Abdomen agudo vascular y hemorragico B-4
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Abdomen agudo vascular y hemorragico B-4
- 1. Castillo José Coronel Pamela Cumbicus Thalía Washington Orellana
- 2. ABDOMEN AGUDO VCOANSSECCUENUCIAL DAE ORBSTRUCCION DE ARTERIAS O LAS VENAS QUE IRRIGAN O DRENAN SECTORES DEL INTESTINO FUNCIONAL U ORGANICO - HEMORRAGIA DE LA SUBMUCOSA - AUMENTO DEL PERISTALTISMO - DOLOR VISCERAL - PERDIDA DE LA FUNCION DE BARRERA
- 3. CAUSAS: ISQUEMIA INTESTINAL 1. ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA 2. ISQUEMIA MESENTERICA CRONICA 3. COLITIS ISQUEMICA CONDICION CLINICA POR FLUJO SANGUINEO MESENTERICO INSUFICIENTE
- 4. ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA CONSECUENCIA DEL DEFICIT DE APORTE SANGUÍNEO DEPENDIENTE DE LA ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR IMA ARTERIAL EMBOLIA DE LA ART. MESENTERICA SUPERIOR EMBOLOS SE ORIGINAN EN AURICULA Y VENTRICULOIZQ. O LESION VASCULAR. TROMBOSIS DE AMS OCURRE 2 CM PROXIMALES AL ORIGEN DE UNA RAMA ARTERIAL IMPORTANTE ISQUEMIA MESENTERICA NO OCLUSIVA CONSECUENCIA DE LA VASOCONSTRICCIÓN ESPLÁCNICA ISQUEMIA FOCAL SEGMENTARIA
- 5. ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA ISQUEMIA DE ORIGEN VENOSO: TROMBOSIS VENOSA MESENTERICA AGUDA SUBAGUDA CRONICA 10% IMA DOLOR ABDOMINAL CON INSTAURACION LENTA DE TROMBOS INDOLORA Y SE DESCUBRE ACCIDENTALMENTE
- 7. ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA Casi todos los pacientes con IMA presentan inicialmente un dolor abdominal agudo de intensidad desproporcionada en relación con los hallazgos detectados en el examen físico. Enfermedad cardiovascular, arritmias, insuficiencia cardíaca mal controlada, infarto de miocardio reciente, hipotensión o diálisis Los únicos signos podrían ser la presencia de una distensión abdominal no explicada por otra causa o una hemorragia gastrointestinal insospechada. Pacientes ancianos, el cuadro clínico puede estar enmascarado por un estado de confusión mental
- 8. ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA LABORATORIO - Leucocitosis con desviación a la izquierda - Elevación del dimero D - Acidosis láctica - Elevación de fosfatasa alcalina, LDH y amilasa Radiografía simple y con bario - Excluir otras causas identificables de dolor abdominal agudo, incluyendo la perforación y la oclusión intestinal
- 9. ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA US DOPPLER Útil en identificar signos de trombosis venosa esplenoportal o mesentérica TC - Oclusión de los vasos en sus porciones proximales y otros signos, como el engrosamiento y dilatación de las asas, ascitis, gas en la porta o la presencia de un infarto esplénico
- 10. ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA RMN Detecta estenosis u oclusión de la AMS o del tronco celíaco, así como para la identificación de una TVM ANGIOGRAFIA - Confirma el diagnóstico, sino que permite establecer su etiología - Distingue entre formas oclusivas y no oclusivas. - Proporciona un mapa quirúrgico idóneo para cualquier procedimiento de revascularización.
- 11. TRATAMIENTO Reanimación Estabilización hemodinámica - Reposición hidroelectrolítica - Restauración del E. ácido-base - Normalizar función cardíaca, hipovolemia - reposo digestivo - antibioterapia Cateterismo arterial percutáneo - Antes de la laparotomía (visión angiográfica) - Permite iniciar la perfusión de sustancias vasodilatadoras - El tto no puede administrarse en casos de shock (Rx abdomen) Tratamiento quirúrgico Su propósito es repermeabilizar la luz del vaso y extirpar el tejido necrótico. - Mantener la perfusión de papaverina - Revascularizar antes de resecar - extirpar solo tejido claramente necrótico (second look) en las siguientes 12-24 h
- 12. TRATAMIENTO ESPECÍFICO Embolia arterial Con peritonitis Es imprescindible la cirugía Sin peritonitis Opciones alternativas - infusión de drogas vasodilatadoras, - Trombólisis local con uroquinasa - Descoagulación con heparina Trombosis arterial Con peritonitis Debe indicarse laparotomía con la doble finalidad de efectuar revascularización Sin peritonitis - Perfusión de agentes trombolíticos - Procedimiento de revascularización no quirúrgico (angioplastia percutánea con o sin stent)
- 13. Isquemia arterial no oclusiva El tratamiento inicial debe ir dirigido a la corrección del factor precipitante - Tto consiste en administración intraarterial de drogas vasodilatadoras (papaverina) x 24 horas - La aparición de peritonitis sugiere cirugía Trombosis venosa mesentérica Sin peritonitis El tto es la descoagulación sistémica con un bolo inicial de 5.000 UI de heparina seguido de infusión continua de 1.000 UI/h Con peritonitis - Cirugía
- 14. ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÓNICA (IMC) Ocurre por una desproporción durante la digestión entre las demandas de O2 en el intestino y el flujo real < 5% de los casos de II.
- 15. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS IMC Cuadro clínico llamado ”angina abdominal” En semanas, el dolor conduce a sitofobia En fases avanzadas, el dolor puede ser continuo y persistente, señal de infarto intestina El dolor abdominal postprandial Dg D - ulcera gástrica - pancreatitis crónica - cáncer de páncreas Criterios Dg 1) clínica compatible 2) demostración angiográfica de OVE 3) exclusión de otras patologías Dg más verosímil con oclusión de al menos 2 de los 3 vasos. Sólo un 7% Isq. I tienen oclusión de un vaso
- 16. TRATAMIENTO El método mas usado es la cirugía de revascularización Los procedimientos incluyen: a) El bypass mediante injerto por vía retrógrada o anterógrada b) La reimplantación de la AMS en la aorta La tasa de mortalidad y recidiva c) La endarterectomía Es < Al 10% mesentérica trans-arterial
- 17. COLITIS ISQUÉMICA Es la forma más frecuente de isquemia intestinal (60-70%) Colon privado del flujo vascular La hipoperfusión muerte celular respuesta inflamatoria
- 18. Anatomía vascular y áreas de riesgo en el colon , sigmoidea y rectal superior
- 19. FISIOPATOLOGÍA Y CAUSAS En la mayoría de los casos no se identifica ninguna causa específica 1. Los estados de bajo gasto como shock, insuficiencia cardíaca o a los cambios de volumen 3. Oclusión o baja perfusión de los vasos de pequeño calibre Tres escenarios bien definidos. 2. Oclusión o Hipoperfusión de un vaso de grueso calibre.
- 20. FORMAS EVOLUTIVAS 1. Colopatía reversible 2. Colitis transitoria 3. Colitis ulcerativa crónica (30-40%) (15-20%) (20-25%) 4. Necrosis gangrenosa 5. Colitis fulminante universal (15-20%) (< 5%)
- 21. DIAGNOSTICO Dolor abdominal diarrea aguda rectorragia Cronología de los síntomas Contexto clínico en el que se desarrollan
- 22. Cronología de los síntomas: Tríada en más 70% + 80%. 70% intervalo de - de 24 horas 63% 38% Necrosis gangrenosa Contexto clínico: > Probabilidad que sea una CI factores de riesgo vascular
- 23. leucocitosis moderada (> 12.000/cc) CPK, fosfatasa alcalina y LDH necrosis gangrenosa descartar otras causas Perforación Oclusión intestinal Es la prueba de elección Engrosamiento de la pared Extensión del segmento afectado. rara vez está indicada en CI excepto para el D/D de IMA
- 24. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Colitis infecciosa Enfermedad inflamatoria intestinal Cáncer colorrectal Colitis actínica Diverticulitis aguda
- 25. TRATAMIENTO Medidas generale s Reposo intestinal Hidratación intravenosa Retirar los fármacos vasoconstrictores Nutrición Sin mejoría 24-72 horas Tiempo prolongado de recuperación Riesgo quirúrgico elevado Antibióticos Acortar el tiempo de evolución de la enfermedad Protección de translocación bacteriana
- 26. TRATAMIENTO Monitorización Rx simple abdomen Niveles de Hb Ionograma Perfil hepático Equilibrio ácido-base. Quirúrgico 1) Colitis fulminante universal 3. Evidencia endoscópica de necrosis gangrenosa 2) Signos de peritonitis al ingreso 4. Signos de deterioro durante la hospitalización 5. Diarrea persistente con sangre y/o colopatía +2 Sem
- 29. ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICO Se debe sospechar en pacientes con: Factores predisponentes de la volemia o hematocrito Se asocia mas Diagnóstico Diferencial Hemoperitoneo espontáneo idiopático (HEI) es raro y su Dg se da por exclusión
- 30. CAUSAS Rotura de aneurisma de la aorta o A. viscerales Trauma abdominal Neoplasias malignas de una víscera maciza Embarazo ectópico roto Rotura de quiste ovárico folicular o endometriosico Hemorragia posquirúrgica Endometriosis
- 31. EMBARAZO ECTÓPICO ROTO Fuera del útero Cuadro clínico - Hemorragia transvaginal - Dolor - Masas palpables laterales al útero - Síntomas subjetivos de embarazo Diagnostic o a) Amenorrea b) Hipersensibilidad o masa anexa. c) Evidencia ultrasónica d) Fracción beta HCG
- 32. TRATAMIENTO Adm. Sustancias < 6 sem • Genitales internos con sus características • Diagnóstico • Eliminar la masa ectópica • Inyectar agentes Tto. Farmacológico: metrotexate HCG Emb. Ectópico no complicado Masa anexial < 3cm Tto. Quirugico: laparoscopia
- 33. RUPTURA DE QUISTE DE OVARIO Conc. De fluido Funcionales Folicular Hemorrágico 18-25mm – liquido folicular Folicular 30mm Liquido y sangre
- 34. CUADRO CLINICO • Alteraciones en el periodo menstrual • Dolor abdominal • Distensión abdominal • Náusea • Fiebre • Mareos EXAMENES DIAGNOSTICOS • Niveles hormonales • Tomografía computarizada • Estudios de flujo Doppler • Resonancia magnética
- 35. TRATAMIENTO Autolimitado. Supervisar. Antibióticos. Laparoscopia. Analgésicos. Compresas calientes, bolsas de agua caliente o compresas de hielo.
- 36. ENDOMETRIOSIS ENDOMETRIOMA Ciclo menstrual Las trompas de Falopio NO recojan el óvulo desde el ovario • GRADO I • GRADO II GRADO III • GRADO IV
- 37. Cuadro clínico Dismenorrea Relaciones sexuales dolorosas (dispareunia) Infertilidad
- 38. DIAGNOSTICO Problemas de infertilidad Quiste ovarico Atcd familiares Exploración de pelvis Laparoscopia Ecografía TAC RM
- 39. TRATAMIENTO Anticonceptivos hormonales Progestinas Agonistas de la GnRH Manejo quirúrgico Reproducción asistida
- 40. ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL Prevalencia de 2% a 5,9% en mayores de 60 años. Proporción de 6:1 1,5-2,4 CALIBRE ETIOLOGIA Proceso degenerativo ateroesclerótico Tabaquismo Enfermedades vasculares EPOC
- 41. PRESENTACION CLINICA SIN RUPTURA Dolor abdominal COMPLICACIONES: embolia distal, trombosis, ureterohidronefrosis CON RUPTURA • dolor abdominal o lumbar agudo • hipotensión o choque • palpación de una masa pulsátil
- 42. DIAGNOSTICO ECOGRAFIA TAC Tamización Seguimiento Detección Estima el daño Forma de aneurisma ANGIOGRAFIA POR TAC • Alcance • Relación: arterias renales, viscerales e iliacas • Aterosclerosis oclusiva Medidas precisas RM No invasiva
- 43. TRATAMIENTO Controles con métodos de imagen. Intervención. • Cirugía abierta • Tratamiento endovascular
Hinweis der Redaktion
- Reanimación. La estabilización hemodinámica es primordial antes de cualquier maniobra invasiva, incluidas la angiografía y la laparotomía. Las medidas incluyen reposición hidroelectrolítica y la restauración del equilibrio ácido-base. Es esencial opti- mizar la función cardíaca y normalizar, en lo posible, la hipovolemia, dado que los estados de hipotensión exacerban la vasoconstricción del territorio esplácnico. En este punto, debe recordarse que algunos fármacos de uso común poseen un efecto vasoconstrictor (por ej., digital). La administración de antibióticos permite neutralizar los efectos de la translocación bacteriana. La antibioterapia debe cubrir gérmenes anaerobios y gramnegativos.
- - la cirugía (embolectomía y resección del tejido necrótico)_ - Alternativas siempre que se trate de una embolia menor (en la embolia mayor la cirugía sigue siendo obligada, salvo contraindicación formal) El éxito en estas opciones alternativas es mayor cuando la oclusión es parcial y el tiempo de evolución, inferior a 12 hora Trombosis arterial: revascularización no es suficiente, la simple trombectomía, sino que debe asociarse a una reimplantación de la arteria ocluida, bypass o injerto) y exéresis del tejido necrótico, siguiendo los mismos principios enumerados con anterioridad: infusión intraarterial de papaverina, antes, durante y después de la intervención, no resecar intes- tino antes de repermeabilizar el vaso y explorar el campo operatorio 12-24 horas después Quirúrgico (angioplastia percutánea con o sin stent) 14. Al igual que en la embolia, los pacientes que han sobrevi- vido al acto quirúrgico deben ser sometidos a descoagulación sistémica a partir de las 48- 72h para evitar la recidiva
- - precipitante. Cualquier intento de mejorar la perfusión intestinal resulta inutil si persiste una situación de bajo gasto - El éxito del tto se basa en la administracion de DV. La administracion de papaverina debe mantenerse por 24 h - 1.000 UI/h, ajustando la dosis para mantener el TTP alargado 2 a 2,5 veces respecto al control. Esta pauta se mantiene durante 7-14 días, iniciando posteriormente la administración de cumarínicos durante seis meses.
- La IMC aparece cuando durante la digestión hay una desproporción entre las demandas de O2 en el intestino y el flujo real proporcionado por el sistema vascular. Aparece en personas con marcada arterioesclerosis y representa menos del 5% de los casos de isquemia intestina
- “angina abdominal”, consistente en dolor abdominal que aparece precozmente tras la ingesta,incrementándose de modo gradual hasta llegar a desaparecer en el plazo de 2-3 horas Sitofobia (rechazo de los alimentos), que explica el adelgazamiento progresivo de estos pacientes. OVE. Obstrucción de los vasos esplácnicos
- Representa la forma más frecuente de isquemia intestinal (60-70%) - Colon se ve transitoriamente privado del flujo vascular por alteraciones en la circulación sistémica o cambios anatómicos o funcionales en los vasos que irrigan el colon La hipoperfusión inicial, causante de la muerte celular, es seguida por fenómenos de reperfusión responsables de una respuesta inflamatoria
- El colon recibe la irrigación a través de AMS y AMI de estas la AMS irriga al colon derecho y colon transverso proximal mientras que la AMI irriga al colon izquierdo. La AMS los irriga dichos organos por 3 arterias que son la arteria colica media, A. colica derecha y A. ileocolica interconectadas entre si por la arteria marginal de Drummond y desde esta arteria a traves de los vasos rectos. Una o mas ramas principales de la AMS puede estar ausente hasta en el 20% de la población x lo que es un punto vulnerable de isquemia. La AMI tambien irriga al colon izq por 3 arterias que son (cólica izquierda, sigmoidea y rectal superior) tambien interconectadas por la arteria marginal de Drummond sin envargo en gran porcentaje de la poblacion el aporte vascular es pobre o inexistente haciendolo tambien vulnerable, Existe un tercer punto de riesgo en la unión rectosigmoidea, (punto de Sudek) donde circulación a este nivel también es pobre por lo que puede sufrir de hipoxia - Aun cuando los tres puntos descritos (colon derecho, flexura esplénica y flexura rectosigmoidea) son especialmente vulnerables, realmente cualquier área del colon, incluido el recto, puede verse afectada por una colitis isquémica|
- 1. Los estados de bajo gasto debidos a situaciones de shock, insuficiencia cardíaca o a los cambios de volumen ( hemodiálisis), conducen a una vasoconstricción esplácnica que repercute gravemente sobre la irrigación del colon derecho 2. Oclusión o Hipoperfusión de un vaso de grueso calibre afectación suele ser transmural y conduce a un estado de necrosis gangrenosa. 3. Oclusión o baja perfusión de los vasos de pequeño calibreafectación intramural (no gangrenosa). Pronóstico más favorable.
- Colopatía reversible (30-40%): cursa con edema y hemorragia submucosa. Es leve y autolimitado. Colitis transitoria (15-20%): suele imitar el curso de una diarrea aguda de naturaleza infecciosa. Curso favorable Colitis ulcerativa crónica (20-25%): diarrea frecuentemente acompañada de sangre y pus, Sepsis recurrente con fiebre alta y leucocitosis, Estenosis Necrosis gangrenosa (15-20%): con perforacióny peritonitis. Colitis fulminante universal (< 5%): de curso grave y rápidamente progresivo sintomas similares a los de colitis ulcerosa grave
- Como en otras formas de isquemia intestinal, se requiere un alto índice de sospecha para orientar el diagnóstico En la CI ´presenta la manifestaciones de tres síndromes muy prevalentes: el dolor abdominal, la diarrea aguda y la rectorragia. Incrementar el índice de sospecha clínica obliga a considerar dos puntos clave: la cronología con que aparecen estos síntomas y el contexto clínico en el que se desarrollan.
- Cronología de los síntomas: la secuencia «dolor abdominal, urgencia por la defecación y rectorragia » es muy característica de CI. De hecho, en nuestra experiencia esta tríada aparece en más del 70% de los caso El dolor abdominal es el síntoma inicial en más del 80%. Si la afectación está limitada al colon izquierdo, el dolor suele localizarse en el flanco izquierdo. Cuando se afecta el colon derecho, el dolor es referido a la parte central del abdomen. Rectorragia se refiere en 70% de los pacientes, tipicamente aparece en un intervalo de menos de 24 horas y su curso suele ser leve y autolimitado si es abundante pensar en diverticulosis . La diarrea suele estar presente en el 63% de los casos otros como náuseas y vómitos, aparecen en el 38% de los mismos La fiebre solo ocurre en el contexto de una necrosis gangrenosa Contexto clínico: la posibilidad de que los síntomas sean por una CI es más alta en los viejos y con factores de riesgo vascular (diabetes, hipertensión, isquemia coronaria, insuficiencia cardíaca),
- Laboratorio: Una leucocitosis moderada (> 12.000/cc) cuando se observa una elevación de la CPK, fosfatasa alcalina y LDH, sugiere la presencia de una necrosis gangrenosa radiografía simple de abdomen para descartar otras causas como la perforación o la oclusión intestinal. La colonoscopia : la prueba de elección y ha sustituído al enema opaco debido a su mayor sensibilidad y a la posibilidad de tomar biopsias la ecografía y la tomografía computarizada del abdomen pueden ser de utilidad al mostrar el engrosamiento de la pared y la extensión del segmento afectado. La angiografía rara vez está indicada en la CI xq el flujo vascular suele restablecerse cuando aparecen los primeros síntomas. Generalmente se usa para diagnóstico diferencial de IMA
- Colitis de naturaleza infecciosa Cuando la diarrea es el síntoma predominante es prudente investigar la presencia de bacterias enteroinvasivas en las heces enfermedad inflamatoria intestinal Serie de problemas que afectan al intestino, y producen una inflamación crónica, que no tiende a la curación. Muchas pero sobre todo laenfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa • Cáncer colorrectal: es facil diferenciar por hallazgos histológicos Colitis actínica: debe sospecharse si existe el antecedente de radiación especialmente en tto de tumores. Diverticulitis aguda Es la roptura de diverticulos en el colon hemorragia rectal significativa o la presencia de diarrea
- Medidas generales Reposo intestinal para reducir los requerimientos de O2 al intestino Hidratación intravenosa. Retirar los fármacos vasoconstrictores, incluyendo la digital cuando ello es posible. Nutrición La nutrición enteral o parenteral se reserva para los casos que no presentan una mejoría clínica en 24-72 horas Se prevé un tiempo prolongado de recuperación Riesgo quirúrgico elevado debido a graves enfermedades concomitantes. Antibióticos Acortar el tiempo de evolución de la enfermedad Protección empíricamente de fenómenos de translocación bacteriana. - El empleo de corticosteroides está formalmente contraindicado.
- Monitorización Exploraciones frecuentes, radiografía simple del abdomen, niveles de hemoglobina, recuento y fórmula leucocitaria, ionograma, perfil hepático (riesgo de pileflebitis) y equilibrio ácido-base. Quirúrgico En las siguientes circunstancias: 1) Colitis fulminante universal. 2) Signos de peritonitis al ingreso. 3) Evidencia endoscópica de necrosis gangrenosa de la mucosa. 4) Signos de deterioro clínico durante el curso de la hospitalización, incluyendo fiebre no explicada por otra causa, íleo o acidosis metabólica. señal de gangrena 5) Diarrea persistente con sangre y/o colopatía pierde proteínas con una duración de más de dos semanas. Estos suelen evolucionar hacia la perforación con peritonitis
- hemoperitoneo masivo se asocia más comúnmente a lesiones traumáticas del abdomen y a urgencias ginecológicas, debe considerarse en el diagnóstico diferencial de todos aquellos sujetos tratados con anticoagulantes o que tienen un tumor abdominal de víscera sólida - exclusión y por lo tanto, no se sospecha en el periodo preoperatorio. El diagnóstico tardío de esta entidad puede ocasionar complicaciones.
- Las causas de la hemorragia intrabdominal son numerosas e incluyen diversas enfermedades como el trauma abdominal, ruptura del aneurisma de la aorta o arteria visceral, las neoplasias malignas de una viscera maciza, y en las mujeres, mas alla deestas enfermedades incluyen embarazo ectópico roto, rutura de quiste ovárico folicular o endometriosico, hemorragia posquirúrgica, endometriosis
- Cuadro clinico. Se le conoce como el “gran simulador de la ginecología”. Los síntomas del embarazo ectópico son los más frecuentes en la clínica ginecológica: hemorragia transvaginal (precedido de un trastorno menstrual) y dolor que constituye el mayor motivo de consulta al servicio de urgencias; a estos síntomas se unen las masas palpables laterales al útero (anexiales) y los síntomas subjetivos de embarazo. Puede pasar desde cuadros asintomáticos hasta las formas clínicas más floridas y llegar hasta un abdomen agudo. El médico debe realizar todos los esfuerzos razonables para diagnosticar el embarazo ectópico antes de que aparezcan las situaciones catastróficas, debido a que cuando el embarazo ectópico se rompe, la paciente presenta un cuadro de sincope relacionado con hipotensión por hemorragia intraabdominal. En caso de que la pérdida de sangre sea lenta y prolongada, la anemia dominará el cuadro. Si la trompa y el producto de la concepción se necrosan, pueden infectarse, entonces la impresión clínica es la de un proceso pélvico inflamatorio. - HCG) es la piedra angular para el diagnóstico, tiene una sensibilidad de 25 m UI/ml. La prueba es positiva virtualmente en todos los ectópicos comprobados. La concentración de beta-HCG se relaciona con la edad gestacional. Durante las primeras semanas de la amenorrea se incrementa de manera exponencial. Después de la sexta semana las concentraciones son > de 6 000 a 10 000 m UI/ml; el incremento es más lento e inconstante