Nuevas solicitudes de analíticas disponibles desde Atención Primaria, departamento de salud 19

1. DISPONIBLES DESDE ATENCIÓN PRIMARIA
UTILIDAD PRUEBAS
ANALÍTICAS
J. Javier Blanquer Gregori
Centro Salud San Blas
10-07- 2018

2. CISTATINA C
PRUEBAS ANALITICAS DISPONIBLES EN AP
JJ. Blanquer 2018 2

3. VALORACIÓN FUNCIÓN RENAL
• Habitualmente utilizamos la creatinina sérica,
aunque por sus limitaciones, en muchas ocasiones
es necesario recurrir al aclaramiento de creatinina
en orina de 24 horas (Clcr), la fórmula de
Cockroft-Gault (CG) o la fórmula de Levey (MDRD).
• La Cistatina-C como nuevo marcador de función
renal, podría suponer una mejora considerable. La
Cistatina es muy superior a la creatinina, sobre todo
para detectar leve alteración renal (sensibilidad
80,4% vs 44,7% en hombres), patología
RENO-VACULAR.
JJ. Blanquer 2018 3

4. CISTATINA C: QUE ES
•La cistatina C es una enzima de
aproximadamente 13 kD con 122
aminoácidos que pertenece a la familia de
las proteinasas. Inhibidora de la proteasa de
la cisteína que participa en el metabolismo
proteico.
•Se produce en las células nucleadas y se
filtra en el glomérulo libremente y es
reabsorbida sin segregarse en el túbulo
renal, a diferencia de lo que ocurre con la
creatinina.
JJ. Blanquer 2018 4

5. ANALÍTICA
• El método de medida de la cistatina es a través de
la técnica de inmunoanálisis, que es más fiable y
con menos variabilidad interindividual que la
técnica de obtención de la creatinina plasmática.
• La cistatina C parece ser un nuevo marcador para
incorporar a la práctica clínica habitual, ya que
muestra una buena correlación con el FG, medido
con técnicas de referencia, y parece presentar una
sensibilidad superior a la creatinina para establecer
disminuciones del FG significativas (menores a 60
ml/min/1,73 m2
).
JJ. Blanquer 2018 5

6. CISTATINA C: INCONVENIENTES
• Elevada variabilidad intraindividual.
• Su alteración en ciertas patologías como:
• La enfermedad tiroidea.
• Algunos autores han encontrado también que los
valores de la Cistatina podrían estar influenciados
por el uso de corticoides, o relacionados con la
edad, el sexo, peso, altura, consumo de cigarrillos o
niveles elevados de PCR31 por lo que se necesitan
amplios estudios para poder confirmar las
interferencias que podría presentar.
JJ. Blanquer 2018 6

7. CISTATINA C: UTILIDAD
• La utilidad de la CisC como biomarcador
pronóstico en la enfermedad cardiovascular es
indudable.
• Se admite de modo unánime que su capacidad
pronóstica depende de la mayor precisión en la
estimación del filtrado glomerular (FG) como
expresión global de la función renal.
• Sin embargo, se desconoce si es esta la única razón o
pueden existir otras que expliquen su rendimiento como
biomarcador pronóstico en la enfermedad cardiovascular.
JJ. Blanquer 2018 7

8. CISTATINA C: UTILIDAD
• Las concentraciones sanguíneas de cistatina C
(CisC) han demostrado su utilidad en la predicción
de desarrollo de hipertensión arterial en varones de
edad media y de complicaciones cardiovasculares
en la población general.
• Es firme es su capacidad predictiva de desarrollo
futuro de insuficiencia cardiaca (IC), y una vez
establecida esta, su valor pronóstico es
incuestionable tanto en la IC con fracción de
eyección reducida como preservada, añadiendo
información, además, a la que proporcionan los
péptidos natriuréticos.
JJ. Blanquer 2018 8

9. CITATINA C: VALORES
•MUJERES:
• Intervalo entre 0,52 y 0,9 mg/L.
• Valor medio 0,7 mg/L.
• Punto de corte: 1,12 mg/L.
•HOMBRES:
• Intervalo entre 0,60 y 1,11 mg/L.
• Punto de corte: 1,27 mg/L.
JJ. Blanquer 2018 9

10. JJ. Blanquer 2018 10
CALPROTECTINA
PRUEBAS ANALITICAS DISPONIBLES EN AP

11. CALPROTECTINA: QUE ES
• La calprotectina (CP) es una proteína que se
encuentra en el organismo de forma abundante y
ampliamente distribuida. Va unida al calcio y
pertenece a la familia S100. Está contenida
principalmente en los leucocitos
polimorfonucleares neutrófilos (PMNs) y también
está presente, aunque en una menor proporción,
en los monocitos y los macrófagos reactivos.
• La CP representa aproximadamente el 5% del
contenido total proteico de los leucocitos
neutrófilos y un 60% del contenido total de
proteínas que están presentes en su citoplasma.
JJ. Blanquer 2018 11

12. CALPROTECTINA: QUE ES
• Presenta claras propiedades bacteriostáticas y
fungicidas y sus niveles plasmáticos se elevan de 5
a 40 veces, en presencia de procesos infecciosos
y/o inflamatorios.
• También se encuentra presente en las heces y la
concentración fecal de calprotectina (CPF) es muy
superior comparada con sus niveles plasmáticos
(aproximadamente unas 6 veces).
• Se encuentran niveles elevados de CP en las heces
de pacientes con diversos procesos inflamatorios
intestinales, tanto localizados a nivel del intestino
delgado como en cualquier parte del colon.
JJ. Blanquer 2018 12

13. DETERMINACIÓN
• Mediante una técnica de ELISA
• Actualmente se emplean muestras muy pequeñas de heces (0,1 g) que se mezclan
con una solución tampón, en un tubo de 5 ml. Los resultados de su determinación
muestran una muy buena correlación con la excreción fecal en 3 días de
granulocitos marcados con un isótopo radiactivo como el Indio 111.
• Los nuevos métodos expresan la concentración de CPF en
microgramos por gramo, a diferencia de los anteriores que lo
medían en miligramos por litro.
• La CP es una proteína muy estable y resistente a la
degradación proteolítica de las heces. Las muestras pueden
ser guardadas hasta 5 días a temperatura normal, sin observar
pérdida apreciable de su concentración y se pueden enviar
por correo sin refrigeración.
JJ. Blanquer 2018 13

14. CALPROTECTINA
•La determinación en heces de proteínas del
citoplasma de los neutrófilos (calprotectina
o lactoferrina) permite diferenciar trastornos
orgánicos y funcionales.
•La calprotectina fecal (CF) se relaciona más
con el grado de inflamación colónica visto
en la endoscopia y la lactoferrina fecal se
relaciona más con la inflamación
observada en el estudio histológico.
JJ. Blanquer 2018 14

15. CALPROTECTINA
Un metanálisis sobre el papel de la calprotectina
fecal en el caso de sospecha de Enfermedad
Inflamatoria Intestinal (EII) mostró una sensibilidad de
0,93 en adultos y 0,92 en niños y adolescentes; sin
embargo, la especificidad es menor, de forma que
otros procesos como la neoplasia de colon, la
enfermedad celíaca, la enteropatía por
antinflamatorios no esteroideos (AINE) y las
infecciones gastrointestinales también pueden
aumentar sus valores.
JJ. Blanquer 2018 15

16. UTILIDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
• Concentraciones:
• Inferiores a 50 μg/g se consideran normales;
• Entre 50-100 μg/g requieren seguimiento, y
• Valores por encima de 100 μg/g justifican la realización de
una colonoscopia para descartar la presencia de EII u otra
patología orónica.
• La CF ha demostrado una alta precisión
diagnóstica para las lesiones endoscópicas en la EII
y podría ser un buen marcador para el control de
la respuesta inflamatoria.
El gran problema es que aún no se han validado sus
puntos de corte.
JJ. Blanquer 2018 16

17. UTILIDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
• Su utilidad en el ámbito de la AP será, sobre todo,
para distinguir la EII del síndrome del intestino
irritable.
• Utilizando un valor de corte de 50 μg/g, la CF tuvo
una sensibilidad del 82% para detectar causas
orgánicas, pero un escaso valor predictivo positivo
(VPP).
JJ. Blanquer 2018 17

18. VALORDECORTE
CALPROTECTINA
JJ. Blanquer 2018 18

19. CPF-COLONOSCOPIAS
• Med Clin (Barc). 2006;127(2): La CPF es una prueba no
invasiva, barata y sensible para detectar enfermedad
orgánica en la zona del colon, que puede ser útil para
seleccionar a pacientes que deben someterse a una
colonoscopia. Se correlaciona con el grado de
actividad en la EII. La toma de AAS y/o AINE podría
aumentar la tasa de falsos positivos.
• El punto de corte que en nuestra serie detecta mayor
sensibilidad es 217 μg/g, a partir del cual deberíamos
recomendar a nuestros pacientes que se sometan a
una colonoscopia, con la finalidad de descartar
enfermedad orgánica en colon, principalmente
Cáncer Colo-Rectal CCR y EII.
JJ. Blanquer 2018 19

20. CPF-NORMALIDAD
Un resultado negativo de CPF no
debería ser interpretado como
equivalente de ausencia de
patología orgánica intestinal (al
menos en el adulto), sino más bien
indicaría ausencia de inflamación
intestinal por polinucleares neutrófilos.
JJ. Blanquer 2018 20

21. JJ. Blanquer 2018 21
PEPTIDOS NATRIURÉTICOS
PRUEBAS ANALITICAS DISPONIBLES EN AP

22. PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS
• Péptidos natriurético tipo B (BNP) y su fracción
N-terminal inactiva (NT-proBNP)
• Prueba útil y sencilla
• Se solicitan como:
• Prueba inicial ante la sospecha de IC
• Causa de la disnea no clara, para decidir si son necesarias otras
pruebas
• Si BNP: ≥35 pg/mL o NT-proBNP ≥125 pg/mL:
• Diagnóstico de IC muy probable.
• Solicitar ECO-Cardio para confirmar
JJ. Blanquer 2018 22

23. PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B (BNP)
• Neurohormona cardíaca que se segrega en los
ventrículos como respuesta a la dilatación
volumétrica y a la sobrecarga de presión.
• Péptido de 32 aminoácidos: se puede medir intacto
(BNP) o utilizando el fragmento N-terminal
(NT-proBNP).
JJ. Blanquer 2018 23

24. PÉPTIDO
NATRIURÉTICOS
JJ. Blanquer 2018 24

25. ALGORITMO DIAGNOSTICO
JJ. Blanquer 2018 25

26. ALGORITMO DIAGNOSTICO
JJ. Blanquer 2018 26

27. PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B (BNP)
• Factores que aumentan los valores de BNP:
• Edad avanzada
• Sexo: mujeres
• Hipertrofia del ventrículo izquierdo, fibrilación auricular,
hipoxemia, disfunción renal, estenosis aórtica severa, cirrosis
hepática, sepsis
• Factores que disminuyen los valores de BNP:
• Obesidad,
• Fármacos como IECA y diuréticos
JJ. Blanquer 2018 27
Cual es punto de corte

28. PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B (BNP)
El NT-proBNP tiene un elevado VALOR PREDICTIVO
NEGATIVO
• El NT-proBNP elevado valor predictivo negativo (VPN)
• Una elevada probabilidad de que un sujeto con un resultado
negativo en la prueba esté realmente sano.
• Niveles elevados de BNP no confirman el diagnóstico de IC, pero
niveles normales lo descartan.
• La guía de la Sociedad Europea de Cardiología
recomienda:
• Punto de corte de NT-proBNP de 400 ng/l en todas las edades.
• Este valor, que está basado en estudios de IC aguda donde los valores de los PN
son más elevados, puede conducir a un riesgo de aproximadamente el 17-29% de
no tener en cuenta a pacientes con disfunción sistólica.
Importancia en la práctica clínica,
especialmente en la Atención Primaria.
JJ. Blanquer 2018 28

29. PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS PARA EL DIAGNÓSTICO
DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
• Se proponen los siguientes puntos de corte según la edad:
• En menores de 50 años, 50 ng/L (VPN 99,7%)
• En pacientes de 50-75 años, 75-100 ng/L (VPN 96,8%)
• En mayores de 75 años, 250 ng/L (VPN 92,4%).
• Utilidad en los Servicios de Urgencias
• El conocimiento por parte de los médicos en un servicio de Urgencias
de los valores de BNP en pacientes con disnea no disminuyó la
probabilidad de que estos fueran hospitalizados ni la duración de la
estancia hospitalaria.
• No se recomienda el uso de BNP de manera sistemática en todos los
pacientes que acuden a los servicios de Urgencias con disnea grave.
• El NT-proBNP puede ser especialmente útil cuando la certeza clínica
es dudosa, aunque son necesarias más investigaciones en este
sentido.
JJ. Blanquer 2018 29

30. NT-proBNP AJUSTADO POR EDAD
JJ. Blanquer 2018 30
Age-dependent values of N-terminal pro-B-type natruretic peptide are superior to a single cut-point
for ruling out suspected systolic dysfunction in primary care. Eur Heart J. 2010:31:1.881-1.889.

31. UTILIDADES NT-proBNP
• Péptidos natriuréticos pronóstico de la insuficiencia
cardíaca
• Dos estudios de calidad razonable (grado de recomendación
B) demostraron que concentraciones más bajas de PN se
correlacionaban con mejor pronóstico, y valores más altos con
peor pronóstico.
• Péptidos natriuréticos seguimiento de la insuficiencia
cardíaca
• Aunque no está bien establecida la utilidad de seriar los PN en
pacientes con IC crónica, se intuye que existe una correlación
positiva entre NT-proBNP, escala funcional NYHA y Framingham.
• Se ha visto que los pacientes que presentan una puntuación
Framingham superior a 2 tienen una mayor tasa de reingresos,
visitas a Urgencias y muertes, el NT-proBNP resulta más elevado
en los pacientes que precisan reingresos o visitas a Urgencias
por descompensación. JJ. Blanquer 2018 31

32. CONCLUSIONES NT-proBNP
La determinación de los niveles de BNP
representa un aumento de la precisión en el
diagnóstico inicial de IC en Atención Primaria
(AP) y es coste-efectivo.
Valores de BNP altos, superiores a los puntos
de corte no significan IC: se requiere siempre
realizar ecocardiograma para obtener el
diagnóstico de certeza.
JJ. Blanquer 2018 32
32

33. CONCLUSIONES NT-proBNP
Según las últimas publicaciones:
• BNP: prueba diagnóstica inicial para valorar la
disfunción sistólica ante sospecha clínica de IC.
• Reservar ecocardiograma en pacientes con niveles
elevados de BNP.
•Utilizar valores de BNP según la edad,
optimización diagnóstica (menores pérdidas
diagnósticas y racionalización del uso del
ecocardiograma).
JJ. Blanquer 2018 33

34. LIMITACIONES NT-proBNP
• Estudios hospitalarios (sesgo: población con IC
avanzada. Sensibilidad pruebas sobrestimada y
especificidad infraestimada).
• Valores de NT-proBNP: útiles en el diagnóstico
de la IC sistólica (50-60% de IC). En AP es más
prevalente la disfunción diastólica.
• Estudios escasos para evaluar la utilidad de
seriar los BNP en IC crónica para en el
seguimiento y la regulación del tratamiento
farmacológico.
JJ. Blanquer 2018 34

35. PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS
• Elevados, tanto en la IC sistólica como en la IC con fracción de
eyección preservada.
• Unas cifras elevadas de péptidos no bastan para realizar el
diagnóstico. El diagnóstico final de IC ha de confirmarse mediante
una prueba de imagen (ecocardiograma Doppler en la mayoría
de los casos) que compruebe la disfunción ventricular (sistólica o
diastólica).
• Las concentraciones de ambos aumentan con la edad:
• Son menores en obesos y están más elevadas en mujeres y pacientes con
deterioro de la función renal.
• Sus niveles también están elevados en otras patologías cardiacas, como la
cardiopatía isquémica, la hipertrofia o la sobrecarga ventricular, y en otras
circunstancias patológicas como sepsis o infecciones.
• Existe la posibilidad de su realización mediante tiras reactivas con
una mínima cantidad de sangre venosa, con disponibilidad del
resultado en menos de 20 minutos.JJ. Blanquer 2018 35

36. PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS
• La utilidad de los péptidos natriuréticos (dado su alto valor
predictivo negativo) es identificar en qué pacientes con
sospecha de IC, tras la realización de la anamnesis, la exploración
del ECG y la analítica, debe realizarse un ecocardiograma
Doppler o, por el contrario, debemos investigar un diagnóstico
diferencial más probable que el de IC.
• Se recomiendan diferentes puntos de corte de los
péptidos para descartar la necesidad de realización
de ecocardiograma o derivación al cardiólogo.
• En el caso del NT-proBNP, el punto de corte más aceptado es
de 125 pg/ml.
JJ. Blanquer 2018 36

37. PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS
SERVICIOS DE URGENCIAS
Beneficiosos en los servicios de urgencias para
diferenciar en la disnea aguda su origen
cardiaco o no cardiaco.
• Los péptidos natriuréticos también son un factor
pronostico de IC.
• NO disminuciones de sus niveles menores del 30% respecto a los
del ingreso de un paciente aumentan significativamente la
morbimortalidad en los siguientes 6 meses.
• Utilidad de estos péptidos para monitorizar el
tratamiento de la IC con resultados dispares.
• Algunos autores recomiendan la intensificación del tratamiento
farmacológico en pacientes con niveles de NT-proBNP > 1.000
pg/ml o en aquellos pacientes que tras un tratamiento estándar
no hayan disminuido sus cifras basales al menos un 30%.
JJ. Blanquer 2018 37

38. ALGORITMODIAGNÓSTICO
DELAICENATENCIÓN
PRIMARIA
JJ. Blanquer 2018 38

39. JJ. Blanquer 2018 39
NT-Pro BNP < 125 ng/L pg/dl ¿Agudo/no
Agudo?

40. NT-proBNP EN EL DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL DE LA DISNEA AGUDA
JJ. Blanquer 2018 40
NT-Pro BNP < 300 ng/L pg/dl ¿Agudo/no
Agudo?

41. JJ. Blanquer 2018 41
ANTICUERPOS ANTI RECEPTOR
DE TIROTROPINA O TSH (TRAb)
PRUEBAS ANALITICAS DISPONIBLES EN AP

42. ANTICUERPOS ANTI RECEPTOR DE
TIROTROPINA O TSH (TRAb)
• Uso Clínico: Prueba de utilidad en el estudio y
diagnóstico de
• Hipertiroidismo y enfermedades de Graves
• Metodología: ECLIA Inmunoensayo
electroquimiluminiscente
• Preparación del paciente: Ayuno 4 hrs.
• Tiempo de entrega: 14 días
• Volumen: 1 (0.5) ml.
• Especímen de elección: Suero
JJ. Blanquer 2018 42

43. ANTICUERPOS ANTI RECEPTOR DE
TIROTROPINA O TSH (TRAb)
• El TSH es una hormona liberada por la glándula hipófisis,
que actúa estimulando la producción de hormonas por
la tiroides. Los receptores de TSH localizados en la
tiroides pueden ser blancos de ataque de anticuerpos,
que reciben el nombre de anticuerpos anti-receptores
de TSH (TRAb).
• Al contrario del anti-TPO y del Anti-Tg, que son más
comunes en la tiroiditis de Hashimoto que en la
enfermedad de Graves, el TRAb se encuentra presente
en hasta un 95% de los casos de Graves y solamente en
un 20% de los pacientes con Hashimoto. Otra diferencia
relevante es que el TRAb no está, habitualmente,
presente en la población habitualmente sana.
JJ. Blanquer 2018 43

44. ANTICUERPOS ANTI RECEPTOR DE
TIROTROPINA O TSH (TRAb)
• Los anticuerpos anti-receptores de TSH pueden
conectarse a los receptores de TSH y estimularlos,
llevando la tiroides a producir hormonas tiroideas en
exceso. El TRAb también puede conectarse a los
receptores de TSH y bloquearlos, impidiendo que el TSH
actúe en la tiroides, provocando, así, un estado de
hipotiroidismo
• En gran parte de los laboratorios el valor de referencia
para el TRAb es menor que 1,5 U/L. La dosificación del
TRAb puede ser usada para acompañar la eficacia del
tratamiento, una vez que los valores suelen bajar a
medida que se controla la enfermedad de Graves.
JJ. Blanquer 2018 44

45. 45JJ. Blanquer 2018
ARANHD@ONO.COM
GRACIAS POR LA ATENCIÓN