coronary arteries ct indications

1. Coronary Arteries Computed Tomography Indications
Philippe DOUEK
Service d’imagerie diagnostique et thérapeutique
Hôpital Louis Pradel
Lyon
JFIM, HANOI, October 2015

2. Indications:
§ Coronary artery diseases:
ü Detection of CAD in
ü Asymptomatic patients
ü Symptomatic patients
ü By pass graft control
ü Stents control
ü Assessment of anomalies of coronary arterial and other
thoracic arteriovenous vessels
§ Cardiac diseases; evaluation of cardiac sructures and function
ü Heart failure
ü Electrophysiological procedure
ü Cardiac anatomy:
ü Congénital heart diseases
ü Tumor
ü TAVI

3. Clinical Pre-Test Probabilities:
Pre-test Probabilities of CAD by:
Age, Sex, and Symptoms
– Age: <39, 40-49, 50-59, >60
– Asymptomatic
– Symptoms:
• Acute Chest Pain
• Typical angina pectoris
• Atypical angina pectoris
• Non anginal chest pain

4. Genders TS et al. Eur Heart J 2011;32:1316–1330

5. Place de l’imagerie non invasive
quand la probabilité pré test (PTP) est comprise entre 15-85%
• “Non-invasive, imaging-based diagnostic methods for CAD
have typical sensitivities and specificities of approximately
85%. Hence, 15% of all diagnostic results will be false…”
• « This is the reason why this Task Force recommends no
testing in patients with (i) a low PTP <15% and (ii) a high
PTP >85%. In such patients, it is safe to assume that they have
(i) no obstructive CAD or (ii) obstructive CAD »
Montalescot G et al. European Heart Journal (2013) 34, 2949–
3003

6. Indications
§ Coronary artery diseases :
ü Detection of CAD in
ü asymptomatic patients
ü With(out) known CAD

7. Prédiction du Risque CV:
Pléthore de facteurs de
risque Besoins de marqueurs
intégrateurs ?
Estimation du
Risque
Age
Sexe
Tabac*
LDLc*
HDLc
Diabete sd metab*
HTA*
Atcd fam
Tour de taille*
Sommation ou équation multivariée
Evenement CV à 10 ans:
Risque faible : < 10%
Risque modéré : 10-20%
Risque fort : > 20%
Risque majeur : >30%

8. Cardiovascular Risk Assessment
• Limitations of clinical risk score in 50 % of patients:
– Lack of
• tabacco exposure duration
• Db duration,
• cholesterol increased duration
• Traditional risk factors does not explain high risk in
sub group of patients, mainly in intermediate CV risk

9. Prédiction du Risque CV: Recalage des Estimations par
Examens Complémentaires
Besoins de marqueurs
intégrateurs ?
Estimation du
Risque
ECG basal
Epreuve effort
EIMc
dysfonction endothéliale
VOP
IPS
Score calcique

10. Calcium Score:Agatston Score*
• Quantification of lésions, density, surface of coronary calcifications-> 130 UH, automatic
segmentation of surface >1mm2 with density weighted factor :
– 1 if 130 HU<CTij Max<200 HU,
– 2 si 200 HU<CTij Max<300 HU,
– 3 si 300HU<CTij Max<400 HU,
– 4 si 400HU<CTij Max
*Agatston AS, et al. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. J Am Coll
Cardiol1990;15:827

11. NRI: taux (%) de reclassification dans la catégorie à
risque intermédiaire du score de framingham
Kavousis M et al Ann Int Med 2012
è

12. Follow up Post CAC
Detrano R NEJM 2008
22% à 10 ans

13. CAC and Cardiovascular Risk:
Reclassification of intermediate risk
• 0: Very low risk
• 1 -10: low risk
• 11-100 : intermediate risk
• 101 – 400 : intermediate risk
• > 400 : high risk

14. Asymptomatic Patient
• Calcium scoring*
– Appropriate if intermediate risk A(7)
– Appropriate if low risk and Family history of
premature CHD A(7)
• CTA**
– Inapropriate
• but, U(4) in high risk patient
• U(6) in heart transplant patient
*Greenland P et al. Circulation 2007
Oudkerk et al. Int J Cardiovasc Imaging 2008
**The Confirm study :Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2014 May;15(5):586-94.

15. CAC
• 63 years old patient follow up with family
hyperlipemia élévation Lp(a) and
métabolique Sd
• Treadmill test neg ( 2008)
• CAC: 404
• conséquences :
• information about risk
• Treatment intensified: ezetrol LDL
objective1,2 g/l à 0,9 g/l
• Introduction of aspirine primary
prevention

16. CAC
• 65 years old women , untreated HFh statines
intolerance, questran no !
• High LDL 3,5 3,8 g/l HDLc 0,45 g/l.
• EIMc 0,80 mm
Results : Agatson score: 0
Conséquences :
• No aspirine introduction in primary prevention
• No LDL aphéreses

17. The CONFIRM Study
– Estimation du risque de « MACE » après détection de
maladie coronaire (CAD) par Scanner chez des patients non
coronariens connus (n > 15 000 pts; 595 évènements)
– Risque Relatif (Hazard Ratio) CAD / no CAD
• CAD non sténosante 2.43 (p<0.001)
• Sténose obstructive 11.21 (p<0.001)
• 1 vaisseau atteint; 9.15,
• 2 vx; 15,
• 3 vx ou TC; 24.53 (tous p < 0.001)
– Les profils de risque augmentent avec l’âge
Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2014 May;15(5):586-94.

18. • Meta analyse 9592 patients, suivit 20mois
Pas d'événements pour un coroscan normal

20. From: The Napkin-Ring Sign: CT Signature of High-Risk Coronary Plaques?
J Am Coll Cardiol Img. 2010;3(4):440-444. doi:10.1016/j.jcmg.2010.02.003
Figure Legend:

21. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2014 March;15(3):332-40.
• 543 patients avec EE négative et CT scanner
• Sur le scanner on relevait les sténoses (>50%) et les
signes de vulnérabilité de plaque
– Remodelage positif du vaisseau
– Ring Like sign
– Plaque hypodense
• Analyse des évènements cardiaques à 3.4 ans
– 1.2% MACE par an
– 87% des accidents surviennent chez des patients avec au
moins un des facteurs de vulnérabilité
• 3.2% / an (pts vulnérables) vs 0.8% /an (sans signe de
vulnérabilité)

22. Indications
§ Coronary artery diseases :
ü Detection of CAD in
ü Symptomatic patients: Chronic Chest pain

23. Detection of CAD in Symptomatic Patients
Without Known Heart Disease
• ECG ininterprétable / exercice impossible
– Low risk A(7)
– intermédiate risk A(8)
– High Risk U(4)

24. CT vs Test d’Effort (Angor Stable)
• Analyse du devenir des patients à 1 an évalués par épreuve d’effort (EE)
ou scanner cardiaque (CT)
– 500 patients non coronariens connus
– 245 pts dans le groupe EE, 243 dans le groupe CT
• Questionnaire de Seattle (SAQ):
– Meilleure qualité de vie/stabilité de l’angor dans le groupe CT
– Plus de maladies coronaires significatives et de revascularisations dans le
groupe CT
– Plus d’études non concluantes dans le groupe EE et plus d’examens prescrits
– Pas de différence en termes de MACE, mais plus de réhospitalisations dans
le groupe EE
• Conclusion: le CT est un examen initial plus performant que
l’EE pour la prise en charge d’un patient avec angor stable
McKavanagh P et al. A comparison of cardiac computerized tomography and exercise stress
electrocardiogram test for the investigation of stable chest pain: the clinical
results of the CAPP randomized prospective trial. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2014 Dec 3

25. Detection of CAD in Acute Symptomatic
Patients Without Known Heart Disease

26. CK- MB or Troponin Troponin elevated or not
ACS without persistent
ST-segment elevation
ACS with persistent
ST-segment elevation

27. Douleur thoracique
Le Syndrome Coronarien Aigu
RULE OUT
• 50% des SCA: ECG normal
• 8% de SCA: ECG et Tropo normaux
• Parmi les 30 à 40% des étiquetés non cardiaques: 3 à
4% d’évènements cardiaques à 1 mois
• Mortalité x 2 pour une SCA manqué

28. CCTA For safe discharge in possible ACS
Ø 1300
pa'ents
SCA
ECG-­‐,
tropo-­‐,
TIMI
0
à2
Ø Randomisa'on
2CTA/1PEC
classique
Ø Durée
de
séjour
plus
courte
dans
le
groupe
CTA
(moi'é
si
test
néga'f).
Ø Plus
de
pa'ents
posi'fs
à
la
coro
dans
le
groupe
CTA.
Ø Pas
de
différences
d’évènements
à
30
jours:
Décès
CV
et
Infarctus
du
myocarde.
The new engl and jour nal o f medicine
original article
ngiography for Safe Discharge of Pa
th Possible Acute Coronary Syndrom
d I. Litt, M.D., Ph.D., Constantine Gatsonis, Ph.D., Brad Snyde
it Singh, M.D., Chadwick D. Miller, M.D., Daniel W. Entrikin, M
M. Leaming, M.D., Laurence J. Gavin, M.D., Charissa B. Pacell
and Judd E. Hollander, M.D.

29. Homme
45
ans
pas
de
facteurs
de
risque
CV
Douleur
thoracique
ECG
BBG

31. • Patient jeune ECG sub normal, troponine augmentée,
pas de FRCV
• Scanner coronaire + RT

32. Myocardium Analysis

33. Myopéricardite-Diagnostic différentiel

34. PTCA LAD

35. Symptomatic—Pretest Probability of CAD
• 1 Normal ECG and cardiac biomarkers Low or
intermediate pretest probability of CAD: A (7)
• 2 ECG uninterpretable Low and intermediate pretest
probability of CAD: A (7)
• 3 Nondiagnostic ECG or equivocal cardiac biomarkers
Low or intermediate pretest probability of CAD: A (7)

36. Indications
§ Coronary artery diseases
ü Detection of CAD in
ü (A) symptomatic patients
ü With(out) known CAD
ü Preoperative Coronary Assessment Prior to
Noncoronary Cardiac Surgery
ü Use of CTA in the Setting of Prior Test Results
ü By pass graft control
ü Stents control
ü Assessment of anomalies of coronary arterial and other
thoracic arteriovenous vessels

37. Bypass Graft

38. Bypass Graft

39. Bypass Graft

40. Bypass Graft(2)

41. Bypass Graft

42. Indications
§ Coronary artery diseases
ü Detection of CAD in
ü (A) symptomatic patients
ü With(out) known CAD
ü Preoperative Coronary Assessment Prior to
Noncoronary Cardiac Surgery
ü Use of CTA in the Setting of Prior Test Results
ü By pass graft control
ü Stents control
ü Assessment of anomalies of coronary arterial and other
thoracic arteriovenous vessels

43. After revascularisation : Stent,
• Symptomatic
– Stent > 3mm U(6)
– Stent < 3mm I(3)
• Asymptomatic
– Stent >3mm A(7)
– Stent < ou > 3mm I(2) to U(4)
Van Mieghem CA– Circulation 2006;114:645

44. Left main Stent : 6 month follow up
High filter

45. Indications
§ Coronary artery diseases
ü Detection of CAD in
ü (A) symptomatic patients
ü With(out) known CAD
ü Preoperative Coronary Assessment Prior to
Noncoronary Cardiac Surgery
ü Use of CTA in the Setting of Prior Test Results
ü By pass graft control
ü Stents control
ü Assessment of anomalies of coronary arterial and other
thoracic arteriovenous vessels

46. Assessment of anomalies of
coronary arterial
AA
PA
RC
A

47. Situations Cliniques Particulières
• Insuffisance cardiaque
– FE diminuée:
• A(7) si risque bas ou intermédiaire
• U si risque élevé
– FE préservée: U
– Bilan Pré-opératoire: IA IM

49. Conclusions: Recommendations AHA 2011 ESC2014
• CT of coronary arteries :
– Calcium scoring : Screening and prevention
– CTA : intermediate pre test probability of CAD:
• large indications in competition with treadmill test,or functional imaging
test

50. Thanks for your attention…