PAE proceso de atención enfermero

UNIVERSIDAD NACIONALAUTÓNOMADE CHOTA
ESCUELA PROFECIONAL DE ENFERMERÍA
PROCESO ENFERMERO APLICADO A PACIENTE CON COLELITIASIS COLECISTITIS
ASIGNATURA : EDUCACIÓN EN SALUD DEL ADULTO i
CICLO : III
DOCENTE :
ALUMNO :
CHOTA-PERÚ
2016

UNIVERSIDAD NACIONALAUTÓNOMA DECHOTA
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
2
ÍNDICE

3
PROCESO ENFERMERO APLICADO A PACIENTE CON COLECISTITIS; ENFOCADO A LA TEORÍA
DE LAS NECESIDADES DE VIRGÍNEA HENDERSON.
Procesoaplicadoa lateoría de las necesidadesde VirgíneaHenderson,debidoaque la
paciente tiene unaserie de necesidades,yque susnecesidadesnosolose venenunaspecto
fisiológico,si notambiénde satisfacciónyautorrealización,lapacienteVH,tiene múltiples
necesidadesfísicas,perosobre todonecesitasatisfacersusnecesidadespsicológicasy
emocionales,paraunamejoraportacióncon losprofesionalesde saludyunaactitud positivaa
su enfermedad.
La teoríade VirgíneaHendersonnosdice que existen14necesidadeshumanasbásicasque
puedenserindependientesodependientesyque componen"loscuidadosenfermeros”,
esferasenlasque se desarrollanloscuidados,se observaunasimilitudentre las14
necesidadesylaescalade necesidadesde Maslow.Introduce y/odesarrollael criteriode
independenciadel paciente enlavaloraciónde lasalud.El paciente estásanocuandopuede
realizarlas14 necesidadesporel soloesdecirindependientemente sinlaayudadel
enfermero(a).

4
I. ETAPA I: VALORACIÓN
A. ANAMNESIS
1. DATOS GENERALES
a. Nombres y Apellidos : V.D.H
b. Edad :33 años
c. Sexo :Femenino
d. Idioma :Español
e. Raza :Mestiza
f. Religión :Católica
g. Ocupación :Cocinera
h. Estado civil :Soltera
i. Grado de instrucción :Secundaria
j. N° de hijos :2
k. Procedencia :Chota
l. Dirección :Jr. José Osores #224
2. DATOS DE HOSPITALIZACIÓN
a. Fecha de ingreso :01 de junio del 2016
b. Hora de ingreso :10 a.m
c. Servicio :Cirugía
d. N° de cama :207-D
e. Médico Tratante :Marco Bustamante Paredes
f. Dx. Médico :Colelitiasis, Colecistitis
B. ANTECEDENTES
1. Familiares: -
2. Personales: -
C. INICIO Y EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
 Relato Cronológico: Paciente refiere que desde aproximadamente 7 días
presenta dolor abdominal, tipo cólico de moderada intensidad ( EVA 8/10),
asociado a vómitos, de 3-4 veces, de contenido líquido, por lo que acude a

5
emergencia de este nosocomio, donde le administran “ampollas”, que no se
acuerda del nombre, calmándole el dolor hasta el día siguiente, paciente
refiere que desdeese momentose automedicabuscapina compuesta y plidan
compuesto, calmando síntomas hasta hace 1 día a.i, que presenta dolor
abdominal tipocólico(EVA 9/10),por loque acude a emergencianuevamente,
con resultados de Ecografía abdominal compatible con colelitiasis.
 Tiempo de enfermedad: 7 días
 Forma de inicio: insidioso
 Curso: Progresivo
D. EXAMEN FÍSICO 01/07/2016
a. Signos vitales
 P/A :100/60
 T° :36.6°
 F.C :76
 F.R :20
b. Datos antropométricos
 Peso :63 Kg
 Talla :1.57 m
c. General : AREG, ABEN, ABEH, ventilado espontáneamente, sin
Soporte oxigenatorio,endecúbitodorsal preferencial.
d. Piel :Hidratada, normotérmica, normocrómica, llenado
Capilar <2¨
e. Ojos :Movimientos oculares conservados, escleras
Lubricadas, pupilas isocóricas fotoreactivas
f. Oídos :Conducto auditivo permeable, no lesiones
g. Nariz :sin lesiones, tabique nasal no desviado
h. Boca :-
i. Garganta :-
j. Cuello :Cilíndrico, simétrico
k. Tórax y respiratorio :amplexación conservada, vv conservados
l. Aparato cardiovascular :RCRR de buena intensidad, no soplos
m. Abdomen :Globuloso, doloroso a la palpación profunda en

6
Hipocondrio y flanco derecho
n. Extremidades :Movimientos activos y pasivos conservados
o. Neurológico :Despierta, normal
p. Genitales :diferido
E. INDICACIONES MÉDICAS
(01/07/2016)
1. Dieta blanda hipograsa
2. Dextrosa 5% xxx´gts x´
3. Ranitidina 50 mg EV c/8h
4. Metamizol 1gr EV c/8h
5. Hioscina 20mg EV c/8h
6. Metronidazol 500mg EV c/8h
7. Ciprofloxacino 200 mg EV c/12h
8. CFV c/2h
9. Reposo relativo
10. Reportar eventualidades
(02/07/2016)
1. NPO
2. NaCl 9./..1000cc- I 40 x´
3. Ranitidina 50mg EV c/8h
4. Ciprofloxacina 200mg EV c/12h
5. MTZ 500mg EV c/8h
6. CFV
7. Preparar para SOP (sala de operaciones): 10:30 am
(02/07/2016)
1. NPO
2. NaCl 9./..1000cc. I II 30x´
3. Ciprofloxacina 400 mg EV c/12h
4. Ranitidina 50mg EV c/8h
5. Metamizol 2g EV c/8h
6. Tramadol 100g SC c/dolor intenso

7
7. CFV+BHE
F. EXÁMENES AUXILIARES
HEMOGRAMA 30/06/16
Resultados del paciente Valores estándares
Hb 13.6 12-14 en mujeres
Hto 41.0 % 36.1 a 44.3%
Neutrófilos 72 53.3
Leucocitos 9.200 mm3 1 300- 4000
Plaquetas 290.800 mm3 150.000 y 400.000
EXAMEN COMPLETO DE ORINA 30/06/16
Color Amarillo cetrino Amarillo pálido
Aspecto Claro Claro
Densidad 1080 1.010
Ph 8 4.5- 8.0
BIOQUÍMICA SANGUÍNEA
Tiempo de coagulación 12´ 11-13.5 segundos
Tiempo de sangría 4´ 1-9
OTROS EXÁMENES
Glucosa 74 un/dl 70-110 un/dl
Urea 29 un/dl 13-48 un/dl
Creatinina 0.9 un/dl 0.8-1.4 un/dl

8
G. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA (SEGÚN NECESIDADES HUMANAS) (04/07/16)
VALORACIÓN SEGÚN NECESIDADES HUMANAS:
Necesidades de Supervivencia:
Necesidades Fisiológicas
1.Oxigenación
Respiración
a. Nariz
Desviación Tabique Permeabilidad
Secreciones Integridad
Características: normal permeable sin desviaciones
b. Características de la respiración
FR: 20 x¨
Profundidad:..++
c. Sonidos
No
d. Cianosis
No
e. Tos
Si No
f. Expectoración
No
g. Drenaje Torácico: SI NO
h. Características de su vivienda: (techo calamina, Nº de habitaciones)
Casa de material noble,techode calamina,4habitacionesseparadascontriplay.
i. Hábitos nocivos

9
Alcohol Tabaco Drogas
a. Antecedentes Patológicos
Si No
Termorregulación
Temperatura
Tº axilar: 36,5 °c
Signos asociados a la Hipertermia:
Sudoración
Escalofríos
Sed
Nutrición
Talla: 1.57m Peso actual: 63 Kg IMC: 25.56 Sobrepeso
¿Ha tenido pérdida de peso antes de su ingreso?
No
Si
¿Ha tenido ganancia de peso antes de su ingreso?
No
Si
a. Apetito
Normal Bulimia Anorexia
b. Abdomen
Normal Distendido Doloroso
c. Dentición
Buena Postiza
Faltan piezas Caries

10
d. Ruidos hidroaéreos
Aumentados
Disminuidos
Ausentes
e. Mucosa oral
Húmeda
Seca
Lesiones
f. Drenajes (Sondas, Ostomias)
Si
No
g. Tipo de dieta habitual
Sin sal
Sin azúcar
Sin grasas
Ninguna
Grupo de alimentos
*v/s
Grupo de
alimentos
*v/s
Grupo de
alimentos
*v/s
Leche y derivados Si Verduras y
hortalizas
si Grasas Si
Pan, arroz, papas,
palta, cereales
si Carne, huevos si Frutas si
Legumbres Si Pescados si Dulces si
* 1 (Veces por semana)

11
Preferencias/ gustos: Le gusta comer frituras y postres
Suplemento dietético: Ninguno
Ingesta de líquidos cc/ día: menos de medio litro
Restricciones dietéticas: grasas
Intolerancia-Alergia a ciertos alimentos: ninguno
h. Problemas digestivos
Masticación Deglución
ninguno Náuseas
Vómitos Pirosis
i. Dieta prescrita durante hospitalización:
Tipo: blanda, hipograsa
Formas de administración:
 Vía oral/enteral/parenteral/otras
Volumen c/24 horas: 2 litros
Frecuencia: c/4h
j. Análisis documental
Ecografía abdominal
- Vesicula Biliar: Presente, paredes de 3 mm, normales, tamaño de 55.34 mm,
normal, con cálculos múltiples
2. Eliminación
Eliminación Urinaria
a.Frecuencia
Nº de micciones por día: 4
Nº de micciones por noche: 3
b.Diuresis en 24 horas: 2L.

12
c.Color
Ámbar
Colurica
Hematuria
Medicamentosa
d.Aspecto
Transparencia
Turbidez
e.Olor
Especificar: Normal
f. Alteraciones urinarias: Poliuria
Incontinencia refleja Oliguria
Incontinencia funcional Disuria
Incontinencia de esfuerzo Anuria
Retención urinaria Polaquiuria
Nicturia
g.Dispositivos de ayuda
Pañal Funda de drenaje
Ureterostomía Cistotomía
Sonda vesical
Eliminación Intestinal
a.Frecuencia
Nº de deposiciones por día: 1
Nº de deposiciones por noche: 0
b.Consistencia

13
Líquida Semilíquida
Pastosa Normal
c.Color
Especificar: marron
d.Olor
Especificar: normal
e.Alteraciones
Diarrea (especificar número de veces en 24 horas)
Estreñimiento Impactación fecal
Incontinencia fecal Hemorroides
Fisura anal
f. Uso de:
Laxantes
Enemas
Supositorios
Fibra dietética
g.Dispositivos de ayuda
Pañal
Ileostomia
Colostomia
h.Ruidos hidroaéreos:
Aumentados Disminuidos
Ausentes

14
Otras formas de Eliminación:
a. Vómitos
Frecuencia /volumen/tipo/consistencia.
Especificar: Antes de la intervención quirúrgica frecuentes de 2-3 veces cada
5/h, después de la intervención quirúrgica no presentes.
b. Sudoración
Normal
Diaforesis
3. Hidratación
a.Piel:
Seca Turgente Presencia de signo de pliegue
b.Mucosas:
Húmedas Secas Lesiones Otras
c.Presencia de edema: Si No
Anasarca
(Edema generalizado)
Parcial
4. Reposo y Sueño
a. Horas diarias de sueño: 7h/d
Especificar: 11 pm- 6 am
b. Se siente descansado: Si No
5. Necesidad de evitación del dolor
a. Presenciade dolor: Si No
b. Localización: Hipocondrio derecho
c. Irradiación: A toda la parte derecha del abdomen
d. Intensidad: Escala numérica, número 5
+ 0.65cm
++0.65cm-1.25cm

15
e. Duración Frecuencia: cada vez que hace movimientos
f. Tipo de dolor: dolor de herida
g. Signos y síntomas asociados al dolor:
Náuseas Vómito
Piel fría Hipotensión
Diaforesis
h. Medidas antálgicas:
 Adopta Posición antálgica: Si No
 Fármacos utilizados para el dolor: Especificar: metamizol.
 Actitud que adopta la persona frente al dolor: Irritación, enojo
6. Necesidades de Estimulación
1. Necesidad de sexo y sexualidad
a. Mujer
 Menarquía: 15 años
 Menopausia:Todavía
 Sangrado posmenopáusico: Si No
 Régimen catamenial
 Ciclo menstrual: Regular Irregular
 Número de partos:2
Vaginales Cesáreas
 Número de embarazos: 2
Normal
Anormal
 Abortos:
Si No
 Número de hijos vivos: 2
 Número de hijos fallecidos:-
 Problemas de infertilidad: Si No
 Uso de métodos anticonceptivos: Si No

16
Necesidad de exploración y novedad
NECESIDAD DE SEGURIDAD Y PROTECCIÓN:
SEGURIDAD Y PROTECCIÓN FÍSICA:
1. Integridad de la Piel
a. Estado de piel y mucosas
 Integridad Si No
 Presencia de ictericia: Si No
 Lesiones Localización: Hipocondrio derecho
 Tipo: Herida cerrada de intervención quirúrgica de aproximadamente
 Equimosis
Localización........................................................................
 Ulceras
 Temperatura
Normal Caliente
Fría
 Color
Normal Pálida
Cianótica
 Presencia de catéteres invasivos:
Si No
Especifique:
-Catéter venoso central
-Catéter periférico
-Cateterurinario
-Drenpenrosse

17
-DrenKert
-SNG
 Estado de higiene: ARBH
2. Estado de Movilidad
a. Actividad laboral:
Desempleado Empleado
Estudiante Pensionista
Incapacitado Otros: Cocinera
b. Incapacidad:
b.1. Realiza actividades básicas de la vida diaria: (ABVD)
Si No
INDICE DE KATZ (Valoración de incapacidad)
A B V D
BAÑO
Dependiente:
Independiente: x
VESTIDO
Dependiente:
Independiente: x
USO W.C
Dependiente:
Independiente: x

18
MOVILIDAD
Dependiente:
Independiente: x
CONTINENCIA
Dependiente:
Independiente:X
ALIMENTACIÓN
Dependiente:
Independiente: x
Puntuación:
Una puntuación de 6 indica Independencia
b. Amputaciones en miembros:
Si No
c. Movilidad
 Normal
 Ejercicio físico: Si No
 Actividades de recreación: Si No
Especifique: Va al campo algunos fines de semana
3. Estado Cognitivo/Perceptual
a. Estado de Conciencia
 Alerta Somnoliento
 Estuporoso Coma

19
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Facultad a
evaluar
Tipo de respuestas Puntuación
Apertura de
Ojos
Espontánea
Al sonido
al dolor
No hay respuesta
4
3
2
1
Respuesta
Verbal
Orientada
Confusa
Incoherente
Incomprensible
Sin respuesta
5
4
3
2
1
Respuesta
Motora
Obedece ordenes
Localiza el dolor
Retira el miembro
Flexión anómala (decorticación)
Extensión anómala
(descerebración)
Sin respuesta
6
5
4
3
2
1
GLASGOW: 15 puntos
b. Orientación–Atención-Memoria:
 Orientación: 10puntos
 Nombre (1) - Mes (1)
_Año(1) - Ubicación lugar (2)
 Día de la semana(1) - Fecha actual (1)
 Día (2) - Hora (1)
 Atención
(10) puntos: cuenta de forma descendente de 20 a 1
(4) puntos: repita 4 palabras
 Memoria

20
(4) puntos: repita 4 palabras
Puntaje total: 28
c. Estado Neurosensorial
 Pupilas:
 Isocóricas
 Anisocoricas
 Mióticas
 Midriáticas
 Reacción a la luz: Si No
 Audición:
 Normal Alterada
 Usa dispositivos de ayuda: Si No
 Visión:
 Normal Alterada
 Lentes Lentes de contacto
 Prótesis ocular
 Tacto:
 Normal Alterado
 Gusto:
 Normal Alterado
 Olfato:
 Normal Alterado
d. Comunicación
 Escrita Verbal
 Gestual
 Lenguaje:
- Normal Alterado
 Dificultad en la comprensión: Si No
 Dificultad en la expresión: Si No
 Nivel deestudios
Primarios Secundarios

21
Universitarios Otros
 Conoce motivo de ingreso
Si No
 Requiere información específica sobre su salud:
Si No
Especifique: Cálculos a la vesicula, por qué se produjo.
 Capacidad para comprender:
Adecuada Déficit
Nula
 Tiene capacidad para
 Aprender: Si No
 Leer: Si No
e. Capacidad de autoprotección conservada:
Si No
PRESENTA RIESGO A: SI NO
 CAÍDA X
 AUTOLESIÓN X
 INFECCIÓN X
 ULCERA X
SEGURIDAD Y PROTECCIÓN PSICOLÓGICA
Conducta que manifiesta: Especificar datos a cada categoría.
 Exigente:
 Inquieto:
 Hipoactivo:
 Cooperador:

22
 Cuestionador:
Otros: No quiso coperar, le costaba responder las preguntas.
Estados emocionales que manifiesta: Especificar datos a cada categoría.
 Ansiedad
 Temor
 Tristeza: X
 Alegría
 Indiferencia: X
 Depresión
 Ira
Intentos de autoeliminación:
Si No
Síndrome de violación sexual:
Si No
SEGURIDAD Y PROTECCIÓN ESPIRITUAL
Religión
 Católica -Evangelista
 Adventista -Mormon
 Testigos de Jehova
Solicita fuentes de apoyo espiritual:
 Sacerdote - Pastor
Solicita ayuda para asistir misa (capilla): Si No
Restricciones religiosas: Si No
11. NECESIDAD DE AMOR Y PERTENENCIA
Con quien vive:
Solo Con su familia Otros

23
Sistemas de apoyo:
Cónyuge
Hijos
Hermanos
FAMILIA
Preocupaciones familiares respecto a su enfermedad y hospitalización
Desinterés Negligencia Desconocimiento
Cansancio Otros
Conflictosfamiliares:Si No
Especifique: Separación del padre de sus hijos
Problemas:
Alcoholismo Drogadicción
Pandillaje
D. NECESIDAD DE ESTIMA , AUTOESTIMA Y NECESIDAD DE REALIZACIÓN PERSONAL
SI NO
1. Siento que soy una persona digna de aprecio, al menos en igual
medida que los demás.
+1 -1
2. Estoy convencido de que tengo cualidades +1 -1
3. Soycapaz de hacer lascosas tan biencomo la mayoría de la gente +1 -1
4. Tengo una actitud positiva hacia mí mismo/a +1 -1
5. En general estoy satisfecho de mí mismo/a +1 -1
6. Siento que no tengo mucho de que estar orgulloso/a -1 +1
7. En general me inclino a pensar que soy un fracasado/a -1 +1

24
D
.
1
.
Escala de Rosem
Puntaje: 4
Entre 0-5 puntos : El autoconcepto del SI mismo es correcto. Entra dentro de la
normalida.
B. ORGANIZACIÓN Y VALIDACIÓN DE LOS DATOS SIGNIFICATIVOS SEGÚN DOMINIOS
1. Dominio N° 01: Promoción de la Salud
La paciente VDH refiere no saber mucho sobre su enfermedad, solo sabe lo que
tiene,peronosabe cómose produjo ni por qué lo padece, no consume alcohol ni
tabaco.
2. Dominio N° 02: Nutrición
La paciente VDH, la encontramos con un peso de 63 kg y con 1.57m de talla, su
IMC es de 25. 56 lo que nos indica un sobrepeso, refiere que lleva una dieta
pocosaludable-variada, le gusta comer de todo en especial las frituras y los
postres, refiere tener buen apetito.
3. Dominio N° 03: Eliminación e intercambio
El paciente indica realizar micciones 4 veces por día y 4 veces en la noche diarias
de color ámbar y olor a urea.
4. Dominio N° 04: Actividad/reposo
El paciente refiere notenerproblemas para dormir, duerme 7 horas por la noche.
5. Dominio N° 05: Percepción/cognición
El paciente estáorientadoentiempo,espacioypersona,identificandosuentorno,
el lugar en donde se encuentra y por qué se encuentra ahí, logra identificar el
nombre de sus familiares como también logra identificarse por sí mismo, no
8. Me gustaría poder sentir más respeto por mí mismo -1 +1
9. Hay veces que realmente pienso que soy un inútil -1 +1
10. A veces creo que no soy buena persona -1 +1

25
presenta ninguna alteración sensorial de tipo visual, auditiva o cenestésica,
presenta una comunicación normal, su lenguaje es claro y conciso, tiene un
puntaje de 14 puntosenla escalade Glaswoque mide el estado de conciencia, lo
que indica que no tiene problemas de conciencia.
6. Dominio N° 06: Autopercepción
Refiere sentirse intranquila y estresada en su estancia hospitalaria, porque sus
hijossonpequeñosysumadre no tiene tiempoparacuidarlos, también porque le
incomoda no tener intimidad.
7. Dominio N° 07: Rol/relaciones
La señora VDH de estado civil soltera, vive con sus padres, refiere que no tiene
problemascon sus hijos, pero no vive con el padre de estos, lo que a veces causa
tristeza en sus hijos, no tiene problemas en su trabajo y manifiesta tener mucho
apoyo de su madre y hermano.
8. Dominio N°08: Sexualidad
Refiere que notiene problemasde identidad,y norefiriónadasobre suvidasexual
para conservar su privacidad.
9. Dominio N° 09: Afrontamiento/tolerancia al estrés
Refiere cambios de vida recientes, el separo de su pareja, refiere sentirse
estresada por su enfermedad, ya que quiere volver rápidamente a sus labores
diarias.
10. Dominio N° 10: Principios vitales
El paciente refiere ser de religión católica, no asiste con frecuenciaa sus
ceremonias, y tiene claro cuáles son sus creencias y valores.
11. Dominio N° 11: Seguridad/protección
Presenta equipo de Venoclisis por ello hay indicios de riesgo de infección, el
paciente presenta una temperatura normal de 36.5 °C.
12. Dominio N° 12: Confort
El paciente refiere,sentirdolorlocalizado hipocondrio derecho debido a la lesión

26
dejada por intervención quirúrgica, se clasifica en dolor moderado, escala
numérica, puntaje5 , este tipo de dolor es clasificado como dolor agudo por su
tiempo y duración.
13. Domino N° 13: Crecimiento/desarrollo
Su desarrollo físico ha culminado, se encuentra en la estapa de adulto joven.
II. ETAPA II: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
A. IDENTIFICACIÓN DE DATOS
1. Organización de datos según dominios:
Datos de valoración alterado Dominio/Clase
 Peso: 63 Kg
 Talla: 1. 57
 IMC: 25.5 Sobrepeso
Dominio n°2: Nutrición
Clase n°1: Ingestión
 Dolor en zona abdominal Dominio n°12: Confort
Clase n°1: Confort físico
 Herida operatoria en
hipocondrio derecho Dominion°11: Seguridad/Proteccción
Clase n°2: Lesión Física
 Estrése intranquilidad en
estancia hospitalaria
Dominio n°9:
Afrontamiento/Tolerancia al estrés
Clase n°2: Respuesta de
afrontamiento
2. Problemas (etiquetas diagnósticas) según dominios
Dominios Agrupación de datos
significativos
Etiqueta diagnóstica
Dominio n°2: Nutrición
Clase n°1: Ingestión
 Peso: 63 Kg
 Talla: 1. 57
 IMC: 25.5
Sobrepeso
(00001) Desequilibrio
Nutricional: ingesta
superior a las
necesidades

27
Dominio n°12: Confort
Clase n°1: Confort físico
Dolor en zona abdominal (00132) Dolor agudo
Dominion°11: Seguridad/
Proteccción
Clase n°2: Lesión Física
Herida operatoria en
hipocondrio derecho
(00047) Riesgo de
deterioro de la
integridad cutánea
Dominio n°9:
Afrontamiento/Tolerancia
al estrés
Clase n°2: Respuesta de
afrontamiento
Estrés e intranquilidad en
estancia hospitalaria
(00177) Estrés por
sobrecarga
3. Análisise interpretaciónde datossignificativos utilizar literatura científica
que respalde lo argumentado
 Dominio n°2: Nutrición (00001) Desequilibrio Nutricional: ingesta
superior a las necesidades.
La nutrición es la ingesta de alimentos en relación con las necesidades
dietéticas del organismo. Una buena nutrición (una dieta suficiente y
equilibrada combinada con el ejercicio físico regular) es un elemento
fundamental de la buena salud.
Una mala nutrición puede reducir la inmunidad, aumentar la
vulnerabilidadalasenfermedades,alterarel desarrollofísicoymental, y
reducir la productividad.
La obesidadyel sobrepeso se definencomounaacumulación anormal o
excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud. Una forma
simple de medirlaobesidadesel índice de masa corporal (IMC), esto es
el pesode una personaenkilogramosdivididoporel cuadradode la talla
enmetros.Una personacon un IMC igual o superior a 30 es considerada
obesay con un IMC igual o superior a 25 es considerada con sobrepeso.
El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo para numerosas
enfermedades crónicas, entre las que se incluyen la diabetes, las
enfermedades cardiovasculares y el cáncer.

28
 Dominio n°12: Confort (00132) Dolor agudo
El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable que
experimentaunapersonade unamaneraque esúnica para ella,se refiere
a la sensación desagradable que se percibe, se sufre y se acompaña de
respuestas reflejas vegetativas y condutales. Un individuo con dolor se
siente agotado o sufre, y busca alivio.
El dolorpuede clasificarse segúnel tiempo de evolución, el Dolor Crónico
que es un dolor superior a 6 meses, como el dolor oncológico, en cambio
el DolorAgudoes el dolorque duramenostiempogeneralmente inferiora
3 meses.
La paciente presenta dolor agudo debido la intervención quirúrgica (
colecistectomía).
 Dominio n°11: Seguridad/ Protección (00047) Riesgo de deterioro de la
integridad cutánea
Las actividades relacionadas con el cuidado de las heridas, es una
función básica de la enfermera(o). La responsabilidad de una buena
práctica con relación a estos procedimientos, se verá reflejada en una
cicatrizaciónrápida,que se encuentre librede infección y con evolución
satisfactoria,yporconsiguiente,larecuperaciónfavorable del paciente.
Herida: Una herida es la pérdida de la continuidad y alteración de los
procesos reguladores de células hísticas.
Las heridas se pueden clasificar según su etiología y el tiempo que
tardan en su cicatrización en agudas y crónicas.
Las heridasagudaspuedenclasificarse segúnel mecanismode lesiónen:
Incisas,contusas,lacerantes,abrasivas, penetrantes y con o sin pérdida
de tejidos.
Heridas de acuerdo al grado de contaminación
Limpias, herida efectuada de manera aséptica, como una intervención
quirúrgica, que no se involucra tubo digestivo o vías respiratorias o
genitourinarias. O bien, ser una herida cerrada, sin inflamación y sin
datos de infección.
Limpias-contaminadas,esunaheridaefectuadaenforma aséptica, en la
que se involucra tubo digestivo, de las vías respiratorias o

29
genitourinarias,enlaque puede existirlacolocaciónde drenes,éstas no
presentan signos de infección.
Contaminada, heridas expuestas a gran cantidad de bacterias, pueden
ser abiertas avulsivas, (por arrancamiento) accidentales o por
intervencionesquirúrgicasenlasque existen transgresiones a las reglas
de las técnicas de asepsia, puede haber salida de contenido
gastrointestinal y además presentan signos de inflamación.
Infectadas(sucia) ,heridaque comprendetejidodesvitalizadoopresenta
datos de infección, presencia de pus, que ya existían antes de la
intervención quirúrgica, o bien, detectadas durante la intervención
quirúrgica,conpresencia de cuerpos extraños, contaminación fecal por
perforación de víscera hueca.
 Dominio n°9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés (00177) Esrtés por
sobrecarga.
El estrés es un sentimiento de tensión física o emocional. Puede
provenirde cualquiersituación o pensamiento que lo haga sentir a uno
frustrado, furioso o nervioso.
En el periodo de hospitalización, la mayoría de veces el paciente se
siente estresado debido a estas tres características que presenta la
estancia hospitalaria:
-Indeseabilidadyaque se asocia a la enfermedad y supone una mayor o
menor ruptura con nuestro entorno y vida cotidiana.
- Imprevisibilidad, el que lo padece no lo puede programar.
-Incontrolabilidad porque en esas circunstancias se nos obliga a dar el
control de nuestra vida a los profesionales de la salud.
B. FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS ENFERMERO
1. Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades r/c aporte
excesivo y descontrolado de alimentos m/p Signo IMC por encima de lo
normal 25.56 (Dx real)
2. Dolor agudo r/c factores lesivos, herida quirúrgica m/p dolor al
movimiento en hepigastrio (Dx de bienestar)
3. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c lesión quirúrgica m/p

30
presentarheridareciente de operación características definitorias (Dx de
riesgo)
4. Estrés por sobrecarga r/c estancia hospitalaria m/p expresiones de
impaciencia, inquietud e indiferencia.
III. ETAPA III: PLANIFICACIÓN
DOMINIO N°2: Nutrición
Diagnóstico: Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades
a. Objetivogeneral:Paciente aprenderábuenoshábitosalimenticios durante su estancia
hospitalaria.
Criterio de
resultado
Intervencionesde enfermería(NIC) Fundamento científico
Paciente
obtendrá
conocimientos de
como alimentarse
acorde a su edad y
a la cantidad que
su cuerpo requiere
para satisfacer sus
necesidades
 Intervención: Asesoramiento
nutricional
 Actividades
-Facilitar la identificación de las
conductas alimentarias que se
desean cambiar.
-Establecer metas realistas a
corto y largo plazo para el
cambio del estado nutricional.
-Ayudar al paciente a considerar
los factores de crecimiento y
desarrollo, edad, experiencias
alimenticias pasadas, lesiones,
enfermedades, cultura y
economía en la planificación de
las formas de cumplir con las
necesidades nutricionales.
 El estado nutricional óptimo se
alcanza cuando los requerimientos
fisiológicos, bioquímicos y
metabólicos están adecuadamente
cubiertos por la ingestión de
nutrientes a través de alimentos.
 Las necesidades nutricionales son
las cantidades de energía y
nutrientes que cada persona
necesita a diario, lograr que una
persona sepa cuanta cantidad y
calidad de alimento le corresponde
según su satisfacción de
necesidades, es un gran paso a una
vida nutricional saludable.

31
 Intervención: Enseñanza de la
dieta prescrita
 Actividades
-Ayudar al paciente a sustituir
ingredientes para cumplir las
recetas favoritas de la dieta
prescrita.
-Instruir al paciente sobre la
forma de planificar las comidas
adecuadas.
-Recomendar un libro de cocina
que incluyarecetasacorde con la
dieta.
 Seguir hábitos alimentarios
saludables y hacer ejercicio
habitualmente, nos ayuda a
aprovecharal máximolo que la vida
nos puede ofrecer. Además, optar
por decisiones inteligentes en
cuanto a la alimentacióndurante los
primerosañosde viday a lo largode
la edad adulta, también puede
ayudarnos a reducir el riesgo de
ciertasafeccionescomolaobesidad,
las enfermedades cardiacas, la
hipertensión, la diabetes, algunos
tipos de cáncer y la osteoporosis.
 Intervención: Modificación de la
conducta
 Actividades:
-Fomentar la sustitución de
hábitos indeseables por otros
deseables.
-Animar al paciente a que
examine su propia conducta.
-Establecer objetivos de
conducta por escrito.
Para modificar estilos de vida y crear
conductas saludables, es necesario
comenzar con algún cambio pequeño
y constante hasta que se haga
costumbre. Es recomendable ir poco
a poco , por ejemplo; para dejar el
hábito del consumo de bebidas
carbonatadas o industrializadas se
puede comenzar con reducir a la
mitad su consumo, hasta eliminarlo
completamente y sustituirlo por agua
de fruta natural sin azúcar o agua
simple. Laperseveranciaylapaciencia
son fundamentales para mantener
estas correcciones y es importante
tenerenmente que siempre estamos
a tiempo para cambiar y tener mejor
calidad de vida

32
DOMINIO N°12 Confort
Diagnóstico: Dolor agudo
Objetivo general: Paciente no presentará dolor en su estancia hospitalaria con la ayuda del
personal de enfermería.
Criterio de
resultado
Intervenciones de
enfermería(NIC)
Fundamento científico
Paciente logrará
reducir el dolor,
gracias a las
actividades de
enfermería dirigidas
a este fin.
 Intervención: Manejo del
dolor
 Actividades
-Animar al paciente a vigilar
su propio dolor y a
intervenir en consecuencia.
-Asegurarse de que el
paciente recibalos cuidados
analgésicos
correspondientes.
-Enseñar el uso de técnicas
no farmacológicas
(retroalimentación,hipnosis,
relajación,capacidad de
imaginación guiada, terapia
musical, erapia musical,
distracción,etc…)
Controlar el dolor es esencial para
mejorar la calidad de vida. El dolor
impide que las personas hagan las
actividades que disfrutan, que hablen y
pasen tiempo con los demás. Puede
afectarel estado de ánimo y la capacidad
para pensar. Además, el dolor puede
causar dificultades para comer y dormir,
loque puede empeorarotrossíntomas.El
dolor causa angustia y sufrimiento a los
pacientes y sus seres queridos, también
aumentalapresiónarterial, la frecuencia
cardíaca y puede afectar la recuperación
de manera negativa. Controlar el dolor
ayuda a aliviar el sufrimiento.

33
 Intervención:
Administración de
medicación
 Actividades
- Seguir las cinco reglas de
administración correcta de
medicación.
- Verificar la receta o la orden
de medicación antes de
administrar el fármaco.
Para evitar cualquier complicación en el
paciente es importante aplicar el
medicamente teniendo en cuenta los
cinco correctos (paciente correcto,
medicamentocorrecto,dosis correcta vía
correcta y hora correcta).
La receta debe ser entendida, tiene que
estar expedida y firmada por un médico,
y verificar que tenga la información
requerida.
DOMINIO N°11: Seguro/protección
Diagnóstico: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
Objetivogeneral: Evitardeteriorode lapiel del paciente,enzonade la herida, principalmente
infecciones.
Criterio de resultado Intervencionesde enfermería(NIC) Fundamento científico
Paciente evitará
deterioro cutáneo de la
piel,enzona de la herida
quirúrgica, gracias a los
acciones de enfermería.
 Intervención: Control de
infecciones
 Actividades
-Lavarse las manos antes y
después de cada actividad de
cuidados del paciente.
-Usar guantes para las
actividades de cuidado.
-Limpiar la piel del paciente con
un agente antibacteriano
apropiado.
Las complicaciones más
frecuentes que presentan las
heridas quirúrgicas son la
infección y la hemorragia y
tienen como consecuencia una
mayor estancia hospitalaria
con los perjuicios que esto
conlleva: mayor riesgo de
infecciones nosocomiales,
incomodidad para el paciente,
mayor gasto sanitario, etc.

34
 Intervención:Cuidadosde lapiel:
Tratamiento tópico.
 Actividades
-Evitar el uso de la ropa de cama
de textura áspera.
-Retirar el esparadrapo y restos
frecuentemente.
-Inspeccionardiariamentelapiel.
Los profesionales de
enfermería son los que prestan
cuidados a la herida
quirúrgica, y por tanto tienen
un papel fundamental para
prevenir complicaciones. Un
correcto tratamiento de las
heridas disminuye el riesgo de
las mismas y por ello el
sentido de este protocolo;
proporcionar unas pautas para
el cuidado de la herida
quirúrgica.
 Intervención: Cuidados de las
heridas
 Actividades
-Aplicar un vendaje apropiado al
tipo de herida.
-Mantener una técnica de
vendaje estéril al realizar los
cuidados de la herida.
-Inspeccionar la herida cada vez
que se realiza el cambio de
vendaje.
-Comparar y registrar
regularmente cualquier cambio
producido en la herida.
-Colocar al paciente de manera
que se evite la tensión sobre la
herida.

35
DOMINIO N°9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés.
Diagnóstico: Estrés por sobrecarga.
Objetivo general: Ayudar al paciente a manejar el estrés
Criterio de resultado Intervenciones de
enfermería(NIC)
Fundamento científico
Paciente lograrámejorar
la actitudfrente al estrés,
gracias a la intervención
de enfermería.
 Intervención: Apoyo
emocional
 Actividades
-Comentar la experiencia
emocional del paciente.
-Explorar con el paciente qué
ha desencadenado las
emociones.
-Ayudar al paciente a
reconocer sentimientos como
ansiedad, ira o tristeza.
Escuchar las expresiones de
sentimientos y creencias.
Es importante
desahogarse. Inclusive,hayuna
técnicaterapéuticallamada
catarsis,que fundamentalmente
consiste enundesahogo,porque
esuna forma que unotiene de
podercanalizarsentimientosy
pensamientos que,de quedarnos
con ellos,nospodríaaquejar.
Cuandono nosdesahogamos,
acumulamosennuestrointerior
energíanegativa, loque nos
podría hacer dañopsicológico. A
nivel físico puede terminar
afectandolasaludde nuestro
sistema. Desde úlcerashasta
enfermedadescardiovasculares
serias.
 Intervención: Apoyo en la
toma de decisiones
 Actividades
-Informar al paciente sobre la
existencia de puntos de vista
alternativos y las soluciones
de forma clara y con todo el
apoyo.
-Establecer comunicación con
el paciente.
-Proporcionar la información
solicitada por el paciente.

36
 Intervención: Aumentar los
sistemas de apoyo
 Actividades
-Determinarel gradode apoyo
familiar y económico, asi
como otros recursos.
-Observarla situación familiar
actual y la red de apoyo.
-Implicar a la
familia/allegados/amigos en
los cuidados y apoyo.
El apoyo emocional es la
capacidad de hacerle sentir al
usuario querido, escuchado, útil
y poder proporcionarle cierto
bienestar. Debemos saber
manejarnos ante ciertas
situaciones y si no sabemos,
debemos trabajarlo y desarrollar
esas herramientas. La mejor
ayuda que podemos dar
es escuchar su dolor: emociones
como tristeza, soledad o culpa.
Lo importante es que puedan
descargar su dolor.
IV. ETAPA IV: EJECUCIÓN
A. PREPARACIÓN
1. Potencial humano
 Estudiantes del III ciclo de la Escuela de Enfermería de la UNACH
 Paciente
 Docente encargado de la asignatura
 Equipo de salud
2. Materiales
 Equipo para control de signos vitales
 Instrumentos y materiales para examen físico
 Material para la administración de medicamentos
 Equipo de lavado de manos
 Hojas de registro de enfermería
 Material de escritorio
 Historia clínica
 Kárdex
 Reportes de laboratorio
B. INTERVENCIONES

37
Las intervenciones de enfermería están dirigidas a mejorar la salud del
paciente ensusaspectosmásrelevantes,ayudarloallevarunavidaestable y a
realizar normalmente sus actividades cotidianas.
C. REGISTRO DE ENFERMERÍA
S -Dolor abdominal
-Dolor en la herida al movimiento
-Inquietud, aburrimiento
-Estrés, indiferencia
O  P/A: 100/60
 T° : 36.6°
 F.C: 76
 F.R: 20
 Peso: 63 Kg
 Talla: 1. 57
 IMC: 25.5 Sobrepeso
A
1. Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades r/c aporte
excesivo y descontrolado de alimentos m/p Signo IMC por encima de lo
normal 25.56 (Dx real)
2. Doloragudo r/c factoreslesivos,heridaquirúrgica m/p dolor al movimiento
en hepigastrio (Dx de bienestar)
3. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c lesión quirúrgica m/p
presentar herida reciente de operación características definitorias (Dx de
riesgo)
4. Estrés por sobrecarga r/c estancia hospitalaria m/p expresiones de
impaciencia, inquietud e indiferencia.
P  Paciente obtendráconocimientosde comoalimentarseacorde asu edady a
la cantidad que su cuerpo requiere para satisfacer sus necesidades.
 Paciente logrará reducir el dolor, gracias a las actividades de enfermería
dirigidas a este fin.

38
 Paciente evitará deterioro cutáneo de la piel, en zona de la herida
quirúrgica, gracias a los acciones de enfermería.
 Paciente lograrámejorarlaactitudfrente al estrés, gracias a la intervención
de enfermería.
I DIAGNÓSTICO 1
 Intervención: Asesoramiento nutricional
 Actividades
-Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean
cambiar.
-Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado
nutricional.
-Ayudar al paciente a considerar los factores de crecimiento y desarrollo,
edad,experienciasalimenticias pasadas, lesiones, enfermedades, cultura y
economía en la planificación de las formas de cumplir con las necesidades
nutricionales.
 Intervención: Enseñanza de la dieta prescrita
 Actividades
-Ayudaral paciente asustituiringredientesparacumplirlasrecetasfavoritas
de la dieta prescrita.
-Instruir al paciente sobre la forma de planificar las comidas adecuadas.
-Recomendar un libro de cocina que incluya recetas acorde con la dieta.
 Intervención: Modificación de la conducta
 Actividades:
-Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por otros deseables.
-Animar al paciente a que examine su propia conducta.
-Establecer objetivos de conducta por escrito.
DIAGNÓSTICO 2
 Intervención: Manejo del dolor
 Actividades
-Animaral paciente avigilarsu propio dolor y a intervenir en consecuencia.
-Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos
correspondientes.
-Enseñarel usode técnicasno farmacológicas (retroalimentación, hipnosis,

39
relajación, capacidadde imaginaciónguiada,terapiamusical,erapiamusical,
distracción ,etc…)
 Intervención: Administración de medicación
 Actividades
- Seguir las cinco reglas de administración correcta de medicación.
- Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el
fármaco.
DIAGNÓSTICO 3
 Intervención: Control de infecciones
 Actividades
-Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados del
paciente.
-Usar guantes para las actividades de cuidado.
-Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.
 Intervención: Cuidados de la piel: Tratamiento tópico.
 Actividades
-Evitar el uso de la ropa de cama de textura áspera.
-Retirar el esparadrapo y restos frecuentemente.
-Inspeccionar diariamente la piel.
 Intervención: Cuidados de las heridas
 Actividades
-Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.
-Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la
herida.
-Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
-Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la
herida.
-Colocar al paciente de manera que se evite la tensión sobre la herida.
DIAGNÓSTICO 4
 Intervención: Apoyo emocional
 Actividades
-Comentar la experiencia emocional del paciente.
-Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones.
-Ayudar al paciente a reconocer sentimientos como ansiedad, ira o

40
tristeza.
-Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
 Intervención: Apoyo en la toma de decisiones
 Actividades
-Informaral paciente sobre la existencia de puntos de vista alternativos y
las soluciones de forma clara y con todo el apoyo.
-Establecer comunicación con el paciente.
-Proporcionar la información solicitada por el paciente.
 Intervención: Aumentar los sistemas de apoyo
 Actividades
-Determinar el grado de apoyo familiar y económico, asi como otros
recursos.
-Observar la situación familiar actual y la red de apoyo.
-Implicar a la familia/allegados/amigos en los cuidados y apoyo.
E  Paciente obtuvo conocimientos acerca de cómo debe ser su nutrición, de
acuerdo a su edad y a su satisfacción de necesidades.
 Paciente logró disminuir el dolor, gracias a las actividades de enfermería.
 Paciente evitó el deterioro cutáneo en la zona de herida quirúrgica.
 Paciente logró mejorar su actitud frente al estrés.

41
V. EVALUACIÓN
OBJETIVOS MEDIDAS DE EVALUACIÓN DECLARACIÓN EVALUADORA
 El paciente no presentara
dolor al cabo de su estancia
hospitalariaconlaayuda del
personal de enfermería.
 Seguir las cinco reglas de
administración correcta de
medicación.
 Asegurarse de que el
paciente reciba los
analgésicos
correspondientes
Objetivocumplido:
 El paciente no presenta ningún
dolor después de haberle
administrados los fármacos
prescritos.
 El paciente aprenderá
buenos hábitos de
alimentación durante su
estancia hospitalaria.
 Establecer una meta
para equilibrarsudieta.
 Se logró que el paciente pueda
obtenerconocimientosde cómo
debe ser su dieta fuera del
hospital.
 El paciente logrará evitar
riesgo de deterioro cutáneo
en zona de herida
quirúrgica.
 Establecerá todas las
medidas correctas para
un cuidado de heridas.
 Se logró que el paciente evite
deterioro de la piel, en zona de
herida quirúrgica.
 El paciente aprenderá una
actitud positiva hacia el
estrés.
 Establecerá una
conexión paciente-
enfermero, para la
ayuda emocional
 Se logró que el paciente tenga
una mejor actitud hacia las
situaciones de estrés.

42
ANEXOS
Patologías
1. Colelitiasis
1.1.Definición
Formación o presencia de cálculos en la vesícula biliar.
1.2.Clasificación
Los cálculos biliares habitualmente están formados por una mezcla de
colesterol, bilirrubinato cálcico, proteínas y mucina. En función de sus
compuestos predominantes se clasifican en:
 Cálculos de colesterol, son los más frecuentes en los países
industrializados.
 Cálculos de pigmento negro, formados fundamentalmente de
bilirrubinato cálcico a partir de la hemólisis.
 Cálculos de pigmento marrón, se forman a partir de infecciones
bacterianas o helmínticas en el sistema biliar, son frecuentes en
poblaciones orientales.
 Cálculosmixtos,constanfundamentalmentede pequeñascantidades de
calcio y sales de bilirrubinato.
1.3.Etiología
Comienza con un fallo de metabolismo. Así, un desequilibrio continuado
entre lassustanciasque conformanlabilisseráunclaro precedente al inicio
de esta patología.Este desequilibrioconsiste enunaumentode colesterolo
un descenso de los niveles de ácidos biliares o lecitina.
-Los cálculos de colesterol están estrechamente relacionados con los
hábitosde nutriciónde lospacientes;las dietasricas en grasas favorecen la
aparición de estas formaciones colesterínicas.
-En el caso de lasformadaspor la bilirrubina, son resultado de un aumento
de la misma en el organismo a causa de algún otro tipo de
trastorno:cirrosis,insuficienciahepática(supone un deterioro de todas las
funciones que lleva a cabo el hígado, entre ellas la síntesis y excreción de

43
bilis) o anemia hemolítica.
En datos derivadosde distintosestudiosse haobservadoque lalitiasisbiliar
es una enfermedad mayoritariamente asociada a mujeres, con obesidad,
multíparas (que han tenido más de un parto) o que han tomado la píldora
anticonceptiva. También se asocia a dietas ricas en grasas y azúcares y
pobres en fibra vegetal.
1.4.Fisiopatología
1.5. Manifestaciones clínicas
Los cálculosbiliarespuedennocausarsignosni síntomas.Si un cálculobiliar
se aloja en un conducto y provoca un bloqueo, los signos y síntomas
pueden resultar, por ejemplo:
 Dolor intenso y repentino en la parte superior derecha de su abdomen
 Dolor intenso y repentino en el centro de su abdomen, justo debajo del
esternón
 Dolor de espalda entre los omóplatos
 Dolor en el hombro derecho
El dolor por cálculos biliares puede durar de varios minutos a unas pocas

44
horas.
 Dolor abdominal tan intenso que no puede quedarse quieto o encontrar
una posición cómoda
 Coloración amarillenta de la piel y la parte blanca de los ojos
 Fiebre alta con escalofríos
1.6. Diagnóstico
La mayoría de los cálculos biliares pueden describirse mediante técnicas
sencillase indoloras.Lospacientes que se quejan de dolor abdominal o de
malestargastrointestinal recibenamenudoanálisisespecíficosdestinadosa
diagnosticar la presencia de cálculos.
Con frecuencia,bastaunaradiografíaordinariadel abdomenparadescubrir
los cálculos, sobre todo si son ricos en calcio.
Hay otra técnica más sensible, denominada, ultrasonografía, con la que se
produce una imagen o fotografía de la vesícula y de los conductos biliares,
permitiendoal médicodeterminarsi hayalgúncálculopresente,cualquiera
que sea su clase. Este método es el que más se emplea, por no emitir
radiaciones.
Una tercera técnica se denomina colecistografía y requiere la deglución
previa de unas pastillas que contienen colorantes. El colorante pasa del
torrente sanguíneo a la vesícula y pone de relieve el contorno de ésta de
manera que puedan detectarse los cálculos mediante radiografía.
Cuando se sospecha la presencia de cálculos en los conductos biliares son
necesarios procedimientos más complicados.
En la CPER (colangiopancreatografía endoscópica retrógrada) se introduce
en el intestino delgado un tubo flexible que se pasa al conducto biliar;
seguidamente se inyecta en los conductos un colorante y se toma una
radiografía. Método de elección para detectar cálculos en el colédoco.
Cuando se emplea la técnica llamada CPT (colangiografía percutánea
transhepática),se atraviesael abdomen con una aguja muy delgada que se
hace pasar hasta la red de conductos del hígado. Seguidamente se inyecta

45
colorante y se toma una radiografía.
1.7. Tratamiento
Si las litiasis biliar llega a producir síntomas el tratamiento debe ser
quirúrgico,unacolecistectomía (extirpación de la vesícula biliar). Aunque
la vesícula biliar es un órgano importante, no es esencial para la vida.
Muchos pacientescon cálculos biliares -o con complicaciones resultantes
de los cálculos- se someten a la extirpación quirúrgica de la vesícula
(colecistectomía),operaciónsingrave peligroque esunade laspracticadas
con mayor frecuencia en todo el mundo.
2. Colecistitis
2.1. Definición
Inflamación de la pared de la vesícula biliar. El proceso inflamatorio una
veziniciadogeneracambiosnotoriosa nivel microscópico y macroscópico
que evolucionan desde una simple congestión, pasan por una fase de
supuración, otra de gangrenación y otra de perforación. Resulta todo una
consecuenciade larespuestainflamatoria que se genera. Y esta comienza
con el infiltrado celular, la extravasación de líquido y la consecuencia
fisiológica concomitante, que gradúa el proceso según probabilidad de
evolución (curación, absceso, plastrón (raro), sepsis, perforación,
fístula);esto es, en concreto, un efecto mecánico sobre los vasos, siendo
fundamental en la determinación de la progresión evolutiva hacia la
perforación. Otras complicaciones importantes son la sepsis, la
abscedaciónyel emplastronamientogeneradoporloque lacirugía conoce
como plastrón..
2.2. Clasificación
 Litiásica

46
 No Litiásica
Se divide en:
 Infecciosa:
Se divide en
• En el curso de una sepsis generalizada
• En la fiebre tifoidea
• Debido a gangrena por gérmenes anaerobios
 Química
 Mecánica
 Tumoral
 Vascular
 Parasitaria
2.3. Etiología
La colecistitis aguda puede ser litiásica, cuando se genera por la
impactación de un cálculo en algún sitio del sistema de drenaje de bilis
(conducto cístico, y conducto hepato-coledoco); y alitiásica cuando la
anatomopatología no se acompaña de cálculo. Esta es más compleja de
explicar, de entender y de diagnosticar, ya que sus causas obedecen
fundamentalmente a virus como es el caso del virus de Epstein-Barr, la
familia Herpesviridae, o a bacterias como el género Salmonella, entre
otras.
2.4. Fisiopatología
 En el 95% de los casos, esta patología se encuentra asociada con
la obstrucción, por un cálculo biliar, del conducto cístico.
 Esta obstrucción produce déficit del flujo venoso y linfático, lo
cual puede ocasionar una inflamación y edema de la pared
vesicular.
 Puede producirse una isquemia (falta de irrigación sanguínea).
 El origen del primer episodio de colecistitis es de origen
bioquímico y no bacteriano.
 Los mediadores químicos responsables de la aparición de dicha
patología son: lisoleucina, fosfolipasa-A, prostaglandinas, etc.

47
2.5. Mnifestaciones clínicas
Los pacientes que padecen de colecistitis aguda generalmente han
padecidoanteriormente de cólicosbiliares. Los síntomas de la colecistitis
aguda sonsemejantesaladel cólicobiliaraunque conalgunasdiferencias:
 Dolor. El dolor que se produce cuando un paciente tiene o presenta
una colecistitis aguda comienza en la parte superior del abdomen o
epigastrio y se irradia hacia el lado derecho del mismo, justo por
debajode lascostillasde esazona (hipocondrio derecho). Este tipo de
dolor es menos intenso que los cólicos biliares y generalmente se
mantiene constante a lo largo del tiempo a diferencia del dolor de
cólico biliar que presenta aumentos y descensos del mismo a lo largo
del tiempo. Es característico de la colecistitis aguda la presencia de
dolor a la palpación del abdomen en el lado derecho con la toma de
aire forzada por parte del paciente (signo médico conocido como
Murphy positivo).Normalmente se acompaña de náuseas y vómitos y
presentapicosfebrilesenlasprimerashorashastaque se instaura una
fiebre mantenidaque disminuye relativamente poco con la ingesta de
antipiréticos como el paracetamol.
 Náuseas y vómitos. Del mismo modo que en los cólicos biliares, es
comúnque los pacientestengan náuseas y vómitos, algo que unido al
resto de síntomas de la colecistitis aguda permitirá al médico de
atención primaria o al especialista diagnosticar correctamente el
problema.
 Fiebre. Al deberse a una infección, la colecistitis aguda cursa con
fiebre,bajandorelativamente poco con la toma de paracetamol como
comentábamos previamente.
2.6. Diagnóstico
La colecistitisagudasueleproducirdolorencuadrante superior derecho
persistente, típico en la exploración física por el médico. Puede
acompañarse denáuseas, vómitos e inquietud. En caso de infección,
suele aparecer fiebre (no siempre), malestar general e ictericia (no

48
siempre está presente, la coloración amarilla típica de la piel y las
membranas en la ictericia se acompaña de orinas más oscuras y de
heces blandas de color claro). Junto a la historia clínica y la exploración
física,el diagnósticosuele confirmarsemediante laecografíaabdominal.
Actualmente esmuyfrecuente,ante laclarasospechade litiasisbiliar, la
realizaciónde laecografíapor laparoscopiaintraoperatoria,que permite
la extirpación de la vesícula biliar si se confirma el diagnóstico en la
misma operación. CPRE. Colangiopancreatografía Retrógrada
Endoscópica tipo de endoscopia en el cual se pasa a través del esfínter
de oddi para observar la vesícula y el páncreas.
El dolor referido al hombro derecho en los procesos agudos
hepatobiliaresy postcirugíalaparoscópicase explica por la irritación del
peritoneo de la región afectada. Este se encuentra inervado por el
NervioFrénico(que inerva al músculo diafragma) originado en el plexo
cervical (IIIa IV) el que tambiénoriginanerviossensitivosymotorespara
la regióndel hombro.Este síntomatambiénsuele verse en el embarazo
ectópicoporirritaciónde la sangre enel espaciosubfrénico.Algosimilar
puede encontrarse en las pancreatitis agudas con dolor referido al
hombro izquierdo (signo de Von Eisemberg) Schumperlik V.et al., The
Surgical Clinics of NA, 80:213,2000
En casos en los que mediante la ecografía no es posible confirmar el
diagnóstico, puede ser necesario realizar otras pruebas
complementarias como el estudio con contraste de las vías biliares
(colangiografía).
2.7. Tratamiento
El tratamientodefinitivode la colecistitis es una intervención quirúrgica,
llamadacolecistectomía;existendostipos,laabiertaylalaparoscópica.La
laparoscópica es preferente ya que tiene una recuperación más rápida
que con la abierta, debido a que solo son de tres a cuatro incisiones
pequeñas en el abdomen; quedando puertos quirúrgicos más no una
heridaquirúrgicade gran tamañoy la colocaciónde un drenaje (penrose)
en un ojal cutáneo al costado de la herida quirúrgica, haciendo esto para

49
prevenir abscesos.
El momentode realizardichotratamiento suele depender del tiempo de
evolucióndel cuadroclínico.Una colecsititis aguda de menos de 48 horas
de evolución puede ser de urgencia, mientras que si lleva ya más de 48
horas se realizacirugíadiferida a los 3-4 meses con tratamiento médico y
controles, siguiendo una dieta baja en grasas.
El tratamientomédicoesterapiaantibióticay analgésica. Los antibióticos
elegidosencasode colecistitis aguda no complicada serían, por ejemplo,
elLevofloxacino o el Metronidazol; mientras que para la colecistitis
complicada se usaría Piperacilina-Tazobactam o Ampicilina-Sulbactam.
TARJETA FARMACOLÓGICO
1. Nombre del fármaco: Metamizol
 Acción del fármaco:
El metamizol actúasobre el doloryla fiebre reduciendo la síntesis
de prostaglandinas proinflamatorias al inhibir la actividad de
la prostaglandina sintetasa. También actúa sobre receptores
opioides presinápticos periféricos, con menor actividad que
la morfina, e incrementa los umbrales de excitación de
las neuronas aferentes finas mielinizadas. A diferencia de otros
analgésicos no opiáceos a dosis analgésicas no inhibe
la ciclooxigenasa y, por tanto, no produce los típicos efectos
secundarios sobre la mucosa gástrica y sobre las plaquetas.1 2
Se
administraporvía oral eintravenosa.Se elimina preferentemente
por vía urinaria y es capaz de atravesar la barrera
hematoencefálica y la barrera hematoplacentaria. Tiene una
analgesiamayorque el ácidoacetilsalicílico ysinriesgode lesiones
digestivas ya que tiene una buena tolerancia gástrica.
 Indicaciones:
produce efectos analgésicos, antipiréticos, antiespasmódicos y
antiinflamatorios.
Está indicado para el dolorsevero,dolorpostraumático y quirúrgico,

50
cefalea, dolor tumoral, dolor espasmódico asociado con espasmos
del músculo liso como cólicos en la región gastrointestinal, tracto
biliar, riñones y tracto urinario inferior. Reducción de la fiebre
refractaria a otras medidas. Debido a que
METAMIZOL SÓDICO puede inyectarse por vía I.V., es posible
obtener una potente analgesia en muchas condiciones y tener
control del dolor. Aun con altas dosificaciones no causa adicción ni
depresiónrespiratoria.No tiene efectos en el proceso de peristalsis
intestinal, o expulsión de cálculos.
 Contraindicaciones:
Hipersensibilidadaloscomponentesde lafórmulaya laspirazolonas
como isopropilaminofenazona, propifenazona, fenazona o
fenilbutazona.
Asimismo,estácontraindicadoeninfantesmenoresde tres meses, o
con un peso menor de 5 kg, por la posibilidad de presentar
trastornos en la función renal. También está contraindicado en el
embarazo y la lactancia.
 Reacciones adversas:
Los principalesefectosadversosdel METAMIZOL SÓDICO se deben a
reacciones de hipersensibilidad: las más importantes son discrasias
sanguíneas(agranulocitosis,leucopenia,trombocitopenia) y choque.
Ambas reacciones son raras, pero pueden atentar contra la vida y
presentarse aun cuando se haya usado METAMIZOL SÓDICOa
menudosincomplicaciones;enestoscasosse debe descontinuar de
inmediatolamedicación.Enmuypocas ocasionesse puede observar
síndrome de Lyell yStevens-Johnson. En pacientes predispuestos se
puede observarcrisisde asma.En pacientesconhistoriade enferme-
dad renal preexistente se han presentado trastornos renales
temporales. En pacientes con hiperpirexia y/o después de la
aplicacióndemasiadorápida,se puede presentar una caída crítica de
la presiónsanguíneadependiente de ladosis.Enel sitiode aplicación
I.V. se puede presentar dolor y/o reacciones locales y flebitis.

51
 Dosis y vía de administración: 1g, EV c/8h
2. Nombre del fármaco: Ranitidina
 Acción del fármaco: A
Antagoniza los receptores H2 de la histamina de las células
parietalesdel estómago.Inhibe lasecreciónestimulada y basal de
ác. gástrico y reduce la producción de pepsina.
 Indicaciones:
Tratamientos cortos de úlcera duodenal activa durante 4
semanas.
– Terapia de mantenimiento para pacientes con úlcera duodenal
después del periodo agudo a dosis menores.
– En el tratamiento de hipersecreción patológica (síndrome
Zollinger-Ellison y mastocitosis sistémica).
– En úlcera gástrica activa para tratamientos cortos y después
para terapia de mantenimiento por periodos de 6 semanas.
– En el tratamiento del síndrome de reflujo gastroesofágico.
– En esofagitis erosiva diagnosticada por endoscopia.
Hipersensibilidad a RANITIDINA o alguno de sus ingredientes.
En ocasiones, mareo, somnolencia, insomnio y vértigo; en casos
raros: confusión mental reversible, agitación, depresión y
alucinaciones.
Como con otros bloqueadores H2 se han reportado:arritmias,
taquicardia, bradicardia, asistolia, bloqueo auriculoventricular; a
nivel gastrointestinal:constipación,diarrea,náusea,vómito,molestia
abdominal y, en raras ocasiones, pancreatitis, elevación

52
transaminasashepáticas,hepatitis;eventosreversibles al suspender
el medicamento; puede haber artralgias y mialgias, rash cutáneo,
eritema multiforme y, raramente, alopecia y en raras ocasiones,
reacciones de hipersensibilidad.
 Dosis y vía de administración: 50 mg EV c/8h
3. Nombre del fármaco: metronidazol
Tiene acciónbactericida,inhibiendolosmicroorganismossensibles
en fase de crecimiento.
El metronidazol penetra en las células bacterianas por difusión
pasiva, siendo activado por un proceso de reducción, en aquellas
célulasque poseenunsistemaenzimáticoadecuado,comoson las
bacterias anaerobias.
De lareduccióndel metronidazolresultanmetabolitosactivos que
dañan el ADN de la bacteria, causando su muerte.
Las bacterias aeróbicas tienen escaso poder reductor lo que
explica la inactividad del fármaco frente a las mismas.
 Indicaciones:
Tricomoniasis.
- Amebiasis intestinal sintomática (disentería amebiana).
- Amebiasis extraintestinal.
- Infecciones anaerobias.
- Giardiasis.
- Vaginitis "no específica" debida a G. vaginalis.
- Colitis asociada a antibióticos.
- Rosácea.
Este medicamento está contraindicado durante el primer trimestre

53
de embarazo.
Debe utilizarse conprecaución durante el embarazo y cuando existe
enfermedad del SNC o neutropenia.
El sabor metálico en la boca y las quejas gastrointestinales ocurren
frecuentemente con dosis altas. El mareo, vértigo y parestesias
ocasionalesse hanproducidocondosis muy altas. Se ha comunicado
neutropenia leve y reversible ocasionalmente. La neuropatía
periférica reversible, rara, pero severa puede ocurrir con dosis altas
administrada
 Dosis y vía de administración: 500g EV C/8H
4. Nombre del fármaco: Ciprofloxacino
Bactericida. Interfiere en la replicación de ADN bacteriano por
inhibición de la ADN-girasa y topoisomerasa IV bacterianas.
 Indicaciones:
El Ciprofloxacino es un antibiótico fuerte. Solamente se receta
cuandootros antibióticosresultanineficaces.El Ciprofloxacinose usa
como tratamiento contra diversas infecciones bacterianas, por
ejemplo:
Infecciones del tracto gastrointestinal (que se manifiestan con
diarrea, dolor estomacal y/o vómitos);
Infecciones de las vías urinarias (como cistitis o pielonefritis);
Infecciones de las vías respiratorias, como la neumonía, la otitis
media y la faringitis;
Infecciones de la piel y los tejidos blandos;
Infecciones de los huesos y las articulaciones.
El Ciprofloxacino no es un medicamento indicado para todo el
mundo. No lo utilice si:
Es hipersensible al Ciprofloxacinooaalgúnexcipiente que contenga;
Toma un relajante muscular a base de tizanidina.

54
Si padece epilepsia, alteraciones del ritmo cardiaco, debilidad
muscularu otros problemasde salud,pregunte a su médico si puede
tomar Ciprofloxacino. El Ciprofloxacino interactúa con otros
medicamentos. Al hacer su pedido, no olvide indicar qué
medicamentos toma, aunque sea ocasionalmente, para que el
médico pueda tenerlos en cuenta.
No tome Ciprofloxacinoduranteel embarazoo la lactancia, salvo por
indicación médica.
Este medicamento puede disminuir la capacidad de reacción. No
conduzca si no se siente despejado.
Las bebidas alcohólicas pueden desencadenar o agravar los efectos
adversos del Ciprofloxacino. Por eso debe evitarse o moderarse el
consumo durante este tratamiento.
Algunos posibles efectos secundarios del Ciprofloxacino son:
Afeccionesgastrointestinales(náuseas, diarrea, pérdida de apetito);
Hipersensibilidad de la piel a la radiación UV (hay que tener
precaución con el sol y las cabinas de rayos UVA);
Dolor en las articulaciones;
Dolor de cabeza;
Mareos;
Dificultad para conciliar el sueño.
Consulte al médico si padece estos síntomas u otros con mucha
intensidad.Enel prospecto encontrará más información sobre los
posibles efectos adversos del Ciprofloxacino.
 Dosis y vía de administración: 200 gr EV c/8h
5. Nombre del fármaco: Metamizol
Analgésico, El metamizol actúa sobre el dolor y la fiebre
reduciendo la síntesis de prostaglandinas proinflamatorias al

55
inhibir la actividad de la prostaglandina sintetasa. También actúa
sobre receptores opioides presinápticos periféricos, con menor
actividadque lamorfina,e incrementalos umbrales de excitación
de las neuronasaferentes finasmielinizadas.A diferencia de otros
analgésicos no opiáceos a dosis analgésicas no inhibe
la ciclooxigenasa y, por tanto, no produce los típicos efectos
secundarios sobre la mucosa gástrica y sobre las plaquetas.1 2
Se
administraporvía oral eintravenosa.Se elimina preferentemente
por vía urinaria y es capaz de atravesar la barrera
hematoencefálica y la barrera hematoplacentaria. Tiene una
analgesiamayorque el ácidoacetilsalicílico ysinriesgode lesiones
digestivas ya que tiene una buena tolerancia gástrica.
 Indicaciones:
Está indicadopara el dolorsevero,dolorpostraumático y quirúrgico,
cefalea, dolor tumoral, dolor espasmódico asociado con espasmos
del músculo liso como cólicos en la región gastrointestinal, tracto
biliar, riñones y tracto urinario inferior. Reducción de la fiebre
refractaria a otras medidas. Debido a que
METAMIZOL SÓDICO puede inyectarse por vía I.V., es posible
obtener una potente analgesia en muchas condiciones y tener
control del dolor. Aun con altas dosificaciones no causa adicción ni
depresiónrespiratoria.Notiene efectos en el proceso de peristalsis
intestinal, o expulsión de cálculos.
Sólo se debe usar la solución de METAMIZOL SÓDICO inyectable en
los casos en los que no es posible su administración por otra vía.
Hipersensibilidadaloscomponentesde lafórmulaya laspirazolonas
como isopropilaminofenazona, propifenazona, fenazona o
fenilbutazona.
Asimismo,estácontraindicadoeninfantesmenoresde tres meses, o
con un peso menor de 5 kg, por la posibilidad de presentar
trastornos en la función renal. También está contraindicado en el
embarazo y la lactancia.

56
 Dosis y vía de administración: 2gr EVc/8h
6. Nombre del fármaco: Tramadol
El tramadol es un analgésico opiáceo con un mecanismo dual de
acción. Es una mezcla racémica de los isómeros trans, y cis
observándose importantes diferencias desde el punto de vista
bioquímico, farmacológico y metabólico entre ambos
enantiómeros.
 Indicaciones:
Tratamiento del dolor moderado a severo, tanto agudo como
crónico, así como procedimientos diagnósticos o terapéuticos
dolorosos.
Hipersensibilidad conocida al tramadol o a los opiáceos.
Intoxicaciónagudaosobre dosiscon losproductosdepresores del
sistema nervioso central (alcohol, hipnóticos, otros analgésicos).
Embarazo y lactancia. Tratamiento simultáneo o reciente
(detención de menos de 15 días) por los IMAO. Insuficiencia
respiratoria severa. Insuficiencia hepatocelular grave. Niños
menores de 15 años. Epilepsia no controlada por un tratamiento.
 Dosis y vía de administración: 50 mg SC
BIBLIOGRAFÍA
GlasgowRE, Mulvihill SJ.Treatment of gallstone disease. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt
LJ, eds. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver
Disease:Pathophysiology/Diagnosis/Management. 10th ed. Philadelphia, PA: Elsevier
Saunders; 2016:chap 66.
Jackson P, Evans S. Biliary system. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL,
eds.Sabiston Textbook of Surgery.19thed.Philadelphia,PA: Elsevier Saunders; 2012:chap. 55.
Wang DQH, Afdhal NH. Gallstone disease. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ,
eds. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver
Disease:Pathophysiology/Diagnosis/Management. 10th ed. Philadelphia, PA: Elsevier

57

PAE proceso de atención enfermero

Empfohlen

Empfohlen

Weitere ähnliche Inhalte

Was ist angesagt?

Was ist angesagt? (20)

Andere mochten auch

Andere mochten auch (17)

Ähnlich wie PAE proceso de atención enfermero

Ähnlich wie PAE proceso de atención enfermero (20)

Kürzlich hochgeladen

Kürzlich hochgeladen (20)

PAE proceso de atención enfermero