• Controlando los resultados
– Ej.: valor añadido final para el agente
principal – outcomes-

16. • «Existen muchos mecanismos para pagar a los médicos.
Algunos son buenos y otros malos. Los tres peores son el
pago por acto, la capitación y el salario.
– El pago por acto premia la provisión de servicios inadecuados, la
sobrecodificación fraudulenta de visitas y procedimientos, y el
“coleguismo” de las derivaciones en ping-pong entre
especialistas.
– La capitación premia la denegación de servicios adecuados, el
menosprecio de los enfermos crónicos, y una visión estrecha de
la práctica médica que excluye a los pacientes cuya atención
requiere mayor tiempo.
– El salario socava la productividad, fomenta las vacaciones en el
trabajo y conduce a una mentalidad burocrática en la que cada
procedimiento se convierte en un problema»
Robinson JC. Theory and practice in the design of physician payment incentives. Milbank Q. 2001;79:149-77
http://www.milbank.org/quarterly/7902feat.html">http://www.milbank.org/quarterly/7902feat.html
CITADO EN: Peiró S, García-Altés A. Gac Sanit. Posibilidades y limitaciones de la gestión por resultados de salud, el pago por objetivos y el
redireccionamiento de los incentivos. Informe SESPAS 2008 2008;22(Supl 1):143-55
http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13118099&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=138&ty=5&acci
on=L&origen=elsevier&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=138v22nSupl.1a13118099pdf001.pdf">http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servl
et?_f=10&pident_articulo=13118099&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=138&ty=5&accion=L&origen=elsevier&web=www.elsevier.
es&lan=es&fichero=138v22nSupl.1a13118099pdf001.pdf

17. Componentes
estructurados o
caóticos:
¿ingenieros o
artistas?

18. Las organizaciones profesionales tienen procesos de
tipo profesional, pero otros que no lo son:
• Ej.: En la Universidad la clase
magistral es profesional, pero la
matriculación en un curso no lo es.
• Ej.: En una consulta de atención
primaria, la citación es un proceso
que puede ser informatizado, pero la
entrevista clínica es una interacción
profesional.

19. Incertidumbre
Debilidad de la evidencia
Certidumbre
Evidencia bien establecida
Disenso
Práctica
fuera
de
la
lex
artis
Consenso
Práctica
considerada
Por
todos
como
válida
Profesionalismo
pragmático
+ consenso que
evidencia
Profesionalismo
científico
+ evidencia que
consenso
FORMAR
Difundir
MBE
Cuestionar

20. Si las organizaciones avanzan más allá de la
frontera del conocimiento
• el balance entre el componente
profesional (interacción creativa) y el
industrial (delegación y automatización)
se mantendrá a favor del primer
componente:
• expansión hacia el “borde del caos” para
ganarle terreno a la incertidumbre
(acción basada en el conocimiento) y
para aumentar el consenso profesional
sobre las prácticas consideradas
comúnmente como válidas.

21. Si las organizaciones se hacen más maduras y se
asientan en terrenos de certidumbre y consenso
• Tienden más a modelos de
estandarización industrial.
• La tecnología tiende a abrir la caja negra
de las decisiones profesionales:
– así la historia clínica electrónica permite
hacer un escrutinio de las decisiones
profesionales (incluso para los propios
médicos que también ignoran lo que hay en
dicha caja negra).
– cabría hablar de una “tecnología
disciplinadora”.
• Pero este movimiento de fronteras no
significa que la estandarización capture a
la incertidumbre, aunque la reduzca.

22. Profesionalismo
vs gerencialismo:
nuevos enfoques

23. Profesionalismo versus Gerencialismo
• La Sociología de las Profesiones ha
buscado entender este mundo y analizar
cómo se relacionan Profesionalismo y
Gerencialismo
• En particular, la relación entre Medicine
y Management es un tema central en
todos los debates académicos de la
sociología anglosajona.
• Las teorías sociológicas dominantes hay
formulado una relación binaria y
adversarial entre Gerencialismo y
Profesionalismo (gestión y profesión).

24. Otros enfoques a la relación entre profesionalismo y
gerencialismo aportan nuevos elementos
• El conocimiento aporta legitimidad a la profesión, pero
también limita su discrecionalidad, pues marca los límites de
sus grados de libertad.
• De ahí, que existe una capacidad de transformar el
profesionalismo a través de la gestión del conocimiento
(“transformativity” de Johnson).
• Y, finalmente, los propios profesionales, a través de cambios
en la organización, pueden internalizar funciones y
habilidades gestoras: se trataría de una
– Coexistencia
– Hibridación /
• O anidamiento de la gestión dentro de la mente de los profesionales
• En sanidad, la gestión clínica sería una expresión de este
proceso de hibridación

25. ¿y los gestores?
• Carecen de un sistema similar de
legitimación a través de un conocimiento
formalizado.
• En el ámbito de sanidad es clara la asimetría
con los médicos; algunas dimensiones de
conocimiento buscan nivelar parcialmente
el desequilibrio:
– Análisis de la dimensión de costes
– Manejo de procesos de soporte, particularmente
las TICs
– Racionalidad de la gestión contractual y
seguimiento de indicadores de desempeño
– Análisis de la variabilidad de la práctica clínica
– Uso de la Investigación en Servicios Sanitarios.

26. El contra-ataque médico al pulso de los
gestores
• Los médicos pueden reaccionar de diferentes
formas al aumento de la legitimidad gestora
– Cooptación, colonización y otros métodos de
resistencia adversarial.
• Asume el lenguaje gestor pero no internaliza los roles
gestores
– Adaptación pasiva y coexistencia pacífica
• Asumen lenguaje, y convive con algunos roles asignados
– Integración – Hibridación
• Asume la dimensión gestora que le sirve para enfrentar los
problemas de la propia organización clínica que lidera.
• Si esto se produce, los propios médicos son el instrumento
principal de controlabilidad de la organización.

27. Cultura y choque
de cosmologías

28. Cosmología de la GESTIÓN
• ¿Qué es “gestión”?
– Una posición jerárquica en una
organización (gestor)
– Un rol funcional: coordinar y
motivar (gestionar)
– Unas herramientas y competencias
técnicas para resolver problemas
de coordinación y motivación
(conocimientos y habilidades)

29. ¿Qué busca la gestión?
• Instrumentalidad: satisfacer
expectativas de los “principales”
(propietarios y clientes)
• Intermediación: movilizar la
organización haciendo de descodificador
entre expectativas y posibilidades
(técnicas y humanas) de la organización.
• ¿Ideología?: posiblemente la eficiencia
técnica o productiva (evitar el despilfarro
y optimizar los objetivos establecidos
por el propietario.

30. La Cosmología Médica…
• El paciente individual y el médico
individualista y autónomo
– “Mi paciente”
• Del enfermo a la enfermedad
– Giro científico del siglo XIX
• La medicina social
– Desentendimiento de las restricciones
económicas ante los sistemas de
aseguramiento
• La complejidad y la cronicidad
– Triple crisis: medicina, médicos y sistemas

31. Ideología y paradigmas: ¿caballeros o villanos?
• La versión “socialdemócrata”: parte
de una visión caballeresca de la
relación del sistema y los médicos:
confianza y voz (participación)
• La versión “neoliberal”: parte de una
visión más villana y descreída, donde
domina el escepticismo ante las
buenas palabras e intenciones, y se
busca el poder de la elección (más
que la voz) y la medición objetiva de
resultados.
?

32. TRUST CHOICE
VOICE
TARGET-
PERFORMANCE
Social democracia
Clases medias
Empleados públicos y
Profesionales
Conservadores - liberales
Empresarios y autónomos
Cuadros técnicos sector privado
SANITARIOS
Knights
Caballeros
SANITARIOS
Knives
Villanos

33. ¿Sacerdote, Comerciante o Científico?
Si tiene que decirle algo a su
médico, escríbaselo en un
talón de su chequera

34. ¿choque de COSTES-vs-CALIDAD?
• Desde la crisis del petróleo de los años 70,
la relación entre gestión y medicina se
hace más adversarial, y se polariza en el
esquema de COSTES versus CALIDAD.
– Lo cierto es que los costes pueden ser totales,
unitarios o coste-efectividad;
– la calidad puede ser científico-técnica,
percibida (definida por el paciente), o de
impacto poblacional en salud.
• La topografía de la interacción es
compleja;
– Ej: Muchos gestores ignoran el coste
efectividad, mientras que muchos clínicos
ingnoran la calidad percibida…

35. Articular la bata
y la corbata en la
red sanitaria.

36. Dos esferas de gestión sanitaria:
aseguramiento y provisión
• MACRO: En sistemas públicos el Estado, sus instituciones y los
responsables políticos son los principales en una relación de agencia con
la tecnoestructura que gestiona la financiación, cobertura, asignación y
coordinación de red sanitaria
• MESO: En los hospitales o gerencias de primaria o área, los gerentes y
directivos actúan entre un agente de red (aseguradores), y los médicos y
enfermeras (microsistemas clínicos): su función es de broker o
intermediación entre la financiación y la producción, pero careciendo de
las facilidades de actuación de las empresas industriales con procesos
estandarizados.

37. Ciudadanos Pacientes
Campo técnico
De Intermediación
gestora

38. Gestores de Red y Gestores de Centro
• La relación varía según las señales o
exigencias del principal
• En el “value for money”, el valor lo
define el principal de acuerdo al
contexto de políticas y escenario
económico general.
– Costes
– Productividad
– Desempeño
– Resultados

39. COSTES y PRODUCTIVIDAD
• a) Control de costes:
– se trata de controlar el gasto total como objetivo principal (la
actividad y el valor añadido serían objetivos subordinados)
• Cost control regardless value
• CONTRATO DE PRESUPUESTO fijo y limitado.
• b) Productividad:
– se trata de conseguir que los elevados costes fijos sanitarios se
distribuyan en elevados niveles de actividad, para conseguir
costes unitarios bajos (se aceptan costes variables adicionales
hasta un rango dado de volumen de actividad).
• Minimize unit costs
• CONTRATO COSTE POR CASO

40. DESEMPEÑO y RESULTADOS
• c) Desempeño:
– Se trata de conseguir un nivel previamente establecido de
actividad con cumplimiento de indicadores de adecuación
y de trazadores de calidad.
• Maximize quality adjusted outputs
• CONTRATO COSTE-VOLUMEN
• d) Resultados en valor añadido final.
– Se traslada al centro los mismos objetivos y funciones del
asegurador de red, de forma que éste asume la delegación
del rol y maximiza resultados en salud y satisfacción.
• Maximize “outcomes”
• CONTRATO CAPITATIVO (tipo HMO)

41. Bata y corbata
en el hospital

42. MODELO SIMPLIFICADO DE ROLES EN EL
CENTRO SANITARIO
Microsistemas
clínicos
Serv. centrales
y de soporte
Administración
y serv.
generales
Dirección
estratégica y su
staff

43. Roles…
• La gestión tendría
– una dimensión más estratégica o “emprendedora”,
– y otra más aplicada a procesos (administración de personal,
presupuestos, compras, almacenes, instalaciones, y servicios
generales).
• Y la actividad de producción de servicios asistenciales
tendría
– una dimensión más típica profesional, que implicaría
interacción clínica (médicos y enfermeras en micro-sistemas
de prestación directa de servicios a pacientes),
– y otra de soporte y apoyo, con servicios que pueden ser
también asistenciales, pero que tienen un perfil más
estandarizados o industriales (auxiliares de diagnóstico,
tratamiento, gestión de información, gestión de pacientes,
gestión de conocimiento o gestión de cuidados).
Microsistemas
clínicos
Serv. centrales y
de soporte
Administración
y serv.
generales
Dirección
estratégica y su
staff

44. Permeabilidad y dinamismo de los
cuadrantes de funciones y roles
• Los cuadrantes no son proporcionales; los límites
tampoco son estáticos; y los bordes son más o
menos permeables.
• Ningún cuadrante es más importante; todos
necesarios y diferentes
• La misma profesión puede escindirse y migrar …
– Médicos: tecnologistas hacia servicios centrales y de
soporte
– Enfermeras: gestora de procesos hacia producción clínica

45. Médicos
Enfermeras y
Técnicos
gestionando
procesos
Cuidados de
enfermería,
técnicos, servicios
centrales
Médicos Tecnólogos y
en Servicios Centrales
Administración y
serv. generales
Dirección
estratégica y su
staff
Movilidad de Roles en el ámbito de la producción de servicios
Ascienden a los microsistemas clínicos los que gestionan procesos y están en primera línea de
variabilidad e incertidumbre: Enfermeras, Radiólogos intervencionistas
Se repliegan a servicios centrales y de soporte los que son capaces de sistematizar su práctica y
apoyan el trabajo de otros: cuidados de enfermería, tecnólogos del conocimiento: ¿Cardiólogo
cateterista, o gastroenterólogo colonoscopista?

46. Modelos y configuraciones del hospital
• Si reflejamos los patrones de adaptación a las
presiones externas, veremos las siguientes
configuraciones
– Modelo clásico de hospital administrado
– Modelo de respuesta a la exigencia de contención de costes
totales
– Modelo de respuesta a la exigencia de mayor productividad
o de mejores desempeños
– Modelos avanzados de respuesta a alianza MACRO-MESO e
hibridación M&m

47. a) Modelo clásico de hospital administrado
• Clásico de hospital
administrado.
– Estructura tripartita
• director médico, de
enfermería y administrador
– con poder expandido tácito
de los médicos
– el espacio de alta dirección
está achicado
– puede haber un “director
gerente” por encima de los
tres directores funcionales,
pero su papel no se aleja
mucho del de
administrador.
Médico
S. Central
Admin.
Gerente

48. Modelo de respuesta a la exigencia de contención de
costes totales
• La presión sobre costes totales,
y el control de inputs por parte
del asegurador, lleva a que la
función gerencial deba ejercer
su poder:
– la resistencia adversarial de los
médicos (enquistamiento) lleva
a una relación conflictiva, y a
una colonización o captura de
los instrumentos de gestión
para reducir el impacto negativo
de la presión sobre el estatus
profesional, y devolver la
presión al principal (político) y al
asegurador.
a. Al político, con acciones de
influencia directa, o indirecta
(medios de comunicación)
b. Al gestor de red, con listas de
espera y escenificación de
riesgos posibles.

49. Modelo de respuesta a la exigencia de mayor
productividad / desempeño
• Al abrirse un diálogo sobre
actividad, costes y calidad, se
crea la base para una
interacción estratégica más
amplia y con co-participación de
gestores y profesionales.
• La función administrativa se va
expandiendo también por el
desarrollo de las TICs y de los
sistemas logísticos generales,
que permiten a la gerencia
“infiltrarse” en los servicios
generales y de cuidados para
aproximarse a influir en la caja
negra de las decisiones clínicas.

50. Modelos avanzados de respuesta a alianza
MACRO-MESO e hibridación M&m
• La organización se
reestructura: se crean intra-
empresas que descodifican
los objetivos generales de la
organización en clave de su
propio saber y tecnología;
• Los departamentos o
unidades clínicas se sirven
de la gerencia y
administración como
soporte para dar coherencia
a sus acciones, como
plataforma corporativa, y
para gestionar las
interacciones.

51. CAMBIAR LA ACTUAL RED
HOSPITALARIA CERRADA
Colaboración posible pero
excepcional
Plantilla médica y pacientes
secuestrados en torno al
núcleo del hospital
RED HOSPITALARIA ABIERTA
Arquitectura colaborativa en red
Plantilla médica y pacientes circulan entre
centros
• Para al ALTA ESPECIALIDAD
• Para las FACTORÍAS QUIRÚRGICAS
• Para los HOSPITALES DE PROXIMIDAD
• Para Servicios Centrales y Generales
compartidos
• Para la interconsulta física en ATENCIÓN
PRIMARIA
• Para la tele-consulta con ATENCIÓN
PRIMARIA
ATENCIÓN PRIMARIA
Puerta de entrada,
supra-especialidad y
broker del paciente
ante el sistema

52. http://www.chu-toulouse.fr/-poles-medicaux-
Fusiones regionales
combinadas con
reorganización por
Áreas de Gestión
Clínica (POLES) en
Toulouse, Francia

53. Sostenibilidad y
crisis…

54. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 8 000
Rendimientos decrecientes al gasto sanitario
Life expectancy 2009
Total Health expenditure 2008
Source: WHOSIS
http://www.who.int/whosis/whostat/2011/en/index.html

55. Gasto sanitario o Intensidad asistencial
Salud
Cantidad+calidad
de
vida
Crecimiento incremental por
la parte plana
Más de lo Mismo
Salto a otra función de
producción de salud
Recortes indiscriminados:
destrucción de activos y
recursos de uso múltiple y
acoplado
¿Regreso al pasado por la
misma senda por la que
crecimos?
Redistribución sabia:
reinversión en intervenciones
con mayor impacto en salud

56. Voluntary Insurance
7.1.1. Health expenditure per capita, 2011 (or
nearest year)

57. http://search.oecd.org/officialdocuments/displaydocumentpdf/?cote=DELSA/HEA/WD/HWP(2011)1&docLanguage=En
MORTALIDAD EVITABLE PAÍSES
DE LA OCDE

58. La sostenibilidad interna depende de
nosotros; tiene dos componentes “hacer
correctamente las cosas” y “hacer las
cosas correctas”
La sostenibilidad externa se establece por la
Sociedad a través de los procesos políticos, y
determina QUÉ SANIDAD DESEA TENER, Y
CUÁNTO QUIERE PAGAR para ello.

59. 0
500
1,000
1,500
2,000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Gasto Sanitario Total €p/c Gasto Sanitario Público €p/c
Gasto Sanitario Público
territorializado CCAA €p/c
Presupuesto inicial
CCAA €/pc
Insuficiencia presupuestaria como patrón normal…
¿Nos dan menos de lo que gastamos, o gastamos más de lo que nos dan?
Gasto Sanitario total
real per cápita
(público + privado)
Gasto sanitario
público real de las
CCAA (liquidación
del año)
Presupuestos
sanitario iniciales
de las CCAA

60. http://www.sefh.es/fh/132_10.pdf
CANCER PULMÓN
Bevacizmab +Paclitaxel +Carboplatino
vs
Paclitaxel +Carboplatino =
+ 0,3 meses = 23.028 € coste incremental

61. Crisis económica y presupuestaria
• 2002-2008 pro-
cíclico
• 2008-2010 sin
reaccionar
• 2010-2012
recortes drásticos
• 2013-2014
recortes
extenuantes

62. SISTEMA SANITARIO PUBLICO: AL BORDE DEL ABISMO
2009
6.74% PIB
2011
6.47% PIB
2013
6,14% PIB
2016
5.6% PIB
Datos Consolidados Previsiones
• Sistema Sanitario Público: Admon. Central; Sistema de S.S; Mutualidades de Funcionarios; CC.AA.; Ciudades con
Estatuto de Autonomía; Corporaciones Locales
• Programa de Estabilidad y Programa de Reformas 2013-1015. Gobierno de España.
• Presupuestos Generales del Estado 2014.
Oteo LA. Octubre 2013.
1.524€/pc 1.463€/pc 1.388€/pc 1.265€/pc
+

63. HAY RECORTES INSENSATOS
¿AUSTERIDAD O AUSTERICIDIO?

64. VINCULACIÓN
Y PAGO DEL
PERSONAL
Congelar
docencia e
investigación
Congelar
inversiones
No
substitución
de bajas o
libranzas
Pagos de
guardias y
sesiones
extra Precios de
medicinas
Salario por
hora
contratada
POLÍTICAS DE
EFICIENCIA
GERENCIAL
Cierres y
fusiones de
centros y
servicios
Incremento
copagos y
nuevos
copagos
Jubilación
con
amortización
SISTEMAS DE
FINANCIACIÓN
A CENTROS Y
SERVICIOS
POLÍTICAS DE
GOBIERNO
DEL SISTEMA
Recortes
sucesivos en
presupuestos
asignados
POLÍTICAS DE
SALUD
PÚBLICA
GESTIÓN DEL
CONOCIMIENTO
Fusiones de
centros y
entes gestores
ORGANIZAR
LA ALTA
ESPECIALIDAD
ROLES
PROFESIONALES
Y PLANIF RRHH
Congelar
apertura
nuevos
centros
Congelación
de incentivos
y acuerdos
de gestión
clínica
BUEN
GOBIERNO Y
PROFESION.
GESTION
GESTIÓN
CLÍNICA
ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIÓN SANITARIA
Central de
compras y
compras en
red
ESTRATEGIAS
DE CRONICOS
TICS
Genéricos y
precios de
referencia
Renegociar
precios
insumos
Reducir
guardias
Congelar
o reducir
plantillas
Lista de
espera y
tiempos de
demora
Exclusiones
de
colectivos
Reducción de
prestaciones
POLÍTICAS DE
EFICIENCIA
CLÍNICA

65. 9) Retos de la
sostenibilidad
interna

66. La medicina moderna es cada vez más
cara… ¿nos la podremos permitir?
• Algunos piensan que no
– Y proponen un sálvese quien pueda:
insostenibilidad insolidaria
• Pero podría ser sostenible siempre que…
– Se financiara en función de que añadiera salud
– Rediseñáramos la actual organización
• Fragmentada y desajustada para la cronicidad
– Y aprendiéramos a saltar de la parte plana de la
curva de rendimientos marginales…

67. SOSTENIBILIDAD
INTERNA
Gestora
Profesional
Financiera
Política
Lo mío es
la P de
precios
Lo mío es
la Q de
cantidades
Aunque ayudo
en la Q
Aunque ayudo
en la P

68. The Lancet, Volume 380, Issue 9839, Page 307, 28 July
2012
Prostate cancer: send away the PSA?
• To the Hippocratic Oath might be added: I will not request an
investigation unless I am confident that the answer, and the actions I
take on its basis, will substantially improve my patient's life.
• En el Juramento Hipocrático se podría añadir:
no voy a solicitar una prueba a menos que
esté seguro de que la respuesta y las acciones
que tomo sobre esta base, mejorará
sustancialmente la vida de mi paciente.
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-
6736%2812%2961232-X/fulltext?elsca1=ETOC-
LANCET&elsca2=email&elsca3=
Sensatez: ¿hasta cuándo
más es mejor?
Epidemia de
diagnósticos
triviales e insensatos

69. ¿Epidemia diagnóstica?
• La mayor parte del crecimiento aparente de la enfermedad ha
escapado a la atención pública. Un ejemplo llamativo es la
incidencia del cáncer de tiroides, que se ha triplicado en EE. UU.,
Australia y otros países entre 1975-2012, período durante el cual la
tasa de mortalidad no se ha modificado.
• Este dramático incremento se explica por la mejora de las
herramientas diagnósticas, más que por un cambio real en la
incidencia del cáncer. Es lo que se ha descrito como una epidemia
diagnóstica, antes que una verdadera epidemia. Otras similares han
tenido lugar en patologías para las que existe un cribado activo,
como el cáncer de mama y el de próstata.
• Traducciones de http://elrincondesisifo.wordpress.com/2013/07/08/bmj-demasiada-
medicina-y-pocos-cuidados/

70. http://clinicalevidence.bmj.com/x/set/static/cms/efficacy-categorisations.html

71. Desinversión
gestión activa para depurar lo inefectivo
Repullo JR. Taxonomía práctica de la «desinversión sanitaria» en lo que no añade valor, para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud. Rev Calidad
Asistencial. 2012;27:130-8. http://www.actasanitaria.com/opinion/punto-de-vista/articulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-
anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-salud.html

72. Desinversión

73. • Don’t give patients starting on a chemotherapy regimen that has a low or
moderate risk of causing nausea and vomiting antiemetic drugs intended for use
with a regimen that has a high risk of causing nausea and vomiting.
• Don’t use combination chemotherapy (multiple drugs) instead of chemotherapy
with one drug when treating an individual for metastatic breast cancer unless the
patient needs a rapid response to relieve tumor-related symptoms.
• Avoid using PET or PET-CT scanning as part of routine follow-up care to monitor
for a cancer recurrence in asymptomatic patients who have finished initial
treatment to eliminate the cancer unless there is high-level evidence that such
imaging will change the outcome.
http://www.asco.org/sites/www.asco.org/files/asco_choosing_wisely_top_five_list_2013.pdf

74. • Don’t perform PSA testing for prostate cancer screening in men with no
symptoms of the disease when they are expected to live less than 10 years.
• Don’t use a targeted therapy intended for use against a specific genetic
aberration unless a patient’s tumor cells have a specific biomarker that predicts
an effective response to the targeted therapy.
http://www.asco.org/sites/www.asco.org/files/asco_choosing_wisely_top_five_list_2013.pdf

75. 1. Biopatología Médica
2. Cirugía
3. Urología
4. Alergología e Inmunología Clínica
5. Anatomía Patológica
6. Anestesiología
7. Angiología y Cirugía Vascular
8. Cirugía Oral y Maxilofacial
9. Cirugía Ortopédica y Traumatología.
10.Cirugía Plástica
11.Cirugía Torácica y Cardiovascular
12.Enf. Infecciosas y Microbiología Clínica
13.Geriatría y Gerontología
14.Ginecología y Obstetricia
15. Hematología y Hemoterapia
16. Medicina Geriátrica
17. Medicina Intensiva Crítica
18. Medicina Nuclear
19. Medicina Preventiva
20. Neurocirugía
21. Oftalmología
22. Oncología Médica
23. Oncología Radioterápica
24. Otorrinolaringología
25. Psiquiatría
26. Radiología Médica
27. Rehabilitación y Medicina Física
“Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España”
50 recomendaciones de "No hacer" en España del Proyecto "Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en
España", inspirado en el Choosing Wisely / Dic 2013

76. La Sociedad Española de Medicina Interna recomienda:
1. No está indicado el cribado ni el tratamiento de la bacteriuria asintomática,
incluyendo pacientes con sondaje vesical, salvo en el embarazo o en
procedimientos quirúrgicos urológicos.
2. No usar ácido acetilsalicílico como prevención primaria en personas sin
enfermedad cardiovascular.
3. No usar benzodiacepinas para el tratamiento del insomnio, la agitación o el
delirio en personas de edad avanzada.
4. No está indicada la determinación de los péptidos natriuréticos para la toma
de decisiones terapéuticas en la insuficiencia cardiaca crónica.
5. En la mayoría de ocasiones que se detecta una cifra de presión arterial
elevada no existe indicación para iniciar tratamiento antihipertensivo de
manera inmediata.

77. ¿Cómo desfinanciar lo inapropiado, sin morir en
el intento?
• Dado que algunas prácticas instauradas están fuertemente enraizadas en
profesionales, pacientes y población… (vacuna gripe, mamografía,
cribados…)… ¿cabría establecer fases intermedias entre hacerlas y no
hacerlas?
– fase 1: ofrecerlo pero dar información que siembre la
duda…
• …para que el que tenga poca aversión al riesgo se apunte a
desengancharse en base a la débil evidencia de efectividad
– fase 2: no ofrecerlo, pero no negarlo…
• … si alguien con mucha aversión al riesgo lo solicita, dárselo
sin mayor problema ni regaño ni estigma
– fase 3: no ofrecerlo y no financiarlo
• Mejor si ayudan las autoridades…
• Se trata de gestionar el cambio, asumiendo que se precisa tiempo y
diplomacia, cuando no se tiene suficiente poder o autoridad para rutas
más rápidas hacia la racionalidad.

78. Madrid, parque temático de formas de
gestión (12 modalidades)
• Gestión directa
– Administrativa
• Grandes y medios hospitales
• Gerencias de Atención Primaria (hasta su extinción 2009)
– Agencial (con personalidad jurídica propia)
• Fundación clásica (Alcorcón)
• Empresa Pública (Fuenlabrada)
• Empresas Públicas de los hospitales bicéfalos
• Gestión Indirecta
– Concierto substitutivo con hospital privado: Fundación Jiménez Díaz
– Concierto substitutivo con hospital público: Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla
– UTES para la concesión de obra y servicios no clínicos (modelos bicéfalos)
– Colaboración Público Privado tipo ALZIRA 1.0 (sin primaria)
– Combinación de UTES concesión de obra + Colaboración Público Privada tipo Alzira 1.0
(paralizada por tribunales)
• Y se anuncian
– Sociedades cooperativas profesionales en atención primaria
– Gestión por empresa interpuesta de los servicios generales (no clínicos) de los grandes
hospitales

79. Gestión privada de la sanidad pública:
¿más barata y mejor?
… Repullo: “lo sorprendente es que los grandes centros
administrados no han sido dotados de instrumentos
de gestión por los mismos que ahora dicen que no
funcionan. Es la profecía autocumplida: digo que no
funcionan y me aseguro de que no lo hagan”
http://ccaa.elpais.com/ccaa/2012/12/08/madrid/1355002336_720058.html

80. Triple crisis + paciente crónico
• Tres dolencias
relacionadas
– Medicina
– Médicos
– Sistema Sanitario
• Un cambio del entorno
desfavorable
– Enfermo crónico,
pluripatológico y frágil

81. La triple crisis sería…
• Una “mala medicina” basada en
“excelentes procedimientos”,
• médicos insatisfechos que no
entienden su malestar y lo
atribuyen a sistemas sanitarios o a
pacientes
• y pacientes, y sistemas sanitarios
cada vez más ineficientes e
insostenibles

82. Why are doctors so unhappy?
• Desde una conocida
editorial de Richard
Smith en 2001, hay
muchas opiniones sobre
¿porqué los médicos son
tan infelices?, aunque
pocos estudios con
evidencia empírica
– Smith R: Why are doctors
so unhappy? BMJ 2001,
322:1073-4

83. Los médicos somos cada vez más infelices
practicando la medicina atolondrada
• El decálogo de la práctica clínica atolondrada por la hiper-
especialización
1. Cada síntoma una exploración
2. Cada órgano una especialidad
3. Cada parámetro anormal un medicamento corrector
4. Cada problema una intervención
5. Cada efecto adverso o complicación una nueva acción (ni un paso
atrás)
6. Nunca un adiós, sólo un hasta luego (revisión a los 12 meses)
7. Prohibido pensar en más de un síndrome o problema a la vez
8. Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia clínica
9. Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo, claro…)
10.Ignorar al médico de primaria salvo que queramos mandar al paciente
a la “papelera de reciclaje”

84. MÉDICOS
Cambio de misión y visión:
– Re-condicionarnos para que nos vuelvan a gustar los
enfermos (no las enfermedades, ni las tecnologías):
• ¡LA ARRUGA ES BELLA!
– Los recursos y las decisiones se dan en micro-sistemas
clínicos, que sin los médicos no se pueden gobernar:
• la buena clínica implica gestión.
– Los médicos debemos revitalizar los parámetros
éticos de la profesión:
• evitar o minimizar los conflictos de interés y garantizar la
autonomía e independencia profesional.

85. Gestión Clínica + Integración Asistencial
• Cabría decir que la gestión clínica mira al interior
de la organización sanitaria buscando reconstruir
la fragmentación de los servicios, articular los
procesos asistenciales, y conciliar las culturas
gerencial y clínica para conseguir eficiencia y
calidad…
• … mientras que la integración asistencial mira al
paciente buscando que el conjunto de cuidados
que se le prestan a lo largo de su bio-patografía
sean apropiados, armónicos y sensatos.

86. WILLIAM OSLER
Combinar en la proporción adecuada el
altruismo la ciencia y el negocio en nuestro
trabajo [médico] no es tarea fácil.
En las tres grandes profesiones, los abogados
sólo han de considerar su cabeza y su bolsillo,
los curas la cabeza y el corazón, mientras que
para nosotros cabeza, corazón y bolsillo están
todos involucrados.
– REMARKS ON ORGANIZATION IN THE PROFESSION. BRIT MED J 1911;1:237-9.
Recogido en compendio de citas de maestros de la medicina.: pp 63.
https://www.acponline.org/ebizatpro/images/productimages/books/sample%2
0chapters/QuotableOsler_Ch02.pdf