Este documento presenta el caso de un paciente de 66 años con adenocarcinoma gástrico metastásico. El paciente fue sometido a una gastroyeyunostomía y se confirmó el diagnóstico de adenocarcinoma gástrico mediante biopsias. El paciente tuvo una buena recuperación postoperatoria y fue dado de alta para recibir radioterapia adyuvante. El documento también resume información general sobre el cáncer gástrico, incluida su epidemiología, factores de riesgo, cuadro clínico, diagn

1. Hospital General de Cd. Victoria, Tamaulipas “Dr. Norberto Treviño Zapata” SESION DE MORBI-MORTALIDADJULIO 2011 Dr. Mario Ojeda Perdomo Dr. José Luis Charles González

2. Historia Clínica Nombre: FPR Sexo: Masculino Edad: 66 años Expediente: 199244 Ocupación: Cría de puercos Residencia: Ejido “El Higuerón” Mpio. Jaumave

3. Historia Clínica AHF: Desconocidos APNP: Tabaquismo (+) IT 53 paquetes/año Etilismo (+) 160 grs de alcohol/día APP: Alérgicos (+) Penicilina Quirúrgicos (+) Hernioplastía hace 15 años

4. Historia Clínica PADECIMIENTO ACTUAL 27/FEB/2011 Enviado del CS Higuerón (Jaumave), con hoja de referencia, al departamento de urgencias, por presentar nausea y vómitos de repetición.

5. Historia Clínica PADECIMIENTO ACTUAL 27/FEB/2011 EF con SVs de TA 60/50mmHg, FC 108x’, FR 22x’, consciente, orientado, con palidez de piel y tegumentos, mucosas deshidratadas, caquéctico, abdomen con masa dolorosa en mesogastrio de 15-20 cms, extremidades con edema ++. IDx: Desnutrición severa / DHE / Pb Carcinoma gástrico

6. Historia Clínica URGENCIAS 28/FEB/2011 Presenta hematemesis, en “pozos de café”. Refiere perdida de peso de 20kgs en los últimos 5 meses, debido a intolerancia a la dieta por vía oral y vómitos de repetición. EF con SVs de TA 60/40mmHg, FC 86x’, FR 18x’, Temp 36°C, se solicitan exámenes de laboratorio, Rx tórax, USG abdominal y EKG. Se hospitaliza a cargo de Medicina Interna y Gastroenterología .

7. Historia Clínica 28/FEB/2011 Laboratorios BHC: Leucos 6,300, Hb 11.5, Hto 34%, VCM 89, CMHC 33.8, Plt 118,000 QS: Gluc 99, Urea 48, BUN 23, Crea 1.1 ES: Na 131, K 3.9, Cl 102 PFH: BTot 0.6, Bind 0.4, Alb 2.9, Glob 2.1, A/G 1.4, TGO 13, TGP 12, FA 63, DHL 339 TP/TPT: TP 12 (12), TPT 25 (30)

8. Historia Clínica 1/MAR/2011 Videoendoscopía Esófago con esofagitis severa; estomago con abundantes restos alimenticios; en región antropilórica hay una neoplasia ulcerada que obstruye el píloro (se toman biopsias). IDx: Carcinoma gástrico ulcerado Estomago retencionista Esofagitis severa

9. Historia Clínica 3/MAR/2011 Resultado de Biopsias Gástricas ADENOCARCINOMA GASTRICO DE TUBO DIGESTIVO

10. Historia Clínica 4/MAR/2011 Oncocirugía realiza Laparotomía Exploradora Hallazgos: Ascitis aproximada de 2,500 ml; se encuentra tumoración de 5-6 cms que abarca parte de bulbo duodenal, píloro y curvatura menor e invade región pancreática; conglomerado ganglionar peripancreático; metástasis en serosa gástrica y algunas zonas de colon transverso (se toman biopsias).

11. Historia Clínica 4/MAR/2011 Procedimiento efectuado GASTROYEYUNO ANASTOMOSIS a 40 cms del ángulo de Treitz, sin complicaciones.

12. Historia Clínica Reporte histopatológico de implante peritoneal de 1cm ADENOCARCINOMA MUCINOSO METASTASICO

13. Historia Clínica 11/MAR/2011 El paciente cursa con buena evolución postoperatoria y es egresado por Oncocirugía con cita a la consulta externa, o a urgencias en caso de presentar síntomas y/o signos de alarma.

14. Historia Clínica 18/MAR/2011 Acude a la consulta externa de Oncocirugía con evolución satisfactoria. Se envía al Centro Oncológico de Tamaulipas para evaluar la necesidad de radioterapia adyuvante.

15. REVISION BIBLIOGRAFICA

16. CANCER GASTRICO Dr. José Luis Charles González Residente de Medicina Interna

17. Cáncer gástrico DEFINICION Inicialmente, es el tumor confinado a la mucosa y submucosa del estomago, independientemente de la extensión superficial y posibles metástasis a ganglios linfáticos regionales. 2010; 2 (75): 240-242

18. Cáncer gástrico EPIDEMIOLOGIA Segunda causa de muerte por cáncer en general Chiapas 6.4 / 100,000 DF 4.5 Estado de México 2.5 Primera causa de mortalidad entre neoplasias del TD Relación H:M 1.5-2 : 1 Incidencia mayor después de los 40, pico a los 70 años 2010; 2 (75): 237-239

19. Cáncer gástrico FACTORES DE RIESGO Herencia: Familias con 2 o mas casos en menores de 50 años, o 3 o mas de cualquier edad (mutación somática del gen E-caderina (CDH1). Tipo sanguíneo: 20% mayor incidencia de cáncer de tipo difuso en el Grupo A. Dieta: Pobre ingesta de frutas frescas y vegetales, vitamina C y B-carotenos, así como ingesta de sal y conservadores. 2010; 2 (75): 237-239

20. Cáncer gástrico FACTORES DE RIESGO Helicobacter pylori: Carcinógeno tipo I (OMS), produce gastritis crónica activa, atrofia, metaplasia intestinal, displasia y carcinoma de tipo intestinal (específicamente CAG-1) Otros: Tabaquismo crónico, ingesta de alcohol, bajo nivel socioeconómico, pólipos adenomatosos, gastritis atrófica, gastrectomía previa. 2010; 2 (75): 237-239

21. Cáncer gástrico HISTORIA NATURAL Se origina en la mucosa, la extensión superficial es mas lenta que la invasión profunda. Mientras permanece en la pared se expresa como un tumor excrecente, ulcerado, infiltrante o mixto. Posteriormente invade, capas musculares, serosa, ganglios, páncreas, colon transverso, diafragma, hígado, peritoneo, ovarios, pulmón, cerebro. 2010; 2 (75): 237-239

22. Cáncer gástrico CUADRO CLÍNICO Malestar abdominal alto Dolor epigástrico que aumenta después de comer (66%) Nausea y vomito Plenitud postprandial precoz Anorexia Melena, hematemesis Perdida de peso, disfagia Masa epigástrica palpable 2010; 2 (75): 240-242

23. Cáncer gástrico EXPLORACION FISICA Una vez diseminado se pueden palpar: Ganglio supraclavicular izquierdo Tumor umbilical Ganglio axilar izquierdo Plastrón en mesogastrio por metástasis en el epiplón Masa pélvica por involucro ovárico (Tumor de Krukenberg) 2010; 2 (75): 240-242

24. Cáncer gástrico DIAGNOSTICO Los métodos de imagen para el diagnostico y su extensión son: Serie esófago-gastro-duodenal (disfagia) Endoscopia con toma de biopsias (histopatología) Ultrasonido endoscópico (extensión ganglionar regional) Tomografía computarizada (estatificación preoperatoria) 2010; 2 (75): 240-242

25. Cáncer gástrico ESTADIFICACION POR CLASIFICACION TNM T1 Invade la mucosa y la submucosa T2 Penetra la muscularis propia o la subserosa T3 Penetra la serosa T4 Invade estructuras vecinas N1 De 1 a 6 ganglios N2 De 7 a 15 ganglios N3 Mas de 15 ganglios M0 Ausencia de metástasis M1 Presencia de metástasis a distancia 2010; 2 (75): 240-242

26. Cáncer gástrico VARIEDADES HISTOLOGICAS LAURENT Intestinal, precedido por gastritis crónica atrófica, metaplasia intestinal, displasia; edad avanzada, antro gástrico Difuso, proliferación neoplásica en forma no cohesiva; edades tempranas, localización gástrica mas proximal 2010; 2 (75): 237-239

27. Cáncer gástrico VARIEDADES HISTOLOGICAS (OMS) Tubular Papilar Células en anillo de sello Mucinoso (Tipo difuso de Laurent) 2010; 2 (75): 237-239

28. Cáncer gástrico TRATAMIENTO CON CIRUGIA PALIATIVA Los pacientes con CG distal en presencia de metástasis a distancia pueden ser candidatos a derivación paliativa. La gastro-yeyunostomia derivativa puede aliviar la obstrucción gástrica y esta indicada como tratamiento paliativo. La sobrevida en esta etapa es < 6% a 5 años. 2010; 2 (75): 243-246

29. Cáncer gástrico QUIMIOTERAPIA Perioperatoria con epirrubicina, cisplatino y 5-fluorouracilo en 3 ciclos preoperatorios y 3 ciclos postoperatorios (ECF). Como alternativa se puede utilizar el esquema EOX, que sustituye en cisplatino por oxaloplatino, y el 5-fluorouracilo por capecitabina. 2010; 2 (75): 243-246

30. Cáncer gástrico CAPECITABINA Esta recomendado en combinación con un régimen basado en platinos, para el tratamiento de primera línea del CG avanzado e inoperable.

31. Cáncer gástrico CAPECITABINA Se administra oral, 625mgs/m2 cada 12 horas por 21 días como parte del régimen de epirrubicina, cisplatino y capecitabina (ECX).

32. Cáncer gástrico TRASTUZUMAB Esta recomendado en combinación con cisplatino y capecitabina, como una opción para el tratamiento del adenocarcinoma gástrico con receptores HER2 positivos. Para pacientes que no hayan recibido tratamiento previo para su enfermedad metastásica y tengan tumores que expresen niveles altos de HER2 por inmunohistoquímica positiva.

33. Cáncer gástrico TRASTUZUMAB Es un anticuerpo monoclonal IgG1 recombinante humanizado dirigido contra receptores HER2. Se administra IV con bolo inicial de 8mg/kg peso, con dosis de mantenimiento cada 21 días de 6mg/kg, en infusión continua de 30-90 minutos

34. Cáncer gástrico CONCLUSION El factor que impacta mas el pronostico esta en el talento del medico de primer contacto porque en sus manos esta el diagnostico oportuno y la sabiduría de enviar al paciente a un hospital especializado en enfermedades oncológicas.