2. DOLOR
Motivo de consulta frecuente que todos los
que estamos involucrados en el área de la
salud en todas las especialidades, atendemos
a diario.
1ª causa de consulta a nivel mundial en área
de consulta, internación, e urgencias.
3. Qué es dolor?
Como es un síntoma, este va ser descrito en término de dicho daño, donde la parte subjetiva de este síntoma va estar asociada a la personalidad, a las
experiencias dolorosas previas, al dolor referido y al conocimiento y bagaje sociocultural del paciente. La representación y expresión clínica del dolor puede
ser totalmente diferente.
“Para fines prácticos, dolor es todo lo que el paciente dice que duele” esto es
una respuesta individual y es un síntoma.
”
Definido por la IASP 1979 como:
«Experiencia sensorial y emocional
desagradable asociada a daño
tisular real o potencial descrita en
términos de dicho daño»
4. El dolor puede clasificarse según temporalidad
como AGUDO o CRONICO
El dolor AGUDO es la consecuencia
inmediata de la activación de los
sistemas nociceptivos por una noxa.
Tiene función de protección
biológica (alarma a nivel del tejido
lesionado).
Los síntomas psicológicos son
escasos y limitados a una ansiedad
leve.
Es un dolor de naturaleza
nociceptiva y aparece por la
estimulación química, mecánica o
térmica de nociceptores
específicos.
El dolor CRONICO, no posee
una función protectora, y más
que un síntoma se considera
como una enfermedad.
Es un dolor persistente que
puede autoperpetuarse por un
tiempo prolongado después de
una lesión, e incluso, en ausencia
de ella.
Suele ser refractario a los
tratamientos y se asocia a
importantes síntomas
psicológicos.
5. En función de los mecanismos fisiopatológicos, el dolor puede diferenciarse
en:
NOCICEPTIVO o NEUROPATICO:
El dolor
NOCICEPTIVO es la
consecuencia de una
lesión somática o
visceral.
El dolor NEUROPATICO es el
resultado de una lesión y
alteración de la transmisión de la
información nociceptiva a nivel
del sistema nervioso central o
periférico.
Disfunción estructural o funcional
del Sistema nervioso central o
periférico.
Una de sus características es la
presencia de alodinia, que es la
aparición de dolor frente a
estímulos que habitualmente no
son dolorosos.
6. Desde el punto de vista taxonómico, la IASP y
la Asociación Española del dolor, lo han
clasificado desde diferentes tipos de vista:
Central cuando existe una afectación a todo
lo que son las estructuras dentro de la
columna vertebral y al SNC o supraespinal
como tal.
Periférico cuando el daño funcional o
anatómico está en las estructuras nerviosas
en las extremidades o en el tronco.
12. EQUILIBRIO FISIOLÓGICO ENTRE LESIÓN Y DOLOR
Ante estímulos dolorosos muy intensos,
prolongados o repetitivos, puede perderse dando
variaciones en la intensidad y duración de las
respuestas nociceptivas.
Estos cambios suelen ser temporales; pero si se
hacen persistentes, alteran la integración de la
información dolorosa, perdiéndose toda relación
equilibrada entre lesión y dolor.
13. PERSONALES
- Edad y sexo
- Experiencias
CULTURALES
- Idiosincrasia
- Religión
- Escolaridad
SOCIALES
- Nivel económico
- Estrato social
- Comunidad
EXPRESION CLÍNICA DEL DOLOR
La parte subjetiva de este
síntoma va estar asociada a:
1. La personalidad
2. Experiencias dolorosas
previas
3. Dolor referido
4. Conocimiento y bagaje
sociocultural del paciente
14.
15. Clasificación según intensidad
Von Korff . Chronic Pain Assessment in Epidemiologic and Health Services Research: Empirical Bases and New Directions.
In Turk and Melzack, eds Handbook of Pain Assessment. 3rd Edition. New York, NY: Guildford Press. 2011:455–73
Escala Numérica:
16.
17. NEUROANATOMIA:
1.- NOCICEPTORES:
Grupo especial de receptores sensoriales capaces de diferenciar
entre estímulos inocuos y nocivos.
Son terminaciones periféricas de las fibras aferentes sensoriales
primarias.
Reciben y transforman los estímulos locales en potenciales de
acción que son transmitidos a través de las fibras aferentes
sensoriales primarias hacia el SNC.
El umbral de dolor de estos receptores no es constante y
depende del tejido donde se encuentren.
19. A) NOCICEPTORES CUTÁNEOS:
Existen de 2 tipos:
Presentan un alto umbral
de estimulación y sólo se
activan ante estímulos
intensos y no tienen
actividad en ausencia de
estímulo nocivo.
Nociceptores A- δ situados
en la dermis y epidermis.
Son fibras mielínicas con
velocidades de
conducción alta y sólo
responden a estímulos
mecánicos.
Nociceptores C amielínicos,
con velocidades de
conducción lenta.
Se sitúan en la dermis y
responden a estímulos de
tipo mecánico, químico y
térmico, y a las sustancias
liberadas de daño tisular.
20. B) NOCICEPTORES MÚSCULO-
ARTICULARES:
En el músculo, los nociceptores A- δ
responden a contracciones mantenidas del
músculo, y los de tipo C, responden a la
presión, calor, e isquemia muscular.
En las articulaciones, también existen estos
dos tipos de nociceptores y se sitúan en la
cápsula articular, ligamentos, periostio y
grasa, pero no en el cartílago.
21. C) NOCICEPTORES
VISCERALES:
La mayor parte son fibras amielínicas.
Existen de dos tipos: los de alto umbral, que
sólo responden a estímulos nocivos intensos,
y los inespecíficos que pueden responder a
estímulos inocuos o nocivos.
22. 2.- AFERENCIAS NOCICEPTIVAS AL
SNC:
Las fibras aferentes de los nociceptores tienen sus
cuerpos celulares en los ganglios raquídeos o de la
raíz dorsal, alcanzando la médula espinal a través
de las raíces dorsales, terminando en la sustancia
gris del asta posterior medular.
Este recorrido es el correspondiente a las neuronas
de primer orden y en la transmisión sensitiva, se
denomina primera neurona sensorial.
23. La sustancia gris está diferenciada en diez
láminas o capas (capas de Rexed).
Las fibras A- δ cutáneas terminan fundamentalmente
en las láminas I y V, y las fibras tipo C terminan en la
lámina II (sustancia gelatinosa), y en menor
proporción en la lámina I y III.
Las fibras procedentes de los nociceptores
musculares y articulares sinapsan en las láminas I, V
y VI, y los nociceptores viscerales de tipo C, en las
láminas I, V, y X.
24. 4/7/201624
WDR
30m/se
g
Sinapsis de la primera-segunda neurona
• Los influjos provenientes de la periferia
• Las interneuronas (WDR)-NS
• Las vías descendentes moduladoras.PROYECCIÒN
VISCER
AL
NS
12m/se
g
25. 3.- VIAS ASCENDENTES:
Una gran proporción de las neuronas nociceptivas de la médula espinal
envía sus axones a centros supraespinales, bulbares y talámicos: el
complejo medular reticular, el complejo reticular mesencefálico, la
sustancia gris periacueductal, y el núcleo ventroposterolateral del tálamo.
La mayor parte de la información se transmite por vías cruzadas
ascendentes situadas en la región anterolateral de la médula espinal,
aunque que también existen fibras que ascienden homlateralmente.
Los fascículos ascendentes mejor definidos anatómicamente son:
- Espinotalámico
- Espinoreticular
- Espinomesencefálico
26.
27. Vías Nociceptivas Normales
Modelo de dolor Inflamatorio
1. La información dolorosa pasa a través de fibras
decusadas al otro lado de la médula y ascienden
a través de los tractos espinotalámico lateral,
medial y el sistema trigeminal cuando la lesión
es del cuello para arriba.
2. Una vez que la información llega al cerebro nos
hacemos conscientes de que hay algo en la
periferie que nos daña y viene la respuesta
eferente y las vías descendentes para control
del dolor son principalmente la vía mediada por
la HT5, la NE y opioides endógenos.
3. Finalmente el Reflejo de retirada, la
información aquí no se decusa, pasa
directamente de la región posterior donde todo
es sensitivo a la anterior generando u reflejo
motor de retirada frente a lo que nos hace daño.
4/7/2016 27
28. 4.- MECANISMOS TALAMO-
CORTICALES:
La sensación del dolor incluye dos componentes:
- DISCRIMINATIVO O SENSORIAL: están integrados a nivel del
complejo ventro-basal del tálamo, y en la corteza somatosensorial,
áreas S1 y S2, que a su vez están interconectadas con áreas
visuales, auditivas, de aprendizaje y memoria. Poseen neuronas
nociceptivas de características similares a las neuronas medulares
de clase II y III.
- AFECTIVO: están localizado en los núcleos talámicos mediales y
zonas de la corteza que incluyen las regiones prefrontales y
especialmente la corteza frontal supraorbital.
29. 5.- MODULACIÓN INHIBITORIA DE LA
NOCICEPCION:
Los estímulos nociceptivos activan a la vez
mecanismos encargados de la modulación
inhibitoria tanto a nivel periférico, como espinal y
supraespinal.
Los mecanismos inhibitorios mejor identificados
son los que se encuentran en el asta dorsal
medular, estando constituidos por neuronas
intrínsecas espinales inhibitorias y por fibras
descendentes de origen supraespinal.
30.
31. NEUROQUIMICA:
Las terminaciones centrales de las fibras A y C liberan transmisores excitatorios (Sustancia P,
glutamato, y péptido relacionado con el gen de la calcitonina o CGRP), que actúan sobre
receptores específicos e inducen la despolarización de las neuronas de segundo orden,
transmitiéndose la información hacia los centros superiores.
La transmisión excitatoria en su camino cortical, va recibiendo la modulación de los sistemas
inhibitorios.
Estos sistemas están formados por transmisores y receptores capaces de disminuir la liberación
de transmisores excitatorios y la excitabilidad neuronal.
Los sistemas inhibitorios mejor conocidos son:
Opioide endógeno
Adrenérgico
Colinérgico
Gabérgico
Estos sistemas se activan a la vez por el estímulo doloroso y parecen actuar sinérgicamente
con el sistema excitatorio.
33. Principios Básicos de Dolor
Fisiopatología Del Dolor
NT EXCITATORIOS NT INHIBITORIOS
Aminoácidos Glutamato GABA
Neuropéptido
s
Sustancia P β Endorfina
Neurocinina A Leu- Encefalina
Péptido relacionado con el gen de
la calcitonina CGRP Met- encefalina
Monoaminas
Serotonina
Noradrenalina
Tomado de IPC, Fisiopatología del Dolor. Dr. John Hernández
34. LA TRANSMISIÓN NOCICEPTIVA ES EL
RESULTADO DEL BALANCE ENTRE
SISTEMAS EXCITATORIOS E INHIBITORIOS,
CONFLUYENDO
ESPECIALMENTE EN LA MEDULA ESPINAL.
35. MECANISMOS DE ACTIVACION Y MODULACIÓN DE LOS
NOCICEPTORES:
El estímulo doloroso libera sustancias que estimulan las fibras
sensoriales periféricas, entre ellas:
iones (H+ y K+)
aminas (serotonina, noradrenalina e histamina
citocinas
eicosanoides (prostraglandinas, leucotrienos)
Cininas
péptidos (sustancia P, CGRP)
Algunas de estas sustancias estimulan directamente al nociceptor y otras
modifican su sensibilidad frente a otros agentes.
La activación-desactivación de los nociceptores se produce como
consecuencia de cambios en la membrana neuronal, la mayoría de ellos
calcio-dependientes.
36.
37.
38. En los modelos de dolor crónico de tipo Neuropático
El estímulo doloroso, aunque no sea persistente va a condicionar una
alteración en el umbral al dolor.
Que sucede cuando nosotros tenemos un umbral al dolor disminuido, el roce
de la piel puede condicionar dolor porque no existe umbral o esta disminuido a
tal grado que cualquier estímulo el cuerpo lo percibirá como dañino, alodinea.
Esta hiperexitabilidad va a condicionar una alteración en la transmisión de los
estímulos dolorosos, lo cual va a condicionar una reorganización en el hasta
posterior de la medula espinal.
Para que ocurra la transmisión dolorosa , se necesita la activación de los
canales iónicos.
39. Además de la diminución en el umbral al dolor, va a haber una
hiperexitacion constante de las aferente primarias y para que
estas puedan conducir información de la periferia al asta posterior de
la médula espinal, se tienen que activar canales iónicos a nivel
periférico de Na y a nivel central, canales de Ca dependientes de
voltaje.
Así pues los canales iónicos van a hacer que este estímulo corra a
través de las fibras aferentes, pero como existe información
desmedida por transmitir de la periferia al centro, existe una
sobreexpresión de canales iónicos para enviar información a la
médula espinal.
SENSIBILIZACIÓN PERIFÉRICA, canales de Na para transmitir la
información dolorosa,
Todo esto tiene un impacto en el asta posterior de la médula espinal.
40. Esta información que anteriormente llegaba a las láminas
1,2, 5 de rexed ahora llega además a otras láminas donde la
percepción de estímulos era para provenientes de áreas
vicerales y torácicas.
Esto condiciona 2 eventos importantes en dolor
neuropático:
1. Disminución de la contraregulación de estos estímulos
dolorosos, es decir existe una inhibición inhibitoria en el asta
posterior.
2. Incremento en las influencias exitatorias a nivel espinal y
supraespinal.
41. Esto hace que se activen unas células que
normalmente no deben estar activadas que son las
células de amplio rango dinámico WDR.
(policontusión, gran pérdida hemática)
En dolor neuropático, estas células se van a activar
por toda esta serie de influencias de aparentes
estímulos dañinos de la periferie, esto va a
condicionar la reproducción de la microglia que ya
es irreversible.
42. FENÓMENO de
SENSIBILIZACIÓN CENTRAL
Incremento de los canales iónicos de calcio , inhibición de los
mecanismos inhibitorios del dolor tanto de ese segmento como de las
vías descendentes, y facilitación la estimulación de las vías exitatorias,
así como las de amplio rango dinámico y la liberación de ciertas
sustancias como glutamato, aspartato, protooncogenes c-fos y c-junk.
Sopa inflamatoria.
En dolor neuropático, estas alteraciones en que se incrementan
las vías excitatorias y se disminuyen las inhibitorias, condiciona
alteraciones en la microglia y en la conductancia de canales
iónicos de Na y Ca.
45. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
CLÍNICAS
Ardor, Quemazón, alodinea, urente,
paroxístico, disestesias, parestesias,
mordedura de perro (sensibilización
central).
Aparece semanas después de la lesión
(excepto mastectomía y toracotomía).
Resistente a AINEs y respuesta parcial
a opioides.
Responde al tx con antidepresivos y
neuromoduladores.
FISIOPATOLÓGICA
S
El dolor es patológico, asociado a
daño del nervio
Persiste post estímulo
Se propaga a regiones no
lesionadas
Sensibilización anormal de sistemas
nerviosos centrales y periféricos
Dolor (fibras Ad y C)
48. Turk, et al. Lancet 2011;377(9784):2226-35
Consecuencias del dolor crónico
•Costos en los sistemas
de salud
•Incapacidad
•Pérdida de
productividad
•Irritabilidad
•Enojo
•Ansiedad
•Depresión
•Relaciones maritales y
familiares
•Intimidad
•Aislamiento social
•Alteración del sueño
•Trabajo, actividades
cotidianas
•Actividades recreativas
•Energía
Actividades
funcionales
Consecuencias
sociales
Consecuencias
socioeconómicas
Funcionamiento
emocional
49. OBJETIVOS EN EL TX DOLOR NEUROPÁTICO
En los mecanismos de dolor se encuentran implicados distintos
neurotransmisores como NA, 5HT, gluamato y sustancia P, teniendo un papel
importante también el Ca.
Se ha comprobado que las lesiones en los nervios periféricos producen una
regulación al alza de la proteína alfa 2 gama de los CCaVD tipo N que se
correlacionan con la alodinea, hiperalgesia. (allá actúan los neuromoduladores)
Nuestros objetivos en el tx van a ser modular la liberación de sustancias
implicadas para disminuir la percepción del dolor, LOGRAR tener una
cantidad adecuada de NTR de NE, serotonina, a la disminución de
glutamato, aspartato y sustancia P, y a la modulación de los canales de Ca
y Na.
50. World Health Organisation, Cancer pain relief, Geneva 1996
Intervencionismo
analgésico
El dolor persiste o se
incrementa
No opioides: Analgésicos anti-
inflamatorios no esteroideos (AINEs)
± Antineuropàticos
Opioides débiles para dolor
moderado
± AINEs
± Antineuropáticos
Opioides fuertes para dolor moderado
a severo
± AINEs
± Antineuroáticos
Dolor
3
2
1
El dolor persiste o
se incrementa
4
Escalera Analgésica OMS
