Este documento describe las partes principales de una historia clínica. Enumera los objetivos de la clase como nombrar las partes de la historia clínica, enumerar sus tipos y describir las condiciones necesarias para realizarla. Luego describe las partes clave de una historia clínica como la ectoscopía, el interrogatorio o anamnesis, el examen físico, el diagnóstico provisional y definitivo, el pronóstico, el tratamiento y la evolución del paciente. Resalta la importancia de la calidad, confidencial

1. HISTORIA CLÍNICA José Percy Amado Tineo Maestría Docencia e Investigación UNMSM

2. OBJETIVOS de clase: Nombrar las partes de la Historia Clínica Enumerar sus tipos Describir condiciones necesarias para realizarla

3. HISTORIA CLÍNICA

4. HISTORIA CLINICA: VALOR MÉDICO LEGAL

5. HISTORIA CLINICA: VALOR GERENCIAL ACADÉMICO

7. Fecha y hora

8. Firma y sello

9. CONFIDENCIALIDAD Y RESPETONorma Técnica MINSA 2004

10. Formatos en Consulta Externa Formatos en Emergencia Formatos en Hospitalización Ficha Familiar Tipos de Formatos

11. ANAMNESIS DEFINICIÓN Parte más importante, inicia la relación médico- paciente mediante el interrogatorio ordenado, buscando información del padecimiento .

12. PRINCIPIOS

13. REVISIÓN ANAMNÉSICA POR SISTEMAS - ENDOCRINO - GENITO-URINARIO - LOCOMOTOR - CARDIOVASCULAR - RESPIRATORIO - GASTROINTESTINAL - NEUROLÓGICO

14. EXAMEN FÍSICO O CLÍNICO Proceso para obtener información importante, mediante ciertos procedimientos: Inspección Palpación Percusión Auscultación

15. EXAMEN CLINICO: PARTES ECTOSCOPÍA EXAMEN GENERAL EXAMEN REGIONAL

16. ELABORACION DEL DIAGNOSTICO DEFINICION Es un proceso que se sigue para descubrir la causa de la queja del paciente. UN DIAGNOSTICO ADECUADO REQUIRE: Saber reconocer e interpretar los síntomas , los signos y los sindromes . Conocer la nosología. Tener en cuenta el contexto en el que se presentan el caso.

17. PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA: ECTOSCOPÍA ANAMNESIS o INTERROGATORIO AMPLIACIÓN de ANAM. o R.A.porA.yS EXAMEN FÍSICO DIAGNÓSTICO PROVISIONAL EXÁMENES AUXILIARES o P. de T. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO PRONÓSTICO TRATAMIENTO EVOLUCIÓN IX.´ HOJA o GRÁFICA CLÍNICA EPICRISIS