Actualización en el manejo del sangrado menstrual abundante

IGNACIO CRISTOBAL GARCIA
H. La Zarzuela
Dr. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA
@ICRISTOBAL
U. Francisco de Vitoria, Madrid
ACTUALIZACION EN EL
MANEJO DEL SANGRADO
MENSTRUAL ABUNDANTE

H. La Zarzuela
Dr. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA
@ICRISTOBAL
U. Francisco de Vitoria, Madrid
IGNACIO CRISTOBAL
@ICRISTOBAL
icristobal
icristobalg@sego.es
ACTUALIZACION EN EL
MANEJO DEL SANGRADO
MENSTRUAL ABUNDANTE

H. La Zarzuela

H. La Zarzuela
SANGRADO MENSTRUAL ABUNDANTE
Sangrado regular, abundante o prolongado ciclos ovulatorios.

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Sangrado regular, abundante o prolongado ciclos ovulatorios.

MENORRAGIA

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3

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1

H. La Zarzuela
1
Se ha establecido que el 25% las mujeres con pérdidas
superiores a 80 ml/ciclo tienen anemia.
Por otra parte, el 67% de las mujeres con anemia, tienen
pérdidas superiores a 80 ml/ciclo

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2

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TRATAMIENTO
3

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OBJETIVOS TRATAMIENTO
1.- Corregir la anemia
2.- Disminuir la cantidad de sangrado menstrual
3.- Prevenir recurrencias
4.- Prevenir consecuencias a largo plazo de la anovulación
5.- Mejorar la calidad de vida

H. La Zarzuela
GINE
URGENCIA

H. La Zarzuela
Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 34 (2016) 54e65
RCOG. National heavy menstrual bleeding audit final report. London: RCOG; 2014.
TRAS UN AÑO DE TRATAMIENTO….

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ETIOLOGIA SANGRADO MENSTRUAL ABUNDANTE
1.- MIOMAS, sobre todo submucosos

2.- Adenomiosis

3.- Trastornos coagulación

4.- Hiperplasia endometrio (raramente ADCE)

5.- DIU-Cu

6.- Pólipos endometriales

7.- Desordenes de la hemstasia a nivel local (vía PG)

8.- Nicho cesárea

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La categoría leiomioma (L) se subdivide en dos subtipos:
LSM para pacientes con al menos un mioma submucoso.
LO para pacientes cuyos miomas no afectan a la cavidad
endometrial.

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TRATAMIENTO IDEAL (4 OBJETIVOS)
• Alivio de la sintomatología
• Reducción mantenida del tamaño del mioma
(Extirpación?)
• Preservación de la fertilidad (si la paciente desea)
• Con los menos daños posibles
American Family Physician, 2017-01-15, Volume 95, Issue 2, Pages 100-107.

H. La Zarzuela
(Extirpación?)
Individualizar según tamaño y localización tumoral, severidad de los
síntomas, edad y deseos genésicos

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(Extirpación?)
Individualizar según tamaño y localización tumoral, severidad de los
síntomas, edad y deseos genésicos
NORMALIZACION CAVIDAD UTERINA

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5/765.000
0,65/100.000

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No hubo ningún caso de Ley de Hy (ALT >3 veces el
LSN y bilirrubina >2 veces el LSN)

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¿Quién no es candidata a cirugía?

H. La Zarzuela
La que
no
puede

H. La Zarzuela
La que
no debe
La que
no
puede

H. La Zarzuela
La que
no debe
La que
no
puede
La que no
quiere

H. La Zarzuela
La que
no debe
La que
no
puede
La que no
quiere
La relación riesgo-beneficio con Esmya continúa
siendo favorable.

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PEARL IV
Intensidad del sangrado menstruala (Puntuación PBAC)(FAS1)
N=218 N=214 N=172 N=156 N=159 N=152 N=148
Medianadelapuntuación
PBAC
N=143
aLa puntuación PBAC solo incluye los 8 primeros días de la menstruación
PBAC, Tabla ilustrada para la valoración del sangrado; AUP, acetato de ulipristal

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PEARL IV
AUP 5 mg
AUP 10 mg
N=218 N=214 N=172 N=156 N=159 N=152 N=148
PBAC
N=143

H. La Zarzuela
PEARL IV
AUP 5 mg
AUP 10 mg
N=218 N=214 N=172 N=156 N=159 N=152 N=148
PBAC
N=143
- 45,4 %
p<0,0001
p<0,0001

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PEARL IV
AUP 5 mg
AUP 10 mg
N=218 N=214 N=172 N=156 N=159 N=152 N=148
PBAC
N=143
- 45,4 %
- 58,9 %
- 24,5 %
p<0,0001
p<0,0001
p=0,001
p=0,003

H. La Zarzuela
PEARL IV
AUP 5 mg
AUP 10 mg
N=218 N=214 N=172 N=156 N=159 N=152 N=148
PBAC
N=143
- 45,4 %
- 58,9 %
- 24,5 %
- 65,4 %
- 15,7 %
p<0,0001
p<0,0001
p=0,001
p=0,003
p=0,0004
p=0,0005

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MIOMAS UTERINOS
PACIENTE SINTOMATICA
SANGRADO
EFECTO MASA
PACIENTES SINTOMATICA

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MIOMECTOMIA
HISTEROSCOPICA
HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICO-QUIRURGICA

H. La Zarzuela
MIOMECTOMIA
HISTEROSCOPICA
RESECABLE NO RESECABLE

H. La Zarzuela
MIOMECTOMIA
HISTEROSCOPICA
AUP / OPPIuM

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MIOMECTOMIA
HISTEROSCOPICA
MIOMECTOMIA DIRECTA AUP / OPPIuM

H. La Zarzuela
VOLUMEN DEL MIOMA
Volumen: 4/3⫪r3
“no muy grande” : 0’5cm3/min
2cm∼4’2 cm3 8’4min
3cm∼14´1cm3 28´2min
4cm∼33’5cm3 67’0min

H. La Zarzuela
Medical therapy aiming to induce endometrial atrophy and
reduce the size of the myoma may be considered before
hysteroscopic myomectomy for submucous myomas 15 mm.

H. La Zarzuela
American Journal of Obstetrics & Gynecology JUNE 2018

H. La Zarzuela
El SLI-LNG es la primera opción de
tratamiento entre las pacientes con
SMA que no deseen gestación, con
un nivel de evidencia NE: Ib-A.

H. La Zarzuela
LNg52/5 has been found to reduce
menstrual blood loss in women with HMB by
71 to 95 percent, an efficacy higher than
for other hormonal and nonhormonal
medical treatments and comparable to that
of endometrial ablation
Kaunitz AM, Inki P. The levonorgestrel-releasing intrauterine system in heavy menstrual bleeding: a
benefit-risk review. Drugs 2012; 72:193.
Kaunitz AM, Meredith S, Inki P, et al. Levonorgestrel-releasing intrauterine system and endometrial
ablation in heavy menstrual bleeding: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2009;
113:1104

H. La Zarzuela
2016
- MPA en fase lutea
- noretindrona 21 días
- progesterona oral
- DMPA
- ACO
- mefenámico
Tras la inserción del DIU_LNG mejoran los niveles de ferrita y Hb.
Mejora calidad de vida

H. La Zarzuela
2016

H. La Zarzuela
Mawet et al. Eur J Contracept Reprod Health Care . 2014; 19(3):169-179.
Reducción de la pérdida de sangre menstrual (mL) en el primer año de
tratamiento con Levosert® o Mirena® en la población IdT
Reducción
de la PSM :
~ 79%
tanto Levosert®
como Mirena®

H. La Zarzuela
Adadpted from Mawet et al. Eur J Contracept Reprod Health Care . 2014; 19(3):169-179.
Aumento de los niveles de Hemoglobina y Ferritina en el primer año de
tratamiento con Levosert® o Mirena® en la población IdT
Aumento de los niveles de Hemoglobina y Ferritina tanto
con Levosert® como con Mirena®

H. La Zarzuela
de Souza SS, Camargos AF, de Rezende CP, et al. A randomized prospective trial comparing
the levonorgestrel-releasing intrauterine system with thermal balloon ablation for the
treatment of heavy menstrual bleeding. Contraception 2010; 81:226
vs

H. La Zarzuela
Gupta J, Kai J, Middleton L, et al. Levonorgestrel intrauterine system versus medical therapy for menorrhagia.
N Engl J Med 2013; 368:128.

H. La Zarzuela
In women with HMB, the LNg52/5 has also been found to
improve quality of life more than other hormonal or
nonhormonal medical treatments
Gupta J, Kai J, Middleton L, et al. Levonorgestrel intrauterine system versus medical therapy for menorrhagia.
N Engl J Med 2013; 368:128.

H. La Zarzuela
NORMALIZACION CAVIDAD UTERINA

H. La Zarzuela
TRATAMIENTO IDEAL
• Reducción mantenida del sangrado

H. La Zarzuela
Individualizar según tamaño y localización tumoral,
severidad de los síntomas, edad y deseos genésicos
TRATAMIENTO IDEAL
• Reducción mantenida del sangrado

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