Conferencia sobre la posibilidad de que exista un modelo de austeridad sabia basada en la buena medicina y no en los recortes lineales...

1. AUSTERIDAD CLÍNICA SABIA:
¿MISIÓN IMPOSIBLE?
José R. Repullo
Jefe del Dpto. de Planficación y Economía de la Salud
Escuela Nacional de Sanidad, Instituto de Salud Carlos III
jrepullo@isciii.es

2. Austeridad
• Es un término con muchos significados, lo que parece
esencial en el éxito de su actual uso en política.
– En castellano… comportamiento severo, sobrio, sencillo,
ajustado a normas morales
– En inglés … rigorously self-
disciplined and severely moral; ascetic; abstinent…
– Igual en italiano (austerità ), griego (λιτότητα), francés
(austérité), alemán (strenge)…
• La idea de priorizar y evitar derroche lo hace atractivo y
permite evitar otros términos como: recorte,
adelgazamiento, o desinversión (trimming, cutting,
thinning, dowsizing, divestment).

3. 1- TRABAJANDO EN CONTEXTOS DE “MEDICINA
DE LA PARTE PLANA DE LA CURVA”:
AUSTERIDADES ATOLONDRADA Y SABIA

4. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 8 000
Rendimientos decrecientes al gasto sanitario
Life expectancy 2009
Total Health expenditure 2008
Source: WHOSIS
http://www.who.int/whosis/whostat/2011/en/index.html

5. Gasto sanitario o Intensidad asistencial
Salud
Cantidad+calidaddevida
Crecimiento incremental por
la parte plana
Más de lo Mismo
Salto a otra función de
producción de salud
Recortes indiscriminados:
destrucción de activos y
recursos de uso múltiple y
acoplado
¿Regreso al pasado por la
misma senda por la que
crecimos?
Austeridad sabia: reinversión
en intervenciones con mayor
impacto en salud

6. Desinversión
gestión activa para depurar lo inefectivo
Repullo JR. Taxonomía práctica de la «desinversión sanitaria» en lo que no añade valor, para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud. Rev Calidad
Asistencial. 2012;27:130-8. http://www.actasanitaria.com/opinion/punto-de-vista/articulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-
anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-salud.html

7. 2- LOS CINCO GENERADORES DE
SOSTENIBILIDAD CLÍNICA
A. LA BANDA MÁS CARA (DILEMAS DE LO MUY
CARO Y POCO EFECTIVO)
B. LA BANDA MÁS LIVIANA (DILEMAS DE LA
MEDICALIZACIÓN DEL MALESTAR)
C. LA BANDA MÁS FRÁGIL (STOP OBSTINACIÓN
TERAPÉUTICA)
D. LA BANDA MENOS GLAMUROSA (HIGH TOUCH
VS HIGH TECH)
E. LA BANDA COMPLEJA (STOP MEDICINA
ATOLONDRADA)

8. A. LA BANDA MÁS CARA
(DILEMAS DE LO MUY CARO Y POCO
EFECTIVO)

9. La medicina moderna es cada vez más
cara… ¿nos la podremos permitir?
• Algunos piensan que no
– Y proponen un sálvese quien pueda:
insostenibilidad insolidaria
• Pero podría ser sostenible siempre que…
– Se financiara en función de que añadiera salud
– Rediseñáramos la actual organización
• Fragmentada y desajustada para la cronicidad
– Y aprendiéramos a saltar de la parte plana de la
curva de rendimientos marginales…

10. http://www.sefh.es/fh/132_10.pdf
CANCER PULMÓN
Bevacizmab +Paclitaxel +Carboplatino
vs
Paclitaxel +Carboplatino =
+ 0,3 meses = 23.028 € coste incremental

12. http://i-base.info/htb/25884

13. file:///C:/Users/J/Downloads/CTAF_Hep_C_Ap
r14_final.pdf
2) La mayoría del panel calificó de “bajo valor” a los nuevos
tratamientos debido a la magnitud del impacto presupuestario
potencial que tendría tratar a grandes números de pacientes con
precios de tratamiento tan elevados… dado que es impracticable
tratar a todos los posibles pacientes, las autoridades deberían buscar
medios de reducir el precio…

14. B. LA BANDA MÁS LIVIANA (DILEMAS DE
LA MEDICALIZACIÓN DEL MALESTAR)
Promoción de enfermedades
(disease mongering, en inglés) es
una expresión… que se refiere al
esfuerzo que realizarían las
compañías farmacéuticas por
llamar la atención sobre
condiciones o enfermedades
frecuentemente inofensivas con
objeto de incrementar la venta
de medicamentos mediante
campañas publicitarias,
visitadores médicos, estudios
que intentan medicalizar
cualquier dolencia, etc.

15. http://www.surveys.pharma-
mkting.com/diseasemonger.htm
http://www.ploscollections.org/article/browse
/issue/info%3Adoi%2F10.1371%2Fissue.pcol.v
07.i02

16. En el caso de Itnogen, un producto para el
Síndrome de Déficit de Testosterona, lo que
pretendemos es desarrollar mercado. Para
desarrollarlo tenemos que aflorar una
patología, y para conseguirlo tenemos que
hacer ver al médico, al urólogo o al endocrino
que un cierto perfil de pacientes que puede
parecer "normal" tiene detrás un problema
importante: una enfermedad, un riesgo
cardiovascular y un riesgo de muerte. Por eso
la campaña del hombre desnudo, con su
tripita, aparentemente normal, pero...
http://www.pmfar
ma.es/colaborador
es/desayunos/645-
entrevista-a-ana-
cabezon-brand-
manager-
deprostrakan.html
… ¿Era esta la sensación que se buscaba con
el visual escogido?
-Sí, aunque la imagen va más allá. Lo que se
busca es alertar de que ese prototipo de
persona que nos podemos encontrar en la
playa, en la calle o en el metro, un señor
normal con un poco tripa por exceso de
comida, o la típica barriga cervecera, como
pueden tener nuestros padres o nuestros
maridos… ese señor tan normal, ese perfil de
paciente tan clásico, puede esconder una
cruda realidad: el déficit de testosterona.

17. Podría hablarse de malicia sanitaria respecto el típico “chequeo” indiscriminado
del individuo sano (niño, adolescente, escolar, mujer, obrero, adulto, anciano)
que tanto se promociona y tantos intereses mueve, lo mismo por los
profesionales que por la Consejería …, y que se convierten en “santo y seña” y
esencia de la atención primaria.
Estos servicios consumen recursos, dinero y tiempo (que se desvían de otros
usos más racionales), no añaden salud, tienen efectos perjudiciales (falsos
positivos y falsos negativos, con las consiguientes cascadas diagnósticas y
terapéuticas) y sólo benefician a los que toman la iniciativa, los promocionan,
los realizan y los mantienen, no a los pacientes.
http://www.laciudadviva.org/opencms/export
/sites/laciudadviva/recursos/documentos/Mali
cia_sanitaria_y_prevencion_cuaternaria.pdf-
291bd925b66d3b4bbc240148bf2e2aee.pdf
JUAN GERVAS – MALICIA
SANITARIA Y PREVENCIÓN
CUATERNARIA Gac Med Bilbao.
2007; 104: 93-96

18. … no debemos olvidar que
tres de cada cuatro pacientes
con Trastorno Cognitivo Leve
seguirán estables o incluso
mejorarán en tres años. No
deberían ser alarmados
innecesariamente con éste
diagnóstico.
http://www.annfammed.org/content/12/2/158.full
http://www.actasanitaria.com/un-buen-
medico-hace-diagnosticos-precoces-
solo-cuando-conviene-el-caso-del-
inconveniente-diagnostico-precoz-de-la-
demenciaalzheimer/

19. Cuando nos hacemos trampa en el
solitario
• 75 libras a cada GP británico que localice tempranamente a
un paciente con demencia
• Sin-escasa evidencia de que el diagnóstico temprano cambie
el curso natural de la enfermedad
• Con evidencia de que para la mayoría de trastornos cognitivos
seniles leves hay recuperación (¿regresión a la media?) y que
el etiquetado de Alzheimer les convierte en enfermos.
• Coincide con largas listas de espera para centros de atención a
trastornos cognitivos… diagnóstico sin oportunidad real de
tratamiento
• Todos felices: gobierno británico parece que hace algo, y
médicos por ser recompensados al hacer diagnóstico precoz

20. Redirigir la atención a los que más nos
necesitan
Lo que decían Cochrane y
Holland en 1971
“Es más
agradecido tratar
sanos que
enfermos”
Cochrane A, Holland WW. Validation of
screening procedures. Be Med Bull.
1971;27:30-4

21. Descubra en cinco segundos el detalle absurdo de esta publicidad

22. Ya no sólo
medicalizamos el
malestar, sino
también el
bienestar y la vida
cotidiana…
… y al llegar la noche…
¿Dónde duerme el
Pediatra?...

23. C- LA BANDA MÁS FRÁGIL
(STOP OBSTINACIÓN TERAPÉUTICA)
http://www.dartmouthatlas.org/data/topic/topic.aspx?cat=1

24. Among the Medicare population, the toll is
even greater: about nine out of ten deaths
are associated with just nine chronic
illnesses, including congestive heart failure,
chronic lung disease, cancer, coronary artery
disease, renal failure, peripheral vascular
disease, diabetes, chronic liver disease, and
dementia.
As chronic disease progresses, the amount of
care delivered and the costs associated with
this care increase dramatically. Patients with
chronic illness in their last two years of life
account for about 32% of total Medicare
spending, with much of it going toward
physician and hospital fees (Medicare Part A
and Part B) associated with repeated
hospitalizations.
http://www.pnhp.org/news/2008/april/2008-
dartmouth-atlas-of-health-care

25. http://www.samfyc.es/pdf/GdTBio/201027.pdf

26. D- LA BANDA MENOS GLAMUROSA
(HIGH TOUCH VS HIGH TECH)

27. Experts estimate that as many as 98,000 people die in any
given year from medical errors that occur in hospitals.
That's more than die from motor vehicle accidents, breast
cancer, or AIDS--three causes that receive far more public
attention. Indeed, more people die annually from
medication errors than from workplace injuries.

28. Las amistades peligrosas
• El complejo industrial que
nos rodea intenta convertir
a los médicos en sus
franquiciados virtuales
• El problema no está (solo)
en la industria, sino
(también) en nosotros
• Reivindicar un pensamiento
científico vigoroso y una
ética de integridad en el
servicio público
• Seguir la pista de los conflictos de
interés
• Recuperar las sociedades y las
revistas científicas para el control
de la propia profesión

29. http://www.compo
undchem.com/201
4/04/02/a-rough-
guide-to-spotting-
bad-science/

31. E- LA BANDA COMPLEJA
(STOP MEDICINA ATOLONDRADA)
Diría usted que el dolor que siente es..
a) Neuropático
b) Nociceptivo,
c) Psicógeno,
d) Somático,
e) Ninguno de los anteriores es válido

32. Triple CRISIS
• MEDICINA
– ¿cómo coordinar el saber médico expandido y
fragmentado?
• MÉDICOS
– ¿cómo motivar altruismo y sensatez en medio de
tantos intereses y tanta dificultad para abarcar y
aplicar el saber y la técnica?
• SISTEMAS SANITARIOS
– ¿cómo adaptar el entorno para coordinar una buena
medicina, motivar a los profesionales, y activar los
micro-sistemas clínicos?

33. Rehabilitación
Imagen
PsiquiatríaPediatría y a.
específicas
Ginecología y
Obstetricia
Medicina Interna
Cirugía Gral y
Ap Digestivo
Laboratorio
An Clínico
Farmacia
Bloques Clínicos
Medicina Cirugía
FarmaciaOdontología Veterinaria
Salud Pública (MP)
Medicina General
(Familiar y Comunitaria)
Médico Quirúrgico Gine-Obst. Pediátrico Psiquiátrico
Pediatría AP
Servicios Centrales
Médico-
Quirúrgico
DiagnosticoTratamiento
Análisis Clín y Bioquím Clin
Microbiología-Parasitología
Hematología… +
hemoterapia
Inmunología
Genética Clínica
Radiodiagnóstico
Med. Nuclear
Anatomía Patológica
Radiofarmacia
Farmacia Hosp. y de AP
Radio-Fisica
Oncología Radioterápica
M.Física y
Rehabilitación
Oncología Médica
Farmacología Clínica
Neuro-Fisiología C
Psiq Niño y
Adolescente
Psicología
Clínica
Oftalmología
ORL
Dermatología y
Venereología
Urología
Neurología
Neumología
Reumatología
Cardiología
Ap. Digestivo
Alergología
Anestesia y Reanimación
Medicina Intensiva
Endocrino-Nutric
Nefrología
Geriatría
Neurocirugía
Cir Torácica
C Cardio-vasc.
Angiología y
Cir Vascular
Cir Oral y
Maxilofacial
Cirugía
Pediátrica
Cir Plástica Est
y Reparadora
Cir. Ortopédica
y Traumatología

34. La comorbilidad se reinterpreta como
problema principal
• Si el paciente que llega tiene un problema agudo y bien
acotado, que cae de lleno en la especialidad, la respuesta
asistencial es razonablemente buena;
• pero si tiene otra comorbilidad, lo habitual es derivarlo a
otro servicio especializado (raramente a la atención
primaria), y mucho menos abordarlo directamente con los
propios conocimientos médicos generalistas que se suponen
a cualquier facultativo).
• El servicio interconsultado recibe al paciente, y tiende a
identificar la comorbilidad como problema principal
instaurando procesos diagnósticos o terapéuticos no
acoplados con el proceso principal.
• La historia clínica electrónica permite saber qué está
ocurriendo en paralelo… pero no garantiza que seamos
conscientes de la multiplicidad de intervenciones: no
percibimos lo que no miramos

35. MEDICINA
Medicina sabia, que gestiona su conocimiento
y que reajusta su ejercicio profesional.
– Huir del positivismo estrecho y de la efectividad
miope para transitar del conocimiento a la
sabiduría, y de la enfermedad al enfermo
– La excelencia clínica está en la intersección creativa
de campos de conocimiento: inter-especializarse
es la clave para el manejo de la complejidad,
superando los límites de la estandarización.

36. 3- ENTENDIENDO DE VERDAD LA
VARIABILIDAD… INCLUSO LA
APROPIADA

37. http://www.oecd.org/els/health-systems/FOCUS-on-Geographic-Variations-in-Health-Care.pdf
http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/geographic-variations-in-health-care_9789264216594-en

38. Frecuentación hospitalaria x2
Artroplastia rodilla x4
Cesáreas x 1,5
Procedimientos cardíacos x3
Histerectomía x 1,75

39. Incertidumbre
Debilidad de la evidencia
Certidumbre
Evidencia bien establecida
Disenso
Prácticafueradela
lexartis
Consenso
Prácticaconsiderada
Portodoscomoválida
Profesionalismo
pragmático
+ consenso que
evidencia
Profesionalismo
científico
+ evidencia que
consenso
FORMAR
Difundir
MBE
Cuestionar

40. Evidence based guidelines or collectively constructed “mindlines?”
Ethnographic study of knowledge management in primary care
John Gabbay, Andrée le May
BMJ 2004;329:1013 (30 October)
Guide-lines
Mind-lines

41. 4- EL PAPEL DEL MÉDICO CLÍNICO
COMO BROKER ENTRE NECESIDADES,
RECURSOS Y DEMANDAS

42. Recursos
disponibles
localmente
(OFERTA)
Ciencia y Técnica existente
(NECESIDAD como margen de
ganancia de salud )
Expectativas y
preferencias del
paciente
(DEMANDA)
Medico
Clínico
Intermediario o broker
La medicina como un arte (más que como una
ciencia), y la práctica clínica como
intermediación y ajuste entre CIENCIA,
RECURSOS y PREFERENCIAS (necesidad, oferta y
demanda)

43. Recursos
(OFERTA)
Ciencia y Técnica
existente
(NECESIDAD )
Expectativas y
preferencias del
paciente
(DEMANDA)
Medico
Clínico
Intermediario o broker
GESTOR CLÍNICO
Mesogestión

44. http://www.abimfoundation.org/Resource-
Center/Bibliography/~/media/Files/Resource%20Center/Project%20professionalism.ashx
Un compromiso con los más altos estándares de excelencia
en la práctica de la medicina y en la generación y difusión
del conocimiento
Un compromiso para defender los intereses y el bienestar
de los pacientes
Un compromiso para ser sensible y responsable a las
necesidad de salud de la sociedad

45. COMPROMISO CON
LA SOCIEDAD
(OFERTA)
COMPROMISO
CON LA
EXCELENCIA
(NECESIDAD )
COMPROMISO CON
EL PACIENTE Y LA
COMUNIDAD
(DEMANDA)
Medico
Clínico
Intermediario o broker

46. 5- CÓMO PASAR DE LA CONVICCIÓN A
LA ACCIÓN: CATALIZAR EL CAMBIO
ORGANIZATIVO

47. Tres vías de avance:
1. Des-fragmentar: abrir las fronteras
entre especialidades y profesiones.
2. Desactivar o mitigar los principales
conflictos de interés que erosionan el
profesionalismo.
3. Expandir las fronteras del
profesionalismo para protagonizar la
gestión clínica y la integración
asistencial.

48. Desinversión

49. • Don’t give patients starting on a chemotherapy regimen that has a low or
moderate risk of causing nausea and vomiting antiemetic drugs intended for use
with a regimen that has a high risk of causing nausea and vomiting.
• Don’t use combination chemotherapy (multiple drugs) instead of chemotherapy
with one drug when treating an individual for metastatic breast cancer unless the
patient needs a rapid response to relieve tumor-related symptoms.
• Avoid using PET or PET-CT scanning as part of routine follow-up care to monitor
for a cancer recurrence in asymptomatic patients who have finished initial
treatment to eliminate the cancer unless there is high-level evidence that such
imaging will change the outcome.
http://www.asco.org/sites/www.asco.org/files/asco_choosing_wisely_top_five_list_2013.pdf

50. • Don’t perform PSA testing for prostate cancer screening in men with no
symptoms of the disease when they are expected to live less than 10 years.
• Don’t use a targeted therapy intended for use against a specific genetic
aberration unless a patient’s tumor cells have a specific biomarker that predicts
an effective response to the targeted therapy.
http://www.asco.org/sites/www.asco.org/files/asco_choosing_wisely_top_five_list_2013.pdf

51. 1. Biopatología Médica
2. Cirugía
3. Urología
4. Alergología e Inmunología Clínica
5. Anatomía Patológica
6. Anestesiología
7. Angiología y Cirugía Vascular
8. Cirugía Oral y Maxilofacial
9. Cirugía Ortopédica y Traumatología.
10.Cirugía Plástica
11.Cirugía Torácica y Cardiovascular
12.Enf. Infecciosas y Microbiología Clínica
13.Geriatría y Gerontología
14.Ginecología y Obstetricia
15. Hematología y Hemoterapia
16. Medicina Geriátrica
17. Medicina Intensiva Crítica
18. Medicina Nuclear
19. Medicina Preventiva
20. Neurocirugía
21. Oftalmología
22. Oncología Médica
23. Oncología Radioterápica
24. Otorrinolaringología
25. Psiquiatría
26. Radiología Médica
27. Rehabilitación y Medicina Física
“Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España”
50 recomendaciones de "No hacer" en España del Proyecto "Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en
España", inspirado en el Choosing Wisely / Dic 2013

52. La Sociedad Española de Medicina Interna recomienda:
1. No está indicado el cribado ni el tratamiento de la bacteriuria asintomática,
incluyendo pacientes con sondaje vesical, salvo en el embarazo o en
procedimientos quirúrgicos urológicos.
2. No usar ácido acetilsalicílico como prevención primaria en personas sin
enfermedad cardiovascular.
3. No usar benzodiacepinas para el tratamiento del insomnio, la agitación o el
delirio en personas de edad avanzada.
4. No está indicada la determinación de los péptidos natriuréticos para la toma
de decisiones terapéuticas en la insuficiencia cardiaca crónica.
5. En la mayoría de ocasiones que se detecta una cifra de presión arterial
elevada no existe indicación para iniciar tratamiento antihipertensivo de
manera inmediata.

53. 6- CÓMO SACAR LA PATA CUANDO LA
HEMOS METIDO, SIN DILAPIDAR EL
CAPITAL DE CONFIANZA

54. ¿Cómo desfinanciar lo inapropiado, sin morir en
el intento?
• Dado que algunas prácticas instauradas están fuertemente enraizadas en
profesionales, pacientes y población… (vacuna gripe, mamografía,
cribados…)… ¿cabría establecer fases intermedias entre hacerlas y no
hacerlas?
– fase 1: ofrecerlo pero dar información que siembre la
duda…
• …para que el que tenga poca aversión al riesgo se apunte a
desengancharse en base a la débil evidencia de efectividad
– fase 2: no ofrecerlo, pero no negarlo…
• … si alguien con mucha aversión al riesgo lo solicita, dárselo
sin mayor problema ni regaño ni estigma
– fase 3: no ofrecerlo y no financiarlo
• Mejor si ayudan las autoridades…
• Se trata de gestionar el cambio, asumiendo que se precisa tiempo y
diplomacia, cuando no se tiene suficiente poder o autoridad para rutas
más rápidas hacia la racionalidad.

55. http://avenue-clinic.co.uk/wp-
content/uploads/2014/07/GIGERENZ
ER-PSA.gif

56. http://avenue-clinic.co.uk/wp-content/uploads/2014/07/gigerenzer-mammogram.gif
ENTENDIENDO LAS PROBABILIDADES
Mujer de 50 años sin síntomas acude a cribado por mamografía: el
resultado es positivo, se alarma, y le pregunta si es seguro que tenga
cáncer, o que posibilidades existen de que lo tenga.
Usted no sabe nada más de esta mujer: ¿qué probabilidad tiene de
padecer cancer si sabemos que la prevalencia es del 1%, la sensibilidad
de test es del 90% y que la especificidad del 9%?
Elija… 9/10…. 8/10…. 1/10…. 1/100
EL VALOR PREDICTIVO
POSITIVO ES DE 1 POR
CADA 10
LAS OTRA 9 MUJERES
DIAGNOSTICADAS
RECIBEN UN SUSTO DE
MUERTE

58. 7- EPÍLOGO… ¿ACEPTARÁN LOS DE
LA BATA ESTA APELACIÓN A
AHORRAR TRAS LOS RECORTES?

59. ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIÓN SANITARIA
1
2 3 4
5
Estrategia de
Crónicos
Estrategias por
problemas de salud
Gestión del
Conocimiento
Buen Gobierno y
Profesionalización
de la Función
Directiva
Gestión Clínica
Rebaja de costes
unitarios de
factores de
producción
RETRIBUCIONES
INSUMOS Reducción de
cantidad de
factores de
producción
PERSONAL CAMAS
EQUIPOS
Congelación de
inversión en CAPITAL
humano
(Formación),
científico
(Investigación),
tecnológico e
infraestructuras
ACCESIBILIDAD
REDUCIDA…
tiempos de espera
y garantías, y
accesibilidad
horaria y
geográfica
Barreras a la
demanda:
EXCLUSIÓN DE
COLECTIVOS,
LIMITACIÓN DE
PRESTACIONES,
COPAGOS

60. Nuevo contrato social con la profesión
médica y revitalización del
profesionalismo
• La mejor opción para todos (si no la única) es que
la profesión médica de un paso adelante y lidere
los cambios.
• Precisará de un gran talento y generosidad para
conciliar las visiones de la sociedad
(contribuyentes), pacientes, y sus propios
intereses científicos, profesionales y gremiales.
• Para ello no va a contar con muchas ayudas
externas…

61. CONCLUSIÓN…
• La medicina tiene ante sí una crisis de maduración:
para gestionar su conocimiento debe salir de la vieja
crisálida
• Se necesita mucho profesionalismo y generosidad
para hacer esta metamorfosis
• La narrativa de la gestión clínica y de la integración
asistencial pueden ser excelentes instrumentos para
impulsar el cambio