artritis séptica y osteomielitis causas, fisiopatológicas y tratamiento según el hospital J.M. De los Ríos

1. Osteomielitis y Artritis Séptica
Br. Jesus Tovar
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
“FRANCISCO DE MIRANDA”
ÀREA CIENCIAS DE LA SALUD

2. es la inflamación del hueso causada
por
Una infección bacteriana o fúngica y
con menor frecuencia por parásitos o
micobacterias
Osteomielitis

3. Osteomielitis
Epidemiologia
 Incidencia global es de 1/5000 niños
 La incidencia neonatal es de 1/1000 recien nacidos
 Mas frecuente en lactantes y niños menores de 5
años
 Mas frecuente en sexo masculino 3:1
 50% en menores de 5 años
 El germen mas frecuente es el St. Aureus (75-80%)
 Localización mas frecuentes huesos largos Ms Inf.

4. Osteomielitis Hematogena Aguda
Etiología
T. Hernández Sampelayo Matos, S. Zarzoso FernándezM.L. Navarro Gómez, M.M. Santos Sebastián,
F. González Martínez, J. Saavedra Lozano
,Sección de Enfermedades Infecciosas Pediátricas. Hospital Materno-Infantil Gregorio Marañón. Madrid

5. Osteomielitis Hematogena Aguda
Etiología
 Adolescentes : Neisseria gonorrhoeae
 Anemia de Cel. Falciformes : Salmonella
 Niños con inmunodeficiencias: Hongos,
parásitos o micobacterias
 Diabeticos :Pseudomonas
 Drogadictos: Pseudomonas
Situaciones Especiales

6. Osteomielitis
Clasificación
• Hematogena Aguda
• Secundaria a un foco contiguo de infección
• Por inoculación directa de la bacteria
Según Patogenia
(Waldvogel)
• Aguda < de 15 días
• Subaguda 15-20 días
• Crónica > de 20 días
Según Evolución
• Piógena
• No PiógenaSegún Etiología

7. Osteomielitis Crónica
Clasificación de Cierny-Mader
Clasificación anatómica:
A- medular
B- superficial
C- localizada
D- difusa

8. Osteomielitis Hematogena Aguda
 Tipo mas común de infecciones óseas.
 Se produce por la presencia de focos primarios
 Otros factores importantes:malnutricion,enfermedad
cronica,inmunodeprimidos
 Mas frecuente niños menores de 5 años
 La ubicación mas frecuente es la metafisis de huesos
largos.
 El agente causal varia con respecto a la edad, pero el
mas frecuente es el St.aureus

9. Osteomielitis
Patogenia
Hematógena
Metáfisis de
huesos largos
vértebra
Fémur.
Tibia.
Humero.

10. Osteomielitis Hematogena Aguda
Fisiopatología

11. Osteomielitis Hematogena Aguda
Fisiopatología
Niños < 18 meses
Infección metáfisis de un hueso largo.
Infección epífisis
Articulación
Comunicación irrigación
metaepifisiaria

12. 1.-Metafisis distal del fémur
2.-Metafisis proximal de la tibia
3.-Metafisis proximal del fémur
4.-metafisis proximal del humero
5.-Metafisis distal del radio
Osteomielitis Hematogena Aguda
Principales Localizaciones

13. Osteomielitis Hematogena Aguda
Diagnóstico
Clínica
Diagnóstico
por imagen
Alteraciones
hematológicas
y bioquímicas
Diagnóstico microbiológico directo

14. Osteomielitis Hematogena Aguda
Cuadro Clínico
Antecedente de otro foco séptico previo
Cuadro febril (40-80%)
Dolor Local (Metafisiario)
Tumefaccion,Rubor
Disminución de la movilidad (50-84%)

15. Osteomielitis Hematogena Aguda
clínica según la edad
 En el recién nacido: aparece fiebre y/o
un cuadro séptico
 En el lactante:irritabilidad,rechazo al
alimento e inmovilidad por dolor
(Pseudoparalisis)
 En el niño mayor: dolor en los huesos
largos (Metafisis),fiebre y marcha
antialgica.

16. Osteomielitis Hematogena Aguda
Diagnostico
 Historia de corta evolución,
en la que el niño presenta dolor
en metáfisis acompañado
de fiebre, nos debe hacer sospechar
una osteomielitis aguda
hematógena mientras no se
demuestre lo contrario.

17. Osteomielitis hematogena Aguda
Pruebas de laboratorio:
Son inespecíficas y no siempre están alteradas
 El recuento leucocitario puede ser
normal o estar elevado (60%)
 La velocidad de sedimentación
(VSG):
está elevada en el 80-90% de los casos
 La proteína C reactiva (PCR):
esta elevada en el 98% de los casos,

18. Curva relación VSG PCR
Evolución de ambos parámetros en infección osteoarticular
T. Hernández Sampelayo Matos, S. Zarzoso FernándezM.L. Navarro Gómez, M.M.
Santos Sebastián,
F. González Martínez, J. Saavedra Lozano
,Sección de Enfermedades Infecciosas Pediátricas. Hospital Materno-Infantil Gregorio
Marañón. Madrid

19. Osteomielitis Hematogena Aguda
Diagnóstico microbiológico
 DIRECTO
Tinción urgente
(Gram, ZN)
+30%
Cultivo
Identificación y
antibiograma

20. Osteomielitis Hematogena Aguda
Diagnóstico microbiológico directo
Hemocultivo
 50-60% Positivo
 Bajo rendimiento en:
 formas crónicas
 Osteomielitis isquémica
 Osteomielitis por contigüidad

21. Osteomielitis Hematogena Aguda
Diagnóstico microbiológico directo
Punción/aspiración
 60-70% cultivo positivo

22. Osteomielitis Hematogena Aguda
Diagnóstico microbiológico directo
Biopsia ósea
90% cultivo positivo
 Recomendable cuando el
cultivo es negativo para
realizar estudio
histopatológico y cultivo
para
bacterias,micobacterias y
hongos.

23. Osteomielitis
Diagnóstico microbiológico directo
 Exudado de fístulas
 Muestra NO
recomendable
 Flora contaminante
del trayecto fistuloso

24. Radiología Simple
Ecografía
Gammagrafía Ósea
Gammagrafía con leucocitos
marcados: Indio o Galio
TAC
Resonancia magnética
nuclear (RMN)
Osteomielitis Hematogena Aguda
Diagnostico por técnicas de Imagen

25. Osteomielitis hematogena Aguda
Radiología Simple
• Tumefacción de partes
blandas
Primera semana
• Desmineralización ósea
(visible con 30% de perdida
ósea)
• Elevación del periostio
(Absceso)
• Destrucción ósea cortical
>2 semana:
Cambios óseos

26. Osteomielitis Hematogena Aguda
Radiología Simple
> Tercera semana (osteomielitis crónica)
Osteolisis Secuestro Involucro Esclerosis

27. Osteomielitis
Paciente diabético

28. Erosión de la cortical (2-4 semanas de evolución)
Colección subperiostica
Elevación del periostio (Acumulo de pequeña cantidad de
liquido)
Inflamación de los tejidos blandos(48-72 horas)
Osteomielitis hematogena Aguda
Ecografía

29. Gammagrafía con Indio
osteomielitis de tibia
es la técnica más
sensible para la detección de
osteomielitis
en las primeras 48-72 horas,
en las que la radiología simple
puede
ser normal.
No es una prueba diagnóstica
específica, ya que es positiva
ante cualquier tipo de
inflamación,
pero no discrimina si
existe infección.
Sensibilidad: 90%
Especificidad : 73%
Osteomielitis Hematogena Aguda
Gammagrafía ósea
Esta técnica
permite hacer el diagnóstico
en más
del 87% de los casos

30. Resonancia magnética
osteomielitis vertebral
su excelente resolución para
detectar la extensión y
localización anatómica
de abscesos de tejidos blandos
asociados
a osteomielitis.
Es la técnica de elección para
el diagnóstico
de osteomielitis vertebral o
Pélvica.
Sensibilidad :82-100%
Especificidad:75-96%
Osteomielitis Hematogena Aguda
Resonancia Magnética Nuclear
(RMN):

31. tiene una utilidad limitada en
el diagnóstico de osteomielitis
aguda.
Es más útil para el diagnóstico de
osteomielitis crónica que la RMN,
demostrando la presencia de
destrucción
cortical y de secuestro óseo
Osteomielitis Hematogena Aguda
TAC

32. Osteomielitis Hematogena Aguda
Criterios Diagnósticos(Peltola y Vahuamen)
Aspirado purulento
Cultivo bacteriano positivo de
sangre o hueso
Presencia de síntomas y signos
clásicos de osteomielitis aguda
Cambios Radiológicos típicos de
osteomielitis
Requiere 2 de los criterios para el
diagnostico

33. Diagnostico
Clínico
Manifestaciones clínicas
RX Simple
Gammagrafía
Ósea
TAC y/o RMN
Biopsia Ósea
Diagnostico
Microbiano
Cultivo de
Absceso
Hemo
cultivo
Cultivo
biopsia
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
Osteomielitis Hematogena Aguda
Algoritmo Diagnostico

34. Líquidos IV
Antipiréticos
Analgésicos
Dieta Rica en Proteínas
Osteomielitis Hematogena Aguda
Tratamiento
Medidas Generales

35. Drenaje Quirúrgico
Inmovilización
Antibióticos (4-6 semanas)
Osteomielitis Hematogena Aguda
Tratamiento
Medidas Especificas

36. Características del foco infeccioso
 PH ácido
 Isquemia (secuestros)
 Adherencia bacteriana
 Cronicidad
 Cambios etiológicos
 Resistencias bacterianas
 Falta de tolerabilidad
Dificultades en el tratamiento antibiótico en la
osteomielitis

37. Osteomielitis Hematogena Aguda
Tratamiento IV Empírico
T. Hernández Sampelayo Matos, S. Zarzoso FernándezM.L. Navarro Gómez, M.M.
Santos Sebastián,
F. González Martínez, J. Saavedra Lozano
,Sección de Enfermedades Infecciosas Pediátricas. Hospital Materno-Infantil Gregorio Marañón.
Madrid

38. Osteomielitis Hematogena Aguda
Diagnostico diferencial
Artritis Séptica
Celulitis
Tromboflebitis
Tumores:Ewing,Osteosarcoma
Fracturas por estrés
Fiebre Reumática Aguda
Artritis Reumatoide
Leucemia aguda
Infarto Óseo (Drepanocitosis)
Hiperostosis Cortical

39. Osteomielitis Hematogena Aguda
Complicaciones
Artritis
Séptica
Embolia
Séptica
Endocarditis
Bacteriana
Meningitis
Osteomielitis
Crónica
Fracturas
Deformidades
Oseas
Alteraciones del
crecimiento
Tempranas Tardías

41. ARTRITIS SEPTICA
Es la inflamación de una articulación
causada por microorganismos piógenos.
Ello provoca inicialmente una reacción
inflamatoria, supuración y finalmente la
destrucción articular.

42. Artritis Séptica
Epidemiologia
 Frecuencia mayor que la osteomielitis
 Mas frecuente en lactantes y niños menores de 3 años
 Mas frecuente en el sexo masculino(2:1)
 90% son monoarticulares
 10% de los pacientes sufren artritis séptica
poliarticular (Recién nacidos,inmunocomprometidos)
 Mas frecuente en: rodilla, tobillo y cadera
 En el RN y lactante pequeño: Cadera (80% de los
casos).

43. Artritis Séptica
Epidemiologia
 La artritis gonocócica es mas frecuente en las
mujeres(3:1)
 40% presentan foco extraarticular de sepsis
 En los niños afecta principalmente las
caderas y en los adultos las rodillas
 El pronóstico es bueno si el tratamiento se
inicia en los dos o tres primeros días, luego la
destrucción articular será progresiva.

44. En el grupo infantil las condiciones que pueden
acompañar la artritis infecciosa son:
 la otitis media
los catéteres o vías EV
 meningitis
 osteomielitis adyacente.
Artritis Séptica
En los niños menores de 18 meses La artritis séptica acompaña
con frecuencia a la osteomielitis debido a la circulación
metaepifisiaria que atraviesa el disco de crecimiento o en niños
mayores la metafisis intrarticular permitiendo la extensión del
proceso.

45. Disminución de las defensas del huésped :
Enfermedades neoplásicas
Neonatos
Ancianidad
Alcoholismo
Enfermedades crónicas: DBT, cirrosis, insuficiencia renal
Inmunosupresores
Penetración directa :
Procedimientos localmente invasivos: artrocentesis, artroscopía, cirugía
Heridas cortantes
Enfermedad articular previa :
Artritis reumatoidea,
artrosis
Artropatías por microcristales
Trauma Articular
Artritis Séptica
Factores de riesgo

46. Principales localizaciones:
1. Rodilla (40-50% de los casos)
2. cadera (13-20%)
3. Tobillo(10-15%),
4. Codo (12%)
5. Hombro (4%)
6. Muñeca(4%)
Artritis Séptica

47. Artritis Séptica
Patogenia
Artritis Infecciosa
Vía Hematógena Inoculación Directa
Extensión Local
Osteomielitis
<18 meses invasión a
epífisis
Metafisis Intraarticular

48. Presencia de bacterias en la articulación
Respuesta inflamatoria
Edema M. Sinovial
Aumento liquido
articular
Aumenta crecimiento
bacteriano
Liberación de enzimas
proteolíticas
Destrucción
cartílago articular
Fisiopatología de la Artritis Séptica
Aumenta P.
Intraarticular

49. Artritis Séptica
Fisiopatología

50. Edad Microorganismo
Lactantes de 0-2 meses Staphylococcus aureus
Streptococcus agalactie
Bacilos Gram – (E. coli)
Neisseria gonorrhoeae
Cándida
Niños de 2 meses a 5 años Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Streptococcus pneumoniae
Kingella kingae
Haemophilus influenzae
Niños mayores de 5 años Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes B
Neisseria gonorrhoeae
Artritis Séptica
Etiología

51. ARTRITIS SEPTICA
Cuadro Clínico
Pruebas de
Laboratorio
Diagnostico
por imagen
Artrocentesis
Manifestacion
es sistémicas
Manifestacion
es locales
Hemograma
Hemocultivo
PCR
VSG
Rx Simple
Ecografía
Gammagrafía
TAC -RMN
Estudio
bioquímico y
microbiológico
Cultivo(+50-
75%)
DIAGNOSTICO

52. CLINICA
Manifestaciones
Sistémicas
Manifestaciones
Locales
Artritis Séptica

53. CLINICA
Manifestaciones
Sistémicas
Fiebre
Escalofríos Hiporexia
Irritabilidad
Apatía
Mal estado general
Artritis Séptica

54. CLINICA
Manifestaciones
Locales
Eritema
Dolor Calor
Tumefacción
Limitación del
movimiento
Posición antalgica
mal estado general
Tétrada de Celcius
Tanto la distensión de la cápsula articular
como el aumento del líquido intra- articular
provocan dolor. En los adultos las
manifestaciones locales dominan el cuadro clínico.
Artritis Séptica

55. En el RN las
manifestaciones de
Irritabilidad y tipo
séptico predominan
sobre el cuadro
local.
Lactantes Fiebre,
irritabilidad,
llanto y rechazo a
la movilizacion . Niños y
adolescentes
predomina;
dolorr en la
articulacion
rechazo a
cargas y
caminar .
Cadera: Flexión, abducción y
rotación externa
Rodilla: Flexión de 20-40º
Tobillo: Equino de 10-20º
Codo: Flexión 40-60º
Posición Antalgica
Artritis Séptica
Clínica

56. Pruebas de Laboratorio
Leucocitosis con
desviación a la
izquierda(+60%)
VSG :Elevada
(90%) Máximo 5°
día
PCR:Elevada (98%)
primeras 8 horas,
máximo 48 horas
Artritis Séptica
Hemocultivo:
(+50-60%)

57. Los signos radiológicos se presentan en el siguiente orden:
 Edema periarticular
 Aumento del espacio articular por derrame articular (Luxación de cadera)
 Disminución del espacio articular( compromiso del cartílago articular por condrolisis)
 Desmineralización ósea subcondral y epifisiaria
 Irregularidad del contorno articular.
Por último, progresiva destrucción de las superficies articulares
.
Artritis Séptica
Radiología Simple (Sensibilidad 90%)
Los signos radiológicos de compromiso articular
son tardíos (a partir de los 10-14 días)
Una vez dañado el cartílago NO se
regenera

58. Disminución espacio articular Cuatro meses después: Erosión
subcondral y esclerosis de la
cabeza femoral
•Ocho meses después,
osteonecrosis y completo
colapso de la cabeza femoral.

59. Ecografía: es la técnica de elección
 Alta sensibilidad pero baja especificidad
para el diagnóstico de artritis séptica.
 Detecta derrame articular en fases muy
iniciales, pero la técnica no permite
diferenciar
entre una artritis infecciosa o no
infecciosa
 En cambio, la ausencia de
derrame articular puede casi excluir que
el paciente tenga una artritis séptica
Artritis Séptica
Ecografía

60.  La centellografía con Tecnesio 99 muestra el
aumento del flujo sanguíneo local en la
membrana sinovial séptica y el hueso
metabólicamente activo.
 Es útil en articulaciones profundas donde
el examen clínico no puede evidenciar el proceso
inflamatorio.
 Es un examen muy sensible pero poco
específico ya que es positivo en procesos
inflamatorios no infecciosos (Sensibilidad 90-
100%)
 +>48 horas
Artritis Séptica
Gammagrafía con Tc 99

61. Gammagrafía, TAC, RMN:
deben reservarse para casos especiales o de difícil
diagnostico ( articulación sacroilíaca, púbica,
esternoclavicular, manubrioesternal) ya que las
anteriores técnicas de imagen permiten diagnosticar la
mayor parte de las artritis agudas
Artritis Septica

62. Artrocentesis
 Debe realizarse precozmente
con fines diagnósticos y terapéuticos
siempre que se sospecha una artritis séptica.
 Las características bioquímicas y
microbiológicas del líquido permiten
orientar hacia la etiología del proceso séptico,
inflamatorio o traumático.
 Realizar estudios bacteriologicos: Gram y cultivo(+50-75%)
Liquido sinovial séptico

63. LIQUIDO ARTICULAR
NORMAL SEPTICO INFLAMATORIO TRAUMATICO
Color Claro Turbio +/- +/-
Leucocitos/mm3 <20 >50000 20000-50000 10-25000
neutrofilos % <25 >90 50-80 10-30
Glucosa mg/ml 80-100 <20 20-50 >50
Proteína Normal Altas Altas Normal
Formación de coagulo Bueno Pobre Pobre Bueno
Artritis
Diagnostico Diferencial
Características del Liquido Articular

64. Artritis Séptica
Criterios diagnósticos
(S. Morrey et al)
 Tº › 38º
 edema articular
 Dolor a la movilización
 Manifestaciones sistémicas presentes
 No hay otra patología
 buena respuesta a terapia antimicrobiana.

65. El tratamiento de las artritis piógenas debe ser
considerada una urgencia.
Incluye las siguientes indicaciones:
Tratamiento antibiótico.
Drenaje del exudado purulento.
Inmovilización de la articulación afectada.
Reposo del paciente.
Rehabilitación.
Artritis Séptica
Tratamiento
La piedra angular del tratamiento es el
drenaje de la articulación
Vía parenteral : 2 semanas
Vía oral:4 semanas
Férula de yeso
Tracción Cutánea

67. Artritis Séptica
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Debe plantearse con otros procesos inflamatorios
articulares agudos:
 Sinovitis transitoria de cadera (Niños de 5-10 años)
 Sinovitis hemorrágica postraumática
 Osteomielitis aguda
 Celulitis-Bursitis
 Enfermedad reumática activa (artritis
migratorias)
 Artritis por cristales (gota o seudogota).
 Artritis reumatoídea mono-articular.
Necrosis Avascular Idiopática (Enf. de Perthes)

68. Artritis Séptica
Complicaciones
 Lesión disco de crecimiento:
Deformidad articular
Acortamiento del miembro
 Artrosis
 Rigidez articular
 Anquilosis
Artritis séptica de cadera:
Complicaciones
 Luxación
 Necrosis avascular
 Coxa magna
 Anquilosis

69. Artritis Séptica
Factores de Mal Pronostico
 Retardo en el inicio del tx > 5 días.
 Edad< 1 año.
 Infección de cadera y hombro.
 Osteomielitis concomitante.
 Compromiso de > 4 articulaciones.
 Huésped inmunocomprometido.
 Mal estado nutricional