Actualizaciones en el estudio de Líquidos Biológicos
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- 1. José Antonio Castellano del Toro FIR-1 Análisis Clínicos H.U.G.C.D.N. Agradecimientos a:
- 2. I. Introducción II. Tipos de líquidos III. Impacto de la automatización IV. Conclusiones
- 3. 1.INTRODUCCIÓN Representan un área del laboratorio clínico muy importante desde el punto de vista Cualitativo. Estabilidad y Almacenamiento: 4ºC máx 24 horas. (nunca congelar) El apropiado procesamiento de los LB así como la exactitud de los resultados en las pruebas aplicadas son esenciales para elaborar el diagnóstico adecuado y administrar la terapia precisa a los pacientes. El Tiempo de respuesta en los resultados es un factor muy importante a valorar por todos los laboratorios. Depende mayoritariamente de : A) GUARDIA. B) Acumulación franja horaria 12h a 14h.
- 4. INTRODUCCIÓN Recomendaciones: 1. Analysis of Body Fluid in Clinical Chemistry; Approved Guideline. [v. 27] 2007. 940 Wets Valley Road, Suite 1400, Wayne Pennsylvania 19087-1898 USA. CLSI document C49-A. 2. Body Fluid Analysis for Cellular Composition; Approved Guideline [v.26] 2006. CLSI document H56-A. Armonización: proceso de reconocimento, comprensión y de explicación de las diferencias UNIFORMIDAD en los procedimientos. Variabilidad: existe en todas las fases del análisis de los Fluidos biológicos y nos obliga a adoptar medidas de estandarización en nuestra práctica diaria Creación de Programas de Calidad externos.
- 5. 2. Tipos de Líquidos
- 6. DERRAME o efusión Formación P Coloidosmótica Permeabilidad capilar y/o P hidrostática Reabsorción Presión cavidad pleural,peritoneal, pericárdica. o bloqueo del drenaje linfático DERRAME PLEURAL : El 20% de los derrames pleurales son de origen neoplásico( típicamente aparecen células malignas que corresponden al Adenocarcinoma metastático de pulmón). La mortalidad y peor pronóstico estaba asociado con un elevado recuento leucocitario y de neutrófilos (PMN). SONY DOWNSTATE MEDICAL CENTER Brooklyn , NY 2007. DERRAME ASCÍTICO: El 81% son debidos a CIRROSIS, 10% a MALIGNIDAD, 3% a Enfermedad Cardíaca y TBC, la Diálisis y la Enfermedad Pancreática componen el 6% restante.
- 8. LIQUIDO PLEURAL Magnitud TRASUDADO EXUDAD O Celularidad BAJA ALTA Proteínas < 3 g/dL. > 3 g/dL. [Proteínas]líquido / [Proteínas]plasma <0.5 >0.5 Glucosa >60 mg/dL < 60 mg/dL pH >7.3 <7.3 LDH <200 UI/L >200 UI/L [LDH]líquido/[LDH]pla < 0.6 > 0.6 [BILIR total]líquido / [BILIR total]plasma < 0.6 > 0.6 Criterios de Light para la clasificación de Trasudado/ Exudado.
- 10. LIQUIDO SINOVIAL Definición: Ultrafiltrado del plasma combinado con ácido hialurónico* sintetizado por los sinoviocitos tipo B de la Membrana Sinovial. *ACIDO HIALURÓNICO: GLICOSIAMINOGLICANO (MUCOPOLISACÁRIDO) estructural, no sulfatado, formado por la polimerización de un dímero de ácido D-glucurónico y N- acetil D-glucosamina. (VISCOSIDAD) Funciones: •Nutrir al cartílago articular •Lubrificar la cavidad articular •Excreción de sustancias de desecho •Expresión de la articulación. Membrana Sinovial Cartílago Articular Líquido Sinovial Sinoviocito Condrocito
- 11. LIQUIDO SINOVIAL
- 12. PATOLOGÍAS: •Monoartritis aguda o crónica •Traumatismo con derrame articular •Sospecha de Artritis infecciosa Bacteriana aguda o crónica Tuberculosa Micótica Vírica •Sospecha de Artritis por microcristales Urato monosódico Pirofosfato cálcico dihidratado (PPCa) Hidroxiapatita Colesterol, Lípidos, Corticoides, Oxalato Cálcico •Poliartritis aguda •Derrame Articular con dolor intenso LIQUIDO SINOVIAL ARTROCENTESIS
- 13. LIQUIDO SINOVIAL ARTROCENTESIS Heparina-Li *El mejor medio de transporte es la propia jeringa
- 14. Características: macroscópicas, celularidad y bioquímicas. Adaptación: Manual de Urgencias del laboratorio clínico AEBM 2013
- 15. Investigación de microcristales Microcristales más frecuentes (LS) Urato Monosódico (UMS) (+frecuente) -Artritis gotosa (18-65 años) >7mg/dL AU plasma -Aspecto : Líquido inflamatorio -No se observan radiológicamente -Fáciles de visualizar microscopio (Estructura agujas/bastones) -Birrefringencia +++ Elongación -
- 16. Pirofosfato Cálcico Dihidratado (PPCa) -Clínica: generalmente asintomática. Pseudogota o condrocalcinosis. -Se observan radiológicamente. -No se observan en la RM. -Estructura: Alargados/romboidales -Birrefringencia +/- Elongación +
- 17. Hidroxiapatita -Etiología: Idiopática -Clínica: Asintomática, periartritis calcificante(hombro), sinovitis,bursitis, tendinitis -No muestran birrefringencia. Estructura: agregados esféricos . -Tinción rojo de alizarina (Buena Sensibilidad –Baja Especificidad) -Difracción de rayos X
- 18. Investigación de microcristales Otros microcristales (LS) “menos frecuentes” Oxalato Cálcico -Estructura Bipiramidal -Elongación +++ -Clínica: Oxalosis primaria y 2aria IRC Tto prolongado Diálisis Colesterol -Estructura Cuadrangular/Rectangular -Birrefringentes +++ Lípidos (grasa)
- 19. Propiedades ∆n = ne – n0
- 20. TÉCNICA ESPECIAL ( HIALURONIDASA) 1. Poner una punta de espátula de “Hialuronidasa” en el fondo de un tubo estéril sin anticoagulante. 2. Añadir 2-3 mL de LS ( a ser posible directamente de la jeringa) - Mezclar - Incubar 20’ a 37ºC - Centrifugar 3. Decantar contenido en un tubo para estudio bioquímico y examinar SIEMPRE el sedimento al microscopio.
- 21. Estudio microbiológico en LS Artritis séptica: Leucos 50000-100000 L/mm3 . Neutrófilos > 90% Etiología: Secundaria a diseminación hemática de bacterias y en menor frecuencia hongos o de forma directa a partir de una infección ósea. Estudio MB Tinción GRAM Cultivo Aerobio Anaerobio Sensibilidad: •75% A. estafilocócicas •50% G(-) •25% A. gonocócicas MO + frecuentes: -Staphylococcus aureus -Streptococcus pyogenes -Neisseria gonorrhoeae •Los frascos de hemocultivo1 resultan de gran utilidad en muestras que contengan pequeñas cantidades de microorganismos (aumentan el rendimiento). •Los líquidos purulentos han de inocularse directamente en los medios de cultivo. •Los hongos sólo se estudian en caso de “sospecha” y se hace con la muestra en fresco o coloreado con Schiff o blanco de calcoflúor Transporte en recipientes estériles y libres de oxígeno
- 22. CASO 1: ARTRITIS SÉPTICA VS ARTRITIS MICROCRISTALINA Mujer 70 años Diagnóstico: Obstrucción intestinal secundario a Hernia Interna. Líquido Amarillo y turbio (Rodilla Derecha) Glucosa : 110 mg/dL. Proteínas: 2.9 g/dL. ADA: 24.3 UI/L. VR (0-45 UI/L) -No se observan cristales Microbiología: Gram (Leucos PMN) Cultivo Aerobio: NEG Cultivo Anaerobio: NEG LíquidoLíquido InflamatorioInflamatorio
- 23. SEGUNDA PARTE
- 24. Formación: Plexos coroideos Reabsorción: Vellosidades Aracnoideas Localización: Espacio subaracnoideo Funciones: 1)Soporte y protección del SNC 2)Participa en la Homeostásis 3)Transporte de Hormonas y NT 4)Vehículo de excreción de productos del metabolismo SNC. LCR Vm= 150 mL (30 mL ventriculos y 120 mL ESA) V = 500 mL/ día.
- 25. Obtención y observación L5 L4 Meningitis, HSA, Encefalitis, Leucemias,Neoplasias, Guillain-Barré 1 2 3
- 26. Etiopatogenia de la Meningitis LCR Antecedentes epidemiológicos Focos primarios de infección (otitis, traumatismo craneal o facial) Meningitisbacterianas EDAD MICROORGANISMOS < 1 mes S. agalactiae E. coli L. monocytogenes 1 mes-5 años N. meningitidis S. pneumoniae H. influenzae* 5-19 años N. meningitidis 20-65 años N. meningitidis S. pneumoniae >65 años/inmonodeprimidos N. meningitidis S. pneumoniae L. monocytogenes ADA Lactato LDH
- 27. Valores de Referencia LCR ValoresdeReferenciaLCR3 12/11/2013 16LRC PLEOCITOSIS: NEONATOS • >22 cells/µL Pacientes 4 semanas • >15 cells/µL Pacientes 4-8 semanas • > 5 cells/µL Pacientes de 8 semanas Concentración Celular / Clínica (SECQ 2010) 1. Pleocitosis ligera (10-30 cel/µL) 2. Pleocitosis moderada (30-100 cel/ µL) • Meningitis Tuberculosa ( linfocitos glucosa), Encefalitis, Poliomielitis, Tumores cerebrales, Infiltración de células hematológicas malignas… 3. Pleocitosis marcada ( > 100 cel/µL) • Meningitis bacteriana ( PMN), Meningitis tuberculosa grave (linfocitos/monocitos), Meningitis víricas (linfocitos y células plasmáticas) rotura de abceso cerebral… 40 Leu/ Lμ
- 28. Estabilidad de la muestra 2013 LRC -Después de 2 horas de almacenamiento, el recuento de leucocitos decreció en aproximadamente 2/3 de los niveles originales sin anticoagulante y en 1/3 después de añadir heparina ( Automated Hematology Analyzer XE-5000/XT-4000i, Osaka – Japón) TIEMPO DE RESPUESTA Laboratorio Pre-laboratorio Post-laboratorio TOTAL
- 29. 3. IMPACTO de la Automatización en el recuento y diferenciacón celular de LB Necesidad de mayor PRECISIÓN en las determinaciones Valores de Referencia muy ajustados (especialmente en el LCR) RAPIDEZ :Lisis celulares muy rápidas(>20% en la 1ª hora) FIABILIDAD: reproducibilidad de los sistemas automáticos UNIFORMIDAD entre operadores (formación) Beneficio Económico: optimización de los recursos
- 30. Tiempo de respuesta: 50 LB (Tm= 61 min) Peor porcentaje de concordancia Manipulación (homogeneización,pipeteo, dilución, montaje…) Tinción en Dif. Cel.: (Panóptico/May- Grünwald y Giemsa) VS Otros: Bayer Advia (23%), Beckman Coulter (20%) 43% VENTAJAS VENTAJAS Tiempo de respuesta: 50 LB (Tm=36 min) Límites de detección suficientes para Líquidos Serosos: [0,1 a 0,5 x 109 Leu/L y 0,01 a 0,05 x 1012 Eri/L] Mayor Especificidad : también contabiliza elementos celulares diferentes Reducción tiempo de formación personal Mayor seguridad (Fuchs Rosenthal, Neubauer,Thoma) DESVENTAJAS DESVENTAJAS Contaminación por arrastre: resuelto con los contadores adaptados (chequeo blanco) RETO: elevada viscosidad del LS LCR: necesidad de combinar recuento con cámara ≥ 0,4 x 109 /L Mayor exactitud en recuentos bajos. (GS en LCR) Ligera mejoría en la respuesta del estudio del LS (viscosidad)
- 31. PROTOCOLO DE TRABAJO SYSMEX xt-4000i LCR ¿Shunt o derivación? ¿Poca muestra? (vol<300 µL) Microscopio ¿>5% AF? Sysmex xt-4000i ¿5-30 cel? INFORME No No Si No Si Si No Si OTROS LIQUIDOS MICROSCOPIO Sysmex xt-4000i ¿>5% Alta Fluorescencia? INFORME NO SI
- 33. ¿MUESTRA POSITIVA Células HF? 1º CITOCENTRIFUGA/ Cytospin 2º CELLAVISION DM 96 A) Macrófagos y células mesoteliales B) Sospecha de malignidad INFORME/Validación IC Anatomía Patológica
- 34. COOPERACIÓN
- 35. CÉLULAS MESOTELIALES y MACRÓFAGOS: NO permite establecer diagnóstico de malignidad *PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: BQ, Marcadores Tumorales CEA, CA 19-9, CA 125, CYFRA 21-1…
- 36. Sospecha de malignidad: Adenocarcinoma compatible con origen pulmonar
- 37. 4. CONCLUSIONES Lograr una ESTANDARIZACIÓN en los procedimientos del ESTUDIO DE LB Mejorar el TIEMPO DE RESPUESTA (sobretodo en la fase Pre- Laboratorio) Adaptar Nuevos Métodos de trabajo que mejoren la CALIDAD Fomentar la INTERRELACIÓN entre distintos servicios (AC, MICRO, AP, URGENCIAS…) Mejorar el BENEFICIO CLÍNICO
Hinweis der Redaktion
- la armonización es un proceso de reconocimiento, comprensión y la explicación de las diferencias que nos ayuda a adoptar medidas para lograr la uniformidad en todo el mundo
- En este esquema observamos la cavidad serosa que está delimitada por una membrana serosa parietal (a la derecha) y una visceral (junto al vaso capilar sanguíneo) constituidas por una capa de tejido conjuntivo con numerosos capilares y vasos linfáticos y una capa superficial de células mesoteliales (representadas de color verde). No existe una membrana basal, pero entre estas membranas serosa hay una pequeña cantidad de líquido en condiciones fisiológicas de unos 10 mL para la cavidad pleural, 50 mL para la peritoneal y menos de 100 mL para la pericárdica y que actúa como lubrificante ayudando a reducir la fricción entre las dos capas. Debe existir un equilibrio entre la formación de este líquido y su reabsorción,. El Derrame se genera cuando hay un exceso de formación o un descenso de la reabsorción o coexisten ambos. El aumento de la formación se ve condicionado por un descenso en la presión coloidosmótica oncótica debido a las proteínas generalmente albúmina ( que retienen agua en el torrente capilar y es la que se opone a la presión hidrostática) un aumento en la permeabilidad capilar y/o un aumento en la presión hidrostática. La reabsorción a su vez disminuye cuando hay un descenso en la presión propia de la cavidad o cuando se obstruye el drenaje linfático. En un estudio realizado por el Sony Downstate medical center de Brooklyn nos revelan que el 20% de los derrames pleurales son de origen neoplásico generalmente por el Adenocarcinoma metastático de pulmón y que la mortalidad y peor pronóstico estaba asociado a un elevado recuento leucocitario con prevalencia de neutrófilos PMN. En cuanto al derrame ascítico estadísticamente se debe en un 81 % a Cirrosis…
- LPL: Es un ultrafiltrado del plasma, que se produce a nivel de la pleura parietal y se reabsorbe por vía linfática. En condiciones fisiológicas el volúmen aproximado de LP es de 10 mL. La acumulación patológica se puede alcanzar hasta varios litros de colección de LP y es lo que conocemos como Derrame Pleural. La causa más frecuente del derrame es la ICC. En el siguiente esqueme quiero resumir como podemos realizar un diagnóstico etiológico. Cuando se produce un derrame pleural puede ser de 2 tipos pequeño asintomático o moderado sintomático, el primero si es persistente al igual que el sintomático nos obliga a realizar una extracción de este líquido para su posterior estudio mediante Toracocentésis con jeringa heparinizada y así poder diferenciar si el líquido se trata de un exudado o un Trasudado para lo cual nos guíamos por los Criterios de Light representados en la tabla de la derecha y que nos diferencia un trasudado que presenta poca celularidad unas proteínas totales menores a 3g/dL, una glucosa &gt; 60 mg/dL, un PH básico, una Lactato deshidrogenasa menor a las 200 unidades por litro y los respectivos cocientes líquido/plasma de proteínas, LDH, Bilirrubina e incluso albúmina que de forma general presentan un valor menor a 0.6, el exudado es todo lo contario a lo comentado, mucha celularidad, proteínas meyores a 3 mg/dL etc. Si el derrame es un trasudado no es necesario realizar otros estudios bioquímicos. Si por el contrario es un exudado se deben realizar otro tipo de pruebas complementarias: así por ejemplo una Glucosa &lt; 60 mg/dL: orienta hacia derrames paraneumónicos complicados, neoplasias, tuberculosis u otros. Un ADA (&gt;45 U/L): orienta hacia pleuritis tuberculosa.NT-proBNP: si es superior a 1500 pg/mL. Sugiere un diagnóstico de ICC. Retomando el diagrama de flujo un Trasudado se puede deber a un derrame pleural inespecífico y llevar un tratamiento o drenaje según los síntomas que presente el paciente o puede presentarse secundario a una de estas patologías sobretodo la ICC y pautar un tratamiento más específico. Para un exudado es necesario realizar una serie de pruebas complementarias como la radiografía de tórax, el Ecografía/Tomografía de tórax y abdómen para poder observar si se trata de un Edema, Tromboembolismo pulmonar, hemotorax o quilotorax y así poder ser más específicos con el tratamiento.
- Debe existir un equilibrio entre membrana, cartílago y líquido sinovial para evitar la aparición de la patología articular.
- º
- Artrosentesis (aspiración en condiciones esteriles), está indicada en tdo paciente con las siguientes patologías(….) .La muestra se debe obtener con una jeringa sin anticoagulante repartiéndose en función del volumen extraído en diferentes contenedores para su estudio: Tubo sin aditivo (estudio bioquímico) y estudio de cristales Tubo heparinizado o con EDTA para recuento celular Tubo estéril para examen microbiológico. Transportar la muestra al laboratorio con la mayor brevedad posiblepara evitar degeneración celular. Punción Evacuadora, Aspecto señala hacia el diagnóstico, nos ayuda con el control del tratamiento
- Recordar hablar del Hemartros. MACROSCÓPICA (Color, claridad y viscosidad) Celularidad: Hematíes (presencia macroscópica) En el Hemartros (Halo Graso) Recuento de Leucocitos Porcentaje de neutrófilos (PMN) Otras células. Parametros bioquímicos: Glucosa,, proteínas, LDH,, otros: Por ejemplo ADA (Artritis tuberculosa) 10% infecciones tuberculosas extrapulmonares. Urea, acido úrico, PCR, Factor Reumatoide Inflamación Articular: Macroscópica (Disminuye la viscosidad) Celularidad (Aumentan Leucocitos y porcentaje de neutrófilos), bioquímica Disminuye la glucosa gmente y aumentan proteínas, LDH y PCR
- Etiología : UMS Artritis gotosa(aguda) acumulación cuando AU &gt;7mg/dL en plasma Aspecto Líquido inflamatorio, con frecuencia coexiste infección bacteriana… examen microbiológico Hidroxiapatita: El rojo de alizarina tiñe de color rojizo los cristales de hidroxiapatita y otros artefactos del líquido sinovial, este colorante es muy sensible pero muy poco específico, es decir, tiñe de rojo todo el campo. Esta prueba no se suele hacer de rutina. Sólo cuando hay evidencia clínica y/o sospecha microscópica dado que estadísticamente son muy poco frecuentes.
- UMS: Amarillos cuando se orientan paralelos al compensador . Azules con orientación perpendicular. ELONGACIÖN NEGATIVA PPCa: Lo contratio a los cristales de UMS ELONGACIÖN POSITIVA
- La hialuronidasa es una enzima, cuya función es, como su propio nombre indica, degradar el ácido hialurónico (AH). Además se encuentra en algunasbacterias patógenas, siendo un factor de virulencia, ya que esta enzima hidroliza también el ácido hialurónico de la matriz extracelular. También está presente en el veneno de la mayoría de las serpientes.2
- Usualmente se realiza una punción lumbar donde el paciente se coloca de decúbito lateral con las piernas plegadas sobre el pecho y la punción se realiza entre las vértrebas L4 y L5 para evitar la lesión de la médula espina. Antes de proceder debemos descartarla existencia de una presión craneal elevada, examinando el fondo del ojo del paciente mediante tomografía axial. Aquí muestro algunas patologías donde está indicada la punción lumbar. (meningitis, HSA …) La muestra de LCR debe recogerse en 3 tubos estériles de forma secuencial. El primero para estudio bioquímico, el segundo para examen microbiológico y el tercero para estudio citológico. El Aspecto nos señala el camino hacia el diagnóstico. En cuanto a las características macroscópicas del LCR, en condiciones fisiológicaspresenta un aspecto incoloro y transparente como “agua de roca” y en condiciones patológicas se ven afectadas sus características organolépticas, así por ejemplo en la xantocromía presenta una coloración rosada el sobrenadante del líquido después de haberlo centrifugadoy aparece a las 2-4 horas de producirse una HAS y nos ayuda a diferenciarlo de una punción traumática. También nos orientala coloración que presenta los tubos de extracción, ya que el apecto hemorrágico va disminuyendo del primer al tercer tubo en la punción traumática y se mantiene constante en la hemorragia Recordar el tiempo de respuesta es clave debido a las características de este líquido y es por ello que nos debemos plantear la ventajas y deventajas que supone la implantación de contadores citológicos para la mejora del tiempo de respuesta del laboratorio, aunque también es muy importante incidir en el tiempo de respuesta de la etapa prelaboratorio que es el transcurrido desde que el Clínico solicita el análisis hasta que el especímen llega al laboratorio y así acortar el plazo del tiempo de respuesta total que es desde que el clínico solicita el análisis hasta que recibe el informe de resultados donde influye también factorescomo el nivel de informatización del que disponga el laboratorio , la ubicación del laboratorio mejor junto al área de urgencias y la cadena de transporte de especímen, petición e informes.
- La meningitis se caracteriza por presentar cuyos síntomas más frecuentes son: cefalea, rigidez en la nuca (el síndrome de Brudzinski ), vómitos, fiebre, intolerancia al ruido y disminución del nivel de consciencia e incluso petequias en casos muy graves.Aproximadamente el 80% de las meningitis se deven a virus mayoritariamente por el genero enterovirus y el género herpesvirus para los cuales no existe tratamiento salvo para el de la varicela y el herpes. El 20% de las meningitis restantes las componen las bacterias aquí representadas en la primera tabla y se encuentran separadas por intervalos de edad siendo los más característicos en el adulto Neisseria meningitidis y streptococcus pneumonie.En cuanto a los parametros bioquímicos La hiperproteinorraquia es la alteración más frecuente que observamos en el LCR y también una de las más difíciles a la hora de su interpretación diagnóstica, su incremento se utiliza para establecer el diagnóstico diferencial entre las meningitis bacterianas y no bacterianas . El 1% de las meningitis víricas cursan con elevación de proteínas frente al 50% de las meningitis .En las meningitis bacterianas la concentración suele ser superior a 100 mg/dL, aunque en un 10% de las meningitis bacterianas la concentración de proteínas está dentro del intervalo de referencia. Otras causas que aumentan las proteínas en LCR son los tumores, accidentes vasculares (embolia cerebral o hemorragia, Síndrome de Guillain-Barré e incluso una punción traumática. En cuanto al contenido de glucosa, en las meningitis bacterianas su concentración es baja &lt; 40mg/dL y en las víricas &gt;50 mg/dL (2/3 de la presente en suero). La ADA por encima de 10 UI/L se relacionan con el diagnóstico de meningitis tuberculosas.
- Pleocitosis es el incremento de células del LCR. Poner x en los criterios de la seqc y poner un 40 celulas en rojo.