1. Pilar Serrano Aguayo María Tous Romero Unidad de Nutrición Clínica y Dietética Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla
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3. Respuesta metabólico - endocrina adaptativa al estrés Adaptado de Long Cl et al. JPEN 1979 CIRUGÍA MAYOR
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5. FISIOPATOLOGIA DEL HIPERMETABOLISMO EN EL PACIENTE QUEMADO Liberación de mediadores inflamatorios e inmunológicos: IL-6, IL-1, TNF, Interferón-Ý Liberación de mediadores hormonales: catecolaminas, glucagón y cortisol. Translocación de bacterias y endotoxinas desde las quemaduras y el intestino Evaporación del agua de la superficie quemada
7. HIPERMETABOLISMO Pérdida rápida de MASA CELULAR CORPORAL CATABOLISMO PROTEICO Pérdida de proteínas por la piel Reacción de fase aguda Retraso en la cicatrización Dism. de prot. plasmáticas transportadoras Disfunciones orgánicas (respiratoria, osteomuscular, intestinal, inmune…) Alteraciones en disponibilidad de nutrientes Aumento de consumo energético Aumento requerimientos de nutrientes Aumento de infecciones
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10. EVOLUCION HISTORICA DEL SOPORTE NUTRICIONAL EN EL GRAN QUEMADO DECADAS HITOS 1950-1960 Descripción de la malnutrición en el quemado Descripción de la respuesta hipermetabólica a la agresión térmica Dieta oral como soporte nutricio Inicio de la NPP con soluciones de glucosa e hidrolizados de proteínas 1970 Introducción de la NPT Inicio de la Nutrición Enteral con dietas elementales y SNG de calibre fino 1980 Utilización de la calorimetría Importancia de la NE frente a la NPT Gran avance en las técnicas de NE Desarrollo de fórmulas enterales 1990 Importancia de nuevos substratos en NE Modulación la respuesta inflamatoria e inmunológica del quemado Beneficios de la NE precoz
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16. ECUACIONES PREDICTIVAS AUTOR Gasto Energético Total (Kcals/24 horas) CURRERI GET = (peso en Kg x 25) + (% SCQ total x 40) DAVIES GET = (20 x kg peso) + (70 x % SCQ) LONG WILMORE GET = 2000 x ASC (Area Superficie Corporal) BURKE 2 x GEB (Fórmula Harris Benedict) DEITCH 15-30% SCQ: GET = 1,4 x GEB 31-50% SCQ: GET = 1,5-1,8 x GEB < 50% SCQ GET = 1,8-2,1 x GEB GEB (Gasto energético basal según Harris-Benedict) Factor de actividad: Paciente encamado: 1,2 Paciente no encamado. 1,3 Factor de agresión según Porcentaje de SCQ: 0-20% 1-1,5 20-40% 1,5-1,85 40-100% 1,85-2,05 Fiebre: Por cada grado > 37º, GEM x 1,13
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19. REQUERIMIENTOS DE PROTEINAS EN EL SOPORTE NUTRICIONAL DE LOS PACIENTES CON QUEMADURAS AUTOR PROTEINAS/DIA CURRERI 3 gr/kg peso/día BURKE Adultos: 2,5 gr/kg peso/día Niños: 3-5 gr/kg peso/día DAVIES Adultos: (1 gr/kg peso/día) + (3 gr x % SCQ/día) Niños: (3 gr/kg peso/día) + (1 gr x % SCQ/día) WILMORE 94 gr/ ASC (Area superficie corporal en m2) DEITCH SCQ 15-30%: 1,5 gr/kg/día SCQ 31-49%: 1,5-2 gr/kg/día SCQ 50%: 2-2,3 gr/kg/día
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32. Ensayos randomizados NE-Glu vs NE n Mortalidad UCI Sepsis Dias Hosp. Garrel et al, 2003 45 Glu Stand 2/21 (10%)* 12/24 (50%) 7/19 (37%) 10/22 (45%) 33 ± 17 29 ± 17 Zhou et al, 2003 41 Glu Stand 0/20 (0%) 0/20 (0%) 2/20 (10%)* 6/20 (30%) 67 ± 4 73 ± 6 Peng et al, 2004 48 Glu Stand NR NR 46.6 ± 12.9 55.7 ± 17.4
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41. VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS Micronutrientes Gottschlich and Warden 10-20%SCQ Suplemento polivitamínico diario >20% SCQ Suplemento polivitamínico diario Cu 254 mcg ; Se 228 mcg Ácido ascórbico 250mg/12h (>3 años) 500mg/12h (>3 años) Vitamina A 5000UI/d (<3 años) 10.000UI/d (>3 años) Sulfato de zinc 100mg/d (22,5 mg) (< 3años) 220 mg/d (50 mg) (> 3 años)
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43. Controles nutricionales Al ingreso Peso, talla, hábitos dietéticos, enfermedades previas. Valoración del estado nutricional previo Diarios o cada 2 días: Glucosa, urea creat ,Na, K, P, Proteínas totales Gasometría venosa Iones, urea y creatinina en orina 24h Balances energéticos y nitrogenados Semanalmente Calorimetría indirecta o fórmula predictiva Perfil básico, renal, hepático, prealbúmina, albúmina, PCR, hemograma Anotar % superficie corporal abierta
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Hinweis der Redaktion
El hipermetabolismo suele durar 9 meses- 1 año tras la quemadura
Determinado s los requerimientos energeticos y proteicos hay que optar por el metodo de soporte nutricional mas adecuadoa a la situcaion concreta de cada paciente. Reconociendo la importancia de mantener la integridad del intestino, la nutricion enteral es la elegida en la mayoria de casos.. Las estrategias de nutricion enteral han ido haciendose mas sofisticadas y eficaces permitieidno flexibilidad en el inicio, avance y composicion de las formulas empleadas.
Adultos 1,5 a 2 g/Kg/dia Niños 2,5 a 4 g/Kg/dia
Determinado s los requerimientos energeticos y proteicos hay que optar por el metodo de soporte nutricional mas adecuadoa a la situcaion concreta de cada paciente. Reconociendo la importancia de mantener la integridad del intestino, la nutricion enteral es la elegida en la mayoria de casos.. Las estrategias de nutricion enteral han ido haciendose mas sofisticadas y eficaces permitieidno flexibilidad en el inicio, avance y composicion de las formulas empleadas.
Clasicamente se consideraba que la NE precoz tenia beneficios respecto a la retardada: mejor tolerancia digestiva, mayor facilidad para alcanzar el balance nitrogenado positivo, menor estancia media, menor tasa de infecciones. Sin embargo, estos beneficios hay que balanceralos con el riesgo de necrosis intestoinal en apcientes con escasa perfusion mesenterica
Mas que atribuir estos efectos a la NP, se debe a la falta de nutrientes en la luz intestinal. Con nutricion mixta, esto no ocurre
Clasicamente se consideraba que la NE precoz tenia beneficios respecto a la retardada: mejor tolerancia digestiva, mayor facilidad para alcanzar el balance nitrogenado positivo, menor estancia media, menor tasa de infecciones. Sin embargo, estos beneficios hay que balanceralos con el riesgo de necrosis intestoinal en apcientes con escasa perfusion mesenterica
Clasicamente se consideraba que la NE precoz tenia beneficios respecto a la retardada: mejor tolerancia digestiva, mayor facilidad para alcanzar el balance nitrogenado positivo, menor estancia media, menor tasa de infecciones. Sin embargo, estos beneficios hay que balanceralos con el riesgo de necrosis intestoinal en apcientes con escasa perfusion mesenterica
Clasicamente se consideraba que la NE precoz tenia beneficios respecto a la retardada: mejor tolerancia digestiva, mayor facilidad para alcanzar el balance nitrogenado positivo, menor estancia media, menor tasa de infecciones. Sin embargo, estos beneficios hay que balanceralos con el riesgo de necrosis intestoinal en apcientes con escasa perfusion mesenterica
Clasicamente se consideraba que la NE precoz tenia beneficios respecto a la retardada: mejor tolerancia digestiva, mayor facilidad para alcanzar el balance nitrogenado positivo, menor estancia media, menor tasa de infecciones. Sin embargo, estos beneficios hay que balanceralos con el riesgo de necrosis intestoinal en apcientes con escasa perfusion mesenterica
Hidratos de carbono: - Principal fuente energética: 60-65 % VCT - 4,7- 6,8 g/kg/d. No sobrepasar 7 mg/kg/d Lípidos: - Limitar el aporte de grasas: 10-15 % VCT (15-20% Kcal no proteicas) (en algunos centros no se usan lipidos) Proteínas: - 23-25 % VCT 20-25 g.N 2 /d 2,5- 4 g. prot/kg/d durante 2 sem postquemadura
Su posible efecto beneficioso podria ser notable en pacientes malnutridos sin stress. Son necesarios mas estudios.
Clasicamente se consideraba que la NE precoz tenia beneficios respecto a la retardada: mejor tolerancia digestiva, mayor facilidad para alcanzar el balance nitrogenado positivo, menor estancia media, menor tasa de infecciones. Sin embargo, estos beneficios hay que balanceralos con el riesgo de necrosis intestoinal en apcientes con escasa perfusion mesenterica