PRESENTACIÓN EN CONGRESO CRÓNICOS DE VALLADOLID 2015

1. LA CRISIS DEL MODELO ASISTENCIAL
¿CÓMO GESTIONAR EL CAMBIO HACIA UN NUEVO MODELO?
Presentación en el VII Congreso Nacional de Atención Sanitaria al Paciente Crónico, Valladolid 5-7 Marzo 2015
José R. Repullo
Jefe del Dpto. De Planificación y Economía de la Salud
Escuela Nacional de Sanidad, Instituto de Salud Carlos III
jrepullo@isciii.es

2. Crisis de Modelo Asistencial y “Nuevo Modelo”
• ¿CRISIS?
– ¿hablamos de lo mismo?
• ¿SALIDAS?
– ¿hacia donde dirigirnos?
• ¿CÓMO IR?
– Orientar, catalizar y dirigir cambios
• CONEXIÓN…
– Cronicidad
– Profesionales, Pacientes,
Organizaciones y Sistema

3. ¿CRISIS, QUÉ CRISIS?
Para cada
problema
complejo hay
una solución
simple, clara y
equivocada”.
Henry L. Mencken

4. Cada dimensión o componente de un sistema tiene su génesis, apogeo y declive
Nuevas dimensiones de otros paradigmas pugnan por nacer
Definir qué
cosas forman
parte del
paradigma en
declive
(QUÉ ES LO
QUE ESTÁ EN
CRISIS)
Definir un
nuevo
paradigma y
los caminos
que nos
permiten
avanzar
CATALIZADORES
Estrategia y Narrativa de
Atención al paciente Crónico
Pluri-patológico, Frágil y
Terminal
AGENTES DEL SISTEMA

5. PACIENTES
(nano-sistemas)
MICRO SISTEMAS
MESO SISTEMAS
MACRO SISTEMAS
INFRA-SISTEMA
Conocimiento-
tecnología- industria
y profesión
CIUDADANOS
SUJETO SOCIAL
Gobierno

6. Pacientes
(nano-sistema)
Unidades
Clínicas
(micro sistema)
Organizaciones
(meso sistema)
Servicios de
Salud
(macro sistema)
Conocim–Tecno
Industria
Profesión
(infra sistema)
the experience of patients
(Level A)
the functioning of small
units of care delivery (or
“microsystems”) (Level B)
the functioning of the
organizations that house or
otherwise support
microsystems (Level C)
the environment of policy,
payment, regulation,
accreditation, and other
such factors (Level D)
Peripecias y vivencias del paciente
Funcionamiento de unidades
menores de prestación de servicios
(micro-sistemas)
Funcionamiento de organizaciones
(centros) que acogen y sustentan
los microsistemas
Entorno de políticas, financiación,
regulación, acreditación y otros
elementos sistémicos
Generación y difusión de conocimiento,
innovaciones, tecnologías, industria, y
gobierno profesional
Crossing the Quality Chasm, IOM, 2001
https://www.iom.edu/Reports/2001/Crossing-the-Quality-Chasm-A-New-Health-System-for-the-21st-Century.aspx

7. Pacientes
(nano-sistema)
Unidades
Clínicas
(micro sistema)
Organizaciones
(meso sistema)
Servicios de
Salud
(macro sistema)
Conocim–Tecno
Industria
Profesión
(infra sistema)
Confundido, desorientado, desconfiado y desconsolado
“Banda de hermanos” hiperactivos, melancólicos, disgregados,
caprichosos y fascinados con juguetes nuevos
Desencuentro contumaz, crónico e irreductible entre la bata y la
corbata (¿cada vez más educado y menos agresivo?...
Tentación: de cañón de mayor calibre y blindaje de mayor espesor)
Insolvencia financiera, debilidad política, colapso técnico,
improvisación estratégica, y erosión del universalismo
El diagnóstico sindrómico de las crisis…
Desmesura en promesas y decepción en resultados, riesgos
crecientes para el paciente, pérdida de capital moral, erosión
del profesionalismo, suspicacia del público…

8. Paciente
(nano-sistema)
Unidades
Clínicas
(micro sistema)
Organizaciones
(meso sistema)
Servicios de
Salud
(macro sistema)
Conocim–Tecno
Industria
Profesión
(infra sistema)
Pasó de ser Súbdito (Subject) a ser Consumidor (Costumer) o
Cliente (Client), sin llegar a ser un Ciudadano (Citizen)…
terminología Mintzberg
Dejaron la organización patriarcal salpicada de chamanismo,
para debatirse entre el cientifismo maquinal protocolizado y
fragmentado y el activismo lucrativo atomizado-alienado
Se abandonó la venerable paz administrativa para debatirse
entre el autoritarismo jerárquico y cortesano (politizado) y el
productivismo tecnocrático miope (gerencializado)
Ideología, costes, complejidad y transición epidemiológica
convierten en pesadilla política a la sanidad: de mal gobierno al
desgobierno con racionamiento de las autoridades económicas
El diagnóstico etio-patológico de las crisis…
A modo de hipótesis…
Big Tech + Big Pharma + Big Docs + Big Media
Alianza fáctica globalizada que encarece la sanidad, desorienta a
los médicos , erosiona la función del gobierno científico y
profesional, y enrarece la relación con pacientes y sociedad

10. BENEFICIOS
Beneficios super
Extrordinarios
(técnicamente puede no ser un chantaje
pero se le parece tanto!)
Nuevos
desarrollos
(ahorro
costes
futuros)
Coste
I+D+i
Moléculas
Fallidas
Marketing
P
R
E
C
I
O
S
CANTIDADES DE UNIDADES VENDIDAS / tiempo de explotación de patente
Costes de Producción y comercialización
Coste I+D+i
Fármaco
Presión
Monopolio
PATENTE
El nuevo y peligroso fenómeno de la SOFOSBURIZACIÓN

11. ¿SALIDAS?: depende del diagnóstico y de
nuestra perspectiva y compromiso
• The practice of medicine…is
fundamentally a moral activity that arises
from the imperative to care for patients
and to alleviate suffering.
• La práctica de la medicina… es una
actividad fundamentalmente moral
que surge del imperativo de cuidar
a los pacientes y aliviar su
sufrimiento

12. Principles of medical ethics
• I. A physician shall be dedicated to providing competent medical care, with compassion and respect for
human dignity and rights.
• II. A physician shall uphold the standards of professionalism, be honest in all professional interactions,
and strive to report physicians deficient in character or competence, or engaging in fraud or deception,
to appropriate entities.
• III. A physician shall respect the law and also recognize a responsibility to seek changes in those
requirements which are contrary to the best interests of the patient.
• IV. A physician shall respect the rights of patients, colleagues, and other health professionals, and shall
safeguard patient confidences and privacy within the constraints of the law.
• V. A physician shall continue to study, apply, and advance scientific knowledge, maintain a commitment
to medical education, make relevant information available to patients, colleagues, and the public, obtain
consultation, and use the talents of other health professionals when indicated.
• VI. A physician shall, in the provision of appropriate patient care, except in emergencies, be free to
choose whom to serve, with whom to associate, and the environment in which to provide medical care.
• VII. A physician shall recognize a responsibility to participate in activities contributing to the
improvement of the community and the betterment of public health.
• VIII. A physician shall, while caring for a patient, regard responsibility to the patient as paramount.
• IX. A physician shall support access to medical care for all people.
Adopted June 1957; revised June 1980; revised June 2001.
http://www.ama-assn.org/ama/pub/physician-resources/medical-ethics/code-medical-ethics/principles-medical-ethics.page?

13. 1 Intervenciones efectivas y seguras…
2 Para los pacientes apropiados…
3 Practicadas con pericia y competencia…
4 Respetando e informando al paciente…
5 Sin despilfarrar recursos…
6 Con visión de mejoras a largo plazo.
10 cosas en las que las que deben pensar las organizaciones sanitarias
(robado y adaptado para que no se note de Salvador Peiró sin su permiso expreso)

14. Generar conocimiento e innovar7 Generar conocimientos e innovaciones
8 Difundir conocimientos y habilidades
9 Buscar la salud y el bienestar de la población
10 Fomentar el interés general, la justicia y el buen gobierno

15. • Para salir del hoyo lo
primero es no seguir
cavando
• Y lo segundo no
meterse en otro mayor
Las tentaciones de quitarnos de encima los problemas pasándoselos a otros…

16. Paciente
(nano-sistema)
Unidades
Clínicas
(micro sistema)
Organizaciones
(meso sistema)
Servicios de
Salud
(macro
sistema)
Conocim–Tecno
Industria
Profesión
(infra sistema)
Excluidos
Asilvestrados
Fragmenta-
dos
Insolventes
Apuntando vías de avance…
Desgoberna-
dos
Activación del Paciente
Apropiación de su propia información / decisión
Preparación de la nueva generación para ciudadanía sanitaria avanzada
Gestión y gobierno clínico autónomo y sensato
Integración asistencial bien engrasada y facilitada
Preparación de la nueva generación clínica para el trabajo en equipo y orientado
a cooperación, procesos y pacientes (GRADO Y ESPECIALIZACIONES)
Transparencia y gestión contractual abierta
Profesionalización de directivos y Órganos Colegiados de Gobierno
(despolitización)
Preparar una nueva generación de gestores para organizaciones profesionales
complejas
Desactivar conflictos de interés y reglas e incentivos que recalientan el sistema,
lo fragmentan y lo descontrolan
Gobernanza basada en el conocimiento y la información compartida
Armonizar pacientismo, generalismo y especialismo
Acuerdos internacionales para proteger a los sistemas y los pacientes; rediseño
del sistema ciencia-tecnología: de la moda de lo traslacional, a la necesidad de
lo transicional (al nuevo paradigma): high tech vs high touch; la organización
como tecnología clave; pedir a las profesiones que vuelvan a serlo (profesare)
Crisis en una
palabra

17. ¿COMO IR?: palancas de cambio
• No vale sólo con formular un
objetivo
– Hay que encontrar el camino
para llegar
– Hay que minimizar los
obstáculos
– Hay que maximizar los apoyos
• ¿Útil la narrativa de
crónicos?
El cerebro es un
órgano maravilloso.
Comienza a trabajar
nada más
levantarnos y no
deja de funcionar
hasta entrar en la
oficina.
Robert Frost

18. Paciente
(nano-sistema)
Unidades
Clínicas
(micro sistema)
Organizaciones
(meso
sistema)
Servicios de
Salud
(macro
sistema)
Conocim–Tecno
Industria
Profesión
(infra sistema)
Excluidos
Asilvestrados
Fragmenta-
dos
Insolventes
Crónicos en otra palabra
Desgoberna-
dos
Paciente activado
Paciente frágil como centro de un subsistema (case management)
Integración asistencial bien engrasada y facilitada
Trabajo por proceso y para pacientes como base de un multi-
profesionalismo revitalizado
La mesogestión como soporte logístico, informativo y funcional de los
micro-sistemas.
Un paso a un lado de la corbata, para permitir dos pasos a delante de
la bata
Integración fundamentada en una atención primaria y comunitaria
vigorosa
Gobernanza basada en el conocimiento y la información compartida
Quitar las barreras que dificultan comportamientos virtuosos… y
atreverse a hacer cambios para la siguiente generación
Señales apropiadas al mundo de la ciencia, la tecnología y el
desarrollo industrial: poner las recompensas donde se sitúe el valor
añadido para la sociedad.
Se necesita el profesionalismo para gobernar sistemas complejos
Crisis en una
palabra

19. GESTIONANDO LOS CAMBIOS
• Dudas…
–Bottom up?
–Top down?
• En todo caso se necesita
cambio de cultura…
– Combinar abordajes a
corto, medio y largo plazo
La Infantería
española
nunca
retrocede…,
da media
vuelta y sigue
avanzando

20. Proceso asistencial estandarizado
Travesía asistencial coordinada
Combinar sabiamente las ventajas de la estandarización de los procesos
estabilizados y bien definidos, con la cooperación activa y orientada al paciente en
las travesías asistenciales complejas y mal definidas

21. Hay quienes creen que es un
mal momento y que luego
escampará…
Por si acaso no es pasajero, habría que preparar
un Plan B
Reforzar la legitimidad, eficacia y
confiabilidad de los gobiernos
1. Que rindan cuentas sin que
haya que rogarles…
2. Que haya trasparencia de
verdad
3. Que todos los que tengan
interés o estén afectados,
puedan participar
4. Que las reglas nos protejan de
la deshonestidad sin bloquear
la funcionalidad
5. Que haya más inteligencia y
menos improvisación en las
política y la gestión