1. CASO CLINICO
Joan E Guevara Moreno
Residente de primer año
Medicina Interna
Enero del 2013

2. IDENTIFICACION
 Fecha: 11/12/12
 Masculino de 64 años.
 San Miguelito.
 Fuente de la HC: Paciente, confiable.

3. MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL
 Cuadro de 4 semanas de evolución que inicia con
edema en miembros inferiores y que luego se
asocia a aumento de la circunferencia abdominal y
desde hace 1 semana a edema facial y escrotal,
acompañado de disnea de pequeños esfuerzos y
debilidad generalizada. Un día antes a su ingreso
se quejo de disnea en reposo, y cefalea frontal de
intensidad moderada, no irradiada que no mejoraba
a pesar de tomar antihipertensivos, lo que motivo su
consulta al cuarto de urgencias. Niega ortopnea y
disnea paroxistica nocturna.

4.  PATOLOGICOS: diabetes desde los 30 años, hta desde los 40 años,
niega otros antecedentes.
 QUIRURGICOS: rinoplastia y cirugia en columna lumbar hace 20 años.
 ALERGICOS: negado.
 MEDICAMENTOSOS: metformina 850mg vo cada8h, triacil 1 tab dia,
lisinopril 20mg vo dia.
 TRANSFUSIONALES: negado.
 HOSPITALIZACIONES: por cirugia de columna hace 20 años.
ANTECEDENTES PERSONALES

5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
 TABAQUISMO: negado
 ETILISMO: negado
 DROGAS: negado
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.
 HERMANO diabético e hipertenso.

6. EXAMEN FISICO
 SIGNOS VITALES: TA 180/100 mmHg FC 68X` FR 20X` T 37ºC
 GENERAL: Paciente en regular estado general, alerta orientado
globalmente, afebril, hidratado, anicterico.
 PIEL: Palida, seca, con cabello quebradizo, perdida del cabello en la
cola de las cejas.
 CABEZA: Normocéfalo, facies abotagada.
Ojos: edema leve en parpados inferiores, escleras anictericas, pupilas
isométricas reactivas, halo blanquecino alrededor del iris, opacidad del
cristalino.
Nariz permeable, sin lesiones en la mucosa nasal.
Boca con mucosas húmedas sin lesiones.
• CUELLO: simétrico, sin ingurgitación yugular, adenopatías, masas, ni
tiroides palpable.

7. EXAMEN FISICO
 CARAZON: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos, ni galope.
 PULMONES: estertores subcrepitantes hacia las bases pulmonares, sin
sibilancias.
 ABDOMEN: globoso a expensas de panículo adiposo y ascitis, no se
evidencio circulación colateral en piel, blando, depresible, no doloroso, no
se palparon masas, ni visceromegalias.
 EXTREMIDADES: edema que deja fóvea en piernas que alcanza al tercio
inferior de los muslos, pulsos palpables y simétricos, de intensidad 2+.
 GENITOURINARIO: edema escrotal no doloroso, blando y simétrico.
 SISTEMA NERVIOSO: consciente, alerta, orientado globalmente,
bradipsiquico, sin signos meníngeos, ni compromiso de pares craneales,
fuerza y sensibilidad conservada, reflejos osteotendinosos ¼.

8. DIAGNOSTICO
 ENFERMEDAD RENAL DE ETIOLOGIA INDETERMINADA
- PROBABLEMENTE DIABETICA , CON NEFROSIS.
 OBSERVACION POR HIPOTIROIDISMO.
 DIABETES MELLITUS TIPO 2.
 HIPERTENSION ARTERIAL NO CONTROLADA.

9. ANALITICA
HEMOGRAMA
 HB 12,3g
 HCTO 35,7%
 VCM 91,2 fl
 ADE 15,3%
 LEU 6,700
- NEU 71,6% LYN 15%
- MON 12% EOS 0,8%
 PLT 421000
TP 10,3S TPT 36,3S
FIBRINOGENO 1380
QUIMICA
 GLUCOSA: 88 mg/dl
 BUN: 39 mg/dl
 CREATININA:3.8 mg/dl(24,4)
 Na 130 K 4.0 P 5.1 Ca 7.0
 ALBUMINA 1,7g/dL
 PROT TOTALES 4,4g/dL
 COLESTEROL 802mg/dl
 TRIGLICERIDOS 500mg/dl
 TSH >100 T4L 0,17 T3 0,18mg/dl

10. URINALISIS
 COLOR Amarillo
 ASPECTO Lig turbio
 DENSIDAD 1015
 PH 6.0
 PROTEINAS 2+
 GLUCOSA trazas
 CETONAS negativo
 SANGRE 1+
 NITRITOS negativo
 UROBILINOGENO negativo
 BACT escasas
 LEU 1 xC
Orina de 24h
- Creatinina 1.97g/24h
- Proteina 34,9g/24h
- Vol: 1800ml/24h

11. OTROS
HB A1C 6,4%
ANA negativo
VDRL no reactivo
VIH negativo
Serología para Hepatitis B y
C negativas.
Electroforesis de proteinas

12. Rx Torax

13. EKG

14. Us renal y doppler vasos renales

15. Ecocardiograma
 Diámetro de cavidades dentro de la normalidad.
 Hipertrofia del ventrículo izquierdo.
 Movilidad global y segmentada del ventrículo izquierdo conservada.
 Fracción sistólica del ventrículo izquierdo del 60%.
 Aortoesclerosis sin insuficiencia valvular.
 No hay signos de hipertensión pulmonar.

16. EVALUACION OFTALMOLOGICA

17. SINDROME NEFROTICO
DESARROLLO DEL TEMA

18. SINDROME NEFROTICO
 Incluye 5 hallazgos clínicos. 1. Proteinuria de alto grado en el que
predomina la albumina (generalmente
>3 - 3.5 g/ 24h o con índice de
proteina/creatinina >3 - 3.5 [gramos de
proteina por gramo de creatinina])
2. Hipoalbuminemia
3. Edema
4. Hiperlipidemia
5. Lipiduria

19. CAUSAS

20. CAUSAS

21. EPIIDEMIOLOGIA
 Tiene una incidencia de 2,5 a 3 nuevos
casos por cada 100.000 adultos / año.
 Basado en los diagnósticos definitivos:
- La nefropatía diabética es el sind nefrótico
secundario mas común.
- Causa mas frecuente de ERCT
- En US 50% de los pacientes en diálisis son
diabéticos
- 25- 40% DM1 desarrollan ND
- 5-40% DM2 desarrollan ND
- La HTA aumenta mas el riesgo.
- La enfermedad de cambios mínimos es mas
común en niños entre los 2-8 años, pero en los
adultos puede estar asociado a la presencia de
linfoma o uso de drogas.
- Son mas frecuente en adultos
glomeruloesclerosis focal y segmentaria y las
nefropatias membranosas.
- La nefropatía lupica tiene mayor compromiso
en mujeres. 10:1
En pacientes con
altos niveles de
proteinuria se
incrementa
individualmente los
riesgos de mortalidad,
infarto del miocardio y
progresión a falla
renal en 4 veces mas.
JAMA.
2010;303(5):423-429

22. SINDROME NEFROTICO

23. NEFROPATIA DIABETICA

24. NEFROPATIA DIABETICA

25. SIGNOS CLÍNICOS DEL SÍNDROME NEFROTICO
 Edema
- Periorbital
- Miembros inferiores
- Genital
- Ascitis
 Albumina baja
- Cansancio
- Leuconiquia
 Disnea
- Efusión pleural
- Sobrecarga hidrica (presión venosa
yugular aumentada)
- Falla renal aguda
 Dolor toracico y disnea
- Tromboembolismo
 Dislidemia
- Aparición de xantomas
- Xantelasmas
 Otros
- Orina espumosa

26. MECANISMO DE PRODUCCION DEL EDEMA

27. HIPERLIPEMIA Y RIESGO DE TROMBOSIS

28. EFECTOS ADVERSOS DE LA PROTEINURIA

29. EVALUACION DIAGNOSTICA

30. TRATAMIENTO DEL EDEMA

31. PRESERVACION DE LA FUNCION RENAL
 1. Control hipertensión: metas de TA, <130/80 mm Hg o <125/75 mm Hg si la proteinuria. Es mayor de 1
g/d/1.73 m2
 2. Control de la diabetes. (HbA1c <7%)
 3. Control de los niveles de lípidos, Meta LDL-C, <100 mg/dL. (ESTATINAS)
 4. Use antihipertensivos antiproteinuricos
- IECAS
- ARA II
- Inhibidores de la Aldosterona.
- Diltiazem and Verapamilo
 5. Evitar los AINES.
 6. Recomendar cambios en la dieta, baja en grasa, baja en sal, restricciones de calorías en el paciente
diabético.
 7. Evite estudios radiográficos con medio de contraste, de ser necesario premeditado y usar la mínima
cantidad necesaria.
 8. Educar al paciente sobre su condición de tal manera que este comente su patología a otros médicos
tratantes y se pueda evitar el uso de fármacos nefrotoxicos.
 9. Controles con nefrólogo (cada 6-12 meses).
 10. Dejar de fumar, perder peso, ejercicio, y disminuir la ingesta de alcohol.
 11. Corrección de anemia. (HCTO > 35%)

32. SUGGESTED MEDICATIONS FOR HYPERTENSION IN
PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES.*

33. BIBLIOGRAFIA
 N Engl J Med, Vol. 346, No. 15 .April 11,
2002.
 JAMA, February 3, 2010—Vol 303, No. 5
 Mayo Clin Proc. • September
2008;83(9):1064-1069
 American Family Physician. Volume 80,
Number 10 November 15, 2009
 BMJ 2008;336:1185-
9doi:10.1136/bmj.39576.709711.80
 DynaMed, Nephrotic syndrome in adults nov
2012.