Marco Normativo Legal para Establecimientos de Salud

Dr. Jorge E. Manrique Chávez
MARCO NORMATIVO-LEGAL
PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

Derecho Médico – Derecho Sanitario
FUNCIÓNESENCIAL DESALUDPÚBLICANº5 (FESP5):FORMULACIÓN DE POLÍTICAS Y CAPACIDADINSTITUCIONAL DE REGLAMENTACIÓN Y CUMPLIMIENTO

JERARQUÍA NORMATIVA
 Para la doctrina jurídica de HANS KELSEN el
ordenamiento jurídico es el SISTEMA DE
NORMAS ORDENADAS JERÁRQUICAMENTE
entre sí, de modo que traducidas a una imagen
visual se asemejaría a una PIRÁMIDE formada
por varios pisos superpuestos. Señala que
TODA NORMA EMANA DE OTRA NORMA.

Leyes en Salud y Odontología
1. Acceso a los servicios de salud.
2. Acceso a la información.
3. Atención y recuperación de la salud.
4. Consentimiento informado.

Ley Nº 26842
Ley General de Salud
 Artículo 22.- Para desempeñar actividades profesionales
propias de la medicina, odontología, farmacia o cualquier
otra relacionada con la atención de la salud, se requiere
tener TÍTULO PROFESIONAL en los casos que la ley así
lo establece y cumplir con los requisitos de colegiación,
especialización, licenciamiento y demás que dispone la
ley.
 Artículo 23.- Las incompatibilidades, limitaciones y
prohibiciones así como el régimen de sanciones
aplicables a los profesionales a que se refiere el presente
Capítulo, se rigen por los Códigos de Ética y normas
estatutarias de los Colegios Profesionales
correspondientes.
Lima, 9 de Julio de 1997

Ley Nº 26842
 Artículo 26.- Sólo los médicos pueden prescribir
medicamentos. Los cirujano-dentistas y las
obstetrices sólo pueden prescribir medicamentos
dentro del área de su profesión.
 Al prescribir medicamentos deben consignar
obligatoriamente su Denominación Común
Internacional (DCI), el nombre de marca si lo
tuviere, la forma farmacéutica, posología, dosis y
periodo de administración. Así mismo, están
obligados a informar al paciente sobre los riesgos,
contraindicaciones, reacciones adversas e
interacciones que su administración puede
ocasionar y sobre las precauciones que debe
observar para su uso correcto y seguro.

Ley Nº 26842
 Artículo 27.- El médico tratante, así como el cirujano-
dentista y la obstetriz están obligados a informar al
paciente sobre el diagnóstico, pronóstico, tratamiento
y manejo de su problema de salud, así como sobre los
riesgos y consecuencias de los mismos.
 Para aplicar tratamientos especiales, realizar pruebas
riesgosas o practicar intervenciones que puedan afectar
psíquica o físicamente al paciente, el médico está
obligado a obtener por escrito su CONSENTIMIENTO
INFORMADO.

Ley Nº 26842
 Artículo 28.- La INVESTIGACIÓN EXPERIMENTAL con personas debe ceñirse a la
legislación especial sobre la materia y a los postulados éticos contenidos en la
Declaración de Helsinki y sucesivas declaraciones que actualicen los referidos
postulados.
 Artículo 29.- El acto médico debe estar sustentado en una HISTORIA CLÍNICA
veraz y suficiente que contenga las prácticas y procedimientos aplicados al paciente
para resolver el problema de salud diagnosticado. El médico y el cirujano-dentista
quedan obligados a proporcionar COPIA DE LA HISTORIA CLÍNICA al paciente en
caso que éste o su representante lo solicite. El interesado asume el costo que
supone el pedido.

Ley Nº 23536
Ley de Trabajo y Carrera de los Profesionales de la Salud
 Articulo 1º.- La presente ley tiene por objeto establecer las normas generales que regulan el
trabajo y la carrera de los PROFESIONALES DE LA SALUD, que prestan servicios asistenciales
en el SectorSalud […]
 Articulo 6º.- Están considerados para los fines de la presente Ley como PROFESIONALES DE
LA SALUD, y constituyen las respectivas líneas de carrera los siguientes:
A) MÉDICO CIRUJANO
B) CIRUJANO DENTISTA
C) QUÍMICO FARMACÉUTICO
D) OBSTETRIZ
E) ENFERMERO
Lima, 24 de Diciembre de 1982
ÚNICAMENTE LOS QUE
LABOREN EN EL
CAMPO ASISTENCIAL
DE LA SALUD PÚBLICA
f) Médico Veterinario
g) Biólogo
h) Psicólogo
i) Nutricionista
j) IngenieroSanitario
k) Asistenta Social

Ley Nº 28538
Ley contra el Ejercicio Ilegal de la Profesión
Ley que modifica los artículos 290º y 363º del Código Penal.
 Artículo 290 – Ejercicio ilegal de la medicina.
Será reprimido con pena privativa de libertad no menor de un año ni
mayor de cuatro años el que simulando calidad de médico u otra
profesión de las ciencias médicas, que sin tener título profesional, realiza
cualquiera de las acciones siguientes:
1. Anuncia, emite diagnósticos, prescribe, administra cualquier medio supuestamente
destinado al cuidado de la salud, aunque obre de modo gratuito.
2. Expide dictámenes o informes destinados a sustentar el diagnóstico, la prescripción
o la administración a que se refiere el inciso 1.
Lima, 6 de Junio de 2005

Ley Nº 28538
 Artículo 290 – Ejercicio ilegal de la medicina.
La pena será no menor de dos ni mayor de cuatro años si como
consecuencias de las conductas referidas en los incisos 1 y 2 se
produjera alguna lesión leve; y no menor de cuatro ni mayor de ocho
años si la lesión fuera grave en la víctima.
En caso de muerte de la víctima, la pena privativa de la libertad será no
menor de seis ni mayor de diez años.

Ley Nº 28538
 Artículo 263 – Ejercicio ilegal de profesión.
El que ejerce profesión sin reunir los requisitos legales requeridos, será
reprimido con pena privativa de libertad no menor de dos años ni
mayor de cuatro años.
El que ejerce profesión con falso título, será reprimido con privativa de
libertad no menor de cuatro años ni mayor de seis años.
La pena será no menor de cuatro ni mayor de ocho años, si el
ejercicio de la profesión se da en el ámbito de la función pública o
prestando servicios al Estado bajo cualquier modalidad contractual.

Ley Nº 29414
LEY QUE ESTABLECE LOSDERECHOS DE LAS PERSONAS USUARIAS DE LOSSERVICIOS DE SALUD
Atención de EmergenciaMédica.
Libertadde elección de EESS o profesional(es).
Atención con libertad para juicios clínicos.
Segunda opinión profesional.
Acceso a servicios,medicamentosy productos.
SERVICIOS DE SALUD:

INFORMACIÓN:
• Derechos.
• Nombre del profesional.
• Servicios de salud.
• Traslados.
• Normas, reglamentos, etc.
• Diagnóstico y pronóstico
• Alternativas de tratamiento.
• Riesgos y contraindicaciones.
• Precauciones y advertencias.
• Negación a tratamiento.
• Condición experimental.
• Características del servicio.
Ley Nº 29414

ATENCIÓN:
• Respeto de dignidad.
• Respeto de intimidad.
• No discriminación.
• Tratamientos comprobados.
• Seguridad personal.
• Autorizar presencia de terceros.
• Proceso natural de muerte.
• Atención a disconformidad.
• Tratamiento inmediato.
• Reparación de daños.
• Atención competente.
• Atención especializada.
Ley Nº 29414

Ley Nº 29414

D.S. 027-2015-SA. Reglamento de la Ley N° 29414
Ley que establecelos Derechosde las Personas Usuarias de los Servicios deSalud

RESOLUCIÓN MINISTERIAL Nº 078-2016/MINSA
Consentimiento Informado - Actividades deDocenciaen la Atención de Salud
ftp://ftp2.minsa.gob.pe/normaslegales/2016/RM_078-2016-MINSA.pdf

ATENCIÓN DE RECLAMOS EN SALUD

LEY Nº 29571
DECRETO SUPREMO Nº 011-2011-PCM
DECRETO SUPREMO QUE APRUEBA EL REGLAMENTO
DEL LIBRO DE RECLAMACIONES DEL CÓDIGO DE
PROTECCIÓN Y DEFENSA DEL CONSUMIDOR
ATENCIÓN DE QUEJAS Y RECLAMOS

NOTA: Indecopi mantendrá competencia para atender y resolver las infracciones a los derechos de los usuarios de los servicios
de salud que hubiesen ocurrido hasta el 13 de agosto del 2015. De esta manera, mantiene su competencia para imponer
sanciones y dictar medidas correctivas a favor de los consumidores que hayan sido afectados, hasta la fecha mencionada. En ese
sentido, todos aquellos usuarios de salud que hayan visto vulnerados sus derechos en este servicio hasta el 13 de agosto, podrán
presentar sus denuncias ante el Indecopihasta el 17 de agosto del2017.
INDECOPI  SUSALUD

SATISFACCIÓN Y CLIMA ORGANIZACIONAL
Satisfacción de usuario externo
• Guía Técnica para la Evaluación de la Satisfacción del
Usuario Externo en los Establecimientos de Salud y
Servicios Médicos de Apoyo (R.M. Nº 527-2011/MINSA).
SERVQUAL.
Clima Organizacional
• Documento Técnico: Metodología para el estudio del
Clima Organizacional. V 02 (R.M. Nº 468-2011/MINSA).
• Documento Técnico: Plan para el Estudio del Clima
Organizacional 2008 - 2011 (R.M. Nº 623-2008/MINSA).

• R.M. Nº 502-2016/MINSA(15/07/2016)apruebala NT Nº 029-2005/DGSP-V.02 deAuditoría de la Calidad deAtención en Salud.
• R.M. Nº 676-2006/MINSA(24/07/2006)apruebaelPlan Nacional de Seguridad delPaciente 2006-2008.
• R.M. Nº 640-2006/MINSA(14/07/2006)apruebaelManualpara la Mejora Continua de la Calidad.
• R.M. N° 456-2007/MINSA (04/06/2007)aprueba la N.T. Nº 050-MINSA/DGSP-V.02 deAcreditación de EESS y SMA.
GARANTÍA Y MEJORA DE LA CALIDAD

GARANTÍA Y MEJORA DE LA CALIDAD

NTS Nº 021-MINSA/DGSP/V.01 Norma Técnica
de Salud "Categorías de Establecimientos del
Sector Salud"
Guía para la Categorizaciónde
Establecimientosde Salud delSector Salud.
MINSA – 2005.
CATEGORIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Sector Salud"
Sector Salud"
CATEGORIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Establecimientos de Salud según Categorías

Guía Técnica para la Categorización
de Establecimientos del Sector Salud

Acreditación de Establecimientos de Salud

Acreditación de Establecimientos de Salud
ESTÁNDARES DE
ACREDITACIÓN

Reglamento de Establecimientos de Salud (EESS)
y Servicios Médicos de Apoyo (SMA)

MEDIOS DE TRANSPORTE
• Transporte asistido de pacientes por vía terrestre NTS 051-MINSA/OGDN V.01. RM Nº 953 RM Nº 587-2008
• Transporte asistido de pacientes por vía aérea NTS N° 065 MINSA/DGSP V.01. RM Nº 336 -2008
• Transporte asistido de pacientes por vía acuática NTS N° 066 MINSA/DGSP V.01. RM Nº 337 -2008
Referencia-Contrareferencia y Emergencias

INFRAESTRUCTURA, EQUIPAMIENTO Y MANTENIMIENTO

PRESCRIPCIÓN ODONTOLÓGICA (RECETA MÉDICA)
Manual de Buenas Prácticas de Prescripción

Manual de Buenas Prácticas de Almacenamiento

 ÁREAS DE ALMACENAMIENTO: Deben tener dimensiones apropiadas que permitan
la organización correcta de insumos y productos, evite confusiones y riesgos de
contaminación y permita rotación correcta de existencias.
 El área de almacenamiento depende de:
a. Volumen y cantidad de productosa almacenar;
b. Frecuencia de adquisiciones y rotaciónde los productos;y
c. Requerimiento de condicionesespeciales de almacenamiento:
a. Cadena de frío
b. Temperatura
c. Luz
d. Humedad
CONTROLADAS

 ALMACÉN: Debe contar con EQUIPOS, MOBILIARIOS y MATERIALES necesarios
para garantizar el mantenimiento de las condiciones, características y propiedades de
los productos.
 Deberá disponer al menos de los siguientes recursos: tarimas o parihuelas de
plástico, madera o metal, estantes, armarios o vitrinas, materiales de limpieza,
ropa de trabajo y cuando se requieran implementos o equipos: casco, zapatos
con puntera de metal, mascarilla, guantes, campana extractora y otros de
acuerdo a las sustancias o productos que se manejan, botiquín de primeros
auxilios y mobiliario e implementos de oficina.

 Se debe establecer el CONTROL DE EXISTENCIAS, mediante toma de inventarios
periódicos de los mismos el que será de utilidad para:
a. Verificar el registro de existencias;
b. Identificar la existencia de excedentes;
c. Verificar la existencia de pérdidas;
d. Controlar la fecha de vencimiento de los productos;
e. Verificar condiciones de almacenamiento y estado de conservación; y
f. Planificar futuras adquisiciones.

Infecciones Asociadasa la Atención en Salud
 Las infecciones nosocomiales o
Infecciones Intrahospitalarias, ahora
llamadas Infecciones Asociadas a la
Atención de Salud (IAAS), representan un
problema de gran importancia clínica -
epidemiológica que además de que
condicionan a mayores tasas de morbilidad
y mortalidad, al consecuente costo social,
se suma el incremento de días de
hospitalización y gasto económico.

Limpieza y Desinfección de Ambientes

BIOSEGURIDAD, DESINFECCIÓNY ESTERILIZACIÓN
CalorHúmedo
(Autoclavedevaporsaturado apresión) CalorSeco (Estufa-Pupinel)

Ley Nº 27314
Ley General de ResiduosSólidos
Artículo 14° Definición de Residuos Sólidos
 Son aquellas sustancias, productos o subproductos en estado sólido o semisólido
de los que su generador dispone, o esta obligado a disponer, en virtud de lo
establecido en la normatividad nacional o de los riesgos que causan a la salud y el
ambiente para ser manejados a través de un sistema que incluya , según
corresponda, las siguientes operaciones o procesos:
6. Comercialización
7. Transporte
8. Tratamiento
9. Transferencia
10. Disposiciónfinal
1. Minimización de residuos
2. Segregaciónen la fuente
3. Reaprovechamiento
4. Almacenamiento
5. Recolección

Artículo 22º .- Definición de residuos sólidos peligrosos
 Peligrosos: Si presentan por lo menos una de las siguientes características:
autocombustibilidad, explosividad, corrosividad, reactividad, toxicidad, radiactividad o
patogenicidad.
Artículo 27º.- Calificación de residuo peligroso (Reglamento de Ley)
 A4.2, Residuos de establecimientos de atención de salud y afines; es decir resultantes de
práctica médica, enfermería, dentales, veterinaria o actividades similares, y residuos
generados en hospitales u otras instalaciones durante actividades de investigación o el
tratamiento de pacientes.
Ley Nº 27314
Ley General de ResiduosSólidos

Norma Técnica “Gestión y Manejo de Residuos Sólidos en Establecimientos
de Salud y Servicios Médicos de Apoyo” NT N° 096-MINSA/DIGESA-V.01

PELIGROSOS
Norma Técnica “Gestión y Manejo de Residuos Sólidos en Establecimientos
de Salud y Servicios Médicos de Apoyo” NT N° 096-MINSA/DIGESA-V.01

GESTIÓN AMBIENTAL: GESTIÓN DE RESIDUOS
NORMA TÉCNICA PERUANA
NTP 900.058.2005:
Objeto:
 Esta Norma Técnica Peruana tiene como Objetivo
establece los colores a ser utilizados en los
dispositivos de almacenamiento de residuos, con el
fin de asegurar la identificación y segregación de los
mismos.
Alcance:
 Esta norma no establece las características del
dispositivo de almacenamiento a utilizar, ya que
esto dependerá del tipo de residuo, volumen, tiempo
de almacenamiento en el dispositivo, entre otros
aspectos.

GESTIÓN AMBIENTAL: GESTIÓN DE RESIDUOS

Señalización de Seguridad de los Establecimientos de Salud y
Servicios Médicos de Apoyo NT N° 037-MINSA/OGDN-V.01

SEÑALES DE SEGURIDAD
La presente Norma Técnica Peruana establece los requisitos para el
diseño, colores, símbolos, formas y dimensiones de las señales de
seguridad.
El sistema adoptado tiende a hacer comprender, mediante las señales
de seguridad, con la mayor rapidez posible, la información para la
prevención de accidentes, la protección contra incendios, riesgos o
peligros a la salud, facilitar la evacuación de emergencia y también la
existencia de circunstanciasparticulares.
La rapidez y la facilidad de la identificación de las señales de
seguridad queda establecida por la combinación de los colores
determinados con una definida forma geométrica, símbolo y leyenda
explicativa.
En la presente Norma Técnica Peruana también se establecen la
identificación de colores de seguridad y de contraste.

Esta Norma Técnica Peruana se aplica a las señales de seguridad
que se deben utilizar en todos los locales públicos, privados,
turísticos, recreacionales, locales de trabajo, industriales, comerciales,
centros de reunión, locales de espectáculos, hospitalarios, locales
educacionales, así como lugares residenciales; con la finalidad de
orientar, prevenir y reducir accidentes, riesgos a la salud y facilitar el
control de las emergencias a través de colores, formas, símbolos y
dimensiones.
SEÑALES DE SEGURIDAD

LEY Nº 28551
Ley que establece la obligación de elaborar y presentar Planes de Contingencia

http://www.minsa.gob.pe/ogdn/cd1/pdf/PLI_02/contenido.pdf
ESTRUCTURADEL PLAN DE CONTINGENCIAGENERAL
a) Evaluación de Riesgo
- Identificación de Riesgos Potenciales
- Evaluación
- Planos de Ubicación
b) Medios/Métodos de Protección
- Medios Técnicos
- Medios Humanos
- Planos de la Edificación por piso
c) Plan de Evacuación
- Conato de Emergencia
- Emergencia Parcial
- Emergencia General
- Procedimientos
Comité de Seguridad:
- Director de la Emergencia
- Jefe de Mantenimiento
- Jefe de Seguridad
- Brigadas (Jefe y Sub-Jefe de Brigada)
d) Implementación del Local
- Simulacros
- Programa de Implementación
- Programa de Mantenimiento
- Plan de Ayuda Mutua

BRIGADACONTRAINCENDIO:
1. Comunicardemanerainmediataal JefedeBrigadadelaocurrencia
deun incendio.
2. Actuardeinmediato haciendo uso delosequiposcontraincendio
(extintoresportátiles).
3. Estar lo suficientementecapacitadosyentrenadosparaactuaren
caso deincendio.
4. Activareinstruirlaactivacióndelasalarmascontraincendio
colocadasen lugaresestratégicosdelasinstalaciones.
5. Recibidalaalarma,el personal delacitadabrigadaseconstituirá
con urgenciaen el nivelsiniestrado.
6. Arribando al nivel del fuego seevaluarálasituación,lacual si es
críticainformaráalaConsoladeComandoparaquesetomen los
recaudosdeevacuación delospisossuperiores.
7. Adoptarálasmedidasdeataquequeconsidereconvenientepara
combatirel incendio.
8. Se tomarán losrecaudossobrelautilización delosequiposde
protección personal paralosintegrantesquerealicen lastareasde
extinción.
9. Al arribo delaCompañíadeBomberosinformarálasmedidas
adoptadasylastareasqueseestán realizando,entregando el mando a
losmismosyofreciendo lacolaboracióndesernecesario.

BRIGADADEPRIMEROSAUXILIOS:
1. Conocerlaubicación delosbotiquinesen lainstalación yestar
pendientedel buen abastecimientocon medicamento delosmismos.
2. Brindarlosprimerosauxiliosalosheridoslevesen laszonas
seguras.
3. Evacuaralosheridosdegravedad alosestablecimientosdesalud
máscercanosalasinstalaciones.
4. Estar suficientementecapacitadosyentrenadosparaafrontarlas
emergencias.
BRIGADADEEVACUACION:
1. Comunicardemanerainmediataal jefedebrigadadel inicio del
proceso deevacuación.
2. Reconocerlaszonasseguras,zonasderiesgo ylasrutasde
evacuación delasinstalacionesalaperfección.
3. Abrirlaspuertasdeevacuación del localdeinmediatamentesi ésta
se encuentracerrada.
4. Dirigiral personal yvisitantesen laevacuación delasinstalaciones.
5. Verificarquetodo el personalyvisitanteshayan evacuado las
instalaciones.
6. Conocerlaubicación delostableroseléctricos,llavesdesuministro
deaguay tanquesdecombustibles.
7. Estar suficientementecapacitadosyentrenadosparaafrontar las
emergencias.

Salud Ocupacional y Seguridad del Trabajo
EXAMEN OCUPACIONAL
Resolución Ministerial N° 312-2011/MINSA.
Aprueban documento técnico “Protocolos
de exámenes Médico Ocupacionales y
Guías de Diagnóstico de los Exámenes
Médicos Obligatorios por actividad”.
 Regula los exámenes médicos ocupacionales y las guías
de diagnóstico que a ser utilizados en los
establecimientos de salud.

ERGONOMÍA
Resolución Ministerial N° 375-2008-TR.
Normas Básicas de Ergonomía y
Procedimiento de Evaluación de Riesgo
Disergonómico.
 Regula de manera general los aspectos básicos de
ergonomía, tales como: manipulación manual de carga,
posturas, equipos y herramientas, condiciones
ambientales como ruido, temperatura, iluminación,
radiaciones, sustancias químicas, organización de trabajo,
identificación de riesgos disergonómicos, entre otros.

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Resolución Ministerial N° 050-2013-TR
Aprueban Formatos Referenciales que
contemplan la información mínima que
deben contener los registros obligatorios
del Sistema de Gestión de Seguridad y
Salud en el Trabajo.

R.M. N° 050-2013-TR
Formatos referenciales que contemplan la
información mínima que deben contener los
registros obligatorios del SGSST.
Registros OBLIGATORIOS del SGSST:
1. Accidentesde trabajo.
2. Enfermedades ocupacionales.
3. Incidentes peligrosos e incidentes.
4. Exámenes ocupacionales
5. Monitoreo de agentes y factores de riesgo.
6. Inspeccionesinternas de SST.
7. Estadísticas de SST.
8. Equiposde seguridad o emergencia.
9. Inducción,capacitación o simulacros de emergencia.
10. Auditorías.

Estandarización de Procesos
 La normalización persigue fundamentalmente tres objetivos:
 SIMPLIFICACIÓN: se trata de reducir los modelos para quedarse
únicamente con los más necesarios.
 UNIFICACIÓN: para permitir el intercambio a nivel internacional.
 ESPECIFICACIÓN: se persigue evitar errores de identificación creando un
lenguaje claro y preciso.

Estandarización de Procesos
ALGORÍTMOVÍA CLÍNICA
PROTOCOLODEATENCIÓN GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

Protocolos de Atención
 Documentos que señalan los pasos a seguir
ante un problema asistencial, de forma
bastante normativa, con gran nivel de detalle y
sin presentar alternativas.
 Cuando se tratan de protocolos asociados a la
práctica clínico-asistencial se conocen como
Protocolos de Atención Clínica (PAC).

Documentos Normativos
 El 24 de Octubre de 2005 se promulgaron las
Normas para la elaboración de documentos
normativos del Ministerio de Salud aprobada
por Resolución Ministerial N°. 826-
2005/MINSA. DEROGADA
 El 11 de Julio de 2011 se promulgaron las
Normas para la elaboración de documentos
normativos del Ministerio de Salud aprobada
por Resolución Ministerial N°. 526-
2011/MINSA. VIGENTE

Guías de Práctica Clínica
 Conjunto de instrucciones, directrices, afirmaciones o
recomendaciones, desarrolladas de forma sistemática cuyo propósito es
ayudar a profesionales de la salud y a pacientes a tomar decisiones,
sobre la modalidad de asistencia sanitaria apropiada para unas
circunstancias clínicas específicas.

Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento del Edentulismo Total
R.M. Nº 027-2015/MINSA

Guías de Práctica Clínica
 El 01 de Junio de 2005 se promulgó la Norma
Técnica para la Elaboración de Guías de
Práctica Clínica (NT N° 027– MINSA/DGSP –
V.01) aprobada por Resolución Ministerial Nº
422-2005/MINSA. DEROGADA
 El 14 de Mayo de 2015 se promulgó la Norma
Técnica de Salud para la Elaboración y Uso de
Guías de Práctica Clínica del Ministerio de
Salud (NTS N° 117-MINSA/DGSP - V.01)
aprobada por Resolución Ministerial N° 302-
2015/MINSA. VIGENTE

Norma Técnica y Documento Técnico para GPC

PRINCIPIOS DE LA AUDITORÍA
DILIGENCIA VERACIDAD
INDEPENDENCIA
CONDUCTA ÉTICA
CONFIDENCIALIDADIMPARCIALIDAD
RESPETO POR LOS
DERECHOS Y EL HONOR
DE LAS PERSONAS
OBJETIVIDAD
Auditoría de la Calidad de la Calidad en Salud
Norma Técnica Nº 029 - MINSA/DIGEPRES. V.02 Norma Técnica de Auditoria de la Calidad de Atención en Salud – MINSA 2016

AUDITORÍA DE GESTIÓN CLÍNICA

• Planeamiento
• Ejecución
• Elaboración y presentación delInforme Final
• Implementación de las Recomendaciones
• Seguimiento de las Recomendaciones

 Existen distintos tipos de AUDITORÍA de acuerdo al enfoque y momento en
que se realicen. Estas pueden ser:

Auditoría de Gestión Clínica o de Gestión Sanitaria
• Registros delMédico
• Registros del(de la) Enfermero(a)
• Registros del(de la) Obstetrano MédicoCirujano
• Registros delOdontólogo

 La SUSALUD registra, autoriza, supervisa y regula a las instituciones administradoras
de fondos de aseguramiento en salud (IAFAS) así como supervisar a las instituciones
prestadoras de servicios de salud (IPRESS) en el ámbito de su competencia.
Supervisa que el valor de las prestaciones y contraprestaciones interinstitucionales
por el intercambio de los servicios proteja los intereses de los asegurados. Para
ejercer sus funciones la goza de facultades sancionadoras.
Superintendencia Adjunta de Promoción y Protección de Derechos en Salud - SADERECHOS
• Intendencia de Promoción de Derechos en Salud - IPROM
• Intendencia de Protección de Derechos en Salud - IPROT
Superintendencia Adjunta de Supervisión - SASUPERVISIÓN
• Intendencia de Supervisión de IAFAS - ISIAFAS
• Intendencia de Supervisión de IPRESS - ISIPRESS
Superintendencia Adjunta de Regulación y Fiscalización - SAREFIS
• Intendencia de Normas y Autorizaciones - INA
• Intendencia de Fiscalización y Sanción - IFIS
• Intendencia de Investigación y Desarrollo - IID
• Centro de Conciliación y Arbitraje - CECONAR
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD (SUSALUD)

La Salud como Derecho Humano
 Sus líneas de acción están dedicadas a prevenir la vulneración de derechos e
intervenir para su restitución cuando se presente una situación inadecuada.
LÍNEAS DE ACCIÓN
Restitución de Derechos en SALUD
Normas para protección de derechos,
Fiscalización y Sanción ante
vulneraciones y Centro de Conciliación y
Arbitraje
Protección y Promoción de los
derechos en SALUD
Difusión de derechos y deberes,
programa de Delegados, atención de
Quejas, Reclamos y Denuncias y
participación ciudadana. Prevención de la Vulneración
de Derechos en SALUD
Supervisión de IAFAS, IPRESS
y Unidades de Gestión de
IPRESS, modelo de
Acreditación y proceso de
Categorización.

1. VERIFICACIÓNDEESTRUCTURA
2. VERIFICACIÓNDEPROCESO
RECLAMOS – SUGERENCIAS – SATISFACCIÓN – PLATAFORMA DE ATENCIÓN AL USUARIO
Intendencia de Promoción de Derechos en Salud - IPROM
Derechos en Salud de Usuarios
Decreto Supremo N° 003-2013-SA.Reglamentode Supervisión de la SUNASAaplicable a las IAFAS y a las IPRESS
Promoción y Protección de Derechos en Salud

DERECHO EN SALUD
Derechos de la Persona Usuario de los Servicios de Salud
Derecho al
acceso a los
servicios de salud
(atención en
emergencia)
1
Derecho al
acceso a la
información
2
Derecho a la
atención y
recuperación de
la salud
3
Derecho al
consentimiento
informado
4
Derecho a la
protección de
derechos
(presentar quejas
y reclamos)
5

Decreto Supremo Nº 031-2014-SA
Reglamentode Infracciones y Sanciones(RIS) de la SuperintendenciaNacionalde Salud (SUSALUD)
TIPOS DE SANCIONES:
RANGOS DE SANCIONES:
RIS de SUSALUD

REGLAMENTO DE INFRACCIONES Y SANCIONES (RIS) DE LA
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD (SUSALUD)

Decreto Supremo Nº 034-2015-SA
Reglamentode Supervisiónde SUSALUDaplicablea las IAFAS,IPRESSy Unidades de Gestión de IPRESS
REGLAMENTO DE SUPERVISIÓN

 La VISITA DE SUPERVISIÓN de SUSALUD es comunicada a la Institución Prestadora de
Servicios de Salud (IPRESS) con 15 días anticipados e incluye:
 Carta dirigida al Representante Legal de la IPRESS
• Indica fecha de Supervisión.
• Presentación de Supervisores Técnicos.
 Plan de Supervisión
• Fecha, hora y tipo de supervisión.
• Objetivo general y específicos.
• Registro
– Datos generales.
– Categorización.
– Servicios que ofrece.
– Capacidad de atención.
• Supervisiones Anteriores
• Reclamos
• Prestaciones
– Diagnósticos más frecuentes en consulta ambulatoria.
– Atención ambulatoria de mayor liquidación por frecuencia de diagnóstico.
– Atención ambulatoria de mayor liquidación.
 Hoja de Verificación (con sub elementos de evaluación)
 Sustento Normativo (de los aspectos a ser supervisados)
 Historias Clínicas (lista de HC a ser revisadas).
Supervisión de la SUSALUD
Intendencia de Supervisión de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (ISIPRESS)

PLAN DE SUPERVISIÓN A IPRESS
Intendencia de Supervisión de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (ISIPRESS)

SUB-ELEMENTOS DE EVALUACIÓN (2013):
I. Formalización Sanitaria
II. Gestión Sanitaria
III. Capacidad Resolutiva
IV. Acceso a la Atención
V. Continuidad de la Atención
VI. Seguridad de la Atención
VII. Atención de Emergencia
VIII. Bioseguridad
IX. Garantías Explicitas(*)
X. Gestión de la Historia Clínica
XI. Garantía de la Calidad
XII. Protección al Asegurado
(*) No aplica a servicios o instituciones de salud bucal
Decreto Supremo N° 003-2013-SA.Reglamentode Supervisión de la SUNASAaplicable a las IAFAS y a las IPRESS

SUB ELEMENTOS DE EVALUACIÓN:
 FORMALIZACIÓNSANITARIA
 Resolución de Categorización vigente.
 Registro Administrativo de la SUNASA (RIPRESS) vigente.
 Autoevaluación de la Calidad de los Servicios de Salud con antigüedad no mayor a un año.
 GESTIÓNSANITARIA
 Plan actualizado de contingencia frente a emergencias ydesastres.
 Acceso a sistemas de información para conocerafiliados y cobertura que les corresponde.
 Archivo actualizado de identificación del personalque labora en elestablecimiento
 Control de número de médicos recertificados en el establecimiento de salud.
 Evidencia del cumplimiento delPlan Anual de Capacitación Continua.
 Inducción delnuevo personalque ingresa alestablecimiento de salud.
 Prescripciones médicas bajo la Denominación Común Internacional(DCI).
 Registro ante el Sistema Nacionalde Información de Precios de la DIGEMID.

 CAPACIDAD RESOLUTIVA
 Unidades Productoras de Servicios de Salud acorde a la categoría asignada según NTde Categorización.
 Cartera de servicios de salud y especialidades acorde alnivel de complejidad y categoría.
 ACCESO A LA ATENCIÓN
 Orientación al usuario en el establecimiento, señalización escrita y por símbolos.
 Vías de acceso que faciliten ingreso y desplazamiento seguro de personas discapacitadas.
 Horarios de atención porespecialidades accesible alpúblico.
 Cumplimiento de los horarios de atención programados.
 Mecanismos yprocedimientos destinados a facilitar el acceso a la atención de los pacientes.

 CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN
 Registro físico y/o electrónico actualizado de referencias y contrareferencias.
 Procedimiento establecido para la referencia oportuna de pacientes a establecimientos de salud de mayor complejidad.
 Procedimiento de contrareferencias y con lo dispuesto por la normatividad vigente al respecto.
 Medios operativos y RRHH para coordinary realizar el traslado oportuno de pacientes en situación de emergencia.
 ATENCIÓNDE EMERGENCIA
 Servicio de atención de emergencia de forma ininterrumpida las 24 horas del día durante todo el año (Niveles II y III).
 Guía o manualde procedimientos para la atención de situaciones de emergencia (Prioridad I).
 Equipo básico permanente en el servicio de emergencia.
 El servicio de emergencia tiene acceso directo e inmediato desde elexterior.
 Medicinas básicas para la atención de situaciones de emergencia (Prioridad I).
 Atención oportuna a los pacientes en situación de emergencia según prioridad.

 SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN
 Planta física, instalaciones y equipamiento en buenas condiciones de conservación de higieneyfuncionamiento.
 Sistema de gestión de eventos adversos.
 Registros y notificación de accidentes de trabajo del personalde salud.
 Formato de consentimiento informado para todos los procedimientos invasivos.
 Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía implementada y registrada.
 Delimitación de zonas rígidas y semirígidas para circulación de camillas, personaly trasbordo de pacientes.
 Gestión de stocks y abastecimiento en elAlmacén Especializado de Medicamentos y en los servicios de farmacia.
 Registro de la evaluación pre,durante y post-anestésica en cada paciente intervenido.
 Procedimientos establecidos para garantizarla operatividad de la Cadena de Frío.
 Plan anualde mantenimiento preventivo de equipos biomédicos.
 Sistema efectivo de control de vigencia de reactivos e insumos en laboratorio.
 Protección radiológica en los servicios de radiología, radioterapia y medicina nuclear.

 BIOSEGURIDAD
 Aplicación de manualde manejo de residuos sólidos.
 Aplicación de normas de bioseguridad.
 Mecanismo propio o convenio para la disposición final de los residuos sólidos contaminados.
 GARANTÍAS EXPLICITAS
 Acciones para evaluarel cumplimiento de las garantías explicitas.
 Evaluación de adherencia a GPCaprobadas para diagnósticos contenidos en elPEAS.
NO APLICA PARA ESTOMATOLOGÍA

 GESTIÓNDE LA HISTORIACLÍNICA
 Existe un expediente único de Historia Clínica.
 El personalcumple con los procesos relacionados con elarchivo,acceso y seguridad de la HC.
 El personalcumple con elregistro de formatos en la HC según la normatividad vigente.
 Obligación de entregarcopia de la HC cuando elusuario o su representante legal lo solicita
 GARANTÍA DE LA CALIDAD
 Plan Anualde Auditoria que incluye la auditoría de historias clínicas para el año en curso.
 Comités de Auditoría de la Calidad de la Atención y se evidencia que se reúnen.
 Reportes de hallazgos deAuditoría de la Calidad del Registro.
 Evaluación deAdherencia alUso de las Guías de Práctica Clínica (GPC).
 Evidencia de realización deAuditorías de Caso.
 Reportes de hallazgos deAuditoría para Evaluar la Calidad de la Atención a través de la historia clínica.
 Proyectos de mejora continua de la calidad basados en elanálisis de los resultados de las mediciones.

 PROTECCIÓNAL ASEGURADO
 Mecanismo que permiten recogerlas sugerencias,quejas yreclamos de los usuarios.
 Libro de Reclamaciones físico o virtual, ubicado en un lugarvisible y de fácil acceso alpúblico usuario.
 Figura en lugarvisible para los usuarios elprocedimiento de atención de reclamos y quejas.
 Personalresponsable clasifica los reclamos y quejas conforme a su naturaleza y a norma establecida.
 Los casos solucionados de hace 3 meses han sido reportados a la IAFAS respectiva, conforme a norma.
 Archivo de los reclamos presentados (considerando su gestión)y respuesta dentro de los plazos establecidos.
 Se evalúa la calidad del servicio a través de la medición del nivel de satisfacción del asegurado.
 Análisis de resultados de encuestas de satisfacción e implementación de medidas correctivas.

 Se rige por las NORMAS GENERALES
DE CONTROL GUBERNAMENTAL (antes
por las Normas de Auditoría Gubernamental -
NAGU y el Manual de Auditoría Gubernamental
- MAGU) que es el documento normativo
fundamental que define las políticas y las
orientaciones para el ejercicio del Control
Gubernamental en Perú. Es aprobado por
el CONTRALOR GENERAL DE LA
REPÚBLICA en su calidad de titular del
órgano rector del SISTEMA NACIONAL
DE CONTROL (SNC).
Control Gubernamental

Contraloría General de la República

Operativo Salud 2016
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