2. EMBRIOLOGIA
m Durante la sexta m Como el apendice se
semana de desarrollo desarrolla en el curso del
embrionario, el extremo descenso del colon, su
distal del esbozo del situacion final esta con
ciego da origen a un frecuencia por detras del
diverticulo de escaso ciego o del colon. Esta
posicion del apendice se
calibre, el apendice.
denomina retrocecal o
retrocolica.

4. M El apendice es un tubo hueco y
estrecho unido al ciego.
M Esta unido al ileon terminal por el
mesoapendice, que contiene los vasos
apendiculares.

6. M La situacion del apendice es muy variable y puede ser:
Subcecal
Pelvica o
Preiliaca
Descendente
Retrocecal Posicion Retroiliaca

8. M La proyeccion superficial de la base del
apendice esta en la union de los tercios medio y
lateral de una linea trazada desde la espina iliaca
anterosuperior al ombligo denominado:
PUNTO DE MCBURNEY
M Los pacientes con problemas apendiculares
describen dolor cerca de esta localizacion

12. APENDICITIS AGUDA

13. N La apendicitis es
la inflamacion del
apendice cecal.

14. N Antiguamente se pensaba que la
apendicitis se debia a la obstruccion
de la luz por un FECALITO, pero dicha
obstruccion solo se encuentra del 30-
40% de los casos.

16. N Tambien se ha
sugerido que la
infeccion por Yersinia
puede ser la posible
causa ya que en 30% de
los casos se han
encontrado titulos de
fijacion del
complemento elevados.

17. N Las infecciones (Ascaris lumbricoides, Enterobius
vermicularis o larva deTaenia) pueden también
ocluir la luz del apéndice lo cual causa una
obstrucción con aumento de la presión por la
producción de mucosidad propia del órgano.
N La presencia de semillas es muy raro

19. N El aumento de los folículos linfoides
causado por infecciones víricas
(sarampión), bario concentrado, o los
tumores (carcinoides o carcinomas)
también puede obstruir la luz.

20. N El
acontecimiento
inicial es la
ulceracion de la
mucosa.

21. N La inflamacion
es suficiente para
obstruir la luz

22. N El aumento progresivo de la presión
intraapendicular va ocluyendo la luz del órgano y
por presión externa resulta en trombosis y oclusión
primero los capilares linfáticos, luego los venosos y
al final, los arteriales, conduciendo a isquemia que
evoluciona a gangrena, necrosis y posteriormente a
perforación

24. N Si el proceso evoluciona con lentitud, los
órganos adyacentes, como el íleon terminal,
el ciego o el epiplón, pueden cubrir el
apéndice, con lo que se desarrolla un
absceso localizado

25. N Si el avance es rápido la alteración vascular puede
provocar una perforación con acceso libre a la
cavidad peritoneal. La posterior rotura de un
absceso apendicular primario puede producir
fístulas entre el apéndice y la vejiga, el intestino
delgado, el sigmoides o el ciego. En ocasiones, la
apendicitis aguda es la primera manifestación de la
enfermedad de Crohn.

26. N A medida que la inflamación se
extiende a la superficie peritoneal
parietal, el dolor se hace
somático, constante y más intenso. Se
agrava con el movimiento o la tos, y
suele localizarse en la fosa ilíaca
derecha.

28. p La historia clínica y el examen físico siguen
siendo la piedra angular de diagnóstico para evaluar
el dolor en el cuadrante inferior derecho.
P Aunque ningún aspecto de la presentación clínica
predice con precisión la presencia de la
enfermedad, una combinación de varios signos y
síntomas pueden apoyar el diagnóstico

29. P El cuadro clínico suele instaurarse en pocas horas. La
secuencia clásica de los síntomas es la siguiente:
3.
1.
2. Cambio de
Dolor 4. 5. Leucocitosis
Nauseas y dolor hacia (10-20mil)
abdominal en Fiebre
vomitos fosa iliaca
epigastrio
derecha

30. P Es extraordinariamente raro
que el enfermo tenga náuseas
y vómitos antes de que
aparezca el dolor.

31. DOLOR
P Es el sintoma mas constante
P Aparece por la noche
P En general aparece en el epigastrio o la región
periumbilical; otras veces es difuso en todo el abdomen
o, con menor frecuencia, se localiza directamente en la
fosa ilíaca derecha

32. Dolor Irradiado:
Cuando se inflama el apendice, se estimulan las
fibras sensitivas viscerales. Estas fibras entran en la
medula espinal con las fibras simpaticas en el nivel
medular espinal T10. El dolor queda referido al
dermatoma T10, que se encuentra en la region
umbilical.

34. P Es un dolor continuo, de intensidad moderada,
que aumenta con la tos, los movimientos
respiratorios o la deambulación y no cede tras el
vómito.
P Puede tener exacerbaciones cólicas y obliga a
guardar cama.

35. P A las pocas horas se localiza definitivamente en la
fosa ilíaca derecha y en algunos pocos casos puede
presentar irradiación testicular.
P Una mejoría brusca del dolor suele indicar
perforación del órgano.

36. P Aquí el examen abdominal es de vital
importancia, se deben consignar los siguientes
signos:
1. Defensa: Es la contracción voluntaria de los
músculos abdominales al anticipar que el resto del
examen físico será doloroso para el paciente. La
palpación superficial y la persuación ayudan a que el
paciente relaje los músculos de la pared abdominal.

37. 2. Rigidez: Es la contracción involuntaria de los músculos
abdominales, que no puede ser revertida con palpación
superficial o persuación.
3. Signo de Blumberg o del Rebote: La maniobra
semiológica correcta para la ubicación de este signo inicia al
colocar la mano del examinador de manera plana sobre el
punto de McBurney, suficiente como para deprimir el
peritoneo. El paciente debe en este momento experimentar
dolor.

38. Posteriormente, el examinador continúa presionando esta área
con una intensidad constante durante unos 30-60 segundos
mientras sigue conversando con el paciente (se puede en este
momento interrogar la progresión de los síntomas, el uso de
AINES, o cualquier otra cosa de manera tal que se intente
distraer al paciente hasta que el dolor disminuya un poco.
Por último y sin advertencia, se retira la mano de manera brusca
hasta alcanzar el nivel de la piel, mientras se observa la
expresión del paciente: la presencia de fascies álgica al realizar
esta maniobra es más sugestiva de positividad que la queja de
dolor.

39. 4. Signo de Rovsing: Se presiona de manera profunda y
pareja en Fosa Ilíaca Izquierda (FII) para luego
descomprimir súbitamente. Se considera positivo
cuando el paciente experimenta dolor en FID, sea a la
compresión o a la descompresión.

40. 5. Signo del Psoas: Existen dos técnicas semiológicas
para encontrarlo. La primera consiste en colocar al
paciente en decúbito dorsal, colocar la mano del
examinador justo por encima de la rodilla derecha del
paciente y solicitarle que levante la pierna en contra de
la mano.

41. La forma alternativa consiste en colocar al paciente en
decúbito lateral izquierdo y realizar extensión pasiva de
la pierna derecha. Es positivo cuando se evidencia
aumento del dolor con la realización de cualquiera de
estas dos maniobras, debido a irritación del músculo
psoas por el apéndice inflamado.

43. 6. Signo del Obturador: Se realiza flexión pasiva de la
rodilla y cadera derechas, y se rota internamente la
pierna sobre la cadera ipsilateral. Evidencia de dolor en
FID confirma la positividad del signo por irritación del
músculo obturador producto del apéndice inflamado.

45. P El tacto rectal, que debe realizarse
siempre, permite confirmar la existencia de dolor a
la presión del fondo de saco peritoneal del lado
derecho.
P la maniobra de SanMartino (distensión del esfínter
anal con palpación abdominal) permite precisar la
localización del dolor y la contractura abdominal.

46. MANIFESTACIONES CLX ASOCIADAS
Nauseas y
Anorexia
Vomitos
Fiebre

47. P Una de las maneras más acertadas y sencillas de
englobar signos y síntomas clínicos y paraclínicos es
utilizando la Regla de Decisión Clínica de Alvarado
donde se lleva un orden coherente de variables en
base la progresión de los síntomas, el examen físico
y los exámenes paraclínicos, y asignando una
puntuación a cada una de estas variables, de la
siguiente manera:

48. Variable Puntaje
Migracion del Dolor 1 punto
Anorexia 1 punto
Nuaseas/Vomito 1 punto
Dolor en FID 2 puntos
Dolor a la descompresion 1 punto
Elevacion de la temperatura 1 punto
corporal
Leucocitosis 2 puntos
Neutrofilia 1 punto
TOTAL 10 PUNTOS
POSITIVO  7 PUNTOS

50. DUDAS SOBRE EL DX?
1. Recuento de leucocitos: cifras superiores a un recuento superior a
15.000 por mm3, la probabilidad de una apendicitis aguda es de
alrededor de un 70%, sin embargo no necesariamente significa que el
paciente tenga una apendicitis aguda y la ausencia de leucocitosis no
descarta el diagnóstico.
2. Ecografía abdominal: A la ecografía se le ha atribuido una alta
sensibilidad y especificidad, pero al revisar estas series la gran mayoría
de los pacientes tenían apendicitis perforada y flegmonosa.
3. Sedimento urinario: éste tiene importancia en el diagnóstico
diferencial con el cólico nefrítico y/o infección urinaria. Para interpretar
los hallazgos del sedimento urinario no hay que olvidar la anamnesis y
el examen fisico.

52. COMPLICACION
MAS GRAVE?

54. DEFINICION
Z La peritonitis es la inflamación del peritoneo
puede ser:
Circunscrita o Difusa
Aguda o Crónica
Infecciosa o Aséptica

55. FISIOPATOLOGIA
Primaria
Se divide
en:
Secundaria

56. PRIMARIA
Z Cuando no existe una causa evidente que la
desencadene
Z También se denomina peritonitis bacteriana
espontanea
Z Ocurre casi con exclusividad en pacientes con cirrosis
hepática avanzada
Z Son producidas por un solo germen

57. SECUNDARIA
Z Se deriva de otro proceso séptico
Z Infecciones de órganos
intraabdominales
Z Tiene una flora bacteriana mixta

58. SITUACIONES Y ENFERMEDADES QUE
CULMINAN EN PERITONITIS
BACTERIANA SECUNDARIA

59. 1. Perforaciones de intestino
Z Traumatismos Z De origen vascular
penetrantes o no penetrantes Z Émbolos
Z Inflamación Z Isquemia
Z Apendicitis Z Obstrucciones
Z Diverticulitis Z Adherencias
Z Úlcera péptica Z Hernia estrangulada
Z Enteropatía inflamatoria Z Vólvulo
Z Causas yatrógenas Z Invaginación
Z Perforación en Z Neoplasias
endoscopia Z Ingestión de cuerpo extraño
Z Fugas por anastomosis (palillo de dientes, espina
Z Perforación por catéter Z de pescado)

60. 2. Perforaciones o derrames
desde otros órganos 3.Pérdida de la integridad de la
cavidad peritoneal
Z Páncreas: pancreatitis Z Traumatismo
Z Vesícula: colecistitis Z Diálisis peritoneal
Z Vejiga: traumatismo, rotura ambulatoria y continua
Z Hígado: fuga de bilis después (catéter a permanencia)
de biopsia Z Quimioterapia
Z Trompas de Falopio: intraperitoneal
salpingitis Z Absceso perirrenal
Z Hemorragia al interior de la Z Yatrógena: posoperatoria,
cavidad cuerpo extraño

61. Z El cuadro agudo muy a menudo es infeccioso y
suele provenir de la perforación de una víscera
hueca
z Si no se identifica un origen bacteriano, la
peritonitis infecciosa se califica como primaria o
espontánea.

62. Z La peritonitis aguda se acompaña de
hipoactividad motora de intestinos,
con lo cual se distiende el interior de
dichas visceras, con gases y líquidos.

63. ASPECTOS ETIOLOGICOS
Z Los agentes infecciosos penetran en la cavidad
peritoneal por:

64. Z Los trastornos que más a menudo permiten la
introducción de bacterias en el peritoneo son:

66. Z La peritonitis bacteriana también suele ocurrir sin
que haya una fuente identificable intraperitoneal de
bacterias
Z El cuadro surge en casos de ascitis y cirrosis
hepática en 90% de los casos.

67. Z La peritonitis aséptica puede
deberse a irritación del peritoneo por
la presencia anormal de líquidos
fisiológicos o cuerpos extraños
estériles

68. MANIFESTACIONES CLX
Z Las manifestaciones cardinales de la peritonitis
son dolor agudo espontáneo y a la palpación en el
abdomen, por lo común con fiebre.
Z La peritonitis localizada es más frecuente en la forma
no complicada de la apendicitis y la diverticulitis, y los
signos físicos se circunscriben al área de la inflamación.

69. Z La peritonitis generalizada se acompaña de
inflamación amplia y dolor abdominal difuso a la
palpación y de rebote el dolor se exacerba con el
movimiento con la tos y el estornudo
Z La rigidez de la pared abdominal es frecuente en la
peritonitis localizada y generalizada.
Z Por lo común no se detectan ruidos intestinales

70. Z A menudo hay taquicardia,
hipotensión y signos de
deshidratación.
Z Son datos de laboratorio comunes la
leucocitosis y la acidosis.

71. Anamnesis
Z Datos sobre patologías abdominales previas o
aquellas que pueden predisponer a infecciones
Z Formar de comienzo
Z Irradiación
Z Ubicación
Z Intensidad
Z Duración

72. EXAMEN FISICO
Z Facies pálida y dolorosa
Z Taquicardia
Z Signos de deshidratación
Z Hipotensión
Z El abdomen puede estar distendido en ocasiones
plano y no acompaña a los movimientos
respiratorios

73. Z Dolor a la palpación
Z El dolor aumenta con la compresión
y genera defensa pero se exacerba con
la descompresión
Z Signo de Blumberg
Z Signo de Gueneau de Mussy

75. Z Timpanismo a la percusión
Z Ausencia de ruidos hidroaereos
Z Signos para detectar peritonitis :
A Rigidez
A Defensa
A Prueba de tos positiva
A Dolor a la descompresión

76. FELIZ NAVIDAD