1. ¶ E – 26-560-A-10
Rehabilitación de los trastornos
circulatorios de retorno
J.-C. Ferrandez, S. Theys, J.-Y. Bouchet
Los trastornos de la circulación de retorno están relacionados con una deficiencia del
sistema venoso y/o linfático, que inicialmente lleva a la formación de edemas de diversos
tipos. Sus características clínicas son los elementos esenciales del análisis que debe hacer
el kinesiterapeuta antes de emprender el tratamiento. El reconocimiento de las distintas
formas clínicas permite establecer un protocolo de tratamiento para cada paciente. Los
principios de la rehabilitación se apoyan en las técnicas de drenaje manual, presoterapia
y vendajes. Las modalidades de aplicación se adaptan a cada caso y se vuelven a evaluar
después de la desaparición del edema. La descongestión se mantiene con medias de
contención o un manguito. Las úlceras varicosas son una complicación de la insuficiencia
venosa crónica. La rehabilitación también posibilita el cierre de las mismas. Otra
competencia del kinesiterapeuta es la prevención de la aparición o el agravamiento de los
trastornos circulatorios.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Vena; Sistema linfático; Edema; Drenaje manual; Presoterapia; Vendaje
Plan
¶ Introducción
1
¶ Reseña histórica
1
¶ Nociones básicas
Definición
Fisiopatología
2
2
2
¶ Principios básicos de la descongestión física
de los edemas
3
¶ Técnicas
Vendajes
Técnicas gimnásticas
Técnicas manuales
Técnicas instrumentales
4
4
5
5
6
¶ Protocolos
Prevención
Formas constituidas
Complicaciones e indicaciones específicas de rehabilitación
de los trastornos de la circulación de retorno
6
6
6
¶ Conclusión
9
8
■ Introducción
.
Las indicaciones principales de la kinesiterapia para
los trastornos circulatorios de retorno conciernen a los
edemas de origen linfático (linfedema) o venoso (flebedema). A éstos se agregan sobre todo los edemas postraumáticos y posquirúrgicos. Distinguir unos de otros
es primordial para la elaboración de un protocolo
adecuado (Fig. 1).
Kinesiterapia - Medicina física
La kinesiterapia contribuye a la prevención y el
tratamiento de las formas constituidas o sus consecuencias. Las publicaciones sobre este asunto son numerosas.
Sin embargo, es lamentable la falta de recomendaciones
basadas en un consenso genuino. En el ámbito venoso,
dos informes recientes se refieren al tratamiento de las
úlceras [1, 2]. En ellos se resalta la falta de datos respecto
a la importancia y los resultados de la kinesiterapia en
el tratamiento de las úlceras y en las insuficiencias
venosas crónicas. La actualidad terapéutica relativa a los
linfedemas puede encontrarse en algunos estudios
recientes [3-8]. En este caso, es igualmente difícil evaluar
las recomendaciones. Las causas principales son la
variabilidad de las definiciones, los criterios de valoración, el material y las técnicas utilizadas, así como las
muestras reducidas o heterogéneas, más o menos representativas. Además, las recomendaciones se desprenden
sobre todo de acuerdos profesionales. Además, por falta
de datos, tanto en los déficits venosos como linfáticos,
el coste del tratamiento es imposible de calcular.
■ Reseña histórica
Los conceptos de la circulación sanguínea no se
conocen desde siempre. Las ideas de Galeno predominaron hasta el siglo XVII. Según él, el corazón era el
lugar del alma y no cumplía la función de motor
sanguíneo, la cual se atribuía al hígado. Fue Harvey
quien, en 1628, demostró que la bomba sanguínea era
el corazón. En 1662, Aselli descubrió los conductos
quilíferos y Pecquet, en 1649, estableció la conexión de
éstos con la circulación sanguínea. La relación entre las
arterias y las venas a través de los capilares fue descubierta gracias al microscopio, en 1661, por Malpighi.
1

2. E – 26-560-A-10 ¶ Rehabilitación de los trastornos circulatorios de retorno
Edema
Característica
Type
Sistémico
Linfático
Síndrome venoso
Estasis
Lipodistrofia
por retención
Distensión
Consistencia
Blando
Maleable
De firme
a consistente
De maleable
a duro
Renitente
Resiliencia
Muy rápido
Rápido
Moderada
Lento
Nula
Volumen
+/++
+
++
+/+++
+/+++
Extensión
Difuso y máximo
en la periferia
Máximo en el segmento distal
pero respeta el pie
Difuso con inclusión
de los dedos del pie, del pie,
de los dedos de la mano y la mano
Difusa, predomina
en el tobillo pero
respeta el pie
Bilateralidad
Asimetría
+
A veces
Posible
A menudo
Posible
Posible
+
Mínima
Mejoría con la
elevación del miembro
Total
Total
Moderada
Pérdida progresiva
del efecto
Mínima
Dolor
0
+
Progresivo durante
el día
++
0
++
a la palpación
Trastornos
cutáneos
Piel brillante
Sin trastornos
tróficos
+
Trastornos tróficos
++
Trastornos tróficos
(zona de la polaina)
Hipertrofia
Figura 1. Árbol de decisiones. Signos diferenciales de las principales clases de edema.
■ Nociones básicas
.10
Definición
.9
Los trastornos de la circulación de retorno, susceptibles de un tratamiento kinesiterapéutico, son el resultado de la alteración estructural y/o funcional de la
arborescencia venosa y linfática.
La patología distingue los problemas del transportador, el transportado y las estaciones de relevo.
Fisiopatología
La etiología y la patogenia de los edemas venosos
o linfáticos tienen dos orígenes: la estasis o la hiperdistensión. La estasis resulta de una sobrecarga o una
disfunción microcirculatoria o bien de una hiperdistensibilidad (várices, hiperdisplasia, megalinfática). La
hiperdistensión deriva de un entorpecimiento del
retorno sanguíneo o linfático. El obstáculo puede ser
intrínseco (trombo, obstrucción linfática) o extrínseco
(escollo anatómico, tumor compresivo, callo óseo, etc.).
También puede ser intencional (tratamiento del cáncer)
2
o accidental (traumatismo, vía de acceso de una cirugía).
El bloqueo linfático más común es extenso y resulta de
la exéresis de los ganglios linfáticos en el contexto de
un tratamiento oncológico [9].
“
Puntos esenciales
Factores de la trombogénesis (tríada de
Virchow, 1858)
• Bioquímico (hipercoagulabilidad sanguínea)
• Parietal (alteración conocida o desconocida del
endotelio)
• Hemodinámico (estasis sanguínea)
Origen venoso
Una vez constituida, la enfermedad trombótica se
divide en dos subgrupos en función de que el coágulo
Kinesiterapia - Medicina física

3. Rehabilitación de los trastornos circulatorios de retorno ¶ E – 26-560-A-10
Hiperpresión venosa
de decúbito dominante en el tobillo
.11
Cabeza del trombo
Antigüedad
de la trombosis
Origen linfático
Topografía
Alta
Media
Baja
Hiperpresión venosa
de decúbito dominante en el tobillo
< 6 meses
90 mmHg
60 mmHg
30 mmHg
> 6 meses
60 mmHg
30 mmHg
0 mmHg
Figura 2. Árbol de decisiones. Valor de la hiperpresión venosa
(HPV) en el tobillo en un paciente acostado en función de la
antigüedad del trombo y de la topografía de la porción craneal
de éste (según [10]).
sanguíneo persista o se disuelva. Si el trombo no se
disuelve, la consecuencia es un síndrome obstructivo. Si
lo hace de forma más o menos completa, se produce
una repermeabilización.
Síndrome obstructivo
.
Si la obstrucción venosa es completa, las venas
proximales se distienden a causa de la hiperpresión
venosa en decúbito (Fig. 2).
“
una segunda fase, evoluciona hasta distribuirse en la
«zona de la polaina», en forma de «botella de champán
invertida».
La presión que debe ejercerse en kinesiterapia es
cercana a la necesaria en las trombosis de larga data.
Punto importante
La presión que debe ejercerse en kinesiterapia se
calcula a partir de la hiperpresión venosa,
estimada por la altura talón-cama necesaria para
hacer desaparecer las venas dorsales del pie
(1,3 cm de sangre = 1 mmHg).
Repermeabilización
Resulta de la disolución más o menos completa del
trombo. Si el proceso es un poco tardío, las complicaciones son más frecuentes (edema venolinfático, hipodermitis, úlceras, etc.). Durante algunos años, el tobillo
y la pierna se hinchan a causa del edema, pero éste
todavía suele ser reversible por la noche en decúbito. En
.
Los linfedemas se presentan en dos formas: primarias
o secundarias. Sea cual fuere su origen, la consecuencia
de la disfunción microcirculatoria linfática es una
disminución de la reabsorción de las sustancias de alto
peso molecular, que a su vez da origen a dos fenómenos: aumento de las moléculas de agua en el intersticio
y proliferación de la fibrosis tisular. En el plano anatómico, las vías linfáticas rectilíneas son gradualmente
sustituidas por vías sinuosas. Así, los trayectos anatómicos normales van incurvándose hasta volverse realmente
tortuosos. Las imágenes de las linfografías radiológicas
dan testimonio de esta anarquía. La magnitud de tal
metamorfosis es proporcional a la antigüedad del
linfedema. En paralelo, la función se degrada con el
transcurrir del tiempo. La capacidad de reabsorción y de
evacuación se deteriora como corolario de la gravedad
del linfedema [11, 12]. El diámetro de los colectores está
aumentado. Las presiones linfáticas se modifican en los
colectores y en los linfáticos iniciales. Estas modificaciones se tienen en cuenta en la kinesiterapia, en especial
para la aplicación de las técnicas manuales.
El linfedema pasa por distintos estadios evolutivos.
Según Brunner, los linfedemas evolucionan de forma
progresiva en cuatro estadios (Fig. 3). Por lo general, la
evolución es lenta. La topografía y la extensión son muy
variables. Sin embargo, sea cual sea la progresión, a
veces es difícil pronosticar a corto o largo plazo la
reversibilidad del edema por efecto del tratamiento.
■ Principios básicos
de la descongestión física
de los edemas
El objetivo principal del tratamiento de cualquier
edema es la reabsorción del líquido remanente del
sector intersticial hacia el compartimento vascular con
el fin de procurar su evacuación. La reabsorción puede
efectuarse en el sitio del edema o bien éste puede
desplazarse hacia un territorio vecino que facilite la
reabsorción. El objetivo secundario es mantener el
resultado obtenido el mayor tiempo posible.
Con esta idea, todas las técnicas que favorecen tales
efectos pueden usarse sin distinción, por pocas que sean
las pruebas de su eficacia e inocuidad. Sus principios son
comunes y simples. Básicamente consisten en la aplicación de presión sobre el edema, la cual puede practicarse desde el segmento proximal o distal del edema.
En cuanto a la presión que debe aplicarse, hay que
tener presente que un edema es ante todo un volumen
excedente. Además, sea cual sea la técnica que se
indique, la presión sólo expresa la fuerza que debe
Figura 3. Árbol de decisiones. Gradación de los estadios evolutivos de los
linfedemas.
Gradación de los linfedemas
Estadio 1
Estadio 2
Estadio 3
Estadio 4
Infraclínico
Edema reversible
Edema irreversible
Elefantiasis
Kinesiterapia - Medicina física
3

4. E – 26-560-A-10 ¶ Rehabilitación de los trastornos circulatorios de retorno
Criterios de selección de los parámetros del protocolo
Tacto
Aspecto
Consistencia
de la
tumefacción
Profundidad
de
la fóvea
Resiliencia
de la
tumefacción
Fuerza de
compresión
Previsión
del resultado
Previsión
de la recidiva
Figura 4.
edemas.
Forma del
miembro
conservada
Reversibilidad
Miembro
en forma de poste
Miembro
deformado
Sí
No
Acceso al miembro
y
fuerza de compresión
Acceso al miembro
Árbol de decisiones. Criterios de selección de los parámetros del protocolo de kinesiterapia para la reabsorción física de los
Cuadro I.
Directivas del protocolo de kinesiterapia.
Dolor y/o herida
Localización y tipo de edema
Consistencia
Presión
Progresión
Tracción cutánea
No
En sentido distal al edema
Normal
Suave
Anterógrada
Centrípeta
Zona deshinchada
Reversible
Irreversible
Blanda
Centrífuga
Sí
.
Moderada
Dura
Tumefacción espongiforme
Maleable
Sostenida
Retrógrada
Firme
Suave
Impulso de 20 cm
Todos
aplicarse para reducir un volumen de edema. También,
cualquiera que sea la presión que se ejerce, en primer
lugar hay que calmar al paciente y disipar sus temores.
Las presiones sostenidas no perjudican el resultado
inmediato o final, ni impiden en absoluto que se
vuelvan a indicar las presiones suaves. Una presión
sostenida (por oposición a las maniobras de golpecitos,
palpar-rodar o vibratorias) no facilita en ningún caso la
degradación del potencial linfático. De esto a usar
presiones fuertes en todos los linfedemas, hay un
margen que constituye el dilema al cual se enfrenta el
kinesiterapeuta.
De rutina, la práctica se basa en el tacto, el aspecto y
la reversibilidad del edema (Fig. 4).
Con estas tres valoraciones, las fases del edema
pueden agruparse en un algoritmo de decisión simple,
eficaz para el kinesiterapeuta y provechoso para el
paciente. Las directivas técnicas pueden resumirse en
tres puntos (Cuadro I):
• el primero es que, fuera de todo contexto doloroso, el
masaje alcance el edema de forma directa por su
porción caudal mientras sea reversible o se mantenga
reducido y por su porción frontal cuando sea irreversible, voluminoso y duro;
• el segundo es que, fuera de una zona dolorosa, la
presión sea directamente proporcional a la consistencia del edema subyacente;
• el tercer y último punto autoriza la aplicación de
tracción cutánea en ausencia de dolor y de heridas en
vías de cicatrización o mórbidas (úlceras, gangrena).
Se aplica de forma centrífuga sobre la zona edematizada o centrípeta en sentido distal a ésta o en una
zona deshinchada [13].
Respecto al segmento de miembro afectado, hay que
precisar algunos puntos. Por encima del borde superior
(frontal), sólo el alejamiento de una masa de edema
4
Ninguna
+
retrógrada
justifica sobrepasarlo más allá de una zona a menudo
limitada a 20 cm o a la primera cadena ganglionar
distal. En los demás casos, las maniobras se orientan
hacia la profundidad y en puntos específicos según la
articulación sometida a masaje. El límite inferior del
tratamiento se define por la naturaleza del déficit: el
tobillo en los flebedemas y el dorso del pie en los
linfedemas.
■ Técnicas
.
Vendajes
.
Los vendajes son indispensables para el tratamiento
de los edemas. El vocabulario utilizado para describir sus
características es variado y complejo [14] . Según la
elección de los tejidos, pueden distinguirse dos familias
de vendas principales (Fig. 5). Una incluye todas las
vendas inextensibles o de estiramiento corto (<70%) y la
otra las vendas de estiramiento medio (70-140%) o largo
(>140%). Las vendas inextensibles o de estiramiento
corto aplican sobre la extremidad una presión en reposo
prácticamente nula, mientras que la presión aumenta de
forma considerable con los movimientos activos. Las
vendas de estiramiento medio o largo aplican sobre la
extremidad una presión en reposo que depende, entre
otros factores, de su estiramiento previo. La intensidad
de la presión varía con la resistencia de la venda al
estiramiento y el número de capas yuxtapuestas. La
presión depende del radio de curvatura de la sección del
miembro [15]. La elección del material y su modo de
aplicación se ajustan a un árbol de decisiones específico,
según el cual el vendaje sirve para reducir el edema o
para finalizar la sesión (Fig. 6).
Kinesiterapia - Medicina física

5. Rehabilitación de los trastornos circulatorios de retorno ¶ E – 26-560-A-10
Figura 5. Árbol de decisiones. Diferenciación de la acción de las vendas según
su estiramiento.
Vendas
De estiramiento
> 70 %
< 70 %
Nulo
Medio
(70 % - 140 %)
Corto
Largo
(> 140 %)
Presión de trabajo
Presión de reposo
Drenaje por la bomba muscular
Aumento de la presión intersticial
Mantener el resultado de la sesión
Mejoría de los parámetros circulatorios
venosos y linfáticos
Impedir una recidiva
considerable del edema
Ayuda a perfeccionar
el resultado de la sesión
Figura 6. Árbol de decisiones. Elección
del material según el protocolo terapéutico y el tipo de edema.
Modo de contención
Vendaje
Media de contención
Reductor
De mantenimiento
Estándar
A medida
Superposición
de distintos
materiales
Una venda
de estiramiento
< 70 %
- Edemas venosos
- Edemas reversibles
Edemas
deformantes
Interposición
de
acolchado
Una venda
de estiramiento
> 70 %
Prescripción fisioterapéutica
Prescripción
médica
Técnicas gimnásticas
Técnicas manuales
El ejercicio físico debe practicarse con los vendajes
puestos o con medias de contención adecuadas para
optimizar la bomba muscular y la reducción del edema.
Para no superar las capacidades de los sistemas venoso
y linfático ni aumentar la formación de linfa, las
directivas no apuntan de ningún modo a cualquier tipo
de musculación. En presencia de un edema crónico, el
trabajo ha de ser sumamente moderado y las recomendaciones se ajustarán a las aptitudes del paciente. El
trabajo es progresivo y el ritmo lento. La sístole muscular puede ser de corta duración, pero la diástole debe ser
larga. En el miembro inferior, el protocolo debe privilegiar la dorsiflexión de la rodilla. En el miembro superior
se privilegian los movimientos de pronosupinación, ya
que la flexión-extensión del codo se produce de una
forma más espontánea.
En las afecciones venosas, las técnicas manuales
pueden usarse en forma de roce y de presiones a modo
de «tampón secante» (drenaje manual [DM] o drenaje
linfático manual). Al igual que en cualquier tipo de
edema y de déficit linfático, deben proscribirse las
maniobras de amasamiento, las percusiones y las
fricciones.
El efecto del masaje se verifica por la depleción de las
venas superficiales. En un paciente varicoso, esto
también permite observar el reflujo venoso si la maniobra se efectúa con rapidez y la presión se relaja bruscamente al final del recorrido. Para evitar este efecto
«yoyó», se recomiendan los masajes lentos. Los segmentos venosos distales deben estar llenos antes de relajar la
presión. En decúbito, la repleción venosa fisiológica
oscila entre 2-10 segundos según la extensión de la
Kinesiterapia - Medicina física
5

6. E – 26-560-A-10 ¶ Rehabilitación de los trastornos circulatorios de retorno
retrógrado y empezar por la raíz del déficit. Una excepción es el tratamiento del flebedema, que siempre debe
hacerse de forma anterógrada.
Aparte de esto, se recomienda respetar las reglas
elementales de higiene, ya que tanto si el déficit es
venoso o linfático, los tejidos periféricos son muy
frágiles y corren el riesgo de sufrir infecciones de
repetición. Para prevenir la fragilización tisular, el
miembro debe cubrirse con un «jersey» tubular. Para
prevenir las infecciones, las botas o manguitos tubulares
deben limpiarse con tanta frecuencia como sea
necesario.
evacuación venosa. Así, la maniobra en «tampón
secante» puede reanudarse con rapidez. En cambio, el
roce de la safena interna se hace lentamente: el deslizamiento manual desde la bóveda plantar hasta el triángulo de Scarpa se lleva a cabo en unos 10 segundos.
El masaje debe centrarse en las zonas afectadas. En
ausencia de una úlcera varicosa activa, el masaje consiste sobre todo en los roces. La orientación de la
presión siempre es centrípeta. En las afecciones venosas
nunca deben aplicarse las presiones centrífugas ya que
son antifisiológicas.
El DM puede asociarse a las vendas, pues los efectos
se suman: las vendas aplican una presión constante que
facilita la reabsorción, mientras que el DM favorece la
reabsorción en una zona bien precisa y estimula el
peristaltismo de los linfangiones. El modo de acción del
DM deriva de la aplicación conjunta de presión y
tracción cutánea. El objetivo de la tracción es permitir
el estiramiento de los filamentos de Leak, que comunican el linfático inicial con el tejido vecino. Los espacios
intercelulares se abren, lo cual permite el paso del agua
y de las sustancias de alto peso molecular hacia el sector
linfático. La repetición de las maniobras asegura el
atrapamiento de estos elementos en el sector vascular. El
líquido reabsorbido avanza por el árbol linfático y
transita por los precolectores hasta la zona de los
colectores, los cuales poseen en su capa media fibrillas
musculares que producen una contracción. La parte
situada entre dos pares de válvulas, llamada por Mislin
el linfangión, cumple una función de ventrículo y
permite la eyección de la linfa fuera de este espacio. El
linfangión distal se llena y funciona a su vez.
Las modalidades de aplicación de la técnica varían
según la consistencia del edema y las posibles modificaciones de los trayectos linfáticos. Si la aplicación de una
presión suave no se manifiesta por una modificación de
la consistencia del edema, es necesario aumentar la
presión. La dirección de las maniobras se adapta también al trayecto de las vías subyacentes. Las modificaciones de los trayectos de los colectores, sobre todo en
los linfedemas de larga data, exigen cambiar la dirección
de los movimientos en «tampón secante». El efecto del
DM sobre la reabsorción de las sustancias de alto peso
molecular se ha puesto de manifiesto mediante la
linfogammagrafía [16].
■ Protocolos
Prevención
La prevención de los trastornos circulatorios de
retorno se lleva a cabo de dos maneras: por los cuidados
prodigados y por el aprendizaje de conceptos de autocontrol del riesgo.
Los cuidados prodigados atañen a una sola situación:
la TVP. La acción se asegura principalmente con la PN,
que puede dejarse de forma permanente en el miembro
de riesgo. La posición declive y las vendas compresivas
reducen de forma continua la estasis en el centro de la
luz de las venas, pero sin alcanzar a limpiar los nidos
valvulares como con la PN. La indicación del DM en
especial y de la kinesiterapia en general no se ha
demostrado en cuanto a la prevención de los
linfedemas.
Las medidas contra la aparición y/o el agravamiento
de un edema en los pacientes de riesgo consisten en la
identificación de las situaciones peligrosas (calor,
obstrucción circulatoria, movilizaciones activas exageradas, etc.). Sin embargo, hacen falta estudios que
demuestren la eficacia de tal procedimiento. En los
linfedemas, está demostrado que la infección agrava o
inicia el trastorno. En el miembro superior, la determinación de la presión arterial y la colocación de torniquetes antes de una inyección intravenosa están
contraindicadas.
Formas constituidas
El tratamiento de los edemas en rehabilitación debe
ser específico, tanto en función de su causa como de las
características del paciente. Sin embargo, el tratamiento
incluye puntos comunes que varían ligeramente en cada
caso.
Técnicas instrumentales
Las técnicas instrumentales son numerosas, pero la
presoterapia neumática (PN) es la que más se usa [17]. La
PN ha sufrido y sufre todavía a causa de sus orígenes:
una técnica concebida para la profilaxis de las trombosis
venosas profundas (TVP). Todavía hoy, pocas bombas
responden a las necesidades de la reabsorción de un
edema. En presencia de un edema, es fundamental que
la bomba alimente el mayor número de compartimentos. Las bombas de 3-5 salidas son muy a menudo
decepcionantes. Sin embargo, la posibilidad de contar
con una presión decreciente (gradiente de presión) no
siempre conduce al resultado esperado. Al reducir la
presión poco a poco, se vuelve insuficiente para drenar
el edema hasta la desembocadura de la vaina. El gradiente de presión sólo tiene interés para los edemas
reversibles o que sólo afectan los segmentos distales (por
debajo de la rodilla o el codo). Para el resto, las directivas son iguales que para el DM [18, 19]. La presión está
sujeta a la consistencia del edema: el enfoque depende
de su reversibilidad. Cuando el edema está deshinchado
al levantarse, el miembro debe tratarse de modo anterógrado: la onda de presión sube desde la periferia. En
cambio, si el edema no se deshincha con el mero
drenaje postural nocturno, el tratamiento mejora al
disponer de un material que permita actuar de modo
6
Edemas traumáticos y posquirúrgicos
La disminución del edema traumático a menudo
ocupa el primer plano entre las indicaciones de las
sesiones iniciales de la rehabilitación funcional. El DM
ayuda a reducirlo, pero también a combatir el dolor y
aumentar la confianza del paciente en su terapeuta. Su
aplicación se ajusta a la localización, el dolor, la presencia de apósitos, cicatrices o de algún elemento de
osteosíntesis. Las condiciones de asepsia exigen a veces
el uso de guantes. La colocación de un vendaje simple,
si es posible, permite mantener el resultado entre las
sesiones. Dado que el edema disminuye con rapidez, el
DM se utiliza proporcionalmente menos con el correr de
las sesiones. Los tratamientos individuales se vuelven
más específicos mediante aplicaciones cortas efectuadas,
por ejemplo, durante las fases de reposo.
.
Flebedemas y linfedemas (Fig. 7)
Insuficiencia venosa leve
El problema está envuelto en una bruma densa
puesto que estas «piernas pesadas» no obedecen a
Kinesiterapia - Medicina física

7. Rehabilitación de los trastornos circulatorios de retorno ¶ E – 26-560-A-10
Figura 7. Árbol de decisiones. Signos
diferenciales entre piernas de estasis y
piernas sin reposo (piernas inquietas o
impacientes).
Signos diferenciales
Piernas de estasis venosa
Piernas inquietas
Edema progresivo
Edema posible
Pesadez
Sensaciones desagradables
Localización fija
Localización variable
Aparición en posición sentada
o bipedestación prolongada
Aparición en reposo
Molestia progresiva
Molestia clara
Mejoría con drenaje postural
Mejoría con movimientos
o estiramientos
ninguna disfunción o anomalía actualmente medible.
Sin embargo, hay que saber distinguirlas de las piernas
inquietas o, peor, de la tan temida «celulitis». La kinesiterapia recurre al DM y a la PN de baja presión. La
secuencia debe ser regular al principio del tratamiento.
Hay que rechazar las sesiones espaciadas a favor de una
modalidad de cuatro o cinco sesiones en la primera
semana. Esta frecuencia es la que garantiza la reversibilidad. Si persiste, debe reconsiderarse el origen del dolor.
Unas diez sesiones suelen ser convenientes para esta
afección, en la que el papel del kinesiterapeuta supera la
mera aplicación del tratamiento. Aunque un mayor
bienestar es el resultado más frecuente, una causa
vinculada a la actividad profesional tiende a persistir. El
terapeuta cumple un papel fundamental en la prevención, como consejero de salud, mediante la explicación
de los efectos nefastos de la bipedestación sobre el
retorno venoso y los métodos para evitarlos: la marcha
artificial (elevaciones repetidas sobre las puntas de los
pies) o los estiramientos del compartimento posterior de
la pierna mediante flexión dorsal de la articulación
tibiotarsiana en el caso de una persona que debe permanecer sentada frente a un escritorio. El estímulo de
actividades deportivas para aumentar el tono de la
pantorrilla, la elección de los tacones en la mujer, la
elevación de los pies en la cama y el uso de medias de
contención adecuadas representan la parte más importante del mensaje del kinesiterapeuta.
La repetición de las sesiones para brindar estos
cuidados permite asegurar la comprensión del paciente.
La demostración reciente acerca de la validez del uso de
medias corrientes permite que el paciente escoja las que
le resultan más cómodas.
Linfedemas y flebedemas crónicos
La kinesiterapia es muy parecida en lo que se refiere
al uso de técnicas de descongestión y a la necesidad de
hacer un tratamiento en dos fases: al principio intensivo
y luego de mantenimiento.
La elección entre tratamiento ambulatorio o con
hospitalización depende de la decisión conjunta entre el
médico y el paciente. La hospitalización se indica en
caso de edemas muy voluminosos, asociados a afecciones concomitantes y cuando no se tiene a disposición
un kinesiterapeuta con experiencia en técnicas de
Kinesiterapia - Medicina física
descongestión. Este modo de tratamiento se prefiere
también ante la presencia de una forma clínica rebelde
al tratamiento ambulatorio. Fuera de estos casos, el
tratamiento se lleva a cabo en la consulta. Esta opción
deriva de la difusión del tratamiento físico de los
edemas, que permite emprenderlo de forma más precoz
que antes.
En ambulatorio, la garantía de una buena reabsorción
reside en la práctica de un tratamiento intensivo
durante unos 15 días. El DM y la PN se asocian en cada
sesión, tras la cual se aplica un vendaje que ha de
mantenerse hasta la sesión del día siguiente.
La PN se usa con la misma intención que el DM. En
la consulta, la sesión dura alrededor de 30 minutos,
pero puede prolongarse según la dificultad que presente
la reabsorción. En hospitalización supervisada, la sesión
puede durar varias horas.
Los vendajes de descongestión son esenciales para
mantener el resultado de una sesión y proseguir la
reabsorción gracias al efecto de los movimientos. La
marcha para los miembros inferiores o los ejercicios
específicos son los motores de la reactivación de la
circulación de retorno. Su aplicación depende de la
extensión del edema. Las presiones de reposo o de
trabajo se escogen en función de la textura del edema.
Ante cualquier modificación de los parámetros clínicos,
es conveniente ajustar el tipo de vendaje a medida que
progresa el tratamiento. Por ejemplo, para un linfedema
indurado, al inicio del tratamiento el vendaje tiene una
presión más elevada que al final, cuando el tono del
edema ha disminuido.
Si hay zonas rebeldes a la reabsorción, el uso de
material con relieves cúbicos (plots), esféricos (nido de
abejas) o longitudinales (espaguetis) puede ayudar a
desestructurarlos o abrirles una vía de drenaje.
Aún es demasiado pronto para sostener que este
material ejerce un efecto «desfibrosante» en sentido
histológico. En cambio, es posible afirmar que la intensidad del signo de la fóvea da una idea acerca del grado
de reabsorción que todavía puede alcanzarse.
Los fines de semana el vendaje debe usarse durante
48 horas. Hay varias soluciones posibles. Los vendajes
son reajustados por el propio paciente o un allegado si
7

8. E – 26-560-A-10 ¶ Rehabilitación de los trastornos circulatorios de retorno
en la zona inguinal, puede intentar fraccionarse. Esta
dilaceración sólo debería hacerla un profesional avezado [23], bajo control visual (ecografía) y con la presencia
médica de un especialista que pueda intervenir ante el
menor problema.
cumplen las condiciones de buena práctica (comprehensión, facilidad, destreza, etc.). También puede
confeccionarse un vendaje inamovible, que puede
consistir en el mismo vendaje que se usa de lunes a
viernes reforzado con tiras adhesivas o en otro tipo de
vendaje adhesivo. Se efectúa con vendas específicas
finas y tiene las ventajas de que no se deshace y se
tolera bien.
▲ Atención
Complicaciones e indicaciones
específicas de rehabilitación
de los trastornos de la circulación
de retorno
Infecciones
Las infecciones específicas de los territorios linfedematosos son las linfangitis y las erisipelas. Las linfangitis
corresponden a infecciones tronculares de los colectores.
Las erisipelas corresponden a una infección en placa del
tejido subcutáneo. Las zonas rojas, calientes y en
ocasiones asociadas a una tumefacción, varían en
superficie y extensión. La mayoría de las veces, los
episodios infecciosos se asocian a un aumento muy
intenso de la temperatura central, con una fiebre que
supera los 39 °C.
Estos episodios infecciosos van seguidos por secuelas
cuyo punto común es un agravamiento del trastorno
linfático. Ya sea debido a un engrosamiento exagerado
de las paredes que no permite una contracción eficaz o
a que la luz de los linfáticos está disminuida o totalmente obstruida, en todos los casos se observa una
disminución de las capacidades de drenaje. Por tanto,
también está afectado el drenaje de las bacterias: el
riesgo de una nueva infección se agrava por la disminución de la calidad del drenaje linfático. Se ha demostrado que las maniobras kinesiterapéuticas de
reabsorción disminuyen el riesgo infeccioso [20].
Hipertrofia
El déficit linfático puede provocar no sólo el desarrollo de edemas, sino también un cambio estructural de la
capa adiposa y/o su engrosamiento [21]. La fase líquida
puede incluso transformarse en fase fibrosa. Durante
mucho tiempo se consideró que el aumento de la
concentración proteínica intersticial era responsable de
la proliferación de los fibroblastos. Esta teoría no es
aceptada por todos los equipos, ya que algunos atribuyen tal responsabilidad al ácido hialurónico [22]. Sea lo
que fuere, cabe señalar que el excedente de volumen
apreciado mediante la valoración kinesiterapéutica no es
sólo indicio de la acumulación de líquido; al excedente
líquido se agregan una fase fibrosa y una fase adiposa.
Esta hipertrofia es firme y espongiforme (renitente):
es posible deprimirla un poco, pero de inmediato
recobra su forma inicial sin dejar marca o signo de la
fóvea. Es básicamente irreducible con los métodos
kinesiterapéuticos. No se justifica aplicar métodos más
agresivos. «Movilizar», «desfibrosar» o «romper» estos
acúmulos no hacen otra cosa que exponer al riesgo de
liberar los agentes patógenos. Para evitar las linfangitis
y las erisipelas se busca combatir la dureza y el volumen
con presiones altas y con técnicas de palpar-rodar o
mecánicas. La compresión debe ser suave (30 mmHg).
Trombosis venosa profunda
El peligro es el desprendimiento del coágulo o su
fragmentación. El riesgo de embolización, todavía hoy
demasiado a menudo letal, obliga a suspender cualquier
tratamiento kinesiterapéutico. Esta recomendación se
aplica tanto a las TVP confirmadas como a las presuntivas, con una excepción: cuando el trombo se localiza
8
.12
Signos presuntivos de una TVP
• Dolor en la pantorrilla con la presión o la
movilización del tobillo (signo de Homans).
• Edema de la pantorrilla (signo de la fóvea).
• Visualización de una red superficial más
desarrollada o más turgente que la del lado
contrario.
• Hipertermia local.
• Temperatura general superior a 38 °C y clara
elevación de la frecuencia cardíaca (signo de la
pancarta).
La presencia de al menos dos de estos signos debe
hacer suspender la kinesiterapia y de inmediato
comunicar al médico la sospecha.
Úlcera varicosa
Es una secuela grave de la insuficiencia venosa crónica y supone una indicación de kinesiterapia [24] .
Combinada con los cuidados de enfermería, permite el
cierre de las úlceras con independencia de su gravedad.
La lucha contra el aumento de la presión venosa
mediante vendajes adecuados [25], la movilización tisular
del tejido periulceroso, el DM, la movilización activa y
los ejercicios de calentamiento del tobillo son los
elementos ineludibles del tratamiento [26]. Si se asocia
una enfermedad general agravante, es necesario tratarla.
En presencia de una úlcera activa, puede aplicarse un
DM suave sobre las vendas, a la altura de las úlceras. No
debe hacerse ninguna tracción cutánea o maniobras de
roce en asociación al masaje de una úlcera activa, una
úlcera cubierta por injertos «en pastilla» (injerto de
Davis) o en «malla» o una úlcera recientemente cicatrizada. El drenaje no debe localizarse en los bordes, ya
que la epitelización es más veloz a partir de los islotes
de piel residual que no entran en contacto con éstos.
No debe ejercerse ninguna compresión manual o neumática sobre una úlcera cubierta por larvas vivas (terapia larval), pues se corre el riesgo de matarlas.
Complicaciones linfáticas precoces tras
cirugía de los ganglios axilares
La rehabilitación relativa a las modificaciones del
sistema linfático tras una cirugía de los ganglios linfáticos ocupa un lugar aparte. La linfadenectomía axilar por
cáncer de mama tiene una sintomatología singular. El
cuadro clínico se caracteriza por aparecer unos diez días
después de la cirugía. Se asocia una impotencia dolorosa
para elevar el miembro superior y la aparición de
cordones lineales subcutáneos. Los cordones se demuestran con facilidad y se provoca el dolor de inmediato
con el miembro en abducción, rotación externa y
extensión del codo. Se han formulado distintas hipótesis
causales, pero actualmente sólo se considera el origen
linfático [27]. Las imágenes ecográficas con transductores
de alta frecuencia han demostrado el aspecto vascular
de estas estructuras, que se mantienen permeables
mucho tiempo. Al extraerse los ganglios linfáticos se
cortan colectores cuya obliteración interrumpe el flujo
Kinesiterapia - Medicina física

9. Rehabilitación de los trastornos circulatorios de retorno ¶ E – 26-560-A-10
Figura 8. Árbol de decisiones. Protocolo de evaluación
y evolución (según Ramelet et
al, Phlebology, 2008).
Protocolo de valoración y evolución
Valor absoluto y relativo (%)
Palpatoria
Clínica
Elefantiasis
Intensidad
de la tumefacción
Variación
de los miembros
Variación del miembro
Resiliencia
Consistencia
Edema
irreversible
de forma espontánea
Fibrosis o
proliferación
tisular
Edema
reversible
Infraclínico o
edema reducido
linfático (linforrea). El cierre de la luz linfática, denominado con un neologismo impropio pero práctico como
«linfangiotrombosis» o «trombosis linfática superficial»,
causa dilatación de los linfáticos. Una rehabilitación
específica, que consiste en preservar estas estructuras
anatómicas sin tratar de romperlas, ha demostrado ser
eficaz [28]. Un estiramiento suave, junto a masajes sobre
el trayecto de los colectores, permite alcanzar mayor
amplitud y, en consecuencia, la colocación de los
pacientes sobre la mesa de radioterapia. Los masajes
consisten en las maniobras usuales en «tampón secante»
del DM.
“
La diferenciación de las características y de la
evolución del edema es la garantía de una
kinesiterapia adecuada.
«DM-PN-vendaje o media de contención». Las modalidades de aplicación de estas técnicas se establecen a
partir de una exploración física previa. La observación
visual y la palpación permiten determinar en cada
sesión el protocolo de trabajo. Las modalidades pueden
variar en cada sesión y no hay un protocolo estándar
para todos los pacientes.
La atención kinesiterapéutica de los trastornos de la
circulación de retorno, en la que prevalece el tratamiento físico, produce muy buenos resultados sobre la
reabsorción del edema y la calidad de vida. Sin
embargo, las publicac iones no ofrecen un nivel de
prueba científica suficiente para validarla. Todavía hacen
falta acuerdos profesionales para establecer una lista de
recomendaciones de buena práctica.
Edemas penoescrotales
.13
.
La mayoría de las veces, los edemas penoescrotales
son secundarios a los tratamientos de los cánceres de la
próstata y los testículos. Su causa está relacionada con
la cirugía linfática y la evolución de los efectos de la
radioterapia o bien con una compresión vascular secundaria. Se observan en pacientes cuyo pronóstico vital
está a veces comprometido. El DM y los vendajes
específicos producen resultados favorables, evaluados en
términos de dolor, molestias y volumen del edema [29].
La aplicación de las técnicas manuales de drenaje, PN
y vendajes se decide según el aspecto clínico. Dado que
éste evoluciona con la reabsorción, los modos de su
aplicación cambian en consonancia. El resultado del
tratamiento de reabsorción rara vez es previsible y
definitivo. Sin embargo, depende de una buena distribución de la frecuencia de las sesiones. Para mantenerlo
es necesario usar a diario una media de contención
adecuada. Con todo, muchos pacientes no la usan o la
colocan mal, con frecuencia por dificultades osteoarticulares o por sobrepeso, lo cual puede resolverse con un
dispositivo calzador.
De lo antedicho se desprende la necesidad de establecer una valoración kinesiterapéutica, que debe evaluar lo
mejor posible el volumen de la hinchazón y la naturaleza del edema (consistencia y resiliencia), así como la
proporción de edema reducible y de hipertrofia irreducible. Los parámetros se vuelven a medir a continuación
para juzgar mejor la evolución del caso (Fig. 8).
■ Conclusión
La atención kinesiterapéutica de los trastornos de la
circulación implica su prevención y el tratamiento de su
forma clínica. Los métodos disponibles son manuales o
instrumentales. Todos tienen en común la aplicación de
presiones específicas que favorecen la función venolinfática. Las técnicas se basan sobre todo en el trípode
Kinesiterapia - Medicina física
Punto importante
.
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S. Theys.
Clinique universitaire Godinne, B-5530 Yvoir, Belgique.
J.-Y. Bouchet.
Centre hospitalier universitaire de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Ferrandez J.-C., Theys S., Bouchet J.-Y. Rééducation des
troubles circulatoires de retour. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-560-A-10, 2009.
Disponible en www.em-consulte.com/es
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