Derrame pleural y neumotorax 2019 by Md Graciela Cordova. UMSS

3. 0.1 a 0.2 mL/kg de Líquido Pleural

4. IRRIGACIÓN E INERVACIÓN PLEURAL
Parietal Visceral
Irrigación Sistémica Irrigación pulmonar
Vasos bronquiales
Linfáticos
Tienen comunicación con el
espacio pleural por medio de
estomas con diámetros de 2 a 6
um
Plexo linfático
EL LÍQUIDO FORMADO DE LA PLEURA
VISCERAL NUNCA DESEMBOCA AL
ESPACIO PLEURAL
Costal y diafragmática por n.
sensitivos
No hay inervación
sensitiva dolorosan. frénico (dolor se transmite a hombro,
vértice pulmonar y cuello)

6. O El líquido pleural que ingresa al espacio
pleural proviene de:
OCapilares pleurales
OEspacio intersticial
OVasos y linfáticos
intratorácicos
OCavidad peritoneal
O Diferentes mecanismos de formación.

7. Movimiento del líquido pleural está determinado por fuerzas de starling
de intercambio transcapilar (presión hidrostática [PH]/oncótica [PO]),
determinado por un gradiente que normalmente está presente.

9. ACUMULACIÓN
PATOLÓGICA DE
LIQUÍDO EN LA CAV.
PLEURAL.
Se produce cuando hay
un desbalance entre la
producción y la
reabsorción.

11. PRINCIPALES CAUSAS DE
DERRAME PLEURAL 1

12. PRINCIPALES CAUSAS DE DERRAME
PLEURAL 2

13. PRINCIPALES CAUSAS DE
DERRAME PLEURAL 3

14. FISIOPATOLOGÍA TRASUDADO
• Aumento de la presión
hidrostática en los capilares
de la pleura
• Disminución de la presión
oncótica (DNT extrema)
• Determinan el pasaje de LP y
acumulación en forma pasiva
en el espacio pleural
(Trasudado).
• Epitelio/linfáticos Normales, no
inflamación
• SISTÉMICO: A DISTANCIA
• EJ:
• IC (PH)
• SD NEFROTICO (PO)
• I. HEPÁTICA (PO)

15. FISIOPATOLOGÍA EXUDADO
1. Hiper permeabilidad capilar: Cuando la pleura se
ve afectada por un proceso patológico como
inflamación, infección o tumores.
2. Disminución drenaje linfático:
• Enfermedades que afectan la superficie de la
membrana pleural y obstruyan el drenaje linfático,
hacen que se acumule líquido lo que se produce de
manera activa (H20 y proteínas)por un proceso
inflamatorio(epitelio y vasos linfáticos), que altera la
permeabilidad de los vasos pleurales o bloqueo
linfático.
• LOCAL
• EJ: NEUMONÍA, CÁNCER PLEURAL

16. DERRAME PLEURAL
EXUDADO
Alteración
permeabilidad
Obstrucción

17. CAUSAS DE EXUDADO
A.- INFECCIONES
Infecciones bacterianas: neumonia,
abscesos*
Tuberculosis*
Virus
Hongos
Parásitos
B.- NEOPLASIAS
Propagación directa y/o metástasis*
Mesotelioma
Sarcoma de Kaposi en SIDA
C.- EMBOLIA PULMONAR*
D.- EXTENSIÓN DE
ENFERMEDADES DEL APARATO
DIGESTIVO
Pancreatitis
Absceso subfrénico
Absceso hepático
Perforación esofágica
• E.-ENFERMEDADES COLÁGENO-
VASCULARES
Artritis reumatoidea
Lupus eritematoso diseminado
• F.- DROGAS
Nitrofurantoína, antineoplásicos,
metisergida, etc.
Manifestación de lupus inducido por
drogas
• G.- EXUDADOS MISCELÁNEOS
Síndrome post pericardiotomía o
postinfarto (Síndrome de Dressler)
Asbestosis
Uremia
Pulmón inexpansible
Síndrome de Meiggs
Sarcoidosis
Radioterapia
Iatrogenia: catéter subclavio mal
colocado.
H.- HEMOTÓRAX
I.- QUILOTÓRAX

20. DISNEA
TOS SECA, IRRITATIVA
DOLOR TORÁCICO OPRESIVO,
PUNGITIVO (tipo pleurítico)
RELACIONADO CON LA RESPIRACIÓN

21. INSPECCION:
 Desviación de la tráquea.
 Asimetría,
abombamiento del
hemitórax afectado.
 ↓Movimientos
respiratorios
 Horizontalizacion de las
costillas, aumento de
espacios intercostales

22. PALPACION:
 Ausencia de
vibraciones vocales
 ↓Elasticidad
 ↓Expansibilidad

23. PERCUSION:
 Matidez
 Desaparición del área
timpánica
Hipersonoridad por
encima del derrame.
 ↑Matidez a nivel de la
columna vertebral.

24. AUSCULTACION:
 Ausencia o silencio
respiratorio.
 Egofonía sobre el
derrame.
 Soplo pleural.
 Pectoriloquia sobre
liquido.

25. RX tórax es el estudio inicial ante sospecha DP.
Permite visualizar derrame de 50 a 200 mL, puede
ser de distribución libre o loculado, típico y atípico
(subpulmonar, cisural o mediastínico).
• Duda Dx: decúbito
lateral afectado o
ultrasonido torácico.
• TAC y la RMN no
están indicadas para
el diagnóstico de
derrame pleural.

26. SINDROME RADIOLOGICO DERRAME PLEURAL
26
Signos radiológicos:
Opacidad de un hemitórax
Desviación contralateral del corazón y
la tráquea
Separación de los espacios
intercostales y descenso del diafragma
Aumento del hemitórax
Ausencia de broncograma aéreo
Rx lat: < 100 ml
Rx AP: 250 -600 ml

28. TAC DE TÓRAX CON DERRAME
PLEURAL IZQUIERDO

34. Criterios para diferenciar exudados y trasudados
Criterios
de Light
Relación proteínas líquido pleural /
proteínas séricas >0.5
Relación deshidrogenasa láctica
del líquido pleural /
deshidrogenasa láctica sérica >0.6
LDH en líquido pleural >2/3 del
límite superior normal en suero

35. Otros nuevos criterios
Deshidrogenasa
láctica
Colesterol Proteínas
Proteínas
séricas/
proteínas del
líquido pleural
Trasudad
o
≤ 45%* ≤
45mg/dL
≤ 2.9 g/dL ≤ 1.2 g/dL
Exudado > 45%* > 45
mg/dL
> 2.9 g/dL > 1.2 g/dL
*Del límite superior normal en suero

36. Toracocentesis
Criterios de light
1. Prot.liquido/Prot.suero≥0
.5
2. LDH liquido/LDH
suero≥0.6
3. LDH del liquido ≥ 2/3 del
limite superior de lo
normal
1 o mas
criterios Ningún criterio
EXUDADO TRASUDADO

37. POSIBLES CAUSAS DE ACUERDO CON LO ENCONTRADO
EN EL LÍQUIDO

38. Tratamiento
Debe abordar la enfermedad causante y al derrame en sí.
O Los trasudados generalmente responden al tratamiento de la causa, y la toracentesis terapéutica
sólo se indica cuando exista un derrame masivo que cause disnea severa.
O Los casos de derrame pleural causado por enfermedad maligna deben ser tratados con
quimioterapia o radioterapia. Pleurodesis química, reacción fibrosa que oblitere el espacio.
O El derrame paraneumónico no complicado por lo general responde a antibióticos sistémicos.
O En los casos complicados, drenaje por un tubo de toracostomía.
O La mayoría de los hemotórax se drenan con un sello de tórax.
O Se requiere de toracotomía cuando no pueda controlarse el sangrado.

40. NEUMOTORAX
 Presencia de aire en el
espacio pleural.
 Pérdida de presión
negativa intrapleural.
 Causa colapso parcial o
completo.
Con la correspondiente repercusión en la mecánica respiratoria y
compromiso hemodinámico del paciente.

41. 41
FISIOPATOLOGIA DE NEUMOTORAX
EL AIRE PUEDE ENTRAR A LA CAVIDAD PLEURAL PROVENIENTE DE:
1. PARENQUIMA PULMONAR
2. ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL
3. EL ESOFAGO
4. LOS ORGANOS INTRA-ABDOMINALES
5. HERIDAS PENETRANTES DE LA PARED TORACICA
6. EN OCASIONES POR UNA COMBINACION DE ESTAS FUENTES

42. NEUMOTORAX
ESPONTANEO
NEUMOTORAX PRIMARIO
Sin patologia de base
SECUNDARIO
EPOC
Fibrosis quistica
Neoplasia pulmonar
Infeccion.
NEUMOTORAX
TRAUMATICO
TRAUMATICO
Cerrado
Penetrante
IATROGENICO
Accesos vasculares
Posprocedimientos
(toracocentesis, biopsia)

43. FISIOPATOLOGIA NEUMOTORAX

44.  Los cambios FPT depende de la cantidad de
aire presente en la cavidad pleural y del
estado de la función cardiopulmonar
 El aire acumulado en la cavidad pleural
produce compresión del pulmón al hacerse
positiva la presión intrapleural,
comprometiendo el intercambio gaseoso
 Si la magnitud del neumotórax y su presión
es alta, se puede llegar al colapso pulmonar
“total” con desplazamiento del mediastino

45. 45

46. CLASIFICACIÓN

47. NE primario
 Ocurre en individuos sanos, sin
enfermedades pulmonares
conocidas.
 Afecta a jóvenes, 20 y 40 años,
más frecuente en varones (6:1),
altos y delgados y, fumadores.
 Pequeñas bullas subpleurales
apicales (blebs) rotura
ocasiona la salida de aire desde
el pulmón hacia la cavidad
pleural.

48.  Ocurre en pacientes con patología pulmonar previa.
personas de mayor edad.
 La EPOC es la causa más frecuente y la probabilidad de
neumotórax es mayor cuanto más avanzada es la
enfermedad.
 En estos pacientes el neumotórax se debe a la rotura de
bullas intrapulmonares y, dado que su reserva funcional es
ya muy limitada, la repercusión clínica puede ser muy
grave.
NE secundario

49. CAUSAS DE NEUMOTÓRAX
ESPONTÁNEO SECUNDARIO

51. NEUMOTÓRAX ADQUIRIDO
NEUMOTÓRAX YATROGÉNICO
Se suele producir como consecuencia de procedimientos
invasivos torácicos. También una complicación de otros
procedimientos invasivos que involucren el cuello o el
abdomen (por ejemplo, biopsia hepática).
Toracocentesis, biopsia pulmonar
transbronquial, biopsia pleural, lavado
broncoalveolar, punción pulmonar
transtorácica o cateterización de la vena
subclavia, procedimientos invasivos que
involucren el cuello o el abdomen (EJ:
biopsia hepática).

52. NEUMOTÓRAX ADQUIRIDO
NEUMOTÓRAX YATROGÉNICO
El neumotórax por barotrauma: complicación común
ventilación mecánica, rotura de alveolar como consecuencia
de una sobreexpansión pulmonar, con salida de aire alveolar,
neumomediastino, enfisema subcutáneo y neumotórax.
PEEP Y volúmenes corrientes elevados.

53. NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO
• Se produce como consecuencia de un traumatismo torácico
abierto o cerrado.
• El neumotórax traumático abierto es consecuencia de una
herida penetrante en el tórax, que pone en comunicación el
espacio pleural y la atmósfera exterior (entrada de aire
atmosférico), y a su vez suele lesionar también el pulmón
(salida de aire alveolar).
• El neumotórax traumático cerrado está causado
habitualmente por una fractura costal, rotura bronquial o
lesión esofágica.

54. 54
Puede ocurrir en NE y en neumotórax traumáticos.
Mecanismo valvular unidireccional, que permite la entrada e impide su salida.
Incrementa de forma progresiva y continua la presión intrapleural por encima de la
atmosférica.
Colapso completo del pulmón ipsilateral con desplazamiento contralateral y compresión
de las estructuras mediastínicas.
Reduce el retorno venoso y el GC. Fracaso hemodinámico y ventilatorio.
Tratamiento urgente, sin verificación radiológica: Toracocentesis descompresiva
provisional y posterior colocación de drenaje pleural.

55. 55
Menos del
10%
Entre 10% y
60%
Mayor del
60%
Pequeño Mediano Grande

56. MANIFESTACIONES
CLINICAS
Sintomas
▰ Dolor torácico tipo pleurítico inicio agudo, intenso
inicialmente, pero después suele evolucionar a dolor
sordo
▰ Disnea súbita con mayor frecuencia e intensidad en
pacientes NE secundario. En el NE primario suele
ceder a las 24 horas, a pesar de la persistencia del
neumotórax.
▰ Palpitaciones
▰ Opresión torácica
▰ Tos improductiva
▰ Síncope
▰ Hemoptisis
56

57. INSPECCION:
• Asimetría torácica
• Abombamiento del lado
afectado afectado
• Disminución de la excursión
respiratoria en el lado
afectado.
• Ensanchamiento de espacios
intercostales
• Movimientos respiratorios
disminuidos.

58. PALPACION:
• Disminución de las
vibraciones vocales
• Expansibilidad
disminuida
• Latido o choque de
punta desviado a lado
sano
• Tráquea desviada
hacia lado sano

59. PERCUSION:
• Hipersonoridad o
hipertimpanismo
• Timpanismo en área
hepática en
neumotórax derecho
• Timpanismo en área
cardiaca en
neumotórax izquierdo

60. AUSCULTACION:
• Disminución o abolición
del murmullo pulmonar.
• Silenciorepiratorio
(dependiendo al nivel de
colapso pulmonar)

61. OTRAS
▰ Hipotensión
▰ Palidez
▰ Taquicardia
▰ Enfisema subcutáneo
61

62. NEUMOTORAX A TENSIÓN

63. RADIOGRAFIA
 Identificar la línea de la
pleura visceral
 Zona radiolucida
 Ausencia de trama vascular
 Visualización del muñón
pulmonar
RX

64. 64
RADIOGRAFIA
 Neumotórax a tensión:
- desplazamiento del mediastino y la traquea
hacia el lado contralateral
- depresión ipsilateral del diafragma
(aplanamiento o incluso inversión de su curva).
- Colapso pulmonar ipsilateral
DIAGNOSTICO

65. TAC TOTAX

67. 67