konsep keperawatan kritis dan asuhan keperawatan kritis
Tarif INA-CBG JKN
1. TARIF INA – CBG’S
DALAM IMPLEMENTASI
JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL
Kalsum Komaryani
National Casemix Center
Kementerian Kesehatan RI
2. 1. METODA PEMBAYARAN INA-CBG’S
2. PROSES PEMBENTUKAN TARIF INA-CBG’S
3. REGULASI TARIF INA-CBG’S DALAM JKN
4. MASALAH
5. SARAN YANG PERLU DILAKUKAN RS DALAM ERA JKN
6. KESIMPULAN
SISTEMATIKA PENYAJIAN
3. 3
UNIVERSAL HEALTH
COVERAGE
OUT OF
POCKET
COMMUNITY
BASED HI
HEALTH
INSURANCE
TAX BASED
FUNDING
PRIORITIZATION
(TARGET, BENEFIT, ETC)
GOALS:
HEALTH, FINANCIAL
PROTECTION,
SATISFACTION
UNIVERSAL HEALTH COVERAGE
EQUITY
QUALITY
ACCESS
5 CONTROL
KNOBS:
FINANCING
PAYMENT
REGULATION
ORGANIZATION
PERSUASION
5. Retrospective Payment
Payment are made or agreed upon after
provision of services
Fee-for-service
Payment per itemised bill
Payment per diem
Prospective Payment
Payment are made or agreed upon in
advance before provision of services
Case based payment/case mix
Capitation payment
Global budget
METODA PEMBAYARAN PROVIDER
6. RETROSPEKTIF FEE FOR SERVICE (FFS)
KELEBIHAN KEKURANGAN
Provider Risiko keuangan sangat
kecil
Tidak ada insentif untuk yang
memberikan pelayanan preventif
Income RS tidak terbatas Supplier induced demand
Pasien Waktu tunggu pelayanan
lebih singkat
Jumlah pasien di klinik banyak
pelayanan lama
Mudah mendapat
pelayanan dengan
teknologi mutakhir
Pembayar Mudah mencapai
kesepakatan dengan
provider
Biaya administrasi tinggi untuk
proses klaim
Membebani terhadap risiko
keuangan
7. PROSPEKTIF CASEMIX (INA-CBG)
KELEBIHAN KEKURANGAN
Provider Pembayaran lebih adil sesuai
dengan kompleksitas
pelayanan
Kurang kualitas koding akan
menyebabkan kurangnya besaran
penggantian yang seharusnya
dibayar
Proses klaim lebih cepat
Pasien Kualitas pelayanan cukup baik Pengurangan kuantitas pelayanan
Dapat memilih provider
dengan pelayanan terbaik
Referral out
Pembayar Terdapat pembagian risiko
keuangan dengan provider
Memerlukan pemahaman
implementasi konsep prospektif
Biaya administrasi lebih rendah Diperlukan monitoring pasca klaim
Mendorong peningkatan
sistem informasi
8. • Merupakan pola pembayaran prospektif dimana
pembayaran/biaya ditentukan dan disepakati sebelum
pelayanan diberikan.
• Tarif dibentuk berdasarkan pengelompokan diagnosis
penyakit dan prosedur/tindakan yang dikaitkan dengan biaya
perawatan.
Setiap satu kelompok memiliki ciri klinis dan pemakaian
sumber daya/biaya perawatan yang sama/mirip.
• Berupa tarif paket, meliputi seluruh komponen biaya RS.
SISTEM INA-CBG’S (1)
9. • Merupakan Sistem Casemix yang di Implementasikan di
Indonesia saat ini
• Dasar Pengelompokan dengan menggunakan :
• ICD – 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode)
• ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode)
Dikelompokkan menjadi 1077 kode group INA-CBG
(789 kode rawat inap dan 288 kode rawat jalan)
• Dijalankan dengan menggunakan UNU-Grouper dari UNU-
IIGH (United Nation University Internasional Institute for
Global Health)
SISTEM INA-CBG’S (2)
10. 10
Sept 2008,
15 RS
Vertikal,
Program
Jamkesmas
Jan 2009,
945 RS PPK
Jamkesmas,
Program
Jamkesmas
Jan 2013,
1273 RS PPK
Jamkesmas,
Program
Jamkesmas
Jan 2014, 1708
RS PPK BPJS,
Program JKN
KRONOLOGI IMPLEMENTASI INA-CBG’S
11. 11
A 1 2 3 III
CMG Case Type
CBG’s
Type
Resource
Intensity
Level
UNU-IIGH Casemix Grouper Version 2.0 : 5 Digit System
CONTOH KODE INA-CBG’S
12. NO Case-Mix Main Groups (CMG) CMG Codes
16 Haemopoeitic & immune system Groups D
17 Myeloproliferative system & neoplasms Groups C
18 Infectious & parasitic diseases Groups A
19 Mental Health and Behavioral Groups F
20 Substance abuse & dependence Groups T
21 Injuries, poisonings & toxic effects of drugs Groups S
22
Factors influencing health status & other contacts with
health services Groups
Z
23 Ambulatory Groups-Episodic Q
24 Ambulatory Groups-Package QP
25 Sub-Acute Groups SA
26 Special Procedures YY
27 Special Drugs DD
28 Special Investigations I II
29 Special Investigations II IJ
30 Special Prosthesis RR
31 Chronic Groups CD
32 Errors CMGs X
NO Case-Mix Main Groups (CMG) CMG Codes
1 Central nervous system Groups G
2 Eye and Adnexa Groups H
3 Ear, nose, mouth & throat Groups U
4 Respiratory system Groups J
5 Cardiovascular system Groups I
6 Digestive system Groups K
7 Hepatobiliary & pancreatic system Groups B
8 Musculoskeletal system & connective tissue Groups M
9 Skin, subcutaneous tissue & breast Groups L
10 Endocrine system, nutrition & metabolism Groups E
11 Nephro-urinary System Groups N
12 Male reproductive System Groups V
13 Female reproductive system Groups W
14 Deleiveries Groups O
15 Newborns & Neonates Groups P
CASE MAIN GROUPS (CMG)
13. • 0 : untuk Rawat jalan
• I – Ringan : untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 1
(tanpa komplikasi maupun komorbiditi)
• II – Sedang: untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 2
(dengan mild komplikasi dan komorbiditi)
• III – Berat: untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 3
(dengan major komplikasi dan komorbiditi)
SEVERITY LEVEL
14. 1. RS kelas D
2. RS kelas C
3. RS kelas B
4. RS kelas A
5. RSU Rujukan Nasional
6. RSK Rujukan Nasional
KELOMPOK KELAS RS
TARIF INA-CBG’S JKN
17. DATA DASAR
DATA TEMPLATE
TEMPLATE TXT
FILE
CBGS-N-LOS
(14 VAR)
CLEANING
EKSPLORING
UNIT COST
ANALISA
REKAP VARIABEL
CMI
COST WEIGHT
PRELEMINARY
TARIF
TARIF
INPUT CCM TRIMING
AF
LANGKAH PEMBENTUKAN TARIF INA-CBG’S
HBR
DATA COSTING DATA CODING
CBG’S COST
18. TARIF = Hospital Base rate x Cost Weight x aF
Average cost for specific CBG
Aggregate average cost
aF: adjustment Factor
FORMULA TARIF
19. • Mendorong agar RS menerima pembayaran yang lebih adil
terhadap pelayanan yang telah diberikan
• Mendorong agar tarif makin merefleksikan actual cost dari
pelayanan yang telah diberikan RS dan meningkatkan
keberlangsungan sistem pentarifan yang diberlakukan
• Mendorong agar tarif mampu mendukung kebutuhan
medis yang diperlukan dan memberikan pelayanan
dengan outcome yang baik
TUJUAN PERBAIKAN TARIF
20. Jenis Perbedaan Tarif INA-DRG (2008) Tarif INA-CBG (2013) Tarif INA-CBG (2014 JKN)
Data Coding 127,554 record 1,048,475 record 6.000.000 record
Data Costing 15 RS 100 RS 137 RS
Tahun Data Kosting 2006 2010 2011
Kontributor data cost Kls A & B Kls A,B,C,D & Khusus Semua kls +swasta
Distribusi Kasus Tidak Normal Tidak Normal normal
Metode Trimming L3H3 IQR IQR
Pilihan Tarif Mean Median Mean
Jumlah Group CBG dr
data koding terkumpul
759
(IPD 604, OPD 155)
833
(IPD 635, OPD 198)
851
(IPD 583, OPD 268)
Jumlah group INA-
DRG/INA-CBG
1077 1077 1077 + 6 Special CMG
Kelompok Tarif 12 12 6
Besaran Tarif yg
diimplementasikan
75 % 75 % 100 %
Regionalisasi - 4 regional 5 skala
Tarif kls perawatan 3 3 3, 2, 1
PERBEDAAN TARIF 2008 – 2013 – 2014
21. NO RUMAH SAKIT
TOTAL
PASIEN
Total Klaim INA-CBG Total Tarif RS Selisih
1 RSUP SARJITO 524 5,809,556,490 6,579,118,750 (769,562,260)
2 RSUP WAHIDIN 1,619 18,584,105,506 16,824,079,372 1,760,026,134
3 RSUP M.HOESIN 1,332 13,300,233,269 14,435,379,237 (1,135,145,968)
4 RSUP FATMAWATI 724 7,400,561,451 6,857,503,238 543,058,213
5 RSUP KARIADI 1,732 20,075,997,933 21,080,927,323 964,142,464
6 RS ULIN 909 7,125,488,733 4,404,940,521 2,720,548,212
7 RS PERSAHABATAN 1,199 10,854,137,779 9,098,840,827 2,241,653,026
8 RS HERJAN 78 287,916,234 168,386,175 119,530,059
9 RSCM 1,239 30,055,324,702 21,049,663,906 9,040,357,750
10 RSJP HARAPAN KITA 730 27,436,592,677 19,303,212,640 8,133,380,037
11 RS DHARMAIS 274 3,373,840,130 4,440,273,827 (168,705,214)
12 RSKO 10 21,821,409 22,414,364 (592,955)
13 RSO 324 4,242,322,991 2,729,569,472 1,512,753,519
Perbedaan total klaim antara tarif INA-CBG’s dengan tarif RS pada pelayanan rawat inap
Program JKN di beberapa RS (periode : 01 - 31 Januari 2014)
22. Perbedaan total klaim antara tarif INA-CBG’s dengan tarif RS pada pelayanan rawat
jalan Program JKN di beberapa RS (periode : 01 - 31 Januari 2014)
NO RUMAH SAKIT
TOTAL
PASIEN
Total Klaim INA-CBG Total Klaim Tarif RS Selisih
1 RSUP SARJITO 3,519
2,062,488,883
907,973,114
1,154,515,769
2 RSUP WAHIDIN 12,447
4,152,891,590
3,281,769,250 871,122,340
4 RSUP FATMAWATI 3,166
1,287,644,424
469,648,608 817,995,816
5 RSUP KARIADI 9,850
5,684,064,559
3,821,797,948 3,262,459,470
6 RS ULIN 5,665
3,506,350,463
1,976,336,719
1,530,013,744
7 RS PERSAHABATAN 7,658
3,151,180,967
1,217,836,580
1,978,507,740
8 RS HERJAN 2,255
1,413,958,953
634,547,310
779,411,643
9 RSCM 6,254
5,005,662,784
3,479,834,395
1,713,132,585
10 RSJP HARAPAN KITA 4262
3,291,338,261
1,499,381,114
1,791,957,147
11 RS DHARMAIS 4,916
5,826,687,131
4,580,318,342
1,994,768,900
12 RSKO 264
43,665,526
64,753,410
(21,087,884)
13 RSO 4,026
2,047,688,526
749,017,234
1,298,671,292
24. • Permenkes No 69 tahun 2013 tentang standar tarif
• SE Menkes no 31 dan no 32 tahun 2014
• Masih ada tarif INA-CBG’s yang sedang dalam proses perbaikan
bedah ortopedi, bedah saraf, tarif yang lebih rendah dari tarif
sebelumnya (kelas B), tarif petscan, pelayanan mata,
pelayanan rawat jalan dengan pemeriksaan penunjang dan
prosedur akan terbit regulasi dari Kemenkes ttg tarif INA-
CBG’s yang baru.
REGULASI TARIF INA-CBG’S DALAM JKN
26. PERMASALAHAN
1. BELUM DIPAHAMINYA KONSEP INA-CBG’S SECARA UTUH
2. SUPPLIER INDUCED DEMAND VS SUPPLIER REDUCED DEMAND
ATAU
OVER TREAMENT VS UNDER TREATMENT
3. PEMBAGIAN JASA PELAYANAN
28. iIURAN NON PBI:
PEKERJA DAN
PEMBERI KERJA
Pembayaran
kpd Faskes
Primer
Pembayaran
kpd Faskes
Lanjutan
Jasa Pelayanan
(jasa medik, dll)
Jasa Sarana (Obat,
BMHP & Alkes)
Biaya Operasional
lainnya
B
P
J
S
K
E
S
28
ALUR DANA JKN
Biaya pelayanan
kesehatan
Biaya operasional
Biaya cadangan
IURAN PBI: APBN
29. POTENSI INEFISIENSI PELAYANAN RUMAH SAKIT
• Farmasi
• Alat medik habis pakai
• Pemeriksaan penunjang
• Lama rawat (LOS)
• overhead cost dll
Kurangi atau hilangkan
1. MENINGKATKAN EFISIENSI
31. Berpengaruh pada cash flow RS
Jadwal pembayaran hutang RS, jasa profesi dll
3. PERBAIKI KECEPATAN DAN MUTU KLAIM
PELAYANAN JKN
32. Input proses output
Clinical Pathway
4. MELAKUKAN STANDARISASI
33. SARAN LAINNYA
• Lakukan perubahan pembayaran jasa berbasis fee
for service ke remunerasi
• Tingkatkan pemahaman konsep INA-CBG level
manajemen dan level dokter
35. • Metode pembayaran INA-CBG, merubah cara pandang dan
perilaku dalam mengelola RS dan memberikan pelayanan kepada
pasien
• Perlu kerjasama tim RS yang baik dalam mengelola perubahan
dalam era JKN
• RS dengan seluruh komponennya perlu melakukan upaya
efisiensi dan peningkatan mutu pelayanan
• RS perlu melakukan monev dan saling belajar untuk peningkatan
mutu dan efisiensi
KESIMPULAN
Istilah ini menggambarkan suatu keadaan dimana seorang dokter menetapkan demand pasiennya dengan cara tidak berbasis pada need. Penetapan ini dilakukan dengan basis usaha meningkatkan demand dari tingkat yang seharusnya. Dengan demikian istilah terjemahannya adalah “dokter meningkatkan demand” pasiennya.
Supplier Induced Demand terjadi akibat tidak seimbangnya informasi yang ada pada dokter pasiennya (McGuire et.Al. 1998) dalam Palutturi (2005). Berbasis pada pendidikan dan pengalamannya dokter lebih menguasai informasi keluhan penyakit yang diderita oleh pasien dibanding si pasien sendiri. Akibat ketidakseimbangan pengetahuan ini maka hubungan kerja menjadi berat ke arah keuntungan dokter. Keadaan ini terjadi terutama pada sistem pembayaran free-for-service. Apabila tidak pada etik yang kuat, maka dengan mudah akan terjadi penyimpangan profesi seperti: diperiksanya pasien dengan USG walaupun secara medis tidak memerlukan pemeriksaan tersebut
Beberapa karakteristik khusus pelayanan kesehatan yaitu intangibility, inseparability, inventory, dan inkonsistensi (Santerre dan Neun, 2000) dalam Andhika (2010). Intangibility merupakan karakteristik pelayanan kesehatan yang tidak bisa dinilai oleh panca indera. Konsumen (pasien) tidak bisa melihat, mendengar, membau, merasakan, atau mengecap pelayanan kesehatan. Inseparability yaitu karakteristik dimana produksi dan konsumsi pelayanan kesehatan terjadi secara simultan (bersama). Makanan bisa dibuat dulu, untuk dikonsumsi kemudian. Tindakan operatif yang dilakukan dokter bedah pada saat yang sama digunakan oleh pasien. Inventory merupakan karakteristik dimana pelayanan kesehatan tidak bisa disimpan untuk digunakan pada saat dibutuhkan oleh pasien nantinya. Inkonsistensi merupakan karakteristik pelayanan kesehatan dimana komposisi dan kualitas pelayanan kesehatan yang diterima pasien dari seorang dokter dari waktu ke waktu, maupun pelayanan kesehatan yang digunakan antar pasien, bervariasi.
Alasan utama yang mendasari terjadinya dampak ini ternyata sangat simple, ternyata pelayanan maksimal yang diberikan kepada dokter terlampau melebihi batas (overtreatment, overdiagnosed, overprescibed). Tanpa adanya pengaturan dokter bebas menentukan pelayanan yang akan diberikan kepada pasiennya atau biasa disebut supplier induced demand.
Tarif INA CBG selama ini diimplementasikan dalam program Jamkesmas dimulai:
Pada bulan September 2008 pada 15 RS Vertikal
Mulai bulan Januari 2009 pada seluruh PPK Jamkesmas yang berjumlah 945 RS pada waktu tsb
Pada bulan Januari 2013 diimplementasikan tarif yang diupdate pada seluruh PPK Jamkesmas yang saat ini berjumlah 1273 RS
Mulai 1 Januari 2014 akan diimplementasikan tari INA CBG yang baru untuk JKN yang akan digunakan pada 1708 RS
Tarif INA-CBG’s yang diberlakukan pada JKN terdiri dari 6 kelompok tarif RS, yaitu
RS kelas D
RS kelas C
RS kelas B
RS kelas A
RSU Rujukan Nasional
RSK Rujukan Nasional
Sumber pembiayaan JKN berasal dari iuran peserta yang dihimpun di BPJS, baik iuran peserta non PBI dimana dananya berasal dari pekerja dan pemberi kerja dan iuran peserta PBI yang berasal dari APBN dengan mekanisme penyediaan, pencairan dan pertanggungjawaban dana sesuai ketentuan APBN.
Dana yang terkumpul di BPJS Kesehatan digunakan untuk biaya pelayanan kesehatan, biaya operasional dan biaya cadangan.
Biaya pelayanan kesehatan digunakan oleh BPJS untuk pembayaran ke faskes primer melalui pola pembayaran kapitasi dan non kapitasi dan faskes lanjutan melalui pola pembayaran INA CBG
Di fasilitas kesehatan dana JKN dimanfaatkan untuk jasa pelayanan (termasuk jasa medik, dll), jasa sarana (obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan) dan biaya operasional lainnya.