1. Embarazo y tiroides Dr. José Luis Charles González Residente de Medicina Interna Thyroid Disease in Pregnancy Clin Perinatol 34 (2007) 543–557

2. Introducción 27 millones de americanos La mitad sin diagnosticar Endocrinopatía frecuente en mujeres en edad fertil Los cambios fisiológicos del embarazo pueden exacerbar la enfermedad Clin Perinatol 34 (2007) 543–557

3. La glándula Compuesta por lóbulos conectados Cada lóbulo con 20-40 folículos Cada folículo con coloide, rodeado por células foliculares que producen hormona tiroidea Clin Perinatol 34 (2007) 543–557

4. Fisiología Dentro de la celula, la tiroxina va al nucleo e inicia la respuesta celular. Crecimiento, desarrollo, metabolismo, transcripcion y traslacion de nuevas proteinas. Clin Perinatol 34 (2007) 543–557

5. T3 y T4 T3 tiene 10 veces mas afinidad por receptores nucleares. Solo el 20% de la T3 viene de la tiroides, la T4 viene en un 100% de ahi; el 80% de la T3 circulante proviene de la conversion periferica desde la T4. La vida media de la T4 es de una semana, la de la T3 es de 1 dia. Clin Perinatol 34 (2007) 543–557

6. Adaptación fisiológica Dentro del embarazo temprano, existe una fijacion mayor a globulinas, mediadas por estimulacion estrogenica que sintetiza mas TBG y reduce su eliminación hepática, incrementando los niveles basales de 2 a 3 veces. Las mujeres con mas concentración de GCH tienen la mayor reducción en la TSH. Clin Perinatol 34 (2007) 543–557

7. Adaptación fisiológica Existe una reduccion en el yodo del plasma, debido al uso del yodo por parte del feto, asi como mayor eliminacion renal materna de este yodo. Se recomiendan de 200-300mcg/dia de yodo en la mujerembarazada; la cifra normal en adultos es de 150mcg/dia. Existe un incremento en el tamaño de la tiroides de un 15%. Clin Perinatol 34 (2007) 543–557

8. Fisiología tiroidea fetal La T4 y T3 maternas cruzan la placenta, pero no la TSH, sin embargo si la cruzan el PTU, el metimazol y los betabloqueadores, esto puede ser medido en el liquido amniotico. Clin Perinatol 34 (2007) 543–557

9. Hipertiroidismo y embarazo El hipertiroidismo ocurre en el 0.2% de los embarazos Los sintomas incluyen taquicardia, nerviosismo, temblores, intolerancia al calor, perdida de peso, diarrea, sudoracion excesiva, palpitaciones e hipertension La TSH esta depletada y la T4f y la Tif estan incrementadas Clin Perinatol 34 (2007) 543–557

10. Enfermedad de Graves Es la causa mas comun de hipertiroidismo durante el embarazo (95%). Otras causas son enfermedad troboblastica gestacional, nodulos tiroideos, adenoma toxico solitario, tiroiditis viral (Quervain), tumores de la pituitaria o del estroma ovarico. Clin Perinatol 34 (2007) 543–557

11. Hipertiroidismo materno severo se asocia a parto pretermino, RCIU, preeclampsia y falla cardiaca La tirotoxicosis durante el embarazo tambien incrementa el riesgo de aborto espontaneo. Clin Perinatol 34 (2007) 543–557

12. Hipertiroidismo transitorio En la mayoria de los casos de hiperemesis gravidica se ven niveles de T4 elevados y THS suprimida, en relacion a los niveles de GCH. De ser necesario, pueden ser utilizados el metimazol y el PTU; la resolucion de la sintomatologia va en relacion a la disminucion de los niveles de GCH. Los BB pueden ser un apoyo sintomatico, pero raras veces son necesarios. Clin Perinatol 34 (2007) 543–557

13. Hipertiroidismo subclinico Pacientes con hipertiroidismo subclinico tienen niveles normales de T4 y TSH debajo de lo normal. Esto se asocia a osteoporosis, morbilidad cardiovascular y progreso a tirotoxicosis y falla tiroidea. Clin Perinatol 34 (2007) 543–557

14. Enfermedad de graves Es una enfermedad autoinmune mediada por inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides. Estos anticuerpos mimetizan la TSH y su habilidad para estimular la función tiroidea. Sin responsables de la hiperfunción tiroidea e hipertrofia glandular tiroidea. Clin Perinatol 34 (2007) 543–557

15. Estos anticuerpos, sin embargo, pueden cruzar la placenta y causar enfermedad de Graves neonatal. La proptosis y parálisis de músculos extraoculares, así como mixedema pretibial, sin síntomas inequívocos. Clin Perinatol 34 (2007) 543–557

16. La meta del tratamiento del hipertiroidismo durante el embarazo es mantener al paciente eutiroideo con la T4 libre arriba del limite normal. La PTU bloquea la conversion de T4 a T3. Se inicia a dosis de 100-150mg c/8 hrs (hasta 300-450mgs/dia), puede tomar hasta 6-8 el cambio clinico, y los niveles deben ser monitoreados mensualmente (T4). Clin Perinatol 34 (2007) 543–557

17. Los efectos adversos de la PTU incluyen rash (5%), prurito, hepatitis, sindrome parecido al lupus, fiebre, broncoespasmo, agranulocitosis (0.1%). Clin Perinatol 34 (2007) 543–557

18. La embriopatia relacionada al metimazol se manifiesta por fistula traqueoesofagica, anormalidades faciales y atresia coanal La tirotoxicosis neonatal ocurre en el 1% de los infantes que nacen de madres con enfermedad de Graves, debido al paso transplacentario de anticuerpos maternos. Clin Perinatol 34 (2007) 543–557

19. El ultrasonido puede ser usado para demostrar hipotiroidismo fetal, incluyendo bradicardia fetal y RCIU, asi como tambien medicion de los niveles en liquido de ascitis. Clin Perinatol 34 (2007) 543–557

20. Si el propiltiouracilo o el metimazol no pueden ser administrados, los BB pueden ser usados para controlar los sintomas adrenergicos que son vistos en la tirotoxicosis, particularmente la taquicardia. Clin Perinatol 34 (2007) 543–557

21. Ademas, los betabloqueadores bloquean la conversion periferica de T4 a T3, siendo el propanolol el agente mas usado, iniciando a dosis de 20 a 40 mgs, 2-3 veces al día. Clin Perinatol 34 (2007) 543–557

22. Cirugía de tiroides La tiroidectomia, al igual que otras cirugias durante el embarazo, de ser necesaria debe ser realizada en el 2o trimestre En forma preoperatoria, la mujer debe recibir 2 semanas de tratamiento con yodo. Los riesgos quirurgicos incluyen hipoparatiroidismo y paralisis del nervio laringeo recurrente. Clin Perinatol 34 (2007) 543–557

23. Tormenta tiroidea La tormenta tiroidea durante el embarazo es una emergencia obstétrica, un estado metabólico extremo. Ocurre en el 10% de mujeres embarazadas con hipertiroidismo, se asocia con alto riesgo de falla cardiaca materna. Clin Perinatol 34 (2007) 543–557

24. El diagnostico se sospecha en pacientes que combinan fiebre, alteraciones del estado mental, convulsiones, nausea, diarrea y arritmias cardiacas. El evento desencadenante (cirugia, trabajo de parto) puede ser identificado y debe descartarse una infeccion. Las consecuencias de una tormenta tiroidea no tratada pueden ser choque, estupor y coma. Clin Perinatol 34 (2007) 543–557

25. El propiltiouracilo o el metimazol bloquea en forma adicional la sintesis de hormona tiroidea inhibiendo la yodacion de la tiroglobulina El propiltiouracilo bloquea la conversion periferica de T4 a T3. Clin Perinatol 34 (2007) 543–557

26. La dexametasona disminuye la liberación de hormonas tiroideas y bloquea la conversión periférica de T4 a T3. Al contraindicarse un BB, (broncoespasmo severo), la reserpina o el diltiazem pueden ser usados. El fenobarbital reduce la agitación extrema y puede incrementar el catabolismo de la hormona tiroidea. Clin Perinatol 34 (2007) 543–557

27. Hipotiroidismo en el embarazo El hipotiroidismo complica el 0.1-0.3% de los embarazos, aumentando el riesgo de aborto, preeclampsia, desprendimiento de placenta, RCIU, prematurez y los fetos estan en riesgo de desarrollo neurologico deficiente. En el hipotiroidismo, la TSH puede estar elevada con o sin supresion de niveles de T4 libre. Clin Perinatol 34 (2007) 543–557

28. Cuadro clínico Los sintomas del hipotiroidismo pueden estar enmascarados por el estado hipermetabolico del embarazo. Estos incluyen ganancia ponderal, letargia, disminucion de la capacidad de ejercicio, intolerancia al frio, estreñimiento, caida de cabello, uñas quebradizas, piel seca. Clin Perinatol 34 (2007) 543–557

29. Los pacientes sometidos a una tiroidectomia por enfermedad de Graves, pueden volverse hipotiroideos si no reciben suplemento con levotiroxina en el postoperatorio. Existe un 5-8% de prevalencia del hipotiroidismo en pacientes con DM1 y aquellas mujeres con DM1 tienen un 25% de riesgo de desarrollar disfunción tiroidea en postparto. Clin Perinatol 34 (2007) 543–557

30. Causas de hipotiroidismo Mundialmente, la causa mas comun de hipotiroidismo es la deficiencia de yodo. De 1,000-1,500 millones de personas estan en riesgo, 500 millones viven en areas deficientes de yodo. La falta de yodo en la alimentacion materna durante el primer trimestre, necesario para el desarrollo cerebral del feto, puede llevar a deterioro del desarrollo neurologico. Clin Perinatol 34 (2007) 543–557

31. El resultado de la deficiencia severa de yodo (20-25mg/dosis) es el cretinismo endemico. Estos infantes presentan retraso mental severo, sordera, mutismo, sindromes piramidales y extrapiramidales. La causa mas comun de retraso mental a nivel mundial es la deficiencia de yodo. Clin Perinatol 34 (2007) 543–557

32. Tiroiditis de hashimoto En los EU, la causa mas común de hipotiroidismo es la tiroiditis de Hashimoto, también conocida como tiroiditis linfocitica crónica. Presente en el 8-10% de mujeres en edad reproductiva, es un desorden autoinmune con títulos de antitiroglobulina elevada en el 50-70% de los pacientes y casi todos los pacientes tienen anticuerpos antiperoxidasa. Clin Perinatol 34 (2007) 543–557

33. Tratamiento del hipotiroidismo El tratamiento debe ser iniciado una vez hecho el diagnostico de hipotiroidismo. La dosis inicial de tiroxina es de 0.1-0.15mg/d, con ajustes cada 4 semanas para mantener la TSH en el limite normal bajo. Clin Perinatol 34 (2007) 543–557

34. Hipotiroidismo subclinico Pacientes con hipotiroidismo subclinico tienen niveles normales de T4 libre y TSH elevada por encima del nivel normal de referencia (4.5–10.0mIU/L). Su prevalencia durante el embarazo es de 2–5%. Aproximadamente 2–5% de estas pacientes progresan a hipotiroidismo cada año. Clin Perinatol 34 (2007) 543–557

35. Tiroiditis postparto El diagnostico de la tiroiditis posparto es hecho al documentar TSH elevada o suprimida, durante el primer año posparto en ausencia de un nodulo toxico o inmunoglobulina estimulante de la tiroides. Del 6-9% se presenta en mujeres sin enfermedad tiroidea previa. Clin Perinatol 34 (2007) 543–557

36. Tiroiditis postparto La presentacion clasica es un hipertiroidismo transitorio de 6 semanas a 6 meses postparto el cual es seguido por una fase hipotiroidea que dura hasta 1 año en el postparto. Es un desorden autoinmune que tiene una fase hipertiroidea autolimitada, con sintomas adrenergicos que pueden ser intolerables y tratados con BB. Clin Perinatol 34 (2007) 543–557

37. La fase hipotiroidea puede requerir tratamiento de base y algunas mujeres nunca recuperaran su funcion tiroidea normal. Las mujeres con los niveles mal altos de TSH y anticuerpos de peroxidasa antitiroideos, tienen el mayor riesgo de desarrollar hipotiroidismo permanente. Clin Perinatol 34 (2007) 543–557

38. Enfermedad de graves postparto La enfermedad de Graves puede presentarse en el postparto hasta en un 60% de los casos. En pacientes eutiroideos con enfermedad de Graves, los pacientes con inmunoglobulina estimulante de la tiroides al final del embarazo tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad de Graves recurrente, si no se inician medicamentos antitiroideos. Clin Perinatol 34 (2007) 543–557

39. Cáncer de tiroides El cancer de la tiroides representa el 1% de todos los canceres. 75% de los tumores se presentan en mujeres, la mitad de ellas en edad reproductiva. En el momento en que un nodulo solitario o dominante es encontrado en la tiroides, se recomienda biopsiarlo. Clin Perinatol 34 (2007) 543–557