Este documento presenta el caso de un niño de 7 años que ingresó al hospital con fiebre, rinorrea y alteración del estado de alerta. Tras varios exámenes y pruebas, se diagnosticó con encefalitis viral aguda grave que causó daño cerebral irreversible. El niño requirió manejo en terapia intensiva con ventilación mecánica, soporte hemodinámico y tratamiento para infección, hipertensión intracraneana y miocardiopatía viral secundaria. Desafortunadamente, los exámenes neuroló

1. SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-12-04
Miércoles 13 de mayo de 2015
COORDINADOR: DR. VÍCTOR OLIVAR LÓPEZ
DISCUSOR: DRA. EDITH A. GONZÁLEZ VÁZQUEZ, RV INFECTOLOGÍA
PATÓLOGO: DR. MARIO PÉREZPEÑA DÍAZCONTI
RADIÓLOGO: DRA. MARIANA SÁNCHEZ CURIEL
RESUMEN: DRA. LISSETTE DEL RUBÍ GONZÁLEZ ALIYAN
NOMBRE: B. H. L. M. SEXO: MASCULINO EDAD: 7 AÑOS, 6 MESES
PROCEDENCIA: LOS REYES LA PAZ, EDO. DE MÉX. F. NAC.: 20 JULIO 2004
F. INGRESO (URGENCIAS/NEUROLOGÍA): 14 ENERO 2012 F. EGRESO: 17 ENERO 2012
MOTIVO DE CONSULTA. Fiebre, rinorrea y disminución del estado de alerta.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES. Madre de 27 años, sana. Padre de 27 años, sano. Hijo único. Abuelo
paterno con diabetes mellitus e hipertensión arterial. Niega antecedentes de epilepsia.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS. Originarios del Distrito Federal y residentes del Estado de
México, habitan casa con todos los servicios. ALIMENTACIÓN. Adecuada en calidad y cantidad. DESARROLLO
PSICOMOTOR. Sostén cefálico a los 3 meses, sedestación a los 6 meses, bipedestación a los 7 meses,
deambulación a los 11 meses, bisílabos 9 meses, frases estructuradas a los 14 meses. Cursaba segundo año
de primaria con adecuado aprovechamiento. INMUNIZACIONES. BCG y triple viral; dos dosis de DPT y tres de
Sabin y pentavalente.
ANTECEDENTES PERINATALES Y PATOLÓGICOS. Producto G I, con control prenatal y aumento de peso de 11 kg.
USG OBSTÉTRICOS (4): normales. Nació vía cesárea por desproporción cefalo-pélvica, pesó 3,350 g, midió 51 cm,
Apgar de 8/9. Antecedentes alérgicos negados.
A los dos años de edad presentó en dos ocasiones aumento del tono muscular de dos minutos de duración,
con pérdida del estado de alerta y supra versión de la mirada. Se internó 10 días en hospital privado donde se
realizaron estudios paraclínicos diagnosticando encefalitis viral, se dio de alta sin tratamiento.
A los 4 años se internó 14 días en hospital privado por cuadro de vías aéreas superiores, fiebre 38.5°C,
somnolencia, confusión y pobre respuesta a estímulos. Se diagnosticó neumonía y encefalitis viral, requirió
intubación orotraqueal y terapia intensiva. Egresó con difenilhidantoína (DFH) que se administró cuatro
meses.
MARZO 11. EDAD 6 AÑOS. Se hospitalizó en medio privado durante 10 días por infección de vías aéreas superiores
y crisis convulsivas con supraversión ocular, ausencia de estímulos externos, de escasos segundos de
duración, en cinco ocasiones. Se trató en terapia intensiva y egresó con diagnóstico de encefalitis viral por
Virus de Epstein Barr. TAC CRÁNEO: sistema ventricular con disminución del calibre en forma generalizada y
quiste en fosa posterior. Al alta no se evidenciaron secuelas ni se dió tratamiento. Sin embargo, presentó
cambios en el comportamiento caracterizados por no obedecer, poca tolerancia e irritabilidad fluctuante. EEG:
asimetría hemisférica a expensas de menor voltaje en hemisferio izquierdo, sin paroxismos epilépticos.
DICIEMBRE 11. Presentó sarampión sin complicaciones.
PADECIMIENTO ACTUAL. Referido de II nivel por 40 horas de evolución, con:
FIEBRE. De inicio súbito, no progresiva, cuantificada en 38.1°C, atenuada con antipiréticos.
RINORREA. De inicio súbito, no progresivo, hialina.
ALTERACIÓN DE ESTADO DE ALERTA. Progresiva, referido por la madre como habla incoherente, desorientación,
desconocimiento de su entorno, sensación de miedo, gritos y somnolencia.
Automedicado por la madre con nimesulida y dextrometorfano, sin conocer dosis.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Peso Talla FC FR TA Temp Llenado Cap. Glasgow
22 kg 124 cm 101/min 30/min 122/83 mmHg 36.8°C 2 seg. 10
Paciente masculino de edad aparente similar a la cronológica, hidratado, pálido. Normocéfalo, pupilas de 4
mm, isocóricas, hiporreactivas a estímulo luminoso, con reflejo corneal. Pabellones auriculares, conductos
auditivos y membranas timpánicas normales. Narinas permeables con secreción nasal. Amígdalas

2. SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-12-04 Miércoles 13 de mayo de 2015.
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hipertróficas grado IV con criptas. Cuello cilíndrico, pulso carotideo, tráquea central y móvil, sin
adenomegalias. Tórax con disminución de movilidad de amplexión y amplexación, ruidos cardiacos rítmicos
de adecuado tono e intensidad, sin soplos. Abdomen blando, depresible, sin visceromegalias, con peristalsis.
Genitales masculinos Tanner I sin lesiones, testículos en bolsa escrotal. Region perianal sin lesiones.
Extremidades integras, con pulsos distales, hiperreflexia osteotendinosa en extremidades derechas, aumento
del tono de extremidad inferior derecha. Signo de Kernig, Babinski bilateral, sucedáneos de Babisnki
bilaterales, hipotonía extremidades superiores. Glasgow 10, apertura ocular 3, respuesta verbal 3 y motora 4.
Durante la evaluación presentó supraversión de la mirada fija a la izquierda, movimientos tónico-clónicos de
las cuatro extremidades de tres minutos de duración y somnolencia postictal.
MANEJO: ayuno, soluciones de base 1,500 mL/m2
SC/día, glucosa 1:1 con sodio y potasio 30 mEq/m2
SC/día,
cefotaxima 300mgkgdia, vancomicina 60mgkgidia.
LABORATORIO:
Hb Hto Ban Seg Neu Linf Plaq TP TTP INR Fibrinógeno Gluc BUN Creat
13.2 g/dL 39.2% 13% 14,000 76% 6% 252,000 13.8” 24.2” 1.10 239 mg/dL 143 mg/dL 13 mg/dL 0.4 mg/dL
Na K Cl Ca Mg P BD BI BT FA
140 mEq/L 3.8 mEq/dL 106 mEq/L 8.9 mg/dL 2.4 mg/dL 5.2 mg/dL 0.13 mg/dL 0.13 mg/dL 0.26 mg/dL 270 U
ALT AST Alb Prot T EGO Aspecto Color DU pH Prot Leuc Bact Cél. Epiteliales
41 U 41 U 4.0 g/dL 6.8 g/dL Transparente Amarillo claro 1,020 6 25 mg/dL 3-5/c + 4-5/c
pH PaO2 PaCO2 HCO3 SaO2 Lact
7.34 138 37.7 20.4 99.4% 1.1
15 ENERO 12. 01:15 hs. Se realizó punción lumbar bajo sedación con presión de apertura de 6 mmHg con glucosa
en LCR de 109 mg/dL y sérica de 132 mg/dL.
LCR Aspecto Color Coag. y Película Prot Gluc Leuc PMN Mon Gram
Trasnparente Incoloro Neg. 64 mg/dL 92 mg/dL - - - Neg.
02:00 hs. Presentó extrasístoles ventriculares y bloqueo, sin repercusión hemodinámica, con desaparición
espontánea; así como, crisis convulsiva menor a dos minutos, deterioro ventilatorio con apnea, desaturación y
bradicardia, por lo que se intubó bajo secuencia rápida, con administración previa de lidocaína a 2
mg/kg/dosis, midazolam 200 µg/kg/dosis, fentanyl a 2 µg/kg/dosis y vecuronio a 100 µg/kg/dosis. Se dejó
ventilación mecánica en modo asisto-control con volumen corriente de 7 L/kg, PEEP 4 cmH2O, Ciclados
25/min, cabecera a 30°, midazolam y fentanyl en infusión continua, DFH a 7 mg/kg/día y ranitidina.
pH PaO2 PaCO2 SaO2 HCO3 Lact Kirby
7.39 159 39.9 99% 21.8 1.3 265
02:30 hs. TAC CRÁNEO: disminución de la interfase entre sustancias del espacio subaracnoideo, de forma
generalizada y descenso de amígdalas cerebolosas al interior del agujero magno y 8 mm debajo de la línea
de Chamberlain, quiste subaracnoideo en fosa posterior. Tras la administración del medio de contraste
radiopaco endovenoso franca disminución del calibre de toda la circulación cerebral.
05:30 hs. NEUROLOGÍA. Masculino con semiología epiléptica, algunos parciales complejos y otros con síntomas
sensitivos, sin secuelas. Probable epilepsia parcial sin poder clasificar. Indicó completar estudios, suspender
sedación y analgesia para realizar electroencefalograma, continuó DFH. Se suspendió midazolam.
9:15 hs. FC 139/min. FR 25/min. TA 86/45 mmHg. TA Media 55 mmHg. Temp 37.6-35.2°C. Llenado Cap. 3 seg.
GASTO URINARIO (GU): 2.27mL/kg/h. Por hipoperfusión e hipotensión se administraron tres cargas con solución
fisiológica a 20 mL/kg, sin mejoría. Se inició dobutamina 5 µg/kg/min y norepinefrina 0.1 µg/kg/min. Pupilas
isocóricas con midriasis bilateral de 8 mm, se ministró bolo de sodio hipertónico 3.5% a 3 mL/kg, sin mejoría.
Presentó taquicardia súbita 170/min.
12:00 hs. TERAPIA INTENSIVA. Con manejo de hipertensión intracraneana, soporte vasopresor para mantener
presión de perfusión cerebral >65 mmHg, indicó vigilar signos de diabetes insípida y valorar uso de soluciones
hipertónicas a infusión continua.
14:00 hs. INFECTOLOGÍA. Fiebre, leucocitosis, bandemia, hipotensión y taquicardia refractaria a aminas, descartó
foco a nivel de sistema nervioso central; infección adquirida en la comunidad sin foco. Se manejó con

3. SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-12-04 Miércoles 13 de mayo de 2015.
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cefotaxima 150 mg/kg/día, dicloxacilina 100 mg/kg/día. URGENCIAS. Colocó catéter venoso central con PVC de 0
mmHg, se administraron mas soluciones cristaloides alcanzando PVC máxima de 3 mmHg.
Gluc BUN Creat Na K Cl Ca Mg P Osm
150 mg/dL 7 mg/dL 0.3 mg/dL 149 mEq/L 4.58 mg/dL 125 mEq/L 8.5 mg/dL 2.7mg/dL 2.9 mg/dL 313 mOsm
Prot C React PCT pH PaO2 PaCO2 HCO3 SaO2 Lact Kirby PvO2 SvO2
2.36 mg/dL 0.59 ng/L 7.36 157 28.9 18 99% 0.7 302 44 79%
15:00 hs. NEUROLOGÍA. Disautonomías caracterizadas por taquicardia, hipotensión e hipotermia. Se suspendió
sedación durante seis horas, se encontró con pupilas de 8 mm, sin reflejo fotomotor, consensual, corneal,
cilioespinal y oculocefálico. Se revaloraría al completar 24 horas sin sedación. Se observó deterioro
rostrocaudal, súbito, asociado a eventos cardiacos, sugirió valorar condición estructural cardiaca por
antecedente de infección por virus Epstein Barr. URGENCIAS. Poliuria hasta 20 mL/kg, DU 1,005. Se indicó
desmopresina c/12 hs.
18:00 hs. CARDIOLOGÍA. EKG: ritmo sinusal, FC 93/min, bloqueo incompleto de rama izquierda. RX TÓRAX: Situs
solitus, levocardia, índice cardiotorácico de 0.5, aumento de la radiopacidad en ápex de predominio izquierdo
sugestivo de congestión venocapilar. ECOCARDIOGRAMA: levocardia, retorno venoso sistémico y pulmonar
normales, concordancia AV y VA, fracción de eyección 22%, presión sistólica de ventrículo derecho 27
mmHg, arco aórtico sin obstrucción, aorta trivalva, dilatación de cavidades izquierdas y mala contractilidad,
probable miocardiopatía viral. Se sugirió gammaglobulina 2 g/kg/dosis, continuó dobutamina, suspendió
norepinefrina, restricción hídrica y se iniciaron anticongestivos.
23:30 hs. NEUROLOGÍA. Nueva TAC de cráneo con mala diferenciación de sustancias gris y blanca, sin espacio
subaracnoideo, surcos, cisuras, ni cisternas de la base, desplazamiento inferior de la tienda del cerebelo
hacia el agujero cervical ocasionando compresión sobre el tallo, sin perfusión al aplicar medio de contraste.
Continuó manejo establecido.
16 ENERO 12. 00:30 hs. NEUROCIRUGÍA. Paciente con daño cerebral irreversible, sin requerir manejo neuroquirúrgico.
Hora pH PaO2 PaCO2 HCO3 SaO2 Lact Kirby PvO2 SvO2 DAVO2 IEO2 PVC
05:00 7.35 116 27.8 17.5 98% 0.9 331 52 83% 2.4 12.6 3 mmHg
Influenza A VIH Hepatitis A Hepatitis B Ac vs Ag superf. Resto Hepatitis C
Positivo No reactivo Negativo Reactivo No reactivo No reactivo
CMV IgG IgM EB Ag Cap Vir IgM Ag Cap Vir IgG Ag EAD EBNA
<0.20 <8.0 <10 77.4 <5.0 >600
11:00 hs. NEUROLOGÍA. Probable muerte cerebral. EEG: actividad delta de bajo voltaje, sin reactividad en regiones
frontocentrales. Disfunción severa generalizada. No compatible con silencio eléctrico.
13:00 hs. TERAPIA INTENSIVA. Aún sin diagnóstico de muerte cerebral, con posibilidad de considerarlo donador de
órganos. URGENCIAS. Madre solicitó no escalar tratamiento, mantener medidas de confort y soporte ventilatorio;
firmó nota de no reanimación.
22:40 hs. NEUROLOGÍA. EEG: sin actividad eléctrica, compatible con muerte cerebral.
17 ENERO 12. 06:50 hs. Bradicardia grave hasta paro cardiorespiratorio y muerte.

4. SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-12-04 Miércoles 13 de mayo de 2015.
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5. SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-14-37 Miércoles 6 de mayo de 2015.
SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-12-04 Miércoles 13 de mayo de 2015.
TAC CRANEO SIMPLE 15/01/2012

6. SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-14-37 Miércoles 6 de mayo de 2015.
SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-12-04 Miércoles 13 de mayo de 2015.

7. SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-14-37 Miércoles 6 de mayo de 2015.
SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-12-04 Miércoles 13 de mayo de 2015.
TAC CRANEO c/c IV 15/01/2012

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SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-12-04 Miércoles 13 de mayo de 2015.