caso de medicina interna

1. CASO CLÍNICO
Hospital Regional Docente Las Mercedes – Chiclayo
Internado Médico – Rotación de Medicina Interna
MR1: Alex Granados Burga
Interno: José H García Ramírez

2. ANAMNESIS

3. ANAMNESIS
HC: 11/11/22
I. ECTOSCOPÍA:
1. Estado de gravedad: No Grave
2. Edad aparente: 23 años
3. Signo destacado: Dolor en hombros
II.ANAMNESIS:
1. Tipo de anamnesis: Directa
2. Tipo de información: Confiable

4. DATOS DE FILIACIÓN
1. Nombre: J G B P
2. Edad: 23 años
3. Sexo: Masculino
4. Raza: Mestiza
5. Religión: Católico
6. Ocupación: Estudiante
7. Grado de instrucción: 10 ciclo Superior Ing. Civil
8. Fecha y lugar de nacimiento: 07-06-1999-Chiclayo
9. Procedencia: J.L.O
10.Residencia actual: Cruz de Chalpon
11.Fecha de ingreso a EMG: 11/11/22
12.Fecha de ingreso a hospitalización: 11/11/22

5. ENFERMEDAD ACTUAL
A. Motivo de consulta: Dolor en hombros
B. Tiempo de enfermedad: 8 meses
C. Forma de inicio: Brusco
D. Curso de enfermedad: Progresivo
E. Síntoma(s) principal (es):
 Dolor en hombros
 Debilidad en MMSS

6. RELATO CRONOLÓGICO
• Paciente refiere que en diciembre del 2021 le colocaron anestesia epidural
por intervención de colecistectomía y que durante la intervención
quirúrgica empezó con dolor de hombro derecho tipo urente no irradiado de
intensidad 7/10 EVA que remitió con analgesia. Un mes después inicia con
dolor punzante en la cadera izquierda que luego migra hacia la cadera
derecha, costillas, brazos, hombros y hemicara izquierda que incluso
siente que le cansa la mandíbula cuando habla. Acude a medico particular
se medica con colmar Relax Plus y el dolor cede por varios meses.
• En Agosto los síntomas se intensifican 8/10 EVA, a predominio de cadera
derecha y parte anterosuperior del muslo que incluso le impedía caminar y
flexionarse para hacer sus necesidades obligándole a utilizar muletas.
Acude nuevamente a médico particular donde es tratado con diclofenaco
100mg cada 8 horas, el cuadro cede parcialmente con la medicación;
tolerando el dolor por unas semanas. Además refiere que en ocasiones,
presenta rasgos sangre tipo coágulos por fosas nasales y también observo
sus deposiciones manchas de sangre, último episodio fue 3 días antes del
ingreso al hospital.

7. • El día 10/11/22 en la madrugada presentó fiebre de
39C°, diaforesis y dolor intenso 9/10 en ambos
hombros más debilidad distal y rigidez de dedos en
ambos MMSS ya que padece de hiperlaxitud. Le
colocaron diclofenaco 75mg + Dexametasona 4mg IM y
el dolor disminuye.
• 2 horas mas tarde reaparece el dolor 10/10 EVA en
ambos hombros; se coloco Ketoprofeno 100mg el cual
no cede, por tal motivo es ingresado en horas de la
noche al servicio de emergencia de este Hospital.

8. FUNCIONES BIOLÓGICAS
 Apetito: Conservado
 Sed: Conservada
 Orina: Micciones 2 a 3 veces/día
 Deposiciones: Deposiciones cada 1-2 días.
 Sueño: Conservado
 Variación ponderal: Sin variación

9.  No patológicos
A. Fisiológicos
 Vacunas contra el COVID-19: 3 dosis
B. Antecedentes socio-económicos
 Hogar y familia: padres y 2 hermanos
 Condición de vivienda: material noble
 Situación económica: estable padres profesionales y
agricultura
 Ingreso mensual: aproximadamente 3mil por mes
 Crianza de animales: niega
ANTECEDENTES PERSONALES

10.  No patológicos
C. Hábitos y costumbres
 Alimentarios: Alimentación variada.
 Actividad física: no realiza ningún tipo de deporte
 Adicciones:
 Alcohol: Niega
 Drogas: Niega
 Tabaco: Niega
 Viajes: niega
ANTECEDENTES PERSONALES

11.  Patológicos
ANTECEDENTES PERSONALES
A. Comorbilidades: Niega
B. Enfermedades anteriores: niega
C. Intervenciones quirúrgicas: Colecistectomía noviembre del 2021
D. Alergias/RAMs: Niega
E. Medicación habitual:
Analgésicos (AINES)prescritos
neurólogo
F. Transfusiones: Niega
G. Contactos con personas enfermas: Niega
H. Conducta sexual de riesgo: Niega

12. ANTECEDENTES FAMILIARES
 Madre: sin antecedentes.
 Padre: Diabetes Mellitus
 Hermanos: Desconoce
 Hijo: No tiene hijos
 Tíos: No refiere
 Abuelos: falleció uno con leucemia

13. EXAMEN FÍSICO

14. EMERGENCIA (18/10/22)
 Examen general
A. Apariencia general: AREG, AREN,AREH ventilando espontáneamente sin apoyo de O2
B. Piel: Normotérmica, LLC<2” , mucosa óralas húmedas
C. Cabeza: dolor región parietal y cara derecha , epistaxis ocasionales
D. Aparato respiratorio: tórax simétrico, móvil, MV presente en ACP
E. Aparato CV: RCR, no soplos
F. Abdomen: Blando y depresible, RH(+), no doloroso a la palpación superficial o
profunda
G. SNC: LOTEP, sueño conservado, dificultada para hablar fluidamente refiere se cansa
mandíbula
H. SOMA: moviliza 4 extremidades, debilidad distal en MMSS, reflejos osteotendinosos
(++)
PA FC FR SatO2 FiO2 T° HGT
120/70 86x’ 18 x’ 97% 0.21 36.6 ---

15. HOSPITALIZACIÓN
 Apariencia general
 Paciente en aparente: REG, REH, REN
 Ventilando espontáneamente sin apoyo oxigenatorio
PA FC FR SatO2 FiO2 T°
120/70 71 x’ 19 x’ 98% 0.21 36.7°
EXAMEN GENERAL

16. EXAMEN GENERAL
 Piel y Faneras
 Palidez (++/+++), Normotérmica, LLC<2”.
 Uñas: tróficamente adecuadas, lúnula de características
normales
 TCSC
 Conservado, de buena distribución. No se evidencian
edemas.
 Sistema Linfático
 No se Palpa Adenopatías.

17.  Cabeza y Cuello
EXAMEN REGIONAL
A. Cráneo: Normocéfalo, sin lesiones
B. Ojos:
Pupilas isocóricas, conjuntivas pálidas ++/+++
escleras anictéricas.
C. Oídos: Agudez auditiva conservada
D. Nariz:
Tabique nasal sin desviación, fosas nasales
permeables, no epíxtasis activa.
E. Boca:
Mucosas orales húmedas. Encías sin sangrado activo
Dentadura natural
F. Cuello No se palpa ganglios

18.  Tórax y Aparato respiratorio
TORAX:
APARATO RESPIRATORIO:
A. Inspección
 Tórax simétrico, móvil.
 No uso de musculatura accesoria
B. Palpación
 Vibraciones vocales conservadas
 Amplexación conservada
C. Percusión
 Pulmones resonanticos
D. Auscultación
 Pasaje de murmullo vesicular en ambos hemitórax, no se auscultan ruidos agregados.
EXAMEN REGIONAL

19.  Aparato cardiovascular
EXAMEN REGIONAL
A. Inspección
 No se aprecia choque de punta
B. Palpación
 No se palpa choque de punta
C. Percusión
 Matidez cardiaca conservada
D. Auscultación
 Ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono, no soplos.
E. Pulsos periféricos
 Presentes, buena intensidad.

20.  Abdomen
A. Inspección
 Plano, no distendido. No masas.
 Cicatriz de colecistectomía
B. Auscultación
 Ruidos hidroaéreos presentes.
C. Percusión
 Resonántico
D. Palpación
 No se palpa masas.
 No viceromegalias
EXAMEN REGIONAL

21.  Genitourinario
A. Inspección
 Puntos renoureterales superior y medio: no dolorosos
 Puño percusión lumbar Derecha e Izquierda: no
dolorosa
EXAMEN REGIONAL
 Musculoesquelético
A. Inspección
 Masa muscular Conservada.
B. Palpación
 Trofismo conservado, hipotonía distal en MMSS.
Doloroso a la palpación superficial y profunda en
hombros.

22.  Sistema nervioso
A. Conciencia: Despierto, orientado en tiempo,
espacio y persona.
B. Funciones cerebrales superiores: conservadas
C. Pares craneales: Sin neuropatía del V3
D. Función motora: Debilidad distal en MMSS
E. Función sensitiva: Conservada
F. Signos meníngeos: Signo de Kernig: ausente
Signo de Brudzinski: ausente
G. Signos radiculares: Signo de Lásegue: ausente
H. Funciones cerebelosas: Normales
EXAMEN REGIONAL

23. PROBLEMAS DE SALUD Y
DIAGNÓSTICOS SINDRÓMICOS

24. LISTA DE DATOS
1. Cefalea holocraneana en in crecento
2. Dificultad habla fluido
3. Debilidad distal MMSS
4. Palidez.
5. Fiebre

25. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
• Síndrome doloroso localizado.
• Síndrome anémico.
• Síndrome febril

26. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVOS
• Polineuropatía EAD

27. EXÁMENES AUXILIARES

28. Hospitalización 11/11/22
HEMATOLOGIA

29. DE EMERGENCIA 11/11/22
examen
BIOQUIMICA

30. DE EMERGENCIA 11/11/22
examen
UROANALISIS

32.  RMN (12/11/2022)
Hallazgos:
 …
Conclusión:
 ……
HOSPITALIZACION 12/11/22

33. MUCHAS GRACIAS