คลินิกชะลอไตเสื่อม โรงพยาบาลคลองขลุง จังหวัดกำแพงเพชร

1. คลินิกชะลอไตเสื่อม
โรงพยาบาลคลองขลุง กาแพงเพชร
“งานวิจัยสู่รูปแบบปฏิบัติที่เปจ นจริง”
โดย
นายแพทย์ วินัย ลีสมิทธิ์
ผู้อานวยการโรงพยาบาลคลองขลุง

2. AIMS:To show that
ESRD can be delayed.
Model (KHLONG KHLUNG) is Feasible and
Reproducible.
Results from R&D provided some management and
policy solutions.

3. ประเด็นการนาเสนอ
 ความเปจ นมาของCKD Clinic รพ.คลองขลุงและเครือข่าย
เยี่ยมบ้านคปสอ.คลองขลุง (ทีมรักษ์ไต)
 ประสบการณ์ที่เกิดขึ้นจากการวิจัยพัฒนา(R&D) รูปแบบ
การชะลอไตเสื่อม(ESCORT หรือ คลองขลุง โมเดล)
 ผลกระทบต่อนโยบายCKD (CKD Policy Implications)
ของกระทรวงสาธารณสุข
 การพัฒนาต่อยอดในอนาคต(The Way Forwards)

4. 2552 2555 2556 2558
R&D
Provincial
Scale
5 District:
Volunteer
Provincial
Model
R&D
Home
Visit
Model
process
output
ทีมรักษ์
ไต
R&D
Data
Network
R&D
Screening
Model
Enz.
SCr
R&D
District
Scale
District
Model
Extented
Model
Data
Center
R&D
CKD
Clinic
2554 2557
MDCT
Roadmap
การพัฒนารูปแบบคลินิกชะลอไตเสื่อม
CKD
Clinic
2559

5. Why
CKD?

6. Annual prevalence report
10 year trend of RRT (1997-2006)
0
50
100
150
200
250
300
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
30
54.4
78.9
99.4
114.87
234.4
236.43
275.29Cases per millionpopulation
3,500 mBaht/Yr.
Source: The Nephrology Society of Thailand 2006

7. แนวโน้มค่าใช้จ่ายสาหรับการรักษาทดแทนไตปี 1997-
2010

8. Why DM&HT?

9. Risk Factors of CKD
0
1
2
3
4
Hazard Ratio(HR)
3.69
1.84 1.57 1.2 1.5
Sources: O’Seaghdha et al 2009, Perkovic et al 2009, Bang et al 2011.

10. Risk Factors of CKD in Thailand
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Odd Ratio
1.7
3.6
7.3
1.7
2.72
1.96
1.5
2.87 2.72
1.2
Source: Thai SEEK Study 2010

11. ประกรทั่วไป
DM3.6%HT5.2%CKD6-20%
CVD
CKD Screening 28%
DM
HT
CKD Screening
10.6%
CKD Screening
0.16%
DM&HT>ประชาชนทั่วไป 100 เท่า
Sources: Zhang et al 2007, Bang et al 2009, Perico et al 2009 .
Why screening CKD from DM&HT?

12. จุดเริ่มต้นของการจัดตั้งCKD clinic รพ.คลองขลุง
 สนับสนุนโดยมูลนิธิโรคไตภูมิราชนครินทร์ (not-for-profit
NGO) โดยการร่วมมือกับกระทรวงสาธารณสุขและคณะแพทย์
มหาวิทยาลัย
 New CKD clinic เน้น
Promotion & Prevention>Treatment
(RRT)
 เริ่มโดยกระบวนการวิจัยพัฒนา R&D

13. ความร่วมมือพัฒนารูปแบบ
การป้ องกันและฟื้ นฟูผู้ป่ วยไตเรื้อรัง

14. แผนที่จังหวัดกำแพงเพชร
อำเภอคลองขลุง
อำเภอทรำยทองวัฒนำ

15. รพ.คลองขลุง
N
ขำณุวรลักษบุรี
ปำงศิลำทอง
ทรำยทองวัฒนำ
เมือง
อ.ไทรงาม
10 ตำบล 103หมู่บ้ำน, 4 เทศบำลดำบล 9อบต

16. ชำย หญิง

17. อัตรำส่วนบุคลำกรต่อจำนวนประชำกร 2558
ประเภท จำนวน สัดส่วนประชำกร
แพทย์ 9 (7) 1:5,682
ทันตแพทย์ 6 1:8,523
เภสัชกร 6 1:8,523
พยาบาล 66 (57) 1:775
กายภาพบาบัด 3 (4) 1:17,045
ชันสูตร 12 1:4,261
โภชนากร 1 (2) 1:25,568
ประชากร 51,136 ; รพสต.12; สอ. 2; อสม. 1,304

18. Top 5 OPD cases during 2555-2558
47%
27%
7%
11% 8%
2555
HT DM
40%
26%
13%
12%
9% 2556
HT DM
35%
23%
18%
13%
11%
2557
HT
41%
27%
13%
11% 8%
2558
HT

19. R&D: Case-Control Study

20. เปรียบเทียบการวิจัยแบบcase-control study
กลุ่มศึกษา (คลองขลุง) CKD 3-4
(300cases)
Multidisciplinary team (MDCT) + เยี่ยมบ้ำน
ประเด็น บุคคลากร
M0 การวินิจฉัยและรักษาCKD MDCT
M1 โภชนบาบัดสาหรับโรคไต MDCT
เยี่ยมบ้าน
M3 วิธีควบคุมความดันโลหิต MDCT
เยี่ยมบ้าน
M6 วิธีป้ องกันโรคไตจากเบาหวาน MDCT
เยี่ยมบ้าน
M9 การใช้ยาในผู้ป่ วยโรคไต MDCT
เยี่ยมบ้าน
M12 การบาบัดทดแทนไต MDCT
กลุ่มควบคุม (ทรายทองวัฒนา) CKD 3-4
(300 cases)
วิธีมาตรฐานเวชปฏิบัติ
ประเด็น บุคคลากร
M0 การวินิจฉัยและรักษาCKD GP&Nurse
M1 โภชนบาบัดสาหรับโรคไต Nurse
M3 วิธีควบคุมความดันโลหิต GP&Nurse
M6 วิธีป้ องกันโรคไตจากเบาหวาน Nurse
M9 การใช้ยาในผู้ป่ วยโรคไต PH.&Nurse
M12 การบาบัดทดแทนไต Nurse

21. Why CKD stage 3-4?

22. CKD Situation in Thailand
I II III IV V Total
3.3 5.6 7.5 0.8 0.3 17.5
>90 60-89 30-59 15-29 <15
CKD Stage (%) MDRD
Source: Thai SEEK Study 2010
(SEEK – Screening and Early Evaluation of Kidney Disease)
eGFR

23. Awareness of CKD in Thailand
Stage
I
Stage
II
Stage
III
Stage
IV
Stage
V
Aware 0.79 2.06 5.63 23.08 66.67 %
Not
Aware 99.21 97.94 94.37 76.92 33.33 %
Source: Thai SEEK Study 2010
3.3 5.6 7.5 0.8 0.3 17.5%Prevalence

24. ประสบการณ์การดาเนินงานCKD clinic
1. การคัดกรองผู้ป่ วยCKD ในกลุ่ม
DM&HT
3.การจัดตั้งและดาเนินงานของทีม “รักษ์ไต”
2. แนวทางจัดตั้งและดาเนินงาน CKD clinic ใน
รพช.

25. ประสบการณ์การคัดกรองผู้ป่ วยCKD

26. ตรวจ eGFR และ urine analysis (UA) ของผู้ป่ วยโรคเบาหวาน และ/หรือ โรคความดันโลหิตสูง
ผลการตรวจเข้าเกณฑ์การวินิจฉัยโรคไตเรื้อรัง
eGFR ≥
60
eGFR 15-59 (CKD stage 3-
4)
eGFR <15
UA dipstick
prot ≥ +1
UA normal
UA dipstick
F/U 1 ปี
ส่งรายชื่อให้สถานีอนามัย
eGFR และ UAทุก 1 ปี
ตรวจ eGFR และ UA ซ้า หลังจากตรวจครั้งแรก≥3 เดือนเพื่อยืนยัน
ผลการตรวจยืนยันการวินิจฉัยโรคไต
เรื้อรัง
เข้าCKD Clinic
Refer ร.พ.กพ.

28. สูตรที่ใช้ในการคัดกรอง
 Jaffe SCr (mg/dL) = 0.795 × Enzymatic SCr (mg/dL)] + 0.29.
SCr 1.085 Jaffe=1.00 Enzymatic
 สูตรCKD-EPI
◦ เพศหญิง: SCr ≤ 0.7 mg/dl eGFR = 144 x (SCr /0.7)-0.329 x (0.993)อายุ
SCr > 0.7 mg/dl eGFR = 144 x (SCr /0.7)-1.209 x (0.993)อายุ
◦ เพศชาย: SCr ≤ 0.9 mg/dl eGFR = 141 x (SCr /0.9)- 0.411 x (0.993)อายุ
SCr > 0.9 mg/dl eGFR = 141 x (SCr /0.9)-1.209 x (0.993)อายุ

29. ผลลัพธ์เชิงนโยบาย
 SCr โดย Jaffe Kinetic Method >
Enzymatic Method
 ค่ำ eGFR ที่สูงกว่ำ ได้จำนวนผู้ป่ วยCKD เพิ่มขึ้นเพรำะผล
เลือด

30. ผลตรวจคัดกรองผู้ป่วยที่จะเข้าโครงการวิจัย
อาเภอคลองขลุง พบผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง 209 ราย (32.9%)
23
25
23
23
26
80%

31. ประสบการณ์
การจัดตั้งและดาเนินงาน CKD clinicชะลอไตเสื่อม
โรงพยาบาลคลองขลุง

32. 3 ขั้นตอนการจัดตั้ง CKD clinic ชะลอไตเสื่อม โรงพยาบาล
คลองขลุง

33. การจัดตั้งทีมดูแลผู้ป่ วย CKD

34. แพทย์ทั่วไปพยาบาล
เภสัชกร โภชนากร กายภาพบาบัด

35. สภาพคลินิกระยะแรมต้น
ใช้บริเวณตึกผู้ป่ วยในทดลองดาเนินการ

36. ขยายคลินิกใช้ตึกปฐมภูมิ
สภาพคลินิกระยะขยายการดาเนินงาน

37. ดาเนินการโดยสหวิชาชีพ

38. การบริหารจัดการ
ประชุมวางแผน
ฝึกอบรม
การสื่อสาร

39. อบรม อสม. เรื่อง “ความรู้โรคไตสู่ประชาชน”

40. อบรม การดูแลผู้ป่ วย CKD guidelinesแก่ทีมสหสาขา

41. อบรมการบันทึกอาหารและคานวณแก่จนท.

42. อบรมการบันทึกอาหารและการคานวณแก่อสม.

45. ทดลอง
ปฏิบัติการ
คานวณ
อาหาร

48. การจัดระบบบริการ

49. โครงสร้างระบบบริการผู้ป่ วยนอก
OPD
OPDทั่วไป คลินิกพิเศษ
DMHT อื่นๆ เช่น
COPD,TB,
ARVetcCKD
ER

50. กิจกรรมหลัก 3 อย่างในคลินิก “ชะลอไตเสื่อม”

51. ข้อควรระวังในการใช้ยา
สร้างกล้ามเนื้อให้แข็งแรงอาหารที่เหมาะสม

52. 60 นาทีเพื่อกิจกรรมของสหวิชาชีพในclinic
• ซักประวัติ
พยาบาล
5 นาที
• ความรู้โรคไต
VDO
15 นาที
• อาหาร
โภชนากร
15 นาที
• การใช้ยา
เภสัชกร
10 นาที
• ออกกาลัง
กาย
กายภาพบาบัด
10 นาที • การรักษา
แพทย์
5 นาที

53. Visit 1 Visit 2 Visit 3
Visit 4 Visit 5 Visit 6

54. ตำรำงกำร Follow Up
Screening Diagnosis 1 2 3 4 5
Month ---- 0 1 3 6 9 12
BP, BW       
eGFR     
K+(mEq/L)   
HbA1C(%) 
UA    
UPCR
(mg/g Cr)
  
ACEI/
ARB












Education     

55. KPI
1. Target BP < 130/80 mmHg > 80 %
2. ACEIs, ARBs > 80 %
3. HbA1C < 7% > 80 %
4. Intake Na < 2,300 mg/day
Protein <0.8 g/kg/day
> 80 %
KPI for CKD stage 3-4

56. Criteria to refer
CKD3-4 eGFRลดลง> 5
mL/min/1.73m2 in 3 Mo.
Uncontrol BP (3 drugs)
Protienuria>1,000 mg/d
UPCR ratio > 1,000mg/gCr
CKD 5
eGFR<15

57. ประสบการณ์การจัดตั้งทีม
”รักษ์ไต”เยี่ยมบ้าน

58. เครือข่ายเยี่ยมบ้านผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรัง
หนึ่ง รพ.สต หนึ่งเครือข่าย”
รพ.สต
• มีเจ้าหน้าที่แห่งละ 3-5 ท่าน
• ดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังเฉลี่ย รพ.สต.ละ 25-30 ราย
อสม.
• คัดเลือกตัวแทนหมู่บ้านละ 1 คน (ประมาณ80 คน)
• เก็บข้อมูลความดันโลหิต บันทึกรายการอาหาร ตรวจการใช้ยา
ผู้ดูแล
• ปรุงอาหารให้เหมาะสมกับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
• ช่วยเก็บข้อมูลการรับประทานอาหาร

59. ทีมรักษ์ไตเครือข่ายเยี่ยมบ้าน
อสม
จนท.รพสต.
ผู้ดูแลผู้ป่วย

60. Home Care Team
CKD
Patients
อสม
(อาหาร/
ยา/exercise)
ร.พ.สต.
(4 steps)
Care Giver
(อาหาร).

61. วัดความ
ดันโลหิต
ตรวจสอบ
การใช้ยา
ติดตามการ
ออกกาลัง
กาย
ประเมิน
อาหาร
ให้คาแนะนา
“ บันได 4 ขั้น การเยี่ยมบ้าน”

62. BP ครั้งที่ 1.………. BP ครั้งที่
2………….

63. สรุป
จากการศึกษาพบ
1. ผู้ป่ วยมีawareness และสามารถปฏิบัติปรับเปลี่ยน
พฤติกรรมการกินอาหาร, การใช้ยา และการออก
กาลังกาย
2. สามารถชะลอการเสื่อมไตในผู้ป่ วยCKD3-4ได้
อย่างมีนัยสาคัญ

64. HT DM
กลุ่ม ACEI 90% 45%
กลุ่ม ARB 10% 18%
เปลี่ยนเป็นยาฉีด 19ราย(3%)

65. N nPNA (g/kg/d) Urine Na (mg/d)
Normal eGFR 30 1.09 ±0.24 1343 ±395
คลองขลุงเดือนที่ 0 32 0.70 ±0.17 2954.1 ±1166
LDP 65.6 %
คลองขลุงเดือนที่ 6 32 0.79 ±0.24 2807.12 ±998.5
LDP 72.7 % -105.98
ทรายทองฯ เดือนที่ 0 27 0.86 ±0.11 3734 ±1170
LDP 55.6 %
ทรายทองฯ เดือนที่ 6 27 0.79 ±0.17 3659.5 ±1396
LDP 59.2 % -14,5
เปรียบเทียบการบริโภคโปรตีนและโซเดียม
ของผู้ป่ วย stage 3-4 CKD อ.คลองขลุงและอ.ทรายทองวัฒนา
LDP = low dietary protein intake < 0.8 g/kg/d

66. DM-CKD 401 cases
Age (Yrs) 64.2 ±9.9
Female (%) 76.30
Hb A1C (%) 7.2 ±1.2
Stage III (%) 85.7
Stage IV (%) 12.4
Stage V (%) 1.7
Urine protien (%)
HT (%) 80.8
HD (%) 7.2
CVD (%) 0.8
Variables Before After Paired t-Test (p)
BMI 27.2 ±14.9 26.7 ±11.1 0.377
FBS;NPO 8 Hr. (mg/dl) 141.7 ±56.9 141.5 ±57.8 0.961
Systolic BP (mmHg) 132.3 ±17.4 131.3 ±18.6 0.326
Diastolic BP (mmHg) 75.6 ±10.3 75.3 ±12.4 0.707
SCr (mg/dl) 1.40 ±0.87 1.36 ±1.20 <0.05
eGFR (ml/min/1.73m2) 45.4 ±15.5 49.5 ±16.4 <0.05
Using ACEI/ARB (%) 40.9 64.9 <0.05
Achieved BP 130/80 mmHg (%) 54.1 51.1 <0.05
Neg
60.4%
Trace 10.2
%, (+1)
6%,
(+2) 4%
(+3) 3%

67. NonDM-CKD 317cases
Age (Yrs) 66.4 ±10.4
Female (%) 64.5
Stage III (%) 85.2
Stage IV (%) 11.9
Stage V 5 (%) 2.8
Urine protien (%)
HT (%) 100
HD (%) 5.30
CVD(%) 1.20
Variables Before After Paired t-Test (p)
BMI 23.8 ±4.8 24.01 ±7 0.249
Systolic BP (mmHg) 135.5 ±20.7 136.21 ±20.5 0.676
Diastolic BP (mmHg) 78.3 ±12.5 77.8 ±11.1 0.573
SCr (mg/dl) 1.55 ±0.69 1.54 ±0.68 <0.05
eGFR (ml/min/1.73m2, CKD-EPI) 44.45 ±15.39 46.63 ±12.77 <0.05
Using ACEI/ARB (%) 37.8 70.6 <0.05
Mean dose ACEI mg/day 11.9 15.8 <0.05
Neg 41.1%
Trace 3.7 %,
(+1) 1.5%,
(+2) 1.5%
(+3) 0.9%
No exam
56.2%

68. KK : intervention
SS : Control
Delayed 6-7 yrs.
Usual
deterioration

69. นพ. ธีรยุทธ เจียมจริยาภรณ์ และ คณะ
GFR ลดลงช้ำกว่ำ 2.74 ml/min /1.73m21 / 2 yrs.

70. Urine Protein Creatinine Ratio (UP/sCr)
mg/g
Cr
ส.ค.54 พ.ย.54
mean±SD

71. 71
แบบมำตรฐำนเดิม
GFR ลดลง 4 ml/min/1.73m2/yr
แบบMDCT eGFR ลดลง 2 ml/min/1.73m2/yr
ช่วยยืดเวลำล้ำงไตจำก 7 ปี ออกไปเป็น 14 ปี
ระยะล้างไต
14 ปี
7 ปี
eGFR
2015 2022 2029

72. จานวนผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรังกาแพงเพชร = ~ 20000+ ราย
จานวนผู้ที่ต้องล้างไต (5%) = ~ 1000+ ราย
ค่าล้างไต = 200,000 บาท ต่อราย ต่อปี
***** ช่วยลดค่าล้างไต 200 ล้านบาท ต่อปี *****

73. Pattern of CKD progression in the study at 6 months
Regress Stable Progress Rapidly progress
Stage 3 2 4 3 3 3 4 4 3 4 4 5 GFR ลดลงมากกว่า
1ml/min/1.73m2/mo
ทราย
ทองฯ
(%)
15
(6.4)
6
(2.6)
147
(62.8)
21
(8.9)
18
(7.7)
7
(2.9)
68
(29.1)
คลองขลุง
(%)
28
(12.0)
10
(4.3)
150
(64.6)
22
(9.5)
16
(6.8)
0 35
(15.1)

75. KHLONG KHLUNG
District Scale
CKD
Clinic

76. ระยะการเรียนรู้สู่
ประสบการณ์
๒.
เตรียม
ความ
พร้อม
๓.เพิ่ม
ความรู้
๔.
ปฏิบัติ
๕.พัฒนา
ขยายผล
๑.
ร่วมกัน
ตกลงใจ

77. 2%
25%
44%
1%
0%
25%
1%
2%
CRF DM HT HD SLE HLD Stone CVA
ร้อยละปัจจัยเสี่ยงโรคไตเรื้อรังรพ.คลองขลุง

78. ผู้ป่ วยCKD ปี2558
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
I II III IV V
Series1 304 369 1,213 253 51
cases

79. จานวนผู้ป่ วย CKD แยกตามสาเหตุโรค ปี2558
0
200
400
600
800
1,000
1,200
1,400
HT
HT&DM
DM
อื่นๆ

80. แสดงผลลัพธ์หลังดำเนินกำรคลีนิกโรคไตเรื้อรังโรงพยำบำลคลองขลุง2556-57
CKD ก่อน หลัง
ระยะ I II III IV V
I 20 7 (35%) 6 (30%) 7 (35%) 0 0
II 269 6 (2.2%) 105 (39.0%) 151 (56.1%) 7 (2.6%) 0
III 1,017 7 (0.7%) 98 (9.6%) 779 (76.6%) 128 (12.6%) 5 (0.5%)
IV 278 0 2 (0.7%) 54 (19.4%) 192 (69.1%) 30 (10.8%)
V 71 0 0 0 0 71 (100%)
รวม 1,655 20 211 991 327 106

81. การเปลี่ยนแปลงระหว่างระยะCKDรพ.คลองขลุงหลังดาเนินการ12เดือน(2556-57)
Regress Stable Progress Rapidly progress
Stage 3 2 4 3 3 3 4 4 3 4 4 5 1,2,3 5
คลองขลุง
(%)
98
(9.6)
54
(19.4)
779
(76.6)
192
(69.1)
128
(12.6)
30
(10.8)
5
(0.5)

82. จำนวนผู้ป่ วย HD และCAPD ปี 2558
HT HT&DM DM Non HT&DM Total
HD 3 3 0 0 6
7.89%
CAPD 5 2 0 3 10
13.16%
Reject
RRT
32 15 0 13 60
78.95%
Total 40 20 0 16 76

83. การขยายCKD Clinic ในรพช.อื่นๆ:
กรณีศึกษาโรงพยาบาลคลองลาน

84. แสดงผลลัพธ์หลังดำเนินกำรคลินิกCKDโรงพยำบำลคลองลำน2556-57
CKD ก่อน หลัง
ระยะ I II III IV V
I 50 19 (38%) 26 (52%) 5 (10%) 0 0
II 333 62 (18.6%) 106 (31.8%) 164 (49.2%) 0 1 (0.3%)
III 933 88 (9.4%) 213 (22.8%) 601 (64.4%) 28 (3.0%) 3 (0.3%)
IV 119 1 (0.8%) 1 (0.8%) 37 (31.1%) 70 (58.8%) 10 (8.4%)
V 36 0 0 0 0 36 (100%)
รวม 1,471 170 346 807 98 50

85. การเปลี่ยนแปลงระหว่างระยะCKDรพ.คลองลานหลังดาเนินการ12เดือน(2556-57)
Regress Stable Progress Rapidly progress
Stage 3 2 4 3 3 3 4 4 3 4 4 5 1,2,3 5
คลอง
ลาน
(%)
213
(22.8)
37
(31.1)
601
(64.4)
70
(58.8)
28
(3.0)
10
(8.4)
4
(0.6)

86. ผลลัพธ์กำรดำเนินงำนคลีนิกโรคไตโรงพยำบำลคลองลำน(2556-57)
ตัวชี้วัด ก่อนตั้งคลีนิก หลังตั้งคลีนิก ค่ำ t df p-value
eGFR
(cc./min/1.732)
51.72 57.14 -10.994 1,470 0.000
SCr(mg/dl) 1.46 1.42 1.952 1,470 0.051
FBS(mg/dl) 128.87 137.99 0.806 705 0.421
Systolic BP 138.56 135.88 4.937 1,471 0.000
Diastolic BP 77.05 77.40 -1.101 1,471 0.271
BMI 24.33 24.30 0.605 1,471 0.545

87. ปัจจัยความสาเรจจ
 Teams and Systems
 Teams: Patient and care giver,
Multi-disciplinary
professions
Top manager’s
commitment
Health centre personnel
VHV
 Systems: services system and
information system

88. Constraints
 Workload
 Expenditure
 Network coordination
 Attitude and perception of the
CKDs
 FU and reliable data
 Expectations

89. Challenges
 Team strengthening
 Burden reduction
 Model for metabolic syndrome
 Participatory health care
 Alternative proven, not absolutely medicine.

90. Future Model Development Plan
 Provincial Model Development CKD 3-4 :
5 รพช.
 Model Development CKD Stage 1-2 รพ.
คลองขลุง,
รพ.คลองลาน ร่วมกับ ศคร.3
 Model Palliative Care CKD Stage 5: จัดตั้ง
Palliative Care Centre ในรพ.คลองขลุงและรพ.ลาน
กระบือ
 การศึกษาเหตุปัจจัยที่ทาให้ผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายไม่ยอม
ทาการล้างไตแม้มีข้อบ่งชี้ ร่วมกับมูลนิธิโรคไตภูมิราชนครินทร์

91. ขอบคุณ