190316 visión panorámica unmsm

Dr. José Leonardo Piscoya - Arbañil
Emeritus Member, American College of Rheumatology N º 15143
Fellow American College of Physicians N° 046247
Director de 63 Diplomados de AUDITORÍA MÉDICA
AUDITORÍA MÉDICA: BASES
CONCEPTUALES, ESTADO
DEL ARTE
Lima, 19 de marzo de 2016
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN
MARCOS

Dr. José L. Piscoya Arbañil
¿GASTO SUPERFLUO?
C/35 segundos un error
Se reporta el 5%
Seguridad del paciente al
2030
Liderazgo, educación ,
formación, salud digital
Costo –beneficio
Centrado en paciente

AUDITORÍA MÉDICA
1. Hitos Históricos
2. Desarrollo en el mundo: definición, objetivos
3. Evolución en el Perú: Ciclo de la Auditoría
4. Modelos de AM en el marco de Normas ISO,
Naturaleza y Calidad de la Auditoría
5. Retos

INICIO DE AUDITORÍA MÉDICA EN EL PERÚ

Evolución Histórica de la Auditoría Médica
1750 A.C. : Código de Hammurabi.
460 A.C. : Primum non nocere.
1848 : Muerte por cloroformo.
1854 : Florence Nightingale en Guerra de Crimea.
1864 : Primera Comisión Investigadora sobre
uso de cloroformo (Reino Unido).

"PRIMUM NON NOCERE"
 ""Primero no hacer daño“
 "Sobre todo no hacer daño“
 "Ante todo no hacer daño
 "Primero que nada no
dañar“
 "Antes que nada no dañar”
La obligación de : no producir
daño o mal, de prevenir el daño
o el mal , de remover o retirar
lo que esté haciendo un daño o
un mal, de promover lo que
hace bien.
BMJ 2000;320:725-26.

Código de Hammurabi
– Ley 218: Si un médico
hizo una operación
grave con el bisturí de
bronce y lo ha hecho
morir, o bien si lo operó
de una catarata en el ojo
y destruyó el ojo de este
hombre, se cortarán sus
manos.

Florence Nightingale
 Enfermera inglesa
 Pionera de calidad
 Identificó procesos claves
 Guerra de Crimea
 Caso Escutari
 “[…]educar no es enseñar
al hombre a saber, sino a
hacer” (Nightingale, 1873,
p 576
,,,,,,,

https://auditoriamedica.wordpress.com/2009/02/05/calidad-
de-la-atencion-en-salud-a-traves-de-la-auditoria-m

Evolución Histórica de la Auditoría Médica
1985 : Sociedad Internacional de Garantía de Calidad
de la Atención Médica (ISQua)
1987 : Carol Lewis (OPS) Auditoría en Hospital
Almenara.
1987 : JACHO (Joint Commision on Acreditation of
Health Care Organizations).
1989 : White Paper “Working for Patients”.

Desarrollo de la Auditoría :
Hitos Históricos en el Perú
1968-71 : Hospital General de Tacna.
1971 : Hospital General Base de Abancay.
1971 : Hospital “Manuel Núñez Butrón” (Puno).
1979 : Seminario Taller: “Auditoría Médica” CMP.
1987 : Carol Lewis en Hospital Almenara.
1991-99 : José Piscoya en Hospital Almenara
1999 - 09 : UNMSM doce Diplomados en UNMSM

AUDITORÍA CLÍNICA: PROYECTO
2009 UHBristol Clinical Audit Team – Version 3

“USUARIOS” Y “PROVEEDORES”
VS
“PACIENTES” Y “MÉDICOS”

¿2010: Sistema de Educación Médica?
¿Cien años de atraso?

Steve Wheeler
Institute of Education
Plymouth University
Digital Learning Futures
3 things you should know about the future of
learning

The Future...?
1989: ‘The future is multi-media’
1999: ‘The future is the Web’
hof.povray.org
SteveWheeler,PlymouthUniversity,2014

7 FACTORES DE ÉXITO EN NHS

4 BARRERAS PARA EL CAMBIO EN NHS

¿Qué es Gobernanza
Clínica?
GovVan Zwanenberg T, Harrison J. Clinical
ernance in Primary Care
o Sistema para mejorar
práctica clínica
o En “White Paper”
o Mecanismo nuevo,
amplio, para
asegurar altos
estándares de
atención clínica en el
NHS y mejora
continua de los
procesos

WHY IS THE ERROR RATE IN THE
PRACTICE OF MEDICINE SO HIGH? *
* Leape, L.L. JAMA (ed. esp.), vol. 4, núm. 7, 1995

 100 000 pacientes mueren anualmente
en USA por eventos adversos
prevenibles.
 5% a 10% de hospitalizados por errores
(¿50%?)
 47% residentes de Medicina Interna
 34% un error mayor
 14.7% un error en tres meses previos
EPIDEMIOLOGÍA DEL ERROR*
 * JAMA, September 6, 2006—Vol 296, Nº 9

CICLO DE LA AUDITORÍA
2009 UHBristol Clinical Audit Team – Version 3

CICLO DE LA AUDITORÍA*
* BMJ Publishing Group 2006
 Observación de
la Práctica
 Comparar con
Estándares
 Implementar
Cambios

Visión de la Auditoría
“Auditoría es el proceso crítico del cuidado de
la salud, identificando deficiencias para
proponer soluciones” (Crombie I.K., 1993).

SteveWheeler,UniversityofPlymouth,2014

The Future...?
1989: ‘The future is multi-media’
1999: ‘The future is the Web’
2009: ‘The future is smart
mobile’
hof.povray.org
SteveWheeler,PlymouthUniversity,2014

http://www.intel.com/content/www/us/en/communications/internet-minute-

Dr. José L. Piscoya ArbañilStudents taking notes
Photo: Lori Cullen

Learning 3.0
Distributed (Cloud) computing
Extended smart mobile technology
Collaborative intelligent filtering
3D visualisation and interaction

Nuevos horizontes en Educación Médica*
¿Cuáles son los retos?
 Pacientes y
Consumidores
 Sociedad en general
 Práctica Médica
 Estudiantes de
medicina
Ocurren como resultado
de cambios en:
 Expectativas de los pacientes
 Prestación de asistencia sanitaria
 Conocimiento médico
 Disponibilidad de médicos y
carga de trabajo
 Requerimientos de estudiantes
* J. A. Dent, R. M. Harden

La paradoja de la información*
 50% de los médicos consulta la Wikipedia
 1,9 millones de visitas en cada una de las 100 páginas top
en temas de salud de la Wikipedia inglesa
 4,2 millones en tuberculosis a 1,3 millones en acné
 menos de un 1% han pasado un proceso formal de peer
review
* Institute for Healthcare Informatics

Respuesta de
las Escuelas de Medicina
Retos en Educación Médica
Harden 2001
Nuevos:
1. Modelos curriculares y
estrategias educacionales
2. Temas curriculares
3. Situaciones de
aprendizaje
4. Herramientas y ayudas
5. Métodos de evaluación
6. Estructuras de
desarrollo personal
Sociedad
Médicos Pacientes
Estudiantes

Visión de sistema moderno y
confiable:
a. En el hogar: consejos e
información fácil y oportuna
b. En la comunidad:
asesoramiento y tratamiento,
médicos de familia
c. En el hospital: acceso rápido y
eficiente
NHS: Temas de Impacto

Avances en Gestión Clínica - mayo 2013
 La génesis interna de líderes
 El papel de los
administradores
 Los comités como
metodología de trabajo
 Las compensaciones
económicas
 La selección de los
profesionales

Medicina centrada en el paciente *
115 estudios y 34.444 participantes
 concluye que la medicina basada en la preferencia de los
pacientes reduce el intervencionismo quirúrgico y la
práctica de los cribajes, en favor de opciones más
conservadoras
y en algunos trabajos sobre patologías específicas afirman
que estas reducciones pueden ser del 20%, o incluso
superiores
*revisión Cochrane de 2012

CONFIDENCIALIDAD
NO SON MODELOS, SON REFERENCIAS
TODOS LOS CASOS AUDITADOS HAN SIDO PRESENTADOS
POR ESTUDIANTES – SE MUESTRAN SIN MODIFICAR – Y SON
FUENTE DE ENSEÑANZA APRENDIZAJE…PARA MEJORAR

.
PA: 100/70 FC: 80x´ T: 35°.5
Abd: 30cm LCI FCF:124
DU: No MF:+ AP:-4 M:Integras
Paciente ♀ 35 años Gestante 40 semanas, cesareada anterior 2 veces que ingresa a
Establecimiento de Salud Público Categoría II-2 por contracciones uterinas frecuentes.
12/01/10 (06:59)
GO 1
Emergencia
(22:00 – 01:13)
1) Gest. (4) 40 ss
2) No TdP
3) Pac. añosa
4) Cesareada 2v
TNST: 10/10
Plan: Cesárea
13/01/10 (20:30)
Hospitalización
GO 2 – CG1 GO 3
Prueba de bienestar fetal: NST
Reevaluar con resultados
Dx: 1) Gte 40 ss
2) ITP
3)CA 2v
4) Sd. Adherencial severo
5) Lesión de vejiga
Qx: CSTI + BTB + Rafia Vesical
Oxitocina 20UI
Clindamicina 900mg EV c/8h
Amikacina 500mg EV c/12h
Ketorolaco 60mg EV c/8h
Sonda foley permeable
Hg, urea, creatinina.
IC Urología 14/01
Dolor leve-moderado en
Hipogastrio.
Hb: 6.59
PA: 100/60 P:98 T:36.8
Sonda foley/bolsa colectora:
orina hematúrica
1)PO1Cesárea/Rafia vesical
2)Anemia aguda severa
3)d/c dehiscencia de rafia vesical
Fluidoterapia.Transf 2 PG
Control diuresis c/6h
Ceftriaxona 2gr EVc/24hr
? Hr - ?
20:30 - GO 2
LCF: 136 TV: Cx blando
permeable AP:-3. Rep SOP
SOP
Efectivizar IC Urología
Rx abdomen simple
ECO abdomen inferior
[todo es textual de la historia clínica]
Clínica
Diagnóstico
Plan de trabajo
Tratamiento

Hospitalización
07:00 – NR médico
14/01/13 (10:00)
MG1
Urólogo 1
15 – 17/01/10
GO 1
Dx: 1) Peritonitis química
2) Dehicencia rafia vesical
Qx: LE + Rafia vesical
Ciprofloxac.200mgEVc/12h
Ranitidina 50mg Evc/8h
Ketoprofeno 10mgc/8h
IC Uro y GO
GO: Gíneco-Obstetra
CG: Cirujano General
NR: No registra
ECO abd: líquido libre
hipocondrios y flancos
Rx.abd: distensión asas
intestinales
Dolor abd intenso
Abd: distendido RHA dism.
Punción C/guía ecograf: líquido
similar a orina
1)Abdomen agudo:
dehiscencia rafia vesical
2)Anemia aguda severa IC CG
CG
(01:41)
1) Abdomen agudo quirúrgico
Pasa SOP. Plan LE
SOP
04:35 – 07:25
Hospitalización
Cambio de sonda foley 14 por
18 doble vía.
Continuar por 10 días
14/01/10 (00:20)
Estable, afebril, evolución
favorable
16/01:Ceftriaxona1grEVc/12h
17/01:Cheltin 1 amp EV. IC
Urología y ECO abdominal
04:35 – 07:25
GO
Urólogo 1
Retiro dren si liq<20cc
Retiro sonda 10 días después de
última rafia vesical
Continuar ATB
Control CE Urología
Clínica
Diagnóstico
Plan de trabajo
Tratamiento [todo es textual de la historia clínica]

18/01/13
GO
Hospitalización
Alta con indicaciones
Cefalexina VO x 7d
Metoclopramida VO x 5d
Ketorolaco VO x 5d
Cita en 3 días por Consultorio Externo y
Urología
PA:100/60 P:80 T:37.4
Evolución favorable
Útero contraido 3cm debajo CU
HO: sin signos de flogosis. Sonda Nelaton
c/dren secretante 10cc
Sonda foley permeable con orina clara
A
L
T
A
[todo es textual de la historia clínica]
Clínica
Diagnóstico
Plan de trabajo
Tratamiento

HALLAZGOS
Informe Operatorio
(Folio 38)
Médico que realiza
Laparotomía Exploratoria
no tiene registro de
especialidad en el colegio
médico.

HALLAZGOS
Se realiza incisión
tipo Pfannenstiel
en cesárea (Folio
44).

HALLAZGOS
Formatos de Evolución:
 No se consigna firma ni sello del Médico
que brinda la atención.(Folio11,13,)
 No sigue formato SOAP. (Folio 3,12,13)

Interconsulta :
 Servicio de Cirugía: (Folio 34):
Es respondida por Médico General.
 Servicio de Urología: (Folio 32):
No se consigna firma ni sello del
Médico Especialista que solicita
interconsulta.
HALLAZGOS

HALLAZGOS
Formatos de Consentimiento Informado:
• Ausencia de consentimiento informado para transfusión sanguínea.
• Llenado incompleto de formato. (Folio 50,51)

HALLAZGOS
Evaluación pre, post
y anestésica:
(Folio 36,40,45)
• Llenado incompleto
de formato.

HALLAZGOS
Historia Clínica de
Emergencia: (Folio
02)
Diagnósticos no se
registran con CIE10.

HALLAZGOS
• No llenado de datos del paciente, número de
Historia Clínica, número de cama:(Folio
32,33,34,39,)
• Letra ilegible, enmendaduras y uso de siglas
no convencionales: (Folio 02-10,11-15,32-46)

90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Dominio
1
Dominio
2
Dominio
3
Dominio
4
Dominio
5
Dominio
6
95.83
98.61
97.92
98.61
97.92
100.00
AGREE: Tabla de calificación
Dominio 1 Dominio 2 Dominio 3 Dominio 4 Dominio 5 Dominio 6
95.83 98.61 97.92 98.61 97.92 100.00
AGREE II: Caesarean Section.
NICE. November 2009

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Dominio
1
Dominio
2
Dominio
3
Dominio
4
Dominio
5
Dominio
6
81.94 83.33
78.65
83.33
60.42
95.83
AGREE: Tabla de calificación
Dominio 1 Dominio 2 Dominio 3 Dominio 4 Dominio 5 Dominio 6
81.94 83.33 78.65 83.33 60.42 95.83
AGREE II: Critical Bleeding Massive Transfusion
2019

SUMILLA Técnica quirúrgica tipo Pfannenstiel para cesárea.
CONDICION Se registra en folio 44.
CRITERIO
CAUSA
Incumplimiento de las recomendaciones de la GPC
NICE Clinical Guideline 132 Cesarean Section -
November 2011.
EFECTO Paciente no recibe manejo adecuado.
OBSERVACION 1:

SUMILLA
Se realiza laparotomía exploratoria más rafia vesical
por Médico General.
CRITERIO
Hospitalización.
Área funcional destinada a brindar hospitalización en camas
diferenciadas por género, edad y/o especialidades de Medicina,
Pediatría, Gineco- Obstetricia, Cirugía y otras para recibir
manejo médico y/o quirúrgico
CAUSA Incumplimiento de Norma Técnica 021
EFECTO
Paciente no tiene beneficio de atención por médico
especialista
OBSERVACION 2:

SUMILLA
Resultado de Hb: 6.59 (21:00) y transfusión
sanguínea se inicia 00:45 del día siguiente.
CONDICION Se registra en folio 11 y 21.
CRITERIO
La hemorragia obstétrica, incluida la hemorragia
posparto, puede convertirse rápidamente en peligro la
vida y requerir transfusión masiva.
Existe la posibilidad de hemorragia oculta y el desarrollo
temprano de coagulación intravascular diseminada (DIC)
en estos pacientes.
CAUSA
Incumplimiento de la GPC seleccionada de Transfusión
sanguínea.
OBSERVACION 3:

SUMILLA No profilaxis antibiótica previa a la cesárea.
CRITERIO
NICE Clinical Guideline 132
Caesarean Section - November 2011.
CAUSA Incumplimiento de las recomendaciones de la GPC.
OBSERVACION 4:

SUMILLA
Se indica tratamiento antibiótico con clindamicina +
amikacina, posteriormente se agrega
ciprofloxacino, ceftriaxona y cefalexina.
CONDICION Se registra en folio 11,13 y 15.
CRITERIO
Mujer con CS se puede utilizar un antibiótico
profiláctico, tal como una simple dosis de
cefalosporina de primera generación o ampicilina.
CAUSA
No cumplimiento de la GPC respecto
a las recomendaciones del Manejo.
EFECTO No adherencia a GPC.
OBSERVACION 5:

SUMILLA
No se evidencia consentimiento Informado
para Transfusión Sanguínea.
CONDICIO
N
No se registra folio en Historia Clínica.
CRITERIO
NT 022-MINSA/DGSP-V2. El formato de
consentimiento informado será de uso
estandarizado obligatorio a nivel nacional.
CAUSA Incumplimiento de la Norma Técnica 022.
EFECTO
Paciente es sometida a transfusión sanguínea
sin consentimiento informado
OBSERVACION 6:

SUMILLA
Historia Clínica de emergencia no tiene registro
de prioridad de atención.
CONDICION
No se encuentra registrada la prioridad de atención
de la paciente en la Historia Clínica de Emergencia.
CRITERIO
Norma Técnica Nº 042 – MINSA/DGSP-V01
“Norma Técnica de salud de los
servicios de emergencia”.
CAUSA Incumplimiento de la Norma Técnica 042.
OBSERVACION 7:

SUMILLA Dosis de oxitocina 20 UI post cesárea.
CRITERIO
NICE Clinical Guideline 132
Caesarean Section - November 2011
(dosis 5 UI)
Oxitocina 5 UI endovenoso lento puede ser usado en CS
para mejorar la contracción uterina y disminuir la pérdida
de sangre [2004].
CAUSA Incumplimiento de las recomendaciones de la GPC.
OBSERVACION 8:

SUMILLA
Formatos incompletos, falta de CIE10, falta de firmas
y sellos de médicos evaluadores, letra ilegible,
enmendaduras, uso de siglas no convencionales.
CONDICION Registro en folios 2,3,11,12,13,14 y 15.
CRITERIO
NTS 022-MINSA/DGSP-V.02 Norma Técnica de la
Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del
Sector Público y Privado.
CAUSA No cumplimiento de NTS 022.
EFECTO
Paciente expuesta a interpretación de textos y ulterior
manejo inadecuado
OBSERVACION 9:

Recomendación Responsable Plazo
Estandarizar técnica quirúrgica tipo
Cohen para realización de cesárea de
acuerdo a GPC Caesarean section:
November 2009.
Jefe de Servicio
Gíneco – Obstetricia.
Inmediato
Cumplir Norma Técnica de Salud 021
en referencia a la atención por
médicos especialistas.
Jefe de Servicio de
Cirugía General
Inmediato
Cumplir con Norma Técnica 022 para
Consentimiento informado de
Transfusión Sanguínea.
Jefe de Servicio de
Gineco-Obstetricia
Inmediato
RECOMENDACIONES

Recomendación Responsable Plazo
La indicación de Antibiótico profilaxis en las
intervenciones quirúrgicas debe realizarse
utilizando una cefalosporina de primera
generación según la guía del NICE Clinical
Guideline 132 Caesarean Section -
November 2010.
Jefe de Servicio
de Gineco-
Obstetricia
Inmediato
Atención de pacientes en el servicio de
emergencia debe ser por lista de daños
según prioridad. Norma Técnica Nº 042 –
MINSA/DGSP-V01 “Norma Técnica de
salud de los servicios de emergencia”
Jefe del Servicio
de Emergencia
Inmediato
RECOMENDACIONES

Implementando el cambio con ISO 9000
(NTP - ISO 10011 - 1, 1993) *
A. Objetivos y responsabilidades.
B. Auditoría.
a) Inicio. d) No conformidades: mayor, menor.
b) Documentos e) Solicitud de acciones correctivas
c) Hallazgos. f) Seguimiento.
* Propuesto en 1995 para realizar AUDITORÍA MÉDICA, por el Dr.
José Leonardo Piscoya Arbañil, publicado en el primer número de la
Revista de la Sociedad Peruana de Auditoría Médica

Jerarquía de un sistema
documentado de calidad
Guías de
Práctica Clínica
Historia Clínica
Organización y
funciones,
Normas y
Procedimientos
 Documentos de Calidad
 Manual
de Calidad
 Procedimientos
del Sistema de Calidad

ERROR EN MEDICINA *
Niño con pierna amputada por fractura de tibia,
debido a aparato de yeso inadecuado.
Mujer de 32 años con Paraparesia luego de
Anestesia.
Mujer lúpica de 25 años nefrectomizada luego
de biopsia renal.
* Archivos Dr. José Piscoya 1991 - 2011

Caso Clínico: Enfermería
 Varón de 76 años, ingresa a Hospital III-1
el 12.9.7 con movimientos tónico clónicos.
 18/09/07 Enfermera anónima escribe:
“pasa la noche desorientado, exigiendo dinero para
“pagar cuenta”, luego tto, durmió relativamente
bien, se adm tto indicado …..”

19 Set. 07; “08:26 hrs: PA: 110/70 mmHg, FC: 76 X´. FR: 20 X´.
Enfermera reporta que pasa la noche con agitación psicomotriz, se
desata (sobrescrito) sujeción mecánica sufre caída y luego otorragía
”
“Se realizan Rx de cráneo: Trazo en región temporal.
Obedece algunas ordenes, restos de sangre en región CAE Izq,
hemiparesia Izq, fuerza 4/5 ROT ++, No Babinski, “
 “IDx: TEC en evolución, Fx de cráneo.
 Plan: I/C a Neurocirugía.”
Evolución de Neurología

TAC de cráneo simple luego de caída.
 19 sep
2007 :
16:03 hrs.

“19 Sept,07: 22:00 hrs: Hijas de paciente deciden no
operación de su padre, por ser este añoso.
20 Set,07: 13:00 hrs. Record Qco DxPre Qco:
contusión intraparenquimal temporoparietal derecho, Se
evacua hematoma intraparenquimal, 200cc,
20 sept,07: 16:50 Paciente ingresa a UCI en el Post
operatorio inmediato de craneotomía, con Glasgow 3
(V1 TET, Motora 1, ocular 1)”
En su evolución desfavorable falleciendo el 22 Set,
07. 18 hrs.
Evolución

¿Qué es un hospital
magnético?
 Aútonomía de la enfermera
 Control sobre la práctica enfermera y sobre
el entorno en el que ésta se practica
 Apoyo a la formación continuada
 Trabajo orientado a la preocupación global
por el paciente
 Buena relación y buena comunicación entre
enfermeras y médicos
 Clima de trabajo dónde destaca la
competencia clínica
 Tomen nota de que la remuneración
económica no parece ser un factor
magnético.

Auditoría Médica es
Educación Médica Continua

IATROGENIA ATRIBUIBLE A LAS PRUEBAS
DIAGNOSTICAS: BMJ 2013;347:f4247
 Promoción de enfermedades (disease
mongering)
 Etiqueta biomarcador ó factor de riesgo
 Cambios definición enfermedad
 Repensar la clínica a la luz de riesgos de
sobrediagnóstico
 Casos de embolismo pulmonar y cáncer de
mama

DIAGNOSTIGEMIA
Diagnostigemia : Capacidad de causar perjuicio al
paciente por el exceso de pruebas diagnósticas.
Impacto negativo: económico, financiero, de
tiempo y mayores riesgos
Infrautilización, Sobreutilización, Mala utilización
Sobrecarga de los servicios, despilfarro de los
recursos sanitarios, disminución de la calidad de
los servicios de salud

CASCADA CLINICA
“Nuevas” tecnologías de ayuda diagnóstica sin
evaluación de su eficacia conlleva a la
“cascada clínica”.
A mas duda clínica y el temor a no pedir
Pruebas de ayuda Diagnóstica el MÉDICO
EXAGERA en el uso indiscriminado que causan
mayor riesgo.
Los sobre diagnósticos contribuyen a los
excesos en tratamientos y dosificaciones

GESTIÓN CLÍNICA – 07 octubre 2013
1. Aumento de la demanda en un entorno de
reducción de camas hospitalarias
2. Cambios graduales y persistentes de la
casuística hacia la cronicidad y la
geriatría
3. Dificultades de coordinación y de
continuidad de servicios de los pacientes
ingresados
4. Servicios de calidad irregular en las
noches y los fines de semana
5. Inminente crisis de profesionales y
de formación de nuevos profesionales

"Too much medicine" del British Medical Journal
 Los pacientes atendidos en hospitales
caros tienen entre un 2 y un 6 por ciento
más de probabilidades de morir.
 Cuando se comparan, con datos
ajustados, diferentes territorios, la
probabilidad de morir es superior en los
lugares donde hay más gasto sanitario.
 Menos especialistas y más médicos de
familia es equivalente a mejores
resultados de salud.
 "Las regiones más consumidoras de
servicios sanitarios no están ofreciendo
mejor atención, ni siquiera responden
mejor a las necesidades, sencillamente
gastan más".

PORQUE ES NECESARIA LA AUDITORÍA
MÉDICA
1. Detectar deficiencias y aplicar correctivos.
2. Asegurar cuidado eficiente y oportuno.
3. Reducir sufrimiento del paciente y posibilidad
de manejo inapropiado
* Archivos Dr. José Piscoya 1991 - 1999

Dr. José L. Piscoya Arbañil * Beyond Flexner
Conferencia en Tulsa, Oklahoma - USA* 15 al 17 de mayo de 2012
Algunas conclusiones:
“Si Flexner renaciera y evaluara de
nuevo las escuelas se asustaría y
pensaría que las escuelas no han
avanzado desde su primer reporte”
“Flexner tiene una alta
responsabilidad en la perspectiva
de la educación médica actual y
la misma está equivocada”

Conferencia en Tulsa, Oklahoma - USA* 15 al 17 de mayo de 2012
MD: Admisión en 1er año
220
200
180
160
140
120
100
80
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
205
* Beyond Flexner

EL HOSPITAL DEL FUTURO
 Atención +segura, +
efectiva , +humana
 Atención continuada, sin
fisuras, 24 horas / 7 días
 Equipos profesionales
estables y fiables
 Relaciones +efectivas
entre profesionales
 Mejores transferencias
de los pacientes entre
servicios y entre niveles

El desafío hoy es derrotar la inequidad en salud
(en acceso y resultados)*
* Lancet 2010
“inequidades en salud persisten entre y dentro de los países,
lo que subraya nuestro fracaso colectivo para compartir
equitativamente los dramáticos avances en salud … la formación
profesional no ha seguido el ritmo de estos desafíos, en gran parte
debido a los currículos fragmentados, anticuados y estáticos”
“débil liderazgo para mejorar el desempeño del sistema de salud”
“tener un efecto positivo en los resultados de salud, el subsistema
de formación profesional, debe diseñar nuevas estrategias
educativas e institucionales”

Entonces …. Médico 2.0
No está solo, no decide solo, es parte de
una organización, de un sistema de salud
que lo protege y le exige y es parte de la
comunidad
Trabaja en red, depende del trabajo de otros
que a su vez dependen de lo que él hace.
Trabajo en equipo, interdisciplinario

Medicina basada en evidencia
Está centrado en el paciente quien
también lo cuestiona y desafía
Necesita “empatizar” con el
paciente y su entorno

Debe orientarse no solo a controlar
enfermedades sino también a participar en la
construcción social de la salud en un mundo
complejo e incierto…
 adquisición de nuevas competencias y
habilidades (aprender a ser, a convivir, a conocer
y a hacer)

Responsabilidad y Voluntad de Todos
Facultades
de Medicina
Ministerio de
Educación
Asociación de
Profesionales
Ministerio
de Salud

“En su mayor parte, las escuelas de medicina
del mundo preparan a los médicos no para
ocuparse de la salud del pueblo, sino para un
ejercicio profesional ciego a todo lo que no sea
enfermedad y tecnología para combatirla…
estas instituciones preparan a los médicos para
ocuparse de casos raros que pocas veces se
presentan, en lugar de enseñarles a resolver los
problemas comunes de salud de la comunidad”
Halfdan Mahler. OMS 1977

“Diversos medios, tanto médicos como no
médicos (centros de trabajo, escuelas, poblados
y hogares) posibilitarán el contacto de los
estudiantes con un espectro más real de
problemas de salud, condiciones humanas y
modelos de rol profesional que les permitirá
incrementar y enriquecer sus experiencias en el
hospital”
Conferencia Mundial EM. Edimburgo, Escocia 1993

La herencia de Flexner: Los múltiples departamentos y
la segmentación del conocimiento

Activo
Educ Med 2011; 14 (2): 91-99
Hacia nuevos modelos de
enseñanza-aprendizaje
en Ciencias de la Salud
El Cono del Aprendizaje
de Edgar Dale
El 90% de lo que
decimos y
hacemos
Realizar una representación teatral
Simular experiencias reales
Hacer la cosa que se intenta aprender
Actividad
pura
Pasivo
El 70% de lo
que decimos
Participar en un debate
Tener una conversación
Actividad receptiva y
participativa
El 50% de lo que
oímos y vemos
Mirar una película
Ir a una exhibición
Ver una demostración
Ver algo hecho en la realidad
Actividad
visual
El 30% de lo que vemos Dibujos observados
El 20% de lo que oímos Palabras oídas
El 10% de lo que leemos Lectura Actividad verbal
Después de 2 semanas
tendemos a recordar
Naturaleza de la
Actividad involucrada

¿Innovamos?
 Lo oí y lo olvidé
 Lo ví y lo entendí
 Lo hice y lo aprendí
Confucio (siglo IV AC)
我聽到了
我忘了
我看到的
我記得我做
我明白了

Agente de Cambio en Educación Médica
 Educación médica es
proceso para toda la vida
 Demasiada información
 Toda al alumno
 ¿Cuál es el foco?
 Elevar y diferenciar habilidades
 Efectiva transferencia

Integrando Práctica, Teoría, Innovación e Investigación
 5 revistas peer review
 700 artículos por año
 BMJ/JAMA, pocos textos
 FAIMER: 400 fellows
 ASME/ AMEE
 “Educación es un campo de
estudio”
 Teoría y fundamentos sociales
 Proceso Educacional

Enseñanza Ambulatoria: ¿Estamos Preparados?
 Enseñanza basada en comunidad,
currículo
 3.3 minutos por paciente
 Buen profesor:
 Comunicar expectativas
 Seleccionar pacientes
 Estimular interés
 Interactuar hábilmente con paciente
 Modelar comportamientos deseados
 Involucrar al alumno en proceso
enseñanza

“Sé tantas cosas que no sé por donde empezar…”

¿Qué es simulación?*
* Pacientes estandarizados
A. Tecnología avanzadas recrean
experiencias clínicas
B. Perspectiva amplia:
dominios afectivos y cognitivos
C. Amplio espectro de novicio a
experto
D. Centros no excluyentes

¿Porqué simulación?*
* Medical Education 2005;39:437
A. Influencia social, política, clínica y
educacional
B. “To Err is Human”
“An Organization with a Memory”
C. Nuevas tecnología diagnósticas y
terapéuticas
D. Notables cambios en educación
médica

¿Cuál es el futuro de la Simulación? *
* Propuesta
A. Pros y Contra
B. Demanda de campos clínicos
C. Seguridad del paciente
D. Responsabilidad pública
E. Probar que puede hacer la
diferencia

“No hay nada más difícil de planear,
más dudoso de tener éxito, ni más
peligroso de manejar que la creación
de un nuevo orden de las cosas …”
Niccolo Machiavelli
“El Principe”

¿AVANZAMOS?

José Leonardo Piscoya Arbañil y Avedis Donabedian

Dr. José Leonardo Piscoya Arbañil
jlpiscoya@gmail.com
jpiscoyaa@unmsm.edu.pe
Celular 99992-0948

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