El documento resume las guías para el manejo de la enfermedad diarreica aguda. La diarreica sigue siendo un problema de salud importante a nivel mundial, causando 1.3 millones de muertes anuales en menores de 5 años. Existen varios agentes etiológicos que causan la enfermedad y es importante evaluar el estado de hidratación para determinar el tratamiento. La relación entre nutrición e infección es importante, pues la malnutrición incrementa el riesgo de diarreica mientras que esta a su vez ca

1. GUÍAS DE MANEJO DE LA
ENFERMEDAD DIARREICA
AGUDA
Dr. Alcibíades Batista González, MD, MSc
HMIJDDO / UNACHI

2. • La enfermedad diarreica aguda sigue
siendo un problema de salud muy
importante a nivel mundial.
• Para el 2008, el 15% de las 8.8 millones de
muertes en menores de 5 años en el
mundo, se debió a enfermedad diarreica
(1.3 millones de muertes)
Black R, et al for the Child Health Epidemiology Reference Group of WHO and UNICEF :
Global, regional, and national causes of child mortality in 2008: a systematic analysis.
The Lancet, Early Online Publication, 12 May 2010, doi:10.1016/S0140-6736(10)60549-1
INTRODUCCIÓN

3. Black R, et al for the Child Health Epidemiology Reference Group of WHO and UNICEF : Global, regional, and national causes of
child mortality in 2008: a systematic analysis. The Lancet, Early Online Publication, 12 May 2010, doi:10.1016/S0140-
6736(10)60549-1
8.8 millones de muertes anuales de
menores de 5 años en el mundo

4. • 323,962 muertes anuales en menores de 5
años en el 2008.
– Diarrea representa el 12%: 38,875 muertes. Datos
de OPS – OMS
• Esto se refiere solamente a los casos de
muerte. La carga de morbilidad es más alta.
• La introducción de vacunas contra rotavirus
disminuye las hospitalizaciones y las muertes.
– ¿La carga de morbilidad?
SITUACIÓN EN LAS AMÉRICAS

5. Desnutrición 3 %
Respiratorias 12 %
Diarrea 12 %
132,194 Muertes Anuales
27% de Todas las Muertes
Otras 6 %
Accidentes 6 %
Perinatales
58%
Sepsis
32%
Asfixia
29%
BPN y
PMT 24%
Anomalías
Congénita
s 10%
Causas principales de mortalidad en niñas y niños
menores de 5 años en la Región de las Américas
Fuente: Estimaciones de FCH/CA con base de datos de AIS-OPS, 2008
Dr. Yehuda Benguigui: Asesor Principal Salud del Recién Nacido e
Infantil, Salud de la Familia y la Comunidad-OPS
323,962 muertes anuales

6. SITUACIÓN ACTUAL
• 2 billones de episodios al año.
• < 5 años son los más afectados.
• 5000 niños < 5 años mueres cada día.
• 8 de cada 10 que mueren, son de África y del
sudeste asiático.
• Es un asunto de Salud Global.

7. DEFINICIONES
• DIARREA AGUDA:
– Disminución de la consistencia de las heces y/o un
incremento de la frecuencia de las evacuaciones, con o sin la
presencia de fiebre o vómito; de menos de 14 días de
evolución.
– El cambio en la consistencia de las heces es un indicador claro
de la presencia de diarrea, más que el número de
deposiciones de por sí, particularmente en los primeros
meses de vida.
Manual del Instructor del Curso Terapia Nutricional Total
Pediátrica (Conferencia 11).

8. DEFINICIONES
• DIARREA PERSISTENTE:
– Cuadro de diarrea con duración igual o mayor a 14 días.
– Relacionada con mucha frecuencia, a un manejo inadecuado
de la enfermedad diarreica aguda.
– La desnutrición es un factor de riesgo para la diarrea
persistente.
– La diarrea persistente suele llevar a un empeoramiento del
estado nutricional del paciente.

9. DEFINICIONES
• DISENTERÍA:
– La presencia de sangre en las heces de un
paciente con diarrea, indica el diagnóstico.
– Tiene implicaciones terapéuticas diferentes a
la enfermedad diarreica aguda.
Manual de AIEPI: OPS-OMS, Washington D.C., 2008.

10. AGENTES ETIOLÓGICOS

11. AGENTES ETIOLÓGICOS

12. AGENTES ETIOLÓGICOS

13. ESTADO DE HIDRATACIÓN
• El grado de deshidratación es la principal
característica clínica a evaluar en la
enfermedad diarreica aguda.
• Generalmente representa la severidad de la
enfermedad diarreica aguda.
European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition/European Society for Paediatric
Infectious Diseases. Evidence-based Guidelines for the Management of Acute
Gastroenteritis in Children in Europe. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition
46:S81–S184, 2008

14. DETERMINE…

15. ESTADO DE HIDRATACIÓN
• Evaluar:
– Pérdida de peso corporal
– Nivel de alerta / Apariencia general
– Ojos hundidos
– Patrón respiratorio
– Tiempo de llenado capilar
– Turgencia de la piel (signo del pliegue)
– Extremidades frías
– Pulso débil
– Ausencia de lágrimas
– Sequedad de mucosas
– Ritmo cardiaco acelerado
– Fontanela hundida

16. DESHIDRATACIÓN GRAVE / SHOCK
(> 9%)
Dos de los signos siguientes:
• Letárgico o inconsciente.
• Bebe mal o no puede beber
• Ojos hundidos
• Signo de pliegue cutáneo.
– La piel vuelve muy lentamente (> 2 seg) al estado anterior.
• Llenado capilar lento (> 2 seg)

17. • El shock compensado se diferencia del shock
hipotensivo, por el nivel de presión sistólica:
< 2 meses: < 60 mm Hg
2 meses a 11 meses: < 70 mmHg
1 – 10 años: < [70 + (edad en años x 2)]
> 10 años: < 90 mm Hg
DESHIDRATACIÓN GRAVE / SHOCK
(> 9%)

18. • El niño o niña con deshidratación grave /
shock requiere intervención terapéutica
rápida, con administración enérgica de
fluidos, preferiblemente por vía
intravenosa.
• Compromete la vida del niño.
DESHIDRATACIÓN GRAVE / SHOCK
(> 9%)

19. DESHIDRATACIÓN (3-9%)
• Dos signos de los siguientes:
– Intranquilo
– Irritable
– Ojos hundidos
– Bebe ávidamente, con sed
– Signo del pliegue cutáneo, la piel vuelve
lentamente al estado anterior (< 2 seg).

20. • El manejo del niño con enfermedad
diarreica aguda y deshidratación no grave,
se inicia en la instalación de salud y se
completa en casa:
• Comprende:
– SRO
– Zinc
– Manejo nutricional
– Probióticos (¿…?)
DESHIDRATACIÓN (3-9%)

21. DESHIDRATACIÓN
• El niño o niña con cuadro de diarrea
persistente y cualquier grado de
deshidratación, debe ser referido a un
hospital para su manejo, pues se le
considera de alto riesgo para
complicaciones.

22. SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL
• SRO de osmolaridad reducida:
– Evitar los posibles efectos adversos de la hipertonicidad
en la absorción neta de los fluidos.
• Ese objetivo se logró disminuyendo las
concentraciones de glucosa y sal (NaCl) en la
solución.
– Na = 75 mEq/l (50 – 75 mEq/l)
– Glucosa = 75 mmol/l
– Osmolaridad total 245 mOsm/l (210 – 268 mOsm/l)
• Aumentó la eficacia del régimen de SRO en niños y
niñas con diarrea aguda.

23. SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL
OMS / UNICEF

24. RELACIÓN ENTRE NUTRICIÓN E
INFECCIÓN
Brown KH. Diarrhea and Malnutrition.
J. Nutr. 133: 328S–332S, 2003.

25. Secuencia histórica de la investigación
en nutrición y diarrea.

26. Secuencia histórica de la investigación
en nutrición y diarrea.
CONCLUSIÓN: AL MENOS UN
TERCIO A UN CUARTO DEL
DÉFICIT DE CRECIMIENTO ES
ATRIBUIBLES A INFECCIONES
INTESTINALES

27. Secuencia histórica de la investigación
en nutrición y diarrea.
CONCLUSIÓN: AL MENOS UN
TERCIO A UN CUARTO DEL
CRECIMIENTO SON ATRIBUIBLES
A INFECCIONES INTESTINALES
CUÁLES SON LOS
MECANISMOS..?
• MENOR INGESTA DE
ALIMENTOS
• MALABSORCIÓN

28. Secuencia histórica de la investigación
en nutrición y diarrea.
CONCLUSIÓN: AL MENOS UN
TERCIO A UN CUARTO DEL
CRECIMIENTO SON ATRIBUIBLES
A INFECCIONES INTESTINALES
CUÁLES SON LOS
MECANISMOS..?
MENOR INGESTA DE
ALIMENTOS
MALABSORCIÓN
REDUCEN INGESTA DE
ALIMENTOS EN UN 30%
DE APORTE CALÓRICO
DURANTE UN EPISODIO
DE DIARREA AGUDA.
UN 7% SI RECIBE LM

29. Secuencia histórica de la investigación
en nutrición y diarrea.
CONCLUSIÓN: AL MENOS UN
TERCIO A UN CUARTO DEL
CRECIMIENTO SON ATRIBUIBLES
A INFECCIONES INTESTINALES
CUÁLES SON LOS
MECANISMOS..?
MENOR INGESTA DE
ALIMENTOS
MALABSORCIÓN
REDUCEN INGESTA DE
ALIMENTOS EN UN 30%
DE APORTE CALÓRICO
DURANTE UN EPISODIO
DE DIARREA AGUDA.
UN 7% SI RECIBE LM
LM EXCLUSIVA PUEDE PREVENIR
EFECTOS NUTRICIONALES DURANTE LA
DIARREA AGUDA.
UN BUEN APORTE DE DIETA HABITUAL
PODIA GENERAR EL MISMO EFECTO
PROTECTOR DEL CRECIMIENTO
LONGITUDINAL EN NIÑOS MAYORES.

30. Secuencia histórica de la investigación
en nutrición y diarrea.
CONCLUSIÓN: AL MENOS UN
TERCIO A UN CUARTO DEL
CRECIMIENTO SON ATRIBUIBLES
A INFECCIONES INTESTINALES
CUÁLES SON LOS
MECANISMOS..?
MENOR INGESTA DE
ALIMENTOS
MALABSORCIÓN
REDUCEN INGESTA DE
ALIMENTOS EN UN 30%
DE APORTE CALÓRICO
DURANTE UN EPISODIO
DE DIARREA AGUDA.
UN 7% SI RECIBE LM
LM EXCLUSIVA PUEDE PREVENIR
EFECTOS NUTRICIONALES DURANTE LA
DIARREA AGUDA.
UN BUEN APORTE DE DIETA HABITUAL
PODIA GENERAR EL MISMO EFECTO
PROTECTOR DEL CRECIMIENTO
LONGITUDINAL EN NIÑOS MAYORES.
UNA TERCERA FASE EN LAS
INVESTIGACIONES QUE INICIARON
EN 1988 EVIDENCIARON UN
BALANCE NEGATIVO EN
MICRONUTRIENTES. DURANTE LA
FASE AGUDA DE DIARREA SE
AFECTA EL ESTADO DE ZINC
CORPORAL.

31. • Existe relación importante entre estado nutricional e
infección.
• La infección genera efectos adversos en el estado
nutricional llevando a la reducción en la ingesta de
alimentos, asimismo trastornos en la absorción
intestinal.
• Como consecuencia, incrementa el catabolismo y
secuestro de nutrientes que se requieren para la
síntesis de tejidos necesarios para el crecimiento
infantil.
ESTADO NUTRICIONAL
Brown KH. Diarrhea and Malnutrition.
J. Nutr. 133: 328S–332S, 2003.

32. • Por otro lado la malnutrición predispone
a la infección por el impacto negativo en
la barrera de protección dada por la piel
y las membranas mucosas, e induciendo
alteraciones en la función inmune del
huésped.
Brown KH. Diarrhea and Malnutrition.
J. Nutr. 133: 328S–332S, 2003.
ESTADO NUTRICIONAL

33. FACTORES DE RIESGO PARA
DESARROLLAR DIARREA
• Condiciones ambientales.
• Condiciones propias de cada
individuo.
• Condiciones nutricionales.

34. EVALUACIÓN NUTRICIONAL
• Hay tres factores nutricionales que
definen el riesgo implicado en la
enfermedad diarreica aguda:
– El estado antropométrico que define el
estado nutricional previo.
– Las prácticas de alimentación.
– El estado de micronutrientes.
BROWN KH: Symposium Nutrition and Infection, Prologue and Progress Since 1968.
J. Nutr. 133: 328S-332S, 2003 (bibliografía aportada)

35. • La evaluación del estado nutricional, mediante la
somatometría y uso de los patrones de la OMS; es de
vital importancia:
– El estado nutricional es un determinante básico del riesgo de
complicaciones asociadas a la enfermedad diarreica aguda.
– El desnutrido grave con un cuadro de diarrea, debe ser referido
urgentemente a un hospital para su manejo, luego de
estabilizarlo.
– El estado nutricional debe evaluarse al diagnosticarse y en el
seguimiento del niño con enfermedad diarreica.
ESTADO NUTRICIONAL

36. MALNUTRICIÓN
INCREMENTA RIESGO DE
DIARREA

37. FACTORES DE RIESGO NUTRICIONAL

38. EL ESTADO NUTRICIONAL
PREVIO Y EL RIESGO DE
DESARROLLAR DIARREA
AGUDA
FACTORES DE RIESGO NUTRICIONAL

39. EL ESTADO NUTRICIONAL
PREVIO Y EL RIESGO DE
DESARROLLAR DIARREA
AGUDA
FACTORES DE RIESGO NUTRICIONAL
DIVERSOS ESTUDIOS EVIDENCIARON
LA RELACIÓN DEL COMPROMISO DEL
ESTADO NUTRICIONAL CON LA
DURACIÓN DE LA ENFERMEDAD
DIARREICA Y CON LA SEVERIDAD Y EL
RIESGO DE MORTALIDAD.

40. EL ESTADO NUTRICIONAL
PREVIO Y EL RIESGO DE
DESARROLLAR DIARREA
AGUDA
FACTORES DE RIESGO NUTRICIONAL
DIVERSOS ESTUDIOS EVIDENCIARON
LA RELACIÓN DEL COMPROMISO DEL
ESTADO NUTRICIONAL CON LA
DURACIÓN DE LA ENFERMEDAD
DIARREICA Y CON LA SEVERIDAD Y EL
RIESGO DE MORTALIDAD.
PRÁCTICAS DE NUTRICIÓN INFANTIL QUE
PROTEGEN DE DIARREA AGUDA,
LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA .
MICRONUTRIENTES.

41. VITAMINA A Y RIESGO DE DIARREA
• Reduce riesgo de hospitalización y de
mortalidad.
• Menor severidad.
Ghana VAST Study Team. (1993) Vitamin A supplementation in
northern Ghana: effects on clinic attendances, hospital
admissions, and child mortality. Lancet 342: 7–12.

42. • No reduce número de eventos de
diarrea.
• No reduce incidencia.
VITAMINA A Y RIESGO DE DIARREA
Ghana VAST Study Team. (1993) Vitamin A supplementation in
northern Ghana: effects on clinic attendances, hospital
admissions, and child mortality. Lancet 342: 7–12.

43. • No se debe dar suplemento con
vitamina A en todos los pacientes con
diarrea aguda.
• Administrar de forma específica a
poblaciones con riesgo nutricional.
– Existe una deficiencia documentada de
esta vitamina
• Pacientes con sarampión.
VITAMINA A Y RIESGO DE DIARREA

44. ZINC Y RIESGO DE DESARROLLAR DIARREA
AGUDA
Ha sido demostrado una reducción en la
incidencia de diarrea en 20% en niños
suplementados con zinc.
Zinc Investigators’ Collaborative Group (Bhutta, Z. A., Black, R. E., Brown, K. H., Meeks-
Gardner, J., Gorem, S., Hidayat, A., Khatun, F., Martorell, R., Ninh, N. X., Penny, M. E.,
Rosado, J. L., Roy, S. K., Ruel, M., Sazawal, S. & Shankar, A.). (1999) Prevention of diarrhea
and pneumonia by zinc supplementation in children in developing countries: pooled
analysis of randomized controlled trials. J. Pediatr. 135: 689–697.

45. SUPLEMENTOS DE ZINC
• La OMS y el UNICEF recomiendan administrar
diariamente a los niños y niñas que presentan
diarrea aguda, 10 mg diarios a los menores de
seis meses, y 20 mg a los mayores de 6 meses,
durante 10 a 14 días, a fin de disminuir la
gravedad de los episodios y prevenir la diarrea
durante los 2 a 3 meses siguientes.

46. RECOMENDACIONES
• La revisión histórica de los estudios de la
relación entre diarrea y malnutrición
lleva a las recomendaciones de OMS
para el manejo de diarrea aguda…

47. MANEJO DE DIARREA AGUDA
RECOMENDACIONES OMS
• REHIDRATACIÓN – SRO Osm. reducida
• Mantener estado de hidratación.
• Lactancia materna continuada.
• Realimentación temprana con dieta habitual según
edad.
• No recomendar fórmulas especiales ni fórmulas
diluidas.
• No se precisa medicación.
• Zinc.
• ¿SE INCLUIRÁN A LOS PROBIÓTICOS EN LAS
RECOMENDACIONES FUTURAS… ?
Davidson G, et al: Infectious Diarrhea in Children: Working group report of the First World Congress of Pediatric
Gastroenterology, Herpatology and Nutrition. JPGN, Aug 2002, 35: S134 - S150