hukuman disiplin pns

1. RAHASIA
SURAT PANGGILAN I
NOMOR : 12513.343
Bersamaini dimintadenganhormatkehadiranSaudara:
Nama : Yasril Armein
N I P : 196502112006041011
Pangkat : PengaturMuda (II/b)
Jabatan : Staf
Unit Kerja : BPS Provinsi SumateraUtara
Untuk menghadapkepada
Nama : Drs. RufiansyahPutera,M.Si
N I P : 196409101990031002
Pangkat : PembinaTingkatI(IV/b)
Jabatan : KepalaBagianTata Usaha BPSProvinsi SumateraUtara
Pada
Hari : Jum’at
Tanggal : 04 Mei 2012
Jam : 11.00 WIB
Tempat : BPS Provinsi SumateraUtara
Untuk dimintai keterangan sehubungandengandugaan pelanggaran disiplin masuk kerja dan mentaati
ketentuan jam kerja.
Demikian untuk dilaksanakan.
Medan, 03 Mei 2012
Kepala Bagian Tata Usaha,
Drs. Rufiansyah Putera, M.Si
NIP 196409101990031002
Tembusan Yth. :
 Kepala BPS Provinsi Sumatera Utara (sebagai laporan)

2. Contoh
Surat Perintah
Untuk Melakukan Pemeriksaan
RAHASIA
SURAT PERINTAH UNTUK MELAKUKAN PEMERIKSAAN
NOMOR : …………………………………………………………………….
1. Diperintahkan kepada :
Nama : …………………………………………………………………….
N I P : …………………………………………………………………….
Pangkat : …………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………………….
Untuk melakukan pemeriksaan terhadap
Nama : …………………………………………………………………….
N I P : …………………………………………………………………….
Pangkat : …………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………….
Pada
Hari : …………………………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………………………….
Jam : …………………………………………………………………….
Tempat : …………………………………………………………………….
2. Demikian agar Surat Perintah ini dilaksanakan sebaik-baiknya
………………………………………………
PPK/Gubernur……………………..,
NAMA ……..……………………….*)
NIP ………………………………………
Tembusan Yth :
1. …………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………….
*) Coret yang tidak perlu.
**) Tulislah pelanggaran disiplin yang diduga dilakukan oleh PNS yang bersangkutan.
Contoh

3. Berita Acara Pemeriksaan
RAHASIA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Pada hari ini ……………. Tanggal …………. Bulan ………………. Tahun …………… saya/Tim Pemeriksa*) :
1. Nama : …………………………………………………………………….
N I P : …………………………………………………………………….
Pangkat : …………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………….
2. Nama : …………………………………………………………………….
N I P : …………………………………………………………………….
Pangkat : …………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………….
3. Dst.
Berdasarkan wewenang yang ada pada saya/Surat Perintah*) ………………………………… telah melakukan
pemeriksaan terhadap :
Nama : …………………………………………………………………….
N I P : …………………………………………………………………….
Pangkat : …………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………………….
Karenayang bersangkutandidugatelahmelakukanpelanggaranterhadapketentuanPasal …….Angka
…… huruf ……. PeraturanPemerintahNomor53 Tahun 2010.
1. Pertanyaan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
1. Jawaban:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
2. Pertanyaan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
1. Jawaban:

4. …………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
3. Dst
DemikianBeritaAcaraPemeriksaaninidibuatuntukdapatdigunakansebagaimanamestinya.
Yang diperiksa
...……………………, ……………….............
Perjabat Pemeriksa/Tim Pemeriksa*)
N a m a
NIP
Tanda Tangan
:
:
:
N a m a
NIP
Tanda Tangan
:
:
:
N a m a
NIP
Tanda Tangan
:
:
:
N a m a
NIP
Tanda Tangan
:
:
:
N a m a
NIP
Tanda Tangan
:
:
:
*) Coret yang tidak perlu.

5. Contoh
Laporan Kewenangan
Penjatuhan Hukuman Disiplin
…………………………, ………………………………
Kepada
Yth. …………………………………………..
Di
…………………………………….,
RAHASIA
Denganini dilaporkan dengan hormat, bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan pada hari ………… tanggal
……….. bulan………….. tahun …………….., saya/TimPemeriksa*) telah melakukan pemeriksaan terhadap :
Nama : …………………………………………………………………….
N I P : …………………………………………………………………….
Pangkat : …………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………………….
Berdasarkanhasil pemeriksaan,ternyatakewenanganuntukmenjatuhkanhukumandisiplinkepadaPNS
tersebut diatas merupakan kewenangan ………………………………**). Sehubungan dengan hal tersebut,
disampaikan Berita Acara Pemeriksaan terhadap PNS yang bersangkutan untuk digunakan sebagai
bahan untuk menjatuhkna hukuman displin kepada PNS yang bersangkutan.
Demikian disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang melaporkan (Atasan Langsung),
NAMA …………………………………..
NIP …………………………………..
Tembusan Yth :
1. ………………………….,
2. Dan seterusnya;
*) Coret yang tidak perlu
**) isilah sesuai dengan pejabat yang berwenang menghukum.

6. Contoh
Pembentukan Tim Pemeriksa
RAHASIA
PEMBENTUKAN TIMPEMERIKSA
NOMOR : …………………………………………….
1. Berdasarkan dugaan pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr. …………………………….. NIP.
…………………… pangkat ……………………………, jabatan …………………………… maka perlu dilakukan
pemeriksaan.
2. Mengingat ancaman hukumannya berupa hukuman disiplin sedang atau berat, maka perlu
membentuk Tim Pemeriksa yang terdiri dari :
a. Atasanlangsung
Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
b. Unsur pengawasan
Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
c. Unsur kepegawaian
Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
d. Pejabatlainyangditunjuk
Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
e. Pejabatlainyangditunjuk
Nama :
NIP :

7. Pangkat :
Jabatan :
3. Demikianuntukdilaksanakansebagaimanamestinya.
…………………, …………………..
PPK/Pejabat yang ditunjut*)
NAMA ………………………………………
NIP ………………………………………
Tembusan Yth:
1. ……………………………………………………
2. ……………………………………………………
*) Coret yang tidak perlu

8. Contoh
Keputusan Hukuman Disiplin Teguran Lisan
RAHASIA
KEPUTUSAN ……………………………………………………………*)
NOMOR ………………………….
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
…………………………………………………………..*)
Membaca
Menimbang
Mengingat
:
:
:
1. Laporan dari ……………………………………… tanggal ………………………………….
TentangpelanggarandisiplinyangdilakukanolehSdr. …………………………… NIP.
…………………….. pangkat ………………………………
2. …………………………………………………………………..
3. Hasil Pemeriksaan tanggal ……………………………….
a. Bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. …………………….telah
melakukan perbuatan berupa ……………………………………………..
b. Bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan
;Pasal ……………angka ……. Huruf ………… Peraturan Pemerintah Nomor 53
Tahun 2010;
c. ………………………………………………………………………………………………………………………;
d. Bahwa untukmenegakkandisiplin,perlumenjatuhkanhukumandisiplin yang
setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya;
e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,
huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Keputusan tentang
Penjatuhan Disiplin Teguran Lisan;
1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999;
2. PeraturanPemerintahNomor53Tahun 2010 tentangDisiplinPegawai Negeri
Sipil;
3. ……………………………………………………………………………………………………….;
4. PeraturanKepalaBadan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010 tentang
Ketentuan pelaksaaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang
Disiplin Pegawai Negeri Sipil;
MEMUTUSKAN :
Mentetapkan
KESATU
:
: Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Teguran Lisan kepada :
Nama : …………………………………………………………………….
N I P : …………………………………………………………………….
Pangkat : …………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………………….
Karenayang bersangkutapadatanggal …………………………………… telahmelakukan

9. KEDUA
KETIGA
:
:
PerbuatanyangmelanggarketentuanPasal …………………angka …………. Huruf
……………….. PeraturanPemerintahNomor53 Tahun2010.
Keputusanini mulai berlakupadatanggal ditetapkan.
Keputusanini disampaikankepadayangbersangkutanuntukdilaksanakan
sebagaimanamestinya.
Ditetapkan di ………………………………………..
Pada tanggal ………………………………………….
…………………………………………,*)
NAMA ………………………………………………………….
NIP …………………………………..
Tembusan Yth :
1. ……………………………………….;
2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta;
3. Pejabat lain yang dianggap perlu;
*)Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum.

10. Contoh
Keputusan Hukuman Disiplin Teguran Tertulis
RAHASIA
KEPUTUSAN ……………………………………………………………*)
NOMOR ………………………….
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
…………………………………………………………..*)
Membaca
Menimbang
Mengingat
:
:
:
1. Laporan dari ……………………………………… tanggal ………………………………….
TentangpelanggarandisiplinyangdilakukanolehSdr. …………………………… NIP.
…………………….. pangkat ………………………………
2. …………………………………………………………………..
3. Hasil Pemeriksaan tanggal ……………………………….
a. Bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. …………………….telah
melakukan perbuatan berupa ……………………………………………..
b. Bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan
;Pasal ……………angka ……. Huruf ………… Peraturan Pemerintah Nomor 53
Tahun 2010;
c. ………………………………………………………………………………………………………………………;
d. Bahwa untukmenegakkandisiplin,perlumenjatuhkanhukumandisiplin yang
setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya;
e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,
huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Keputusan tentang
Penjatuhan Disiplin Teguran Tertulis;
1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999;
2. PeraturanPemerintahNomor53Tahun 2010 tentangDisiplinPegawai Negeri
Sipil;
3. ……………………………………………………………………………………………………….;
4. PeraturanKepalaBadan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010 tentang
Ketentuan pelaksaaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang
Disiplin Pegawai Negeri Sipil;
MEMUTUSKAN :
Mentetapkan
KESATU
:
: Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Teguran Tertulis kepada :
Nama : …………………………………………………………………….
N I P : …………………………………………………………………….
Pangkat : …………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………………….
Karenayang bersangkutapadatanggal …………………………………… telahmelakukan

11. KEDUA
KETIGA
:
:
PerbuatanyangmelanggarketentuanPasal …………………angka …………. Huruf
……………….. PeraturanPemerintahNomor53 Tahun2010.
Keputusanini mulai berlakupadatanggal ditetapkan.
Keputusanini disampaikankepadayangbersangkutanuntukdilaksanakan
sebagaimanamestinya.
Ditetapkan di ………………………………………..
Pada tanggal ………………………………………….
…………………………………………,*)
NAMA ………………………………………………………….
NIP …………………………………..
Tembusan Yth :
1. ……………………………………….;
2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta;
3. Pejabat lain yang dianggap perlu;
*)Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum.

12. Contoh
Keputusan Hukuman Disiplin Pernyataan Tidak Puas Secara Tertulis
RAHASIA
KEPUTUSAN ……………………………………………………………*)
NOMOR ………………………….
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
…………………………………………………………..*)
Membaca
Menimbang
Mengingat
:
:
:
1. Laporan dari ……………………………………… tanggal ………………………………….
TentangpelanggarandisiplinyangdilakukanolehSdr. …………………………… NIP.
…………………….. pangkat ………………………………
2. …………………………………………………………………..
3. Hasil Pemeriksaan tanggal ……………………………….
a. Bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. …………………….telah
melakukan perbuatan berupa ……………………………………………..
b. Bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan
;Pasal ……………angka ……. Huruf ………… Peraturan Pemerintah Nomor 53
Tahun 2010;
c. ………………………………………………………………………………………………………………………;
d. Bahwa untukmenegakkandisiplin,perlumenjatuhkanhukumandisiplin yang
setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya;
e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,
huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Keputusan tentang
Penjatuhan Disiplin Pernyataan Tidak Puas Secara Tertulis;
1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999;
2. PeraturanPemerintahNomor53Tahun 2010 tentangDisiplinPegawai Negeri
Sipil;
3. ……………………………………………………………………………………………………….;
4. PeraturanKepalaBadan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010 tentang
Ketentuan pelaksaaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang
Disiplin Pegawai Negeri Sipil;
MEMUTUSKAN :
Mentetapkan
KESATU
:
: Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Pernyataan Tidak Puas Secara Tertulis
kepada :
Nama : …………………………………………………………………….
N I P : …………………………………………………………………….
Pangkat : …………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………………….

13. KEDUA
KETIGA
:
:
Karenayang bersangkutapadatanggal …………………………………… telahmelakukan
PerbuatanyangmelanggarketentuanPasal …………………angka …………. Huruf
……………….. PeraturanPemerintahNomor53 Tahun2010.
Keputusanini mulai berlakupadatanggal ditetapkan.
Keputusanini disampaikankepadayangbersangkutanuntukdilaksanakan
sebagaimanamestinya.
Ditetapkan di ………………………………………..
Pada tanggal ………………………………………….
…………………………………………,*)
NAMA ………………………………………………………….
NIP …………………………………..
Tembusan Yth :
1. ……………………………………….;
2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta;
3. Pejabat lain yang dianggap perlu;
*)Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum.