Aparell respiratori (ppt)

Aparell Respiratori

Principals alteracions
respiratòries del malalt crític

Dr. Jordi Morillas
Adjunt del Servei de Medicina Intensiva
Cap de Servei d’Urgències
SCIAS-Hospital de Barcelona

Introducció al concepte de
respiració

El terme respiració s’aplica per definir l’intercanvi gasós
entre les cèl·lules i el medi ambient, per tal d’aconseguir
l’aport constant d’oxigen i d’eliminació de CO2, que
permeti obtenir energia a través de la degradació oxidativa
de les substàncies nutritives.

•Via aeròbica: 1 mol G = 36 (38) ATP
•Via anaeròbica: 1 mol G = 2 ATP

•RESPIRACIÓ EXTERNA:
EXTERNA
Transport convectiu de gasos des de l’atmosfera
fins als alvèols pulmonars (ventilació) i difusió fins
a la sang dels capil·lars pulmonars (difusió alvèoI-
capil·lar).

•RESPIRACIÓ INTERNA:
Transport convectiu per la sang fins a les cèl·lules
(transport sanguini de gasos) i difusió dins les
cèl·lules (difusió cel·lular).

•RESPIRACIÓ CEL·LULAR:
Reaccions intracel·lulars metabòliques oxidatives
per obtenir energia.

Laringe

Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor .

Sistema bronquial i alvèols

un descompresor .

Irrigació pulmonar:
Porta la sang venosa a oxigenar-se a través
de l’artèria pulmonar i retorna la sang
oxigenada a l’aurícula esquerre per les venes
pulmonars

Irrigació bronquial:
Porta sang arterial del
territori aòrtic cap els
bronquis per artèries
bronquials i retorna pel
sistema venós de la vena
cava

Fonaments de biofísica
respiratòria

RESPIRACIÓ TRANQUIL·LA (ABDOMINAL)
INSPIRACIÓ: -ESPIRACIÓ:
Exhalació d’aire.
Descens diafragma Relaxació diafragma i intercostals.
Contracció intercostals Retrocés elàstic del pulmó.

RESPIRACIÓ FORÇADA (TORÀCICA)
-INSPIRACIÓ: -ESPIRACIÓ:
A més contracció ECM, A més contracció músculs
escalens i pectorals. abdominals .

Volums i capacitats
Espirometria

VRI: 3000 ml CV: VRI+VVP+VRE : 4600 ml
VVP: 500 ml CI: VRI+VVP : 3500 ml
VRE: 1100 ml CFR: VRE+VR : 2300 ml
VR: 1200 ml CPT: VRI+VRE+VVP+VR: 5000 ml

Valor pronòstic de VEMS i iCV
Valor pronòstic de VEMS CV
••patologiarespiratòria crònica
patologia respiratòria crònica
••patologianeuromuscular
patologia neuromuscular

Patró Ventilatori Normal
Patró Ventilatori Normal

FR
FR 12.5 ± 2.7 (cpm)
12.5 ± 2.7 (cpm)
Vc
Vc 0.53 ± 0.15 (L)
0.53 ± 0.15 (L)
VE
VE 6.54 ± 1.91 (L/min)
6.54 ± 1.91 (L/min)
Vc/Ti
Vc/Ti 266 ± 60 (ml/s)
266 ± 60 (ml/s)
Ti
Ti 1.97 ± 0.33 (s)
1.97 ± 0.33 (s)
Ti/Ttot 0.41 ± 0.06
Ti/Ttot 0.41 ± 0.06
P0.1
P0.1 1.06 ± 0.3 (cm H22O)
1.06 ± 0.3 (cm H O)

INTERCANVI I
TRANSPORT DE GASOS

INTERCANVI I TRANSPORT DE
GASOS

Intercanvi pulmonar de gasos

Intercanvi cel.lular de gasos

Ventilació

 Espai mort (VD): aire circulant en cada cicle que no intervé en
l’intercanvi de gasos:
 VD anatòmic
 VD alveolar
 VD fisiològic
}
Esp. Mort

PO2= 100
PCO2= 40
Zona Respiratòria PN2 ~ 600
PH2O= 47

 El VD és variable en funció del pes de l’individu però acostuma a
estar al voltant de 150 ml.
 Variació de la ventilació en funció de la profunditat (vt) i de la
freqüència.

Espai mort
1. Anatòmic: nas, tràquea, bronquis majors.
2. Alveolar: no hi ha intercanvi de gasos.

Espai mort

Vol. Residual
Res. Espiratòria
Vol. Corrent

Res. Inspiratòria

Volum-minut respiratori (Vm)
Volum-minut respiratori (Vm)
És la quantitat total d’aire que entra als pulmons per minut.
És la quantitat total d’aire que entra als pulmons per minut.

Vm= Vt **FR
Vm= Vt FR
Vm= 500 ml/resp xx14 resp/minut= 7 litres/minut.
Vm= 500 ml/resp 14 resp/minut= 7 litres/minut.

VENTILACIÓ ALVEOLAR (VA):
VENTILACIÓ ALVEOLAR (VA):
Quantitat d’aire que ventila alvèols on es produeix intercanvi gasós.
Quantitat d’aire que ventila alvèols on es produeix intercanvi gasós.

VA= (Vt- Espai mort) xxFR
VA= (Vt- Espai mort) FR
VA= (500ml/resp-150 ml/resp) xx14 resp/min = 4,9 litres/min
VA= (500ml/resp-150 ml/resp) 14 resp/min = 4,9 litres/min

Variables de la Perfusió

VENTILACIÓ

CO2

DIFUSIÓ
O2
AP
VP PERFUSIÓ

VC Ao
AP VP
AI
AD
VD VI
VC

Netter FH: Atlas of Clinical Anatomy, DxR
Development Group Inc, 1999.

La difusió de gasos depèn d’una adequada ventilació i perfusió i a més
d’una correcta concordança entre ambdues:

PERFUSIÓ PULMONAR
La Despesa Cardíaca (D.C.) del cor dret és igual a la del cor esquerre
(en absència de cardiopatia).
D.C.= 6 litres de sang per minut.

RELACIÓ VENTILACIO-PERFUSIÓ PULMONAR
V/Q= 5 litres d’aire x minut/ 6 litres sang x min. = 0,8

V/Q normal

Relación V/Q normal
ventilación

mala ventilación
buena perfusión Efecte Shunt

Variables de la difusió

La difusió(DP) aa través d’una membrana biològica és directament
La difusió(DP) través d’una membrana biològica és directament
proporcional aa la superfície(S) tissular disponible, aa la diferència de
proporcional la superfície(S) tissular disponible, la diferència de
pressions parcials (P1-P2) aa ambdós costats de la membrana i i al
pressions parcials (P1-P2) ambdós costats de la membrana al
coeficient(D) de difusió del gas, i iinversament proporcional al gruix de la
coeficient(D) de difusió del gas, inversament proporcional al gruix de la
membrana.
membrana.

DP= SD(P1-P2)
X

MONITORITZACIÓ: capnografia
 100% SEGURETAT IOT
 Molt sensible a alteracions
cardíaques/hipotensió
 GRADIENT : PaCO2-ETCO2 = Espai mort

MONITORITZACIÓ:
PULSIOXIMETRIA

TRANSPORT D’OXIGEN (TO2)

L’oxigen es transportat per la sang de dues
formes:
(a)combinats amb I'hemoglobina (oxi-Hb
99,7%)
(b)dissolt al plasma (0.3 %)
TO2= Quantitat total d'O2 transportat al
teixits per minut.

100 O2 total 22
C
Sat 80 O2 combinat amb 18 de
(%) Hb O2
60 14
Hb ml/1
00ml
40 10

20 6
O2 dissolt
2
0
0 20 40 60 80 100 600
Po2 mmHg

Corba de dissociació de l’hemoglobina

pH
PaCO2
Tª
2-3 DPG

TRANSPORT DE CO2

 En el glòbul vermell:
 5% dissolt
 21% CO2 + HbCO2 HbCO2
 63% CO2 + H2O  H2CO3  H+ + HCO3-
(en presència d’anhidrasa carbònica)

 En el plasma:
 1% carbamino proteinas
 5% CO2 + H2O  H2CO3  H+ + HCO3-
(NaHCO3-)
 5% dissolt (H2CO3-)

CONCEPTE DE CONSUM D’O2

La quantitat d’O2 que consumeixen les cèl·lules és
de 250 ml x min. L’excés de transport d’O2 en
condicions normals (1000 mil x min) manté un
marge de seguretat en cas d’augment de la
demanda o disminució del transport.

Gasometria artrial

pH 7,36

pCO2 35-45 mmHg

pO2 >60 mmHg

HCO3 22 +/- 2

EB 0 +/- 2

SaO2 >95%

Acidosis Alcalosis Acidosis Alcalosis
metabòlica metabòlica respiratòria respiratòria

pH N N N N

pCO2 N N

pO2 N N N N

BIC N N

SaO2 N N N N N N N

45

Insuficiència respiratòria
aguda

Definició

La síndrome d’IRA es defineix com la incapacitat sobtada que té
el sistema respiratori de mantenir una oxigenació adequada de
l’organisme, pot acompanyar-se també de la incapacitat de
mantenir uns nivells de PCO2 normals (insuficiència respiratòria
aguda hipercàpnica).

S’objectiva amb una gasometria arterial:
arterial
•PO2 basal < 60 mmHg
•PaO2/FiO2 < 300 mmHg

Etiologia
Causes pulmonars:
•Ocupació espais alveolars
•Pneumònia
•Hemorràgia alveolar
•Edema pulmonar no cardiogènic (SDRA)
•Alteració intersticial
•Malalties intersticials (BONO)
•Fibrosis pulmonar
•Obstrucció via respiratòria
•Cos estrany
•Atelèctasi

Causes vasculars:
•Tromboembolisme pulmonar
1.Baix cabal cardíac (dessaturació venosa)

Causes toràciques:
•Problemes pleurals
•Pneumotòrax
•Hemotòrax
•Embassament pleural
•Traumatisme toràcic
•Lesions costals
•Lesions diafragmàtiques

Causes extrapulmonars:
•Edema agut de pulmó
•SDRA secundari
•Causes ambientals (alçada)
•Causes neurològiques
•Paràlisis diafragmàtica
•Malalties neuromusculars
•Toxicitat fàrmacs depressors

clínica

•Afectació de l’estat general amb sensació de gravetat
•Dispnea
•Taquipnea (FR>24 rpm)
•Utilització de la musculatura accessòria
•Tiratge i aleteig nasal
•Cianosis
•Taquicàrdia

Maneig del pacient amb ira

•Oxigenoteràpia
•Pulsioximetria
•Història clínica
•Hemograma
•Bioquímica bàsica
•Gasometria arterial
•Radiografia de tòrax

•Tractament de suport respiratori i hemodinàmic
•Tractament etiològic

Oxigenació

 De baix fluxe(1-5 lt mn)
 De baix fluxe(1-5 lt mn) 40 %
40 %
 D’alt fluxe amb mascareta 40-50 %
 D’alt fluxe amb mascareta 40-50 %
 Amb reservori
 Amb reservori > 60 %
> 60 %
 Amb bossa de ventilació
 Amb bossa de ventilació 70-90 %
70-90 %
 VMNI
 VMNI 100%
100%

O2

Aire Gas
ambiente espirado

A B

. 51

Oxigenoteràpia de baix
fluxe
Fluxe O2 FiO2
1Lt/ min 24% aprox
2Lt/min 28% aprox
3Lt/min 32% aprox
4Lt/min 36% aprox
5Lt/min 40% aprox

Hipoxèmia amb patró ventilatori normal:
Hipoxèmia amb patró ventilatori normal:
-Vt >300 ml
-Vt >300 ml
-FR <25 rpm
-FR <25 rpm
-Inspracions constants iiconsistents
-Inspracions constants consistents

-Sobreinfecció respiratòria
-Sobreinfecció respiratòria
-Insuficiència cardíaca lleu
-Insuficiència cardíaca lleu
-Situacions de demanda lleu d’oxigen
-Situacions de demanda lleu d’oxigen

Oxigenoteràpia d’alt fluxe
FiO2 % Fluxe O2

L/min
24 3
26 4
28 6
30 8
35 9
40 12
50 15

Hipoxèmia moderada amb treball respiratori no
Hipoxèmia moderada amb treball respiratori no
extenuant:
extenuant:
-Taquipnea
-Taquipnea
-aleteig nasal
-aleteig nasal
-interromp comte de 10
-interromp comte de 10

Neumònia
Neumònia
Insuficiència cardíaca moderada
Insuficiència cardíaca moderada

Màscara amb reservori

Fluxe en Fio2
Lt/min
10-15Lt/min 80-100%

Hipoxèmia severa amb treball respiratori:
Hipoxèmia severa amb treball respiratori:
-incapaç de parlar
-incapaç de parlar
-taquipnea
-taquipnea
-utilització de musculatura accessòria

Neumònia
Neumònia
Edema agut de pulmó
TEP
TEP

Hipoxèmia severa amb patró ventilatori ineficaç
Hipoxèmia severa amb patró ventilatori ineficaç

Bradipnea
Bradipnea
Aturada respiratòria
Aturada respiratòria

Boussignac - CPAP

Fluxe CPAP
> 15 lpm >5 i <10 cm H2O

Hipoxèmia severa amb treball respiratori extenuant
Hipoxèmia severa amb treball respiratori extenuant
-incapaç de parlar
-incapaç de parlar
-Taquipnea
-Taquipnea
-Sudoració i/o alteracions hemodinàmiques
-Sudoració i/o alteracions hemodinàmiques

Atelectàsies
Atelectàsies
Neumònia
Neumònia

Insuficiència respiratòria
crònica aguditzada

definició

Descompensació hipoxèmica (PO2<50) en pacient diagnosticat de
malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC). En moltes ocasions la
hipoxèmia s’acompanya d’hipercàpnia.

Bronquitis Emfisema
crònica pulmonar

Asma

Bronquitis crònica

Limitació crònica al fluxe aeri caracteritzada per tos i expectoració cròniques.
En cas d’expectoració important descartar bronquièctasis.

Aspecte clínic del pacient:
•Obesos (inicialment) Blue bloater
•Hipersòmnia
•Aspecte cianòtic
•Exoftalmos

Emfisema pulmonar

Limitació crònica al fluxe aeri caracteritzada per hiperinsuflació toràcica.

Aspecte clínic del pacient:
•Caquèctic Pink puffer
•Taquipnèic
•Aspecte rosat
•Tòrax hiperinsuflat

Etiologia Mpoc
La causa més important és el tabac.

No fumador Fumador

Causes de descompensació (Irca)

•Infecció respiratòria (50% de les descompensacions)
•Descompensació hipercàpnica per sedants
•Traumatisme toràcic

Clínica irca
Clínica específica de la causa de la descompensació:
Clínica específica de la causa de la descompensació:
••Febre
Febre
••Dolor toràcic...
Dolor toràcic...

Taquicàrdia
Somnolència
Dessaturació Taquipnea
Cianosis
Bradipnea

Flapping

Descoordinació Musculatura accessòria
tòraco-abdominal

Maneig del pacient amb irca
•Oxigenoteràpia (baix fluxe)
•Pulsioximetria (SaO2 =90%)
•Història clínica
•Hemograma
•Bioquímica bàsica
•Gasometria arterial
•Radiografia de tòrax

Si fracàs musculatura respiratòria:
•VMNI
•IOT + VM

•Broncodilatadors
•Corticoides
•Antibiòtic

Pronòstic

VEMS SUPERVIVÈNCIA
1,25 lit 10 anys
(50%)
1 lit 5 anys
0,5 lit <2 anys

Síndrome de destret respiratori
de l’adult

ALI / SDRA

“Procés inflamatori pulmonar que es caracteritza per un
augment en la permeabilitat capil·lar, associat a severa
hipoxèmia i infiltrats bilaterals a RX tòrax”

Les manifestacions clíniques de la SDRA van associades a
una disminució de CRF i de la C estàtica del sistema
respiratori

SDRA ALI
•Inici agut •Inici agut
•PaO2/FiO2 ≤ 200 •PaO2/FiO2 ≤ 300
•Infiltrats bilaterals a •Infiltrats bilaterals a
RX tòrax RX tòrax
•PCP ≤ 18 ( o sense •PCP ≤ 18 ( o sense
evidència clínica ICE) evidència clínica ICE)

ETIOLOGIA
Primari o pulmonar Secundari o extrapulmonar
•Aspiració •Sepsis
•Infecció pulmonar •Politraumatisme
•Contusió pulmonar •Politrasfusió
•“Near drowning” •Pancreatitis
•Inhalació gasos •Sobredosis de drogues
•CEC

CLÍNICA SDRA

Insuficiència respiratòria aguda
Clínica específica de la causa del SDRA

Vt < 8ml/kg
Vt < 8ml/kg
PEEP 2-4 cmH2O > LIP(Pflex)
PEEP 2-4 cmH2O > LIP(Pflex)

un descompresor .

Decúbit pron

Dorsal
Ventral

Dorsal Ventral

ASPECTES A CUIDAR EN
DP

••Extubacióaccidental
Extubació accidental
••Desconnexióde vies
Desconnexió de vies
••Nafresper pressió
Nafres per pressió
••Edemafacial
Edema facial
••Higiene
Higiene
••Radiografia
Radiografia
••Altresprocediments diagnòstics iiterapèutics
Altres procediments diagnòstics terapèutics

Tromboembolisme pulmonar
(tep)

DEFINICIÓ

Obstrucció aguda de la circulació pulmonar per un trombo que s’ha
després d’algun lloc del territori venós. El més freqüent és la
trombosis venosa profunda de les extremitats inferiors.

fisiopatologia

Shunt pulmonar agut:
Àrees ben ventilades i mal perfoses

Tractament en situacions especials

Pacients amb contraindicació per anticoagulació:
•Embarassades
•Intervencions majors recents
•Trombocitopènia induïda per heparina
•Elevat risc de sagnat
•Neurocirurgia o cirurgia oftàlmica darrers 6 mesos

Filtre de vena cava
Filtre de vena cava

INTRODUCCIÓ
 Generalment s’associa amb altres lesions
 Els traumatismes associats són els que condicionen el pronòstic
(TCE)
 <15% necessiten toracotomia
 Són el 25% de les morts per traumatisme

INCIDèNCIA

Només el 16% són toràcics purs

VALORACIÓ SECUNDàRIA
 VALORACIÓ INICIAL: ABC
 VALORACIÓ SECUNDÀRIA:
 examinar coll i abdomen
 cianosis, moviment tòrax, respiració dificultosa, estridor, IJ
 emfisema, crepitació costal, hematomes.
 Rehistoriar biomecànica de l’accident
 RX TÒRAX, GSA, EKG

TRAUMATISME TÒRAX: lesions

 T. CAIXA TORÀCICA  MEDIASTÍ
 volet costal  ruptura traqueobronquial
 ESPAI PLEURAL  ruptura esofàgica
 fístula broncopleural  ruptura aorta i grans vasos
 Pneumotòrax  contusió cardíaca
 hemotòrax  DIAFRAGMA
 PARÈNQUIMA  ruptura diafragmàtica
 contusió pulmonar

12 LESIONS MORTALS
6 COMPROMETEN VIDA
 obstrucció via aèria
 pneumotòrax a tensió
 tamponament pericàrdic
 pneumotòrax obert
 hemotòrax massiu
 respiració ineficaç per volet

6 MORTALITAT DIFERIDA
 ruptura aorta continguda
 lesió traqueobronquial
 Traumatisme cardíac
 ruptura diafragmàtica
 ruptura esofàgica
 contusió pulmonar

VOLET COSTAL
 Moviment anormal de la paret toràcica com a
resultat de fractures costals bifocals (moviment
paradoxal dels fragments lliure).

Necessàriament passa per
IOT+VM i eventual cirurgia

Maneig del trauma toràcic
ABC

•Oxigenoteràpia (garantir SaO2>90%)
•Mobilització en bloc
•Canalització de via venosa
•Proves creuades per reserva de sang

Diagnòstic de les lesions:
•Rx tòrax i pelvis
•Sala hemodinàmia
•TC toràcic i abdominal
•TC cranial
•Sèrie òssia

IRA o lesions greus: UCI

Lesions pulmó/caixa toràcica

El 80% es solucionen amb:
•Ventilació mecànica
•Drenatge toràcic

Vessament pleural

Definició
 Acumulació de líquid dins
l’espai pleural

Diagnòstic i classificació:
 Poden observar-se en la
radiografia de tòrax si
tenen més de 50-100 ml

Diagnòstic i classificació:
•Més de 50-100 ml

•Caldrà practicar toracocentesi
distingir si es un exsudat (ric en
proteïnes i LDH i secundaris a
infecció, tumor o infart pulmonar) o
trasudats (pobre en proteïnes i
secundaris a insuficiència cardíaca,
cirrosi o síndrome nefròtic)

En cas de ser empiema (pH < 7) cal drenatge toràcic

Hemo-pneumotòrax
Definició
Denominem pneumotòrax a la presència d’aire en l’espai
pleural i hemotòrax quan l’ocupació és per sang.

Pneumotòrax
•Traumàtic
•Iatrogènic (punció subclàvia, barotrauma per VM…)
•Espontani.
Hemotòrax
•Traumàtic
•Iatrogènic

Ofegament i malalties per
immersió

ofegament

Epidemiologia i definició:

L’ofegament o submersió és un greu
problema de salut pública que ocasiona
140.000 morts/any, arreu del món.

Es defineix com l' immersió accidental
dins l’aigua (salada o dolça) amb aspiració
i insuficiència cardiorespiratò-ria
associada

10/1 aigua salada vs aigua dolça
La causa més freqüent és accidental en nens

Ofegament en aigua salada

Aigua salada aal'alvèol
Aigua salada l'alvèol Insuficiència respiratòria aguda

Pas de líquid del plasma aal'alvèol
Pas de líquid del plasma l'alvèol
Pas de Na de l’alvèol aala sang
Pas de Na de l’alvèol la sang

Hipovolèmia transitòria
Hipovolèmia transitòria
Hipernatrèmia
Hipernatrèmia

Ofegament en aigua dolça

Aigua dolça aal'alvèol
Aigua dolça l'alvèol Insuficiència respiratòria aguda

Pas d’aigua de l'alvèol al plasma
Pas d’aigua de l'alvèol al plasma

Hipervolèmia transitòria
Hipervolèmia transitòria
Hiponatrèmia
Hiponatrèmia

Presentació i maneig
Complicació Pacients (%)

Insuficiència respiratòria aguda 93%

Inestabilitat hemodinàmica 40%

Diselectrolitèmias 20%

Pneumònia per aspiració 20%

Suport respiratori, hemodinàmic i icorrecció del medi intern
Suport respiratori, hemodinàmic correcció del medi intern

Lesions per descompressió

Equip de respiració autònoma:
•21% O2
•79% N2

10 m de prof. =1 atm de pressió

Nitrogen gas a pulmó Embolisme aeri

Nitrogen líquid dissolt a sang i teixits

Tractament descompressió

Càmera hiperbàrica
Càmera hiperbàrica

Aparell respiratori (ppt)

Empfohlen

Empfohlen

Weitere ähnliche Inhalte

Was ist angesagt?

Was ist angesagt? (20)

Ähnlich wie Aparell respiratori (ppt)

Ähnlich wie Aparell respiratori (ppt) (11)

Aparell respiratori (ppt)

Hinweis der Redaktion