La Secuencia Rápida de Intubación (SRI) es el procedimiento estándar para el manejo avanzado de la vía aérea en emergencias. El documento describe las indicaciones, contraindicaciones, etapas y complicaciones de la SRI, así como los equipos y fármacos utilizados. El objetivo de la SRI es realizar la intubación de manera rápida, efectiva y segura para proteger la vía aérea.

1. Jhonatan Andrés Rodríguez Torres
Interno XI Universidad Nacional
Junio, 2016

2. CONTENIDO
 Secuencia Rápida de Intubación
 Indicaciones
 Contraindicaciones
 Complicaciones
 Etapas del SRI
 Conclusiones

3. La Secuencia Rápida de Intubación (SRI) es el
procedimiento estándar para el manejo avanzado de
la vía aérea en los servicios de urgencia.
Habitualmente se realiza en pacientes con patología
aguda, sin ayuno, agitados o confusos, inestables y en
situación crítica
El objetivo es realizar la intubación del paciente de la
manera más rápida, efectiva y segura posible,
minimizando el riesgo de aspiración
SECUENCIA RÁPIDA
DE INTUBACIÓN

4.  Parada cardiorrespiratoria.
 Apnea.
 Insuficiencia respiratoria.
 Quemaduras severas, sobre todo en cara y cuello.
 Politraumatismo severo.
 TCE Severo (Glasgow <8) / hipertensión intracraneal.
 Disminución del nivel de conciencia/coma.
 Pérdida de reflejos protectores de la vía aérea.
 Estatus epiléptico en el que se precisan múltiples
drogas que pueden deprimir el nivel de conciencia.
INDICACIONES

5.  Ausencia de entrenamiento en la técnica.
 Proximidad estrecha al centro receptor.
No contraindican absolutamente la realización de
dicho procedimiento, ya que en condiciones de
emergencia y en ausencia de un proveedor experto
en la técnica, puede ser realizada por médicos con el
conocimiento teórico en la misma.
No se encontró ninguna contraindicación absoluta.
CONTRAINDICACIONES

6. COMPLICACIONES
Complicaciones Mayores Complicaciones Menores
✔ Neumotórax y enfisema por
barotrauma.
✔ Intubación esofágica.
✔ Aparición de déficit
neurológico.
✔ Traumatismo de la vía aérea
con hemorragia resultante.
✔ Bronco-aspiración.
✔ Paro cardiorrespiratorio.
✔ Bradicardia.
✔ Atelectasia lobar.
✔ Intubación del bronquio
principal derecho.
✔ Falla del laringoscopio o
sistema de succión.
✔ Tiempo de intubación
prolongado.
✔ Tubo endotraqueal
desplazado.
✔ Trauma dental.
✔ Tubo endotraqueal dañado.

7. ETAPAS DEL SRI
Preparación
Preoxigenación
Pretratamiento
Parálisis e inducción
Protección y posición
Posicionamiento del tubo
Cuidados Posintubación
3-5
min 60-90
seg
1-2 min
3-5 min

8. En esta etapa se organiza el equipo de salud, se
asignan las funciones específicas que desempeñará
cada profesional, se preparan los equipos de
monitorización y reanimación, y los medicamentos
que se emplearán en el procedimiento.
Se debe estar preparado para una situación de
intubación y ventilación fallida, donde el acceso
quirúrgico a la vía aérea o cualquier otra medida de
urgencia pudiese ser necesaria.
SRI: Preparación

9. Nemotecnia SOFAME
Succión: el equipo de succión accesible.
Oxígeno: mediante mascarilla de alto flujo o el
dispositivo que esté disponible.
Fármacos: Se deben preparar los fármacos que podrían
ser empleados durante el procedimiento.
Vía Aérea: Evaluar y predecir el riesgo de vía aérea difícil.
Monitoreo: FC, PA, FR, SpO2, Ritmo cardiaco.
Equipo: Revisar y preparar el equipo necesario:
Laringoscopio, hojas, tubos traqueales, dispositivos de
preoxigenación y ventilación de emergencia, equipo de
profesionales.
SRI: Preparación

10. Para la valoración de un posible acceso difícil a la vía aérea
podemos usar la Nemotecnia LIMON, que incluye:
 Lesión externa.
 Investigue: 3-3-2 (3 dedos entre incisivos,3 dedos entre el hueso
hioides y el mentón y 2 dedos entre la escotadura tiroidea y el piso
de la boca).
 Mallampati: poco útil en pacientes en situación de emergencia.
Visualizar hipofaringe y poder clasificarlo entre I y IV.
 Obstrucción de cualquier origen, ya sea infecciosa o traumática.
 No movilización de cuello en aquellos casos donde sea imprudente
o lesiva su movilización.
SRI: Preparación

11. CLASIFICACIÓN MALLAMPATI
SRI: Preparación
Grado I
Paladar blando
+ Pilares +
Úvula
Grado II
Paladar blando
+ Pilares + Base
de úvula
Grado III
Sólo se ve el
paladar blando
Grado IV
No se logra ver
el paladar
blando

12. SRI: Preparación
Prematuro
RN y
<6 meses
> 6 meses
y < 1 año
1-2 años 2-5 años 5-8 años > 8 años
Cánula
orofaríngea
00 0 1 2 3 4 4-5
Mascarilla
facial
Redonda Redonda
Triangular
o Redonda
Triangular Triangular Triangular Triangular
Modelo
prematuro
Modelo
recién
nacido
Modelo
lactantes
Modelo
niños
Modelo
niños
Modelo
niños
Modelo
adulto
pequeño
Bolsa
autoinflable
250 ml 500 ml 500 ml 500 ml
1600 –
2000 ml
1600 –
2000 ml
1600 –
2000 ml
Tubo
endotraqueal
(*)
< 1Kg: 2,5
1-2 Kg: 3
2-3 Kg: 3,5
>3Kg: 3,5 – 4
3,5 - 4 4 4- 4,5
4+
(edad/4)
(en años)
4+
(edad/4)
(en años)
4+
(edad/4)
(en años)
cm a
introducir por
boca
< 1Kg: 6,5 - 7
1-2 Kg: 7 - 8
2-3 Kg: 8 - 9
>3Kg: >9
(10 - 12)
# tubo x 3
(12)
# tubo x 3
(12 - 14)
# tubo x 3
(14 - 16)
# tubo x 3
(16 - 18)
# tubo x 3
(> 18 )
# tubo x 3

13. Prematuro
RN y
<6 meses
> 6 meses
y < 1 año
1-2 años 2-5 años 5-8 años > 8 años
Laringoscopio
Pala recta
# 0
Pala recta o
curva
# 1
Pala recta o
curva
# 1
Pala curva
# 1 - 2
Pala curva
# 2
Pala curva
# 2 - 3
Pala curva
# 2 - 3
Pinza Magill Pequeña Pequeña Pequeña
Pequeña o
Mediana
Mediana
Mediana o
Grande
Grande
Sonda
aspiración
traqueal
6 6 - 8 8 - 10 8 - 10 10 - 12 12 - 14 12 - 14
SRI: Preparación
* En > 8 años se puede utilizar TET con balón. Formula: 3 + (edad/4)
Además: Tener un TET de repuesto, guía maleable para TET,
lubricante, jeringa desechable de 10 cc (si es con balón), fuente de
oxígeno y el equipo alternativo para situación de vía aérea difícil e
intubación fallida (mascara laríngea, equipo de cricotiroidotomía)

14. Objetivo: Evitar desaturación e hipoxia tisular durante
la apnea.
Ventilación manual con ambú, Evitando la
hiperinsuflación pulmonar y gástrica
 ↓ frecuencia, ↓ volúmenes, insuflaciones suaves,
presión cricoidea.
Lo ideal 5 min. En Intubación de emergencia
realizarla al mismo tiempo que la fase de preparación.
SRI: Preoxigenación

15. El objetivo de esta etapa es mitigar esta respuesta
fisiológica que produce una potente descarga
adrenérgica que implica taquicardia, hipertensión,
aumento de la presión intracraneana y ocular.
Nemotecnia LOAD: empleo medicamentos antes de la
inducción.
L. Lidocaina
O. Opioides
A. Atropina
D. Dosis desfasiculante de bloqueador neuromuscular.
SRI: Pretratamiento

16.  Lidocaina: En hipertensión intracraneana o aumento de la
reactividad bronquial. Dosis: 1,5 mg/kg peso.
 Opioides: Fentanilo. disminuye de manera significativa la
respuesta simpática. Dosis: 2-3 μg/kg peso
 Atropina: Se recomienda su empleo para prevenir la
bradicardia en la SRI en pacientes pediátricos. La dosis de la
atropina es de 0,02 mg/kg.
 Dosis desfasiculante de bloqueador neuromuscular:
Succinilcolina. Actualmente no se recomienda su empleo
debido a que se desconoce el beneficio real que ocasiona.
SRI: Pretratamiento

17. Esta fase consiste en la administración secuencial rápida de
una droga sedante en dosis de inducción que produce
inconciencia y luego un relajante neuromuscular
habitualmente succinilcolina..
La elección específica del tipo de inductor va a estar
determinada por el escenario clínico.
 Sedantes más comunes: Barbitúricos, Opioides, Agentes
Disociativos, Benzodiacepinas y No barbitúricos.
 Relajantes musculares: Agentes despolarizantes
(succinilcolina) y Agentes no despolarizantes (vecuronio y
rocuronio).
SRI: Parálisis e Inducción

18. ETOMIDATO: Es el agente inductor de efecto
hipnótico más empleado, no afecta la hemodinámia.
Droga de elección en pacientes con TCE asociado a
hemorragia o shock. Inhibe la 11-ß-hidroxilasa,
enzima necesaria para la síntesis adrenal.
KETAMINA: Es el único inductor que además tiene
efectos analgésicos. Produce liberación de
catecolaminas, siendo empleado en pacientes
hipotensos. Es una alternativa en pacientes con TEC e
hipotensión.
SRI: Parálisis e Inducción

19. PROPOFOL: Sedante-hipnótico de acción ultracorta.
Rápido inicio de acción y su corta duración, propiedades
antieméticas. Produce hipotensión arterial, bradicardia,
hipoxemia y apnea, efectos cardiovasculares deletéreos.
BARBITURICOS: El tiopental es muy usado en
anestesia. Disminuye el flujo sanguíneo cerebral y la
demanda metabólica del cerebro. Tiene efectos
cardiovasculares negativos, depresión respiratoria
central/apneas. Uso en pacientes con TCE y sospecha de
hipertensión endocraneana que están estables
hemodinámicamente.
SRI: Parálisis e Inducción

20. BENZODIACEPINAS: Estos agentes poseen efectos
sedantes, hipnóticos, amnésicos, ansiolíticos,
anticonvulsivantes y relajación muscular.
El midazolam es el fármaco de esta categoría más
empleado, por su efecto relativamente rápido y su corta
duración y mayor efecto amnésico. Las principales
desventajas son: el inicio de la acción es más lento que
otros inductores, tiene efectos cardiovasculares
deletéreos en pacientes hipovolémicos y produce
depresión respiratoria y apnea. No se recomienda su
empleo de primera línea en la SRI.
SRI: Parálisis e Inducción

21. SUCCINILCOLINA: Único agente despolarizante que
existe en el mercado. Similar a la acetilcolina. Se une al
receptor de Ach en la placa motora, despolarizándola de
manera continua. Este agente tiene rápido inicio de
acción y corta duración, lo que lo convierte en el agente
paralizante ideal. La dosis es 1-2 mg/kg.
Efectos adversos:
 Hiperkalemia
 Aumento de la presión intracraneana e intraocular,
 Fasciculaciones
 Hipertermia maligna
SRI: Parálisis e Inducción

22. ROCURONIO: Agente no despolarizante, bloqueo
competitivo del receptor de Ach. En la dosis
recomendada de 1-1,2 mg/kg, el inicio de la acción
del fármaco es rápido (45-60 seg). La principal
ventaja de esta droga es la mayor seguridad y
exceptuando la alergia, no tiene contraindicaciones.
Ambas drogas empleadas en las dosis correctas
presentan similar perfil de seguridad y eficacia en
procedimientos de intubación en el servicio de
urgencia.
SRI: Parálisis e Inducción

23. SRI: Parálisis e Inducción
Sedante Dosis PIC Cardiovascular Bronquial
Midazolam
Tiopental
Fentanilo
Ketamina
Etomidato
Propofol
0,1 – 0,2 mg/Kg
3 – 5 mg/Kg
6 – 10 μg/Kg
1 – 2 mg/Kg
0,2 – 0,4 mg/Kg
1 – 2,5 mg/Kg
Disminuye
Disminuye
Disminuye
Aumenta
Disminuye
Disminuye
Igual
Disminuye
Igual
Aumenta
Igual
Disminuye
No efecto
Broncoespasmo
No efecto
Broncodilatación
No efecto
No efecto
Paciente Sedante
Normotensión
Hipotensión sin TCE
Hipotensión con TCE
Hipotensión severa
Estatus asmático
Estatus convulsivo
Tiopental, Etomidato, Midazolam
Etomidato, Ketamina
Etomidato, Midazolam
Ketamina, Etomidato
Ketamina, Midazolam, Propofol
Tiopental, Midazolam, Propofol

24. El posicionamiento del paciente, alinear los tres
ejes: oral, faríngeo y laríngeo. Mediante
extensión/elevación del cuello hasta lograr la
posición de “olfateo”
La protección de la vía aérea se refiere al uso de la
maniobra de Sellick para prevenir la distensión
gástrica y la aspiración de contenido gástrico.
Compresión del cartílago cricoides en sentido
anteroposterior con los dedos índice y pulgar.
SRI: Protección y Posición

25. MANIOBRA DE SELLICK
SRI: Protección y Posición

26. Corresponde al procedimiento
de intubación propiamente
dicho con el paciente bajo
sedación y relajación. Antes de
realizar la intubación, se
recomienda evaluar el grado
de relajación mandibular
obtenido, para evitar realizar
el procedimiento sin el debido
nivel de relajación y por
consiguiente laringoscopias
subóptimas.
SRI: Posicionamiento del Tubo

27. Técnica de Intubación Endotraqueal:
 Laringoscopio con la mano izquierda y con el primer y
segundo dedo de la mano derecha abrimos la boca.
 Introducir el laringoscopio por el lado derecho de la
comisura bucal e ir avanzando por encima de la lengua
hacia la hipofaringe hasta visualizar epiglotis.
 Apoyar la punta del laringoscopio en la vallécula.
 Visualizar la glotis. Maniobra BURP
 Introducir el tubo endotraqueal entre las dos cuerdas
vocales hasta la profundidad calculada.
SRI: Posicionamiento del Tubo

28. MANIOBRA BURP
Para facilitar la visualización de la glotis se describió
la maniobra BURP, (acrónimo inglés: Backward,
Upward, and Rightward Pressure).
SRI: Posicionamiento del Tubo
Consiste en el desplazamiento
de la laringe haciendo presión
sobre el cartílago tiroides
hacia atrás, arriba y a la
derecha, que mejora la
visibilidad de la laringe.

29. Comienzan inmediatamente después de la intubación
con el examen de la posición del tubo idealmente
mediante capnografía, luego se debe asegurar y fijar el
tubo.
El monitoreo de los efectos hemodinámicos es
importante al igual que un protocolo adecuado de
ventilación y sedoanalgesia. La radiografía de tórax es
mandatoria. La hipotensión posintubación es de
cuidado y siempre hay que descartar el neumotórax o la
caída del retorno venoso.
SRI: Cuidados Posintubación

30.  La secuencia rápida de intubación en la unidad de
emergencia aplicada por personal experimentado ha
facilitado el manejo de la vía aérea difícil y se ha
asociado a menor riesgo de fracaso en la intubación.
 Su aplicación en el ámbito prehospitalario se ha
asociado a mejor resultado clínico, especialmente en
pacientes con trauma cerebral grave.
 La implementación de protocolos de manejo de la vía
aérea en pacientes en situación crítica se ha asociado
a menor riesgo de complicaciones relacionadas con
la intubación en diferentes contextos clínicos.
CONCLUSIONES

31.  Maluenda, F. Aguilera, P. Kripper, C. Navea, O, Basaure, C.
Saldías, F. Secuencia rápida de intubación en el Servicio de
Urgencia. Revista Chilena de Medicina Intensiva 2015; 30(1):
23-32
 Pérez, P. Moreno, A. Gempeler, F.E. Guía para la secuencia de
inducción e intubación rápida. Univ. Méd. ISSN 0041-9095.
Bogotá (Colombia), 2013; 54 (2): 175-198
 Arias, WA. Ramírez, JL. Secuencia rápida de intubación en el
primer nivel de atención. Revista Medica de Costa Rica y
Centroamérica 2013; 70 (608) 671 – 678
BIBLIOGRAFÍA