RT y TO IV

1. La Relación Terapeútica y
Terapia Ocupacional en el
campo de la Salud Mental
Colegio Oficial de Terapeutas Ocupacionales de Navarra
José Ramón Bellido Mainar
Terapeuta Ocupacional. Diplomado en Trabajo Social. Licenciado en
Ciencias del Trabajo
CRPS. “Santo Cristo de los Milagros”. Unidad de Media Estancia.
Huesca. Servicio Aragonés de Salud.
26 y 27 de Mayo de 2011. Pamplona

2. INDICE DEL CURSO
1.¿Qué entendemos por Relación
Terapéutica?
2.¿Cuáles son las habilidades profesionales
que nos llevan a un manejo terapéutico
de la relación TO-Usuario?
3.¿Cuándo NO hay Relación Terapéutica?
4.Manejo de la Relación Terapéutica en
función del diagnóstico psiquiátrico

3. ESQUIZOFRENIAESQUIZOFRENIAESQUIZOFRENIAESQUIZOFRENIA

4. SINTOMATOLOGÍA POSITIVA

5. RELACIÓN TERAPEÚTICA
• Una comunicación directiva y no dubitativa.
• Necesitan muestras de respeto y lealtad.
• No confrontar directamente el delirio, no
negarlo e intentar reconducirlo.
• Es mejor no obligarlos a expresar los
sentimientos y hacerles entender que no se
hará a menudo.
• No MINUSVALORAR su recelo.
• Necesitan tener la sensación de control. en
la relación paciente/profesional.

6. SINTOMATOLOGÍA NEGATIVA

7. RELACIÓN TERAPEÚTICA
• NO PRESIONAR con la “superación” del
aislamiento ni con la demostración de los afectos.
• INSISTENCIA en el seguimiento y vínculo
terapéutico: recordar objetivos, insistir en las
estrategias conductuales, recordarlo previamente
las visitas, iniciar la acción con ellos, actuando de
yo “auxiliar”.
• Interacciones CORTAS y DIRECTAS, apelando a
la lógica y no a las emociones.
• REFORZAR la competencia y su sentido de la
“responsabilidad”.
• TOLERAR los silencios.

8. TRASTORNO BIPOLARTRASTORNO BIPOLARTRASTORNO BIPOLARTRASTORNO BIPOLAR

9. Adaptación de la Actividad Terapéutica
para Personas con Trastorno Bipolar
- Reduzca la actividad-inquietud.
- Reduzca necesidad de hablar.
- Mejore la concentración.
- Oportunidades de colaborar.
- Cuidado con irritabilidad.
- Individuales-controladas.
- No más de una tarea a la vez y
hasta que la finalice.
- Implique movimientos rítmicos,
controlados y limitados.
- Alternar exigencia de atención-no
fatiga (manual-creativa…).
- Sencillas, corta duración y
gratificantes.
- Precaución con uso de materiales
(exaltación).
- Evitar los cambios.
- No actividad física.
- Estimulación ambiental mínima.
FASE MANIACA:
Primera fase de intervención:
Valorar grado de hiperactividad (admisión: angustia psicomotora que
genere).
Condiciones mínimas de la actividad:

10. • Segunda fase de intervención:
Mantener compensación:
- Regularidad de hábitos: organización del tiempo en sus roles
y equilibrio entre ellos, guía ordenada como ayuda para el
autocontrol.
- Manejo del estrés
- Resolución de problemas.
• Relación con TO:
- Recurrir a la persuasión, no a la dirección ni a la
oposición directa.
- Comunicarse con firmeza, seguridad y constancia.
- Reforzar sólo cuando sea oportuno.
- Intervenciones a nivel individual.
• Relación con usuarios:
- Insistir en la consideración/colaboración con los demás.
- Poner énfasis en la escucha.
- Evitar rol de líder (dominio, manipulación…)

11. DEPRESIDEPRESIDEPRESIDEPRESIÓÓÓÓNNNN

12. CLASIFICACIÓN Y CLÍNICA
Patrón
estacional
afectivo
Tr. ciclotímico
Depresión
Postparto
Tr. Bipolar IITr Distímico
Depresión
Melancólica
Tr. Bipolar ITr. Depresivo
Mayor
Subtipos
específicos
Trastornos
bipolares
Trastornos
Depresivos

13. RELACIÓN TERAPEUTICA
• Tolerar el lapso necesario en la
latencia de respuesta
• No reprimir al principio de la
conversación la tendencia a hablar
de sus preocupaciones o
ansiedades, después “suavemente”
desviar la comunicación a
conversaciones que le conecten con
el mundo que le rodea

14. RELACIÓN TERAPEUTICA
• Se tiene que sentir atendido en
cualquier momento, CALMA.
• Consignas muy claras y minimizar el
riesgo de tomar decisiones.
• CUIDADO con propagar excesiva
energía, a veces se sienten
humillados y rabiosos.
• CAMINAMOS en una línea muy fina
entre la Dependencia y
independencia

15. ““““ Esto parece demasiado trivial para mencionarlo, pero no lo es.Esto parece demasiado trivial para mencionarlo, pero no lo es.Esto parece demasiado trivial para mencionarlo, pero no lo es.Esto parece demasiado trivial para mencionarlo, pero no lo es.
A mA mA mA míííí me probaba, dme probaba, dme probaba, dme probaba, díííía tras da tras da tras da tras díííía, que todava, que todava, que todava, que todavíííía poda poda poda podíííía lograr algo,a lograr algo,a lograr algo,a lograr algo,
aun cuando mi mente me estaba diciendo que era unaaun cuando mi mente me estaba diciendo que era unaaun cuando mi mente me estaba diciendo que era unaaun cuando mi mente me estaba diciendo que era una
perdida total. Mediante el acto de levantarme ponperdida total. Mediante el acto de levantarme ponperdida total. Mediante el acto de levantarme ponperdida total. Mediante el acto de levantarme poníííía dea dea dea de
manifiesto que amanifiesto que amanifiesto que amanifiesto que aúúúún podn podn podn podíííía dara dara dara dar óóóórdenes a mi cuerpo y tenrdenes a mi cuerpo y tenrdenes a mi cuerpo y tenrdenes a mi cuerpo y teníííía ala ala ala al
menos alguna semejanza con una voluntad libre. Mediantemenos alguna semejanza con una voluntad libre. Mediantemenos alguna semejanza con una voluntad libre. Mediantemenos alguna semejanza con una voluntad libre. Mediante
el acto de prepararme el cafel acto de prepararme el cafel acto de prepararme el cafel acto de prepararme el caféééé demostraba que ademostraba que ademostraba que ademostraba que aúúúún podn podn podn podíííía hacera hacera hacera hacer
algo para preservar mi persona y negar mi deseo creciente dealgo para preservar mi persona y negar mi deseo creciente dealgo para preservar mi persona y negar mi deseo creciente dealgo para preservar mi persona y negar mi deseo creciente de
morir. Mediante el hecho de hacerme la cama evidenciaba quemorir. Mediante el hecho de hacerme la cama evidenciaba quemorir. Mediante el hecho de hacerme la cama evidenciaba quemorir. Mediante el hecho de hacerme la cama evidenciaba que
no habno habno habno habíííía caa caa caa caíííído por completo en la indolencia y desorden quedo por completo en la indolencia y desorden quedo por completo en la indolencia y desorden quedo por completo en la indolencia y desorden que
mi desorganizada mente constantemente me decmi desorganizada mente constantemente me decmi desorganizada mente constantemente me decmi desorganizada mente constantemente me decíííía quea quea quea que
estaba: Yo todavestaba: Yo todavestaba: Yo todavestaba: Yo todavíííía importabaa importabaa importabaa importaba””””

17. Contar, repetir frases, rezarPensamientos mágicos
Lentitud y repeticiónSimetría, precisión y
perfección
No existe COMPULSIÓN
compensatoria
Pensamientos Intrusivos
1. Actos sexuales
2. Actos
auto/heteroagresivos
COMPROBACIÓNDUDA PATOLÓGICA
Lavados repetitivos o
aislamiento por miedo o
gérmenes
Contaminación a través del
contacto con el objeto y/o
persona
Tipos de CompulsionesTipos de Obsesiones

18. RELACIÓN TERAPEUTICA
Mostrar una cierta directividad, claridad y
control del proyecto terapéutico
Explicar el sentido del tratamiento por
“activa y por pasiva”, se puede utilizar la
técnica del “árbol de decisiones”
Corroborar que nos ha entendido
VALIDAR CON DATOS OBJETIVOS
1ª fase: “ le doy pena”
2ª fase: “ No le puedo fallar”

19. • Tenemos que ganarnos su confianza, al
principio el paciente tiene que tener la
percepción de que ejerce un “control”
sobre el proceso de tratamiento.
• Una comunicación clara, y el paciente la
viva como racional y lógica.
• Nos perciba como un profesional con
rigor y “científico”

20. • Si el paciente lo permite favorecer que algún
familiar colabore en el tratamiento.
• Comunicar los “problemas” en términos de
soluciones y muy acotadas para favorecer su
elección, y si entra en una dinámica de
bloqueo, tiene que se el profesional quien toma
la decisión de su tratamiento.
• Existe un vínculo terapéutico, favorecer la
empatía del paciente, esta dificultad le ha
provocado un deterioro de la calidad de sus
relaciones interpersonales.

21. El Trastorno de la Personalidad con
sentido del humor
• Si es usted obsesivo-compulsivo, pulse el 1 varias veces.
• Si es una persona dependiente, pida a alguien que pulse el
2 por usted.
• Si tiene personalidad evitativa, no marque el ningún
número hasta que esté seguro de que le caemos bien.
• Si es una persona histriónica pulse el 7 para conseguir toda
nuestra atención.
• Si es antisocial, machaque el 8 hasta que no quede ni rastro
de el.
• Si es límite marque el 9 y no le abandonaremos.
• Si es narcisista, pulse el número que quiera que seguro que
será el correcto.
• Si es paranoide, cuelgue, sabemos donde encontrarlo.
• Si es esquizoide hable con el ordenador: será su mejor
amigo.
• Si es esquizotípico, escuche cuidadosamente, una vocecita
le dirá qué número tiene que pulsar.

22. Relación Terapéutica
(TP.Evitativo)
• Alto nivel de sensibilidad al rechazo, mucho
“cuidado” con la comunicación verbal y no
verbal, tenemos muchas probabilidades de
que nos vivan como “fiscales” por tanto
abandonen la relación terapéutica.
• Alto nivel de ansiedad de rendimiento es muy
probable que no muestre sinceramente sus
dificultades ante el tratamiento

23. Relación Terapéutica (TP.Evitativo)
• Fundamental crear un clima al principio que se
denomina de “absolución del fracaso”.
• Es muy importante validar cualquier conducta o
pensamiento indicador de autonomía.
• Desmontar el sentimiento de “pena”: no minimizar y
responder a sus cogniciones negativas con
racionalidad.
• Proporcionarle progresivamente la autonomía y la
responsabilidad en los aspectos del tratamiento más
accesibles a su capacidades cognitivas y niveles de
ansiedad anticipatoria.

24. Relación Terapéutica
(TP.Evitativo)
• La representación e inversión de papeles para
evocar pensamientos automáticos
disfuncionales es muy útil en estos pacientes.
• Trasformar su “lenguaje” de automachacerse
por uno más realista y constructivo.
• Tienden a la evitación cognitiva y emocional,
el terapeuta y el paciente pueden evaluar
conjuntamente estas cogniciones negativas y
aumentar la tolerancia a las emociones
negativas.

25. Relación Terapéutica (TP.Dependiente)
• 1ª fase donde las pautas de
“validación” y “absolución del fracaso”
del T.P. Evitativos son aplicables.
• Cuidado con el rol de victima o como
nos idealizan para EVITAR el abandono
de la relación terapéutica.
• Cuidado que al principio parecen el
paciente “perfecto”

26. Relación Terapéutica (TP.Dependiente)
• 2ª fase donde el objetivo es ayudarles a que
aprendan a ser más independientes y
aumentar su sentimiento de competencia.
• Necesitan directrices activas y sugerencias
prácticas.
• Técnica del “descubrimiento dirigido”, se le
enseña el proceso de solución de problemas.
• Construir una jerarquía de actuaciones que
implique una mayor independencia.

27. El trastorno histriónico de la personalidad:
“El Teatral”

28. RELACIÓN TERAPEÚTICA
No reprimir las ideas para hacer cosas nuevas, sus placeres, su
capacidad para disfrutar de sus experiencias novedosas,
CANALIZANDO a momentos y ENTORNOS adecuados. (Realismo)
“Necesitan” que se les valore de forma SINCERA ya que son muy
intuitivos con la Comunicación No Verbal.
No reconocen sus “excesos” conductuales: Ayudarles a que sean
CLAROS en sus argumentos e indicar cuando las DISCULPAS son
suficientes.
No olvidar “los pequeños detalles”.
INSISTIR en las distancias paciente/profesional.
Ante la IRA, dejar que descargue de forma verbal y en un lugar que
no dañe al resto de los pacientes.

29. Michelangelo Merisi da Caravaggio (September 28, 1573 – July 18, 1610),

30. RELACIÓN TERAPEÚTICA
NO CRITICAR, confrontar con los iguales.
No Competir con ellos.
MARCAR claramente los límites de la actividad y de la
relación terapéutica.
GANARNOS PRESTIGIO, perciba quien domina la
situación eres TU.
Inhibir su tendencia a suplantar nuestro liderazgo
utilizando las armas que EL no tiene: LA INTELIGENCIA
EMOCIONAL y DOMINIO DEL GRUPO.
TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD

31. TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD

32. Relación Terapéutica
• Estrategias de comunicación recíproca:
– Compartir tus propias vivencias a la hora
de exponer las habilidades. Etiquetar
nuestras propias experiencias como
relevantes para las habilidades que el
grupo está intentando aprender.
– Modelado que responde a sus propias
vulnerabilidades sin sentenciar
negativamente.
– Expresar la frustración propia con calidez y
compromiso, modelo para la
vulnerabilidad.
M. Linehan “Manual de tratamiento de los trastornos de la personalidad límite” Editorial Paidós.
Nº 214 (PPP)

33. Relación Terapéutica
• Estrategias de Relación:
– Aceptación de la relación:
• Enfrentarnos a tremendos silencios, falta
de implicación, de constancia, de atención,
hostil, poco apoyo y alta reactividad.
• Una actitud no sentenciosa, el problema
forma parte del proceso.
• No truncar aceleradamente el conflicto y
las emociones difíciles en la relación
terapeútica

34. Relación Terapéutica
• Estrategias de Relación:
– Mejora de Relación:
• DEVOLUCIÓNES personales
• PERCIBA que el profesional respeta las confidencias
• NO DEJAR QUE SE SOBREPASE.
• NO SOBREPROTEGERLO.
• Estar muy atento a “cuestionar” las conductas
disfuncionales, respetando la integridad de la
persona, ellos tienden a interpretar todo como algo
personal.
• Devolver que sus comportamientos el profesional
NO LOS VIVE COMO ALGO PERSONAL
• “No repetir la historía de su vida”. Pueden vivir una
experiencia relacional basada en la estabilidad
• PARADIGMA DEL GRIS, mediador consigo mismo.

35. Relación Terapéutica
• Estrategias de Relación:
– Resolución de Problemas:
• Ayudar a OBSERVAR y DESCRIBIR EL
PROBLEMA y CON QUIEN LO TIENE, por las
atribuciones.
• Proponer estrategias ante la falta de control.
• Hablar directamente del problema, negociar
compromisos diarios, después semanales,
consecuencias de no cumplir los compromisos:
NO SOMOS POLICIAS, que proponga una
alternativa o ALTA DEL H.D.
• Actitud de inhibición no “vale” la indiferencia,
tratar antes y después de la sesión las
dificultades.

36. MANEJO DE CRISIS (I)
• Durante la crisis.
– Expresar preocupación: después de que el
paciente alerte sobre los problemas de
suicidio o seguridad.
– Permitir que el paciente se desahogue.
– Evitar tomar medidas inmediatas:
preguntarle explícitamente si desean ayuda
y que tipo de ayuda.
M. G. Gunderson “Trastorno límite de la personalidad. Guía Clínica” Editorial Ars Medica

37. MANEJO DE LA CRISIS (II)
• Tras la crisis:
– Efectuar un seguimiento: en el contexto de
las visitas programadas.
– Interpretar las razones por las que las
medidas proporcionaron alivio.
– Identificar la inviabilidad de depender de la
disponibilidad permanente de una ayuda
externa.

38. “Los terapeutas que trabajan con pacientes que tienen
trastornos de la personalidad encuentran que su
trabajo a veces es frustante, desafiante, agotador,
excitante y reforzante. Esto es paralelo a cómo el
paciente siente la terapia.......El darse cuenta de las
similitudes en las respuestas cognitivas, conductuales
y afectivas entre los terapeutas y los pacientes puede
ayudar a fortalecer la alianza terapéutica y
convertirse en el punto de inicio para mejorar los
resultados de la terapia”
Manual de Trastornos de la Personalidad. Capitulo 25: Cambios paralelos en psicoterapia para el
paciente y el terapeuta. Freeman, Saxen y Yacono. Editorial Sintesis, 2004.

39. Epílogo
“ La asistencia práctica a los
alienados se ha desenvuelto en
una atmósfera de palabras bellas
y simpáticas dictadas más por el
sentimiento que por la razón.
Nosotros creemos que la caridad
y bondad máximas que podemos
manifestar al enfermo, son las de
poner a su servicio nuestros
conocimientos, nuestra energía y
nuestra fría reflexión”
Hermann Simon “TratamientoTratamientoTratamientoTratamiento
ocupacional de los enfermos mentalesocupacional de los enfermos mentalesocupacional de los enfermos mentalesocupacional de los enfermos mentales””””....
Salvat, 1937