- Sindrome de Flujo Vaginal: Tricomoniasis, Candidiasis, Vaginosis Bacteriana, Cervicitis por Chlamydia y Neisseria gonorrhoeae.
- Sindrome de Úlcera Genital: Herpes Simple, Chancro Blando, Chancro Duro, Condiloma Acuminado, etc.
- Enfermedades de la Glándula de Bartholino.
- Enfermedad Pélvica Inflamatoria.
3. I. TRICOMONIASIS
Epidemiología
• ETS no vírica más frecuente en USA.
• Se diagnostica principalmente en mujeres. Mayoría de hombres son
asintomáticos.
• Indica conducta sexual de riesgo.
• Coexiste frecuentemente con otros microorganismo: Neisseria
gonorrhoeae.
• Agente: Trichomona vaginalis tiene predilección por epitelio escamoso.
Las lesiones facilitan el ingreso de otros microorganismo transmitidos por
vía sexual.
• Transmisión vertical durante parto es posible.
4. Patogenia
• Protozoario anaerobios, flagelados móviles. Forma ovalada, poco más
grande que leucocitos. Forma Infectante: Trofozoítos
• Se requiere un gran número de parásitos para causar síntomas.
• La cantidad de parásitos que pueden estar infectando oscila entre 1000 y
100 000 en la mujer.
• Período de incubación: de 3 días hasta 4 semanas.
• Ubicación: Vagina, Uretra, endocérvix y vejiga.
• Hasta 50% de mujeres no advierte ningún síntoma y la colonización
persiste durante meses o años.
5. En el Embarazo
• Se asocia con mayor riesgo de
– Parto Prematuro.
– Ruptura prematura de membranas
– Bajo peso al nacer.
6. Manifestaciones Clínicas
• Secreción vaginal profusa,
espumosa, fétida, color
amarillento o verdoso.
• A menudo se acompaña de
Disuria, dispareunia, prurito
vulvar y dolor.
• Vulva eritematosa, edematosa y
con excoriaciones.
• Hemorragias subepiteliales:
“Manchas de fresa” en vagina o
cérvix.
7. Diagnóstico
• Identificación microscópica de parásitos en una preparación de la
secreción con solución salina. Esta técnica es altamente específica, pero
no muy sensible (60 – 70%).
• Elevación del pH vaginal.
• Gold Standart: Cultivo (medio Diamond) Pocos laboratorio están
equipados.
• PCR.
8. Tratamiento
Esquema oral recomendado por la CDC (Centers for Disease Control and
Prevention) -2006
– Tratamiento Primario: Metronidazol, dosis oral única de 1g o Tinidazol,
dosis oral única de 2g.
– Esquema alternativo: Metronidazol 500 mg v.o c/12h por 7días.
• EMBARAZO
– Metronidazol V.O dosis única de 2g.
– Muchos recomiendan no usarlo durante las primeras etapas del
embarazo.
– El metronidazol es una droga que no ha demostrado teratogenicidad
en el embarazo (FDA).
9. • La pareja sexual debe recibir tratamiento aunque se
encuentre asintomática.
• Los pacientes bajo tratamiento deben utilizar un método de
barrera para evitar la transmisión sexual hasta finalizado el
mismo.
• Los que reciben Metronidazol no deben consumir alcohol
hasta después de 24 horas de haber finalizado el tto, en el
caso del Tinidazol se debe extender a 72 horas para evitar el
efecto Disulfiram.
Tratamiento
10. II. CANDIDIASIS
• Infección vulvovaginal que con más frecuencia
produce sintomatología.
• 80-95% causada por Cándida albicans.
• Cándida albicans puede encontrarse en la vagina de
pacientes asintomáticas y es un comensal de la boca,
recto y vagina.
11. • Factores Predisponentes:
– Inmunodepresión
– Diabetes Mellitus
– Embarazo
– Uso reciente de ATB de amplio espectro
– Otros: Niveles altos de estrógenos, anticonceptivos
orales, depresión, estrés, cirugía abdominal,
alimentación parenteral.
• Vía de transmisión: Sexual
II. CANDIDIASIS
12. Clasificación de Candidiasis
vulvovaginal
No complicada
– Esporádica o poco
frecuente y
– Sintomatología Leve a
moderada y
– Con probabilidad que el
microorganismo sea
Cándida albicans y
– Mujeres sin
inmunosupresión.
Complicada
– Infección recurrente por
cándida ( más de 4
episodios al año) o
– Infección grave o
– Candidiasis no causa por
C. albincans ( C.
tropicalis, C. glabrata,
etc.) o
– DM no controlada,
inmunosupresión,
debilidad, embarazo.
13. Manifestaciones Clínicas
• Síntoma predominando es
el Prurito.
• Dolor, ardor.
• Se acompaña de secreción
blanquecina espesa y
caseosa, en grumos.
Aspecto de “requesón”.
• Eritema y edema vulvar, con
excoriaciones por rascado.
14. Diagnóstico
• Examen microscópico de secreción vaginal con
solución salina e Hidróxido de potasio (KOH) al 10%
permite identificar al hongo (hifas o pseudohifas)
• El pH vaginal es normal (< 4.5)
15. • Cultivo no se solicita de rutina.
• Se necesita cuando el tto empírico fracasa, y en mujeres con
evidencia de infección pero ausencia del hongo en el estudio
microscópico.
• Un hisopado vaginal (+) para Cándida, en una paciente
asintomática, no debe jerarquizarse, ni tratarse. Entre el 10 al
20% de las mujeres, la cándida integra la flora vaginal normal.
Diagnóstico
16. Tratamiento para VVC no complicada.
• Tratamiento recomendado: tópico.
• Respuesta al tto es de 80-90%
17. Tratamiento para VVC Complicada
• Duración de tto más extensa: Entre 7-14d para tto locales y de
3d para tto sistémico.
• En mujeres embarazadas:
– Fluconazol está contraindicado en el I-T: Malformaciones
craneofaciales fetales.
– Tto recomendado: tópico, con azólicos: Clotrimazol 100 mg
tb Vaginal 1tb x 7d.
• Para infecciones por Cándida no albicans, tto óptimo no ha
sido definido: Se recomienda cultivo e identificación.
18. III. VAGINOSIS BACTERIANA
• Sindrome caracterizado por el desplazamiento de la flora
normal vaginal, donde predominan los lactobacilos, por una
flora polimicrobiana donde predominan microorganismos
anaerobios: Gardnerella Vaginalis y Mycoplasmas hominis.
• Infección vaginal más prevalente en mujeres en edad fértil.
• Más del 50% de las mujeres con este sindrome son
asintomáticas.
19. Factores de riesgo
• Historia de múltiples parejas sexuales.
• Nueva pareja sexual
• Antecedente de ETS previa
• Sangrado intermenstrual.
• La mujeres no activas raramente están afectadas.
20. Etiopatogenia
• Los lactobacilos ejercen un efecto protector (a través del
metabolismo anaerobio del glucógeno, logrando mantener un
Ph vaginal entre 3,5 – 4,5), evitando el sobrecrecimiento de
microorganismo potencialmente patógenos.
• La alteración de este ecosistema, como consecuencia de
procesos infecciosos de origen endógeno o exógeno, da lugar
al incremento del pH y a la invasión de la flora Gram – y
anaerobia, generando este sindrome.
21. Manifestaciones clínicas
• La clínica predominante: incremento de secreción
vaginal blanco grisácea, maloliente, de baja densidad
y homogénea que reviste prácticamente toda la
pared vaginal asociada a escasa sintomatología.
22. Diagnóstico
Criterios de Amsel: al menos 3 de los siguientes
– pH > 4.5
– Liberación de olor aminado, al reaccionar con una gota de
KOH al 10% (OLOR A PESCADO)
– Más del 20% de células epiteliales cubiertas por
cocobacilos (Células guías) en el examen directo.
– Flujo homogéneo, no inflamatorio, adherente sobre las
paredes de la vagina.
23.
24. Complicaciones
• Parto prematuro.
• Endometritis Post-parto
• EPI Post-aborto
• Celulitis muñón vaginal post histerectomía
• Anomalías en el PAP
• Riesgo aumentado de ETS.
25. Tratamiento
• Para embarazadas, sólo se recomiendan tto VO.
Debido a que el tto local no logra adecuadas
concentraciones en el Tracto genital superior y se
especula que no previene las complicaciones de las
Vaginosis bacteriana durante el embarazo.
– MNZ 500mg VO c/12h x 7d
– MNZ 250 mg VO c/8h x 7d
– Clindamicina 300mg VO c/12h x 7d
26. • Regímenes recomendados en la mujer en edad
fértil:
– MNZ 500m VO c/12h x 7d.
– MNZ gel 0.75%, aplicación de 5g Intravaginal c/24h x
5d.
– Clindamicina crema 2%, aplicación de 5g IV nocturna x
7d.
• Regímenes alternativos:
– Clindamicina 300 mg c/12h VO x 7d
– Clindamicina óvulos 100 mg IV nocturna c/24h x 3d
Tratamiento
28. CERVICITIS POR CHLAMYDIA
• Agente: Chlamydia trachomatis
• Bacteria gram - intracelular obligada.
• Enfermedad infecciosa que se notifica con más frecuencia en
USA: 2006: 1millón de casos.
• Mayoría de las mujeres con este microorganismo se
encuentran asintomáticas.
• Ingresa por vía genital. Se aloja en el endocérvix, donde
puede persistir largo tiempo.
• Desde allí puede ascender al endometrio, trompas de Falopio
y cavidad peritoneal en forma asintomática.
29. Factores de Riesgo:
• Mujeres menores de 20
años
• Solteras
• Inicio precoz de la
actividad sexual
• Uso de anticonceptivos
orales.
• Antecedente de cervicitis
mucopurulenta.
Complicaciones
• Salpingitis
• Sd. Uretral agudo
• Bartolinitis
• Proctitis
• Infertilidad tubaria
• Embarazo ectópico
• Endometritis
• Dolor pélvico crónico
CERVICITIS POR CHLAMYDIA
30. Manifestaciones Clínicas
• Asintomáticas en la mayoría
de los casos.
• Sintomático: Secreción
endocervical
mucopurulenta o
sanguinolenta, sangrado
intermenstrual, disuria y
dolor pélvico.
• Tejido endocervical
edematoso e hiperémico
• Leucorrea es escasa y con
gran cantidad de leucocitos
con cuerpos de inclusión
intracitoplasmáticos.
31. Diagnóstico
• Inspección microscópica de las secreciones preparadas son
solución salina revela 20 o más leucocitos por campo.
• Otros: IFD, Enzimo inmunoensayo, PCR, ELISA, Cultivo
32. Tratamiento
• Tratamiento para la paciente y su pareja seuxal
(involucra a todas las parejas sexuales en los 60d
previos al dx).
• Mujeres no embarazadas:
– Tratamiento Primario
• Azitromicina 1g VO dosis única o
• Doxiciclina, 100 mg VO c/12h x 7d
– Tratamiento Alternativo
• Eritromicina base, 500mg VO c/6h x 7d.
• Etilsuccinato de Eritromicina, 800 mg VO c/6h x 7d.
• Ofloxacina 30 mg VO c/12h x 7d
• Levofloxacino 500mg VO diario x 7d
34. CERVICITIS GONOCÓCICA
• Agente: Neisseria gonorrhoeae
• Diplococo Gram –
• Afecta principalmente cérvix uterino,
glándulas de Bartholino y uretra.
• Puede asociarse a infección por Chlamydia.
• 50% de portadoras asintomáticas.
35. CERVICITIS GONOCÓCICA
En el embarazo se asocia
con:
• Aborto espontáneo
• Parto prematuro
• RPM
• Corioamnionitis
• Infección fetal
Factores de Riesgo:
• Edad < 25ª
• Presencia de otras ETS.
• Antecedente de
infección gonocócica.
• Parejas sexuales nuevas
o múltiples.
36. Manifestaciones clínicas
• Secreción abundante
que es inodora, de color
blanco amarillenta.
• Asociada a disuria y
hemorragia
intermenstrual
desencadenada por el
coito.
• Puede producir
abscesos en glándulas
de Bartholino y Skene.
37. Diagnóstico
• Cultivo de muestra endocervical en medio selectivo
(Thayer Martin).
• Tinción Gram: identificación de diplococs gram –
• PCR
38. Tratamiento
• Tto de elección: Cefalosporinas de 2da o 3era
generación.
• Se debe tratar a la pareja.
39.
40. SINDROME DE ÚLCERA GENITAL
• Cuadro clínico puede presentarse:
– Vesículas múltiples,pequeñas y dolorosas:herpes
genital
– Úlcera indolora: sífilis
– Úlcera dolorosa: chancro blando
– Úlcera dolorosa con ganglio doloroso fistulizado :
linfogranuloma venéreo
41. SINDROME DE ÚLCERA GENITAL:
ETIOLOGÍA
ENFERMEDAD ETIOLOGÍA
HERPES GENITAL HERPES SIMPLEX TIPO 1 Y 2 (EL 2 ES MÁS
FRECUENTE)
SÍFILIS TREPONEMA PALLIDUM
CHANCRO BLANDO HAEMOPHILUS DUCREYII
LINFOGRANULOMA CHLAMYDIA TRACHOMATIS
GRANULOMA INGUINAL O DONOVANOSIS KLEBSIELLA GRANULOMATIS
• TODAS SE TRANSMITEN VIA SEXUAL
• AUMENTAN EL RIESGO DE PADECER VIH
44. FACTORES DE RIESGO PARA ÚLCERA
GENITAL
FACTORES BIOLÓGICOS
• Iniciación sexual temprana
• Infectados de VIH
• Mayor riesgo si practican sexo anal
FACTORES CONDUCTUALES
• Varias parejas sexuales simultáneas
• Cambiar frecuentemente de parejas
• Mantener contacto sexual con parejas “casuales”, trabajadoras
y/o trabajadores sexuales o sus clientes sin protección.
• Tener relaciones sexuales con penetración y sin protección.
45. FACTORES DE RIESGO PARA ÚLCERA
GENITAL
• FACTORES SOCIALES
• Hombres que tienen sexo con hombres (HSH).
• Trabajadoras y trabajadores sexuales y sus clientes.
• Hombres o mujeres que tienen múltiples parejas sexuales
simultáneas.
• Hombres o mujeres alejados de sus parejas sexuales habituales
• Personas privadas de la libertad.Mujeres y hombres que viven
violencia sexual.
• Jóvenes sin información y servicios adecuados.
• Poblaciones indígenas o marginadas.
• Población migrante.
• Mujeres embarazadas.
48. • Una paciente de 25 años con una historia de
contactos sexuales con distintas parejas en los
últimos meses, consulta por fiebre elevada,
cefalea, adenopatías inguinales y ulceras
dolorosas en vulva. ¿Cuál es el diagnóstico
más adecuado?:
A) Infección por Citomegalovirus.
B) Primoinfección por Herpes simple tipo 2.
C) Vaginitis candidiásica.
D) Enfermedad pélvica inflamatoria por Chlamydia.
E) Lúes secundaria.
49. HERPES SIMPLE
• TRATAMIENTO
– Acyclovir oral 400 mg 3 veces al día por 7 días
– Valacyclovir 1 g oral 2 veces al día por 7 días
– Acyclovir crema 3 veces al día por 7 días.
– Tratamiento es igual tanto en embarazadas y no embarazadas.
– Si hay infección al momento del parto,hacer cesárea.
– Los compañeros sexuales con sintomatología se tratarán de la misma
forma.
50. INDICACIÓN RECOMENDACIÓN DURANTE EL
EMBARAZO
RECOMENDACIÓN EN NO
GESTANTE
INFECCIÓN PRIMARIA O DEL
PRIMER EPISODIO
Aciclovir 400 mg VO cada 8 horas
por 7-10 días, o
Valaciclovir 1 g VO 2 veces al día
por 7-10 días
- Idéntico
- Otra opción: Famciclovir 250
mg VO durante cada 8h 7-10
días
INFECCIÓN RECIDIVANTE
SINTOMÁTICA
Disminuye la duración de las
lesiones
Siempre que el tratamiento inicie
dentro de las 24 h de aparición de
las mismas
Aciclovir 400 mg VO cada 8 horas
por 5 días, o
Aciclovir 800 mg VO 2 veces al
día por 5 días, o
Valaciclovir 500 mg VO dos veces
al día por 3 días
Valaciclovir 1 g VO 1 vez al día
por 5 días.
Idéntico
Otra opción: Famciclovir 125 mg
cada 12 h duante 5 días
Famciclovir 1g cada 12 h un solo
día.
SUPRESIÓN DIARIA Aciclovir 400 mg VO 3 veces al día
durante 36 semanas hasta el
parto Valaciclovir 500 mg VO 2
veces al día desde las 36 sem
hasta el parto.
Aciclovir 400 mg cada 12 h
Famciclovir 250 mg cada 12h
Valaciclovir 0,5 a 1 g diario
51. • A una gestante a término que ingresa en trabajo
de parto se le detectan unas pequeñas vesículas
vulvares de herpes simple recidivante. Años antes
de la gestación tuvo una primoinfeccíón de
herpes genital y varios brotes de herpes
recidivante. ¿Cuál es la conducta a seguir?:
A) Hacer una cesárea.
B) Parto vaginal y tratar con aciclovir al neonato.
C) No amerita conducta especial ya que el herpes
recidivante no tiene riesgo para el neonato.
D) Parto vaginal y aislar al neonato de la madre.
E) Tratar inmediatamente las lesiones con ácido
tricloroacético para inactivar el virus y entonces permitir
el parto vaginal.
53. CHANCRO BLANDO
• DIAGNÓSTICO:
• Causado por Haemophilus Ducreyi
• Úlceras genitales dolorosas no
induradas
• A veces se acompañan de
adenopatía inguinal purulenta
dolorosa
• La lesión ulcerosa suele aparecer 1
o 3 días después de la infección
• El bubón aparece a los 7-10 días
de la lesión inicial
54. TRATAMIENTO
• Durante el embarazo:
– AZITROMICINA 1g VO, una sola dosis
– ERITROMICINA 500 mg VO 3 veces a día durante 7
días
– CEFTRIAXONA 250 mg IM una sola dosis
• Además CIPROFLOXACINO 500 mg VO cada 12 horas por 3
días
No se ha aprobado el uso de ciprofloxacina para personas menores de 18 años y no se le
administrará en embarazadas o mujeres que amamantan.
56. SÍFILIS
• Raramente se diagnostica por la visualización del chancro
• Chancro duro:
– Pápula ulcerada,indolora de base indurada
– Generalmente localizada en los genitales o en la boca.
• Si hay chancro :diagnóstico mediante la visualización de
treponemas al microscopio de fondo oscuro.
• Si no hay chancro habitualmente se sospecha por pruebas
serológicas no treponémicas (VDRL o RPR)
– Se confirma por pruebas treponémicas (FTA-ABS, TPHA y similares)
58. SIFILIS: VDRL REACTIVO
• Falsos reactivos
– No superan las 8 diluciones
– Transitorios o permanentes(6 meses)
• Resultado no reactivo (negativo)
– No descarta sífilis
• Incubación, hasta 15 días después de la aparición del
chancro sifilítico, aún no se han producido anticuerpos.
– Títulos muy altos de anticuerpos
• Reacción “PROZONA”: falsos negativos.
60. • Embarazada de 31 años asintomática con VDRL
en 4 diluciones y FTA Abs 1+. ¿Cuál es la
interpretación correcta?
• A) Sífilis latente temprana
• B) Sífilis latente tardía
• C) Sífilis primaria
• D) Sífilis secundaria
• E) Diagnóstico indeterminado
61. • Mujer de 22 años, que acude para evaluación
de una lesión genital ulcerada, presenta un
VDRL positivo a título de 1:16 con un FTA-Abs
negativo. La interpretación más adecuada de
estos resultados es:
• A) Falso positivo del FTA Abs.
• B) Falso positivo del VDRL.
• C) Sífilis curada.
• D) Sífilis curada.
• E) Sífilis primaria.
62. SÍFILIS PRIMARIA
• DIAGNÓSTICO
• Lesión característica: chancro duro
– Lugar de inoculación (vagina, ano, boca).
• Sobreelevada, consistencia cartilaginosa, no dolorosa, fondo
limpio, sin exudado y normalmente única.
• Adenopatías regionales
– Normalmente inguinales, bilaterales, son de consistencia
dura, no dolorosas y no supuran.
• La duración de la clínica de la sífilis primaria es de 2 a
6 semanas.
63. SIFILIS LATENTE
• SIFILIS LATENTE PRECOZ: DURANTE EL PRIMER
AÑO DESPUES DE LA SIFILIS SECUNDARIA SIN
TTO.
• SIFILIS LATENTE TARDIA: PERIODO MAYOR DE
UN AÑO DESPUÉS DE LA INFECCIÓN INICIAL.
64. SÍFILIS SECUNDARIA
• Tras una fase asintomática de 6 a 8 semanas
• También dura de 2 a 6 semanas.
• Es una fase de generalización de la infección:
– Fiebre, adenopatías, signos de afectación de
diversos órganos (meningismo, artritis, hepatitis,
neuritis, nefropatía, gastritis hipertrófica)
65. SIFILIS TERCIARIA
• APARECE HASTA 20 AÑOS DESPUES DE LA
LATENCIA.
• MANIFESTACIONES CV, SNC Y
MUSCULOESQUELETICA.
• SIFILIS CV Y NEUROSIFIILIS SON 50% MENOS
FECUENTES EN LAS MUJERES QUE EN LOS
HOMBRES.
67. • Mujer de 76 años con deterioro cognoscitivo de 9
meses de evolución. Su familia no refiere antecedentes
de interés. La exploración general es normal. En el
estudio se detecta VDRL: 1/128 y FTA-Abs positivo.
¿Cuál de las siguientes actuaciones estaría indicada a
continuación?:
• A) Tratar con penicilina benzatina 2,4 millones de
unidades, en una dosis.
• B) Administrar 2,4 millones de unidades tres semanas
seguidas, de penicilina benzatina.
• C) Realizar una punción lumbar y tratar según los
resultados del LCR.
• D) Tratar con 16 millones de unidades/día de penicilina
G sódica durante 7 días.
• E) No tratar y repetir la serología en 6 meses.
68. REACCIÓN DE JARISCH- HERXHEIMER
• Debida a la liberación de endotoxinas por la
lisis masiva de las espiroquetas, muy sensibles
a la penicilina.
• Clínicamente se manifiesta por fiebre,
escalofríos, cefalea, mialgias y cuadros
vegetativos.
• Frecuentemente es autolimitada.
• El tratamiento es sintomático, con
antiinflamatorios.
69. TRATAMIENTO
• SIFILIS PRIMARIA,SECUNDARIA ,LATENTE
PRECOZ (< 1 AÑO)
– Tratamiento de la mujer y su compañero
sexual(incluye a las embarazadas)
• Penicilina G benzatínica 2 400 000 U.I.M dosis única.
– En personas alérgicas (no embarazadas):
• Tetraciclina 500 mg oral cada 6 horas por 14 días.
• Doxiciclina 100 mg oral 2 veces al día por 14 días.
– Las embarazadas alérgicas deberán ser sensibilizadas
• Tratadas con penicilina ya que otros antibióticos no protegen
contra la transmisión vertical de sífilis.
70. TRATAMIENTO
• SIFILIS LATENTE TARDIA, TERCIARIA Y
CARDIOVASCULAR
• Penicilina G benzatínica 2 400 000 UI IM cada semana en
tres dosis.
• En personas alérgicas a la penicilina ,mujeres no
embarazadas:
– Doxiciclina , 100 mg cada 12 h durante 4 semanas.
73. CONDILOMA ACUMINADO:
DIAGNÓSTICO
• Causa: Virus del Papiloma Humano
• VPH de alto riesgo: 16 y 18 (displasia),
6 y 11 (verrugas genitales externas)
• Verrugas genitales externas
– Durante el embarazo aumentan en
número y tamaño
– Aumento de replicación vírica
– Dificultan parto vaginal y episiotomía.
74. CONDILOMA ACUMINADO:
DIAGNÓSTICO
• Existen 4 tipos clínicos de
verrugas:
– 1. Papulares pequeñas
– 2. En forma de coliflor
(acuminadas o punteadas)
– 3. Queratósicas
– 4. Pápulas aplanadas o placas
(más común en cuello uterino)
• Color piel, rosado, rojo, beige,
marrón.
• Pueden ser solitarias, dispersas,
aisladas o voluminosas masas
confluentes
75. CONDILOMA ACUMINADO:
TRATAMIENTO
• NO EMBARAZADAS
– Ablación electroquirúrgica,bisturí ,crioterapia o
ablación con láser.
– Aspiración quirúrgica ultrasónica con cavitación
– Imiquimod 5%
– Podofilotoxina 0,5 %
– Podofilina 10-25%
– Acido tricloroacetico o bicloroacetico
– Interferón :para los casos resistente al tratamiento.
76. CONDILOMA ACUMINADO:
TRATAMIENTO
• EMBARAZADA
• Objetivo: Reducir la
toxicidad y volumen de
las verrugas
• Ácido tricloroacético o
dicloroacético en solución
al 80 o 90% tópico una
vez por semana
• CONTRAINDICADOS EN
EL EMBARAZO
• Podofilina (Podofilox gel)
al 0.5% 3 días seguidos en
una semana 4 veces
• Crema Imiquimod al 5% 3
veces por semana hasta
por 16 sem
• Tratamiento con
Interferón
77. CONDILOMA ACUMINADO:
COMPLICACIONES
• Infección neonatal
– Papilomatosis respiratoria recurrente de inicio juvenil
(infrecuente y benigna LARINGE) VPH 6 y 11
– RPM duplicación del riesgo
– Riesgo de transmisión vertical muy bajo
– No se recomienda la cesárea para prevenir la transmisión
de HPV.
78. PREVENCIÓN PRIMARIA :VACUNA
TETRAVALENTE
• Vacuna tetravalente frente al VPH (Tipos 6, 11, 16 y 18)
• Recomendada a niñas y adolescentes de 9 a 15 años y mujeres de 16 a 26
años.
• Idealmente para conseguir el máximo potencial se debería administrar
antes del inicio de las primeras relaciones sexuales.
• No tiene efecto terapéutico frente a alteraciones citológicas, infección por
VPH o verrugas genitales ya establecidas.
• Sin embargo, también se recomienda la vacunación a mujeres
sexualmente activas (pueden aún no estar expuestas al VPH).
• Esquema de vacunación: 3 dosis IM 0,5ml c/u (0, 2 y 6 meses) [3 dosis
deben ser administradas dentro del periodo de 1 año.
80. MOLUSCO CONTAGIOSO
• DIAGNÓSTICO
• Es una infección viral cutánea (poxvirus)
– El virus también se propaga por contacto
sexual.
• Dx: clínico o biopsia
• La lesión:
– Pequeña pápula que luego se agranda
hacia un nódulo coloreado perlado.
– Umbilicado
– Aparecen en línea de rascado
– Los nódulos miden de unos 2 a 5
milímetros de diámetro y no son dolorosos.
81. MOLUSCO CONTAGIOSO
• TRATAMIENTO
• Inmunocompetentes: 3-12 meses sin dejar cicatriz.
• Lesión individual se puede extirpar quirúrgicamente.
• Ácido tricloroacético, podofilina o podofilox.
• En mujeres embarazadas, el tratamiento oportuno suele
eliminar las lesiones probabilidad de infección perinatal <
5%
83. PEDICULOSIS PUBIS
• Causa:Phthirus pubis (Ladillas)
• Se considera generalmente de transmisión sexual.
• Clínica:
– Picazón en la zona púbica
• Usualmente se siente con más intensidad en la
noche.
– A veces, la picadura puede causar una reacción
inflamatoria de la piel que le da apariencia gris
azulada
• Aunque el piojo mismo no produce erupción , el
constante rascado y excavado pueden hacer que
la piel quede en carne viva y que se presenten
infecciones secundarias.
84. FACTORES DE RIESGO:
–Ser un adolescente con vida sexual
activa
–Tener múltiples parejas sexuales
–Tener contacto sexual con una persona
infectada
–Compartir la ropa de cama o la ropa de
uso personal con una persona
infectada
85. TRATAMIENTO
REGIMEN RECOMENDADO
• Permetrina crema 1% : aplicar en area afectada por 10 min y
retirar con agua. Se recomienda una segunda aplicación entre
7 a 10 días.
REGIMEN ALTERNATIVO
• Malathion 0.5% lotion: aplicar por 8 – 12 h y retirar con agua
• Ivermectina 250 ug/kg repetidos en 2 semanas
87. GLÁNDULA DE BARTHOLINO
• Tamaño: 0,5cm
• Drena pequeñas gotas de
moco a través de conductos
que abren al vestíbulo.
• Normalmente no son
palpables.
• 2% de las mujeres
• Trastornos más comunes:
quistes y abscesos
89. QUISTE DE LA GLÁNDULA DE
BARTHOLIN: DIAGNÓSTICO
• Manifestaciones clínicas:
– Quiste de 1-3cm, por lo general
unilateral y asintomático.
– Los quistes más grandes pueden
causar molestias durante las
relaciones sexuales, sentado o
deambulando.
• Diagnóstico: clínico (masa
blanda e indolora en el área de
la glándula).
90. QUISTE DE LA GLÁNDULA DE
BARTHOLIN: TRATAMIENTO
• No es necesario para quistes asintomáticos.
Mujeres >40 años se sugiere el drenaje y
biopsia para descartar un carcinoma.
• Sintomáticos: incisión y drenaje o
marsupialización y ablación de la glándula de
Bartolino.
91. • Infección polimicrobina
• Una protuberancia blanda a
cada lado del orificio vaginal
• Fiebre
• Dolor durante la relación
sexual (Dispareunia)
• Cualquier actividad que ejerza
presión contra la vulva, puede
causar un dolor lacerante
ABSCESO DE GLANDULA DE
BARTOLINO: DIAGNÓSTICO
92. ABSCESO DE GLANDULA DE
BARTOLINO:TRATAMIENTO
Drenaje del absceso (alivio inmediato del
dolor)
Compresas calientes
Analgésicos
Cefixima 400mg VO x 7 días + Clindamicina
300mg VO 4v/días x 7
97. DEFINICIÓN
Infección de los órganos del
tracto reproductor superior
femenino
Abarca todos los órganos pero el más importante es la trompa de
Falopio (salpingitis aguda)
99. • Incidencia y prevalencia son difíciles
de establecer
• EE.UU: 1 millón de pacientes son
tratadas/año por EPI de las cuales
200 000 requieren hospitalización.
EPIDEMIOLOGÍA
-Diversidad de criterios diagnósticos
-Baja especificidad de los criterios clínicos
-Presentación silenciosa de la enfermedad
100. -Ha afectado por lo menos a 10% de MEF
-Más frecuente entre 2da y 3era décadas
-Alta incidencia en mujeres que no han tenido
hijos
-Rara en mujeres que no menstruan
(premenárquicas, gestantes,
postmenopáusicas)
102. FACTORES DE RIESGO
• Comportamiento sexual:
• Inicio precoz de relaciones sexuales
• Edad: inversamente relacionada a EPI y
directamente relacionada a sus secuelas
• Múltiples parejas sexuales
• Pareja nueva en un lapso de 30 días
• Historia de ITS (en la paciente o en su pareja)
• Historia previa de EPI
103. FACTORES DE RIESGO
• Interrupción de la barrera cervical o
maniobras uterinas:
• Aborto
• DIU en las últimas 6 semanas
• Histerosalpingografía
• Inseminación
• Infección puerperal
105. INDICADORES DE RIESGO SOCIALES Y
DEMOGRÁFICOS
• Adolescentes sexualmente activos
• Bajo nivel económico y educacional
• Solteras, casadas o divorciadas
• DIU
• TBC, drogas
• Coito durante las menstruaciones
107. MICROBIOLOGÍA Y PATOGENIA
De transmisión sexual
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
No transmisión sexual (flora vaginal)
Anaerobios
Vaginosis bacteriana (peptoestreptococos: gardnerella vaginalis y anaerobios: Prevotella
Haemophilus influenzae
Estreptococo del grupo A
Neumococo
Otros
CMV
HSV
* Mycobacterium tuberculosis
109. Neisseria gonorrhoeae cérvix
localiza
Cavidad uterina
Pasa
Alteración de las barreras
endocervicales
Proliferación Bacteriana
Transporte pasivo
fijados a la cola de los
espermatozoides
Invade las células que cubre la
trompa de Falopio
Patógeno verdadero de la
T.F
Adhiriéndose a las células
mucosecretoras
Lesión mediada por LPS
Exudado purulento en la
luz tubárica
Cavidad peritoneal
8%-20%
desarrollan
EPI
110. Chlamydia trachomatis
Mecanismo inmunitario
Lesión del epitelio tubario Replicación bacteriana
anticuerpos complemento
Respuesta tardíaInfección
asintomática
Mycobacterium
tuberculosis
-Algunas mujeres con tuberculosis pulmonar padecen de
salpingits y endometritis
-Vía hematógena, ascendete
8%-10%
desarrollan
EPI
111. Las trompa de Falopio también se
pueden infectar por extensión directa
de un trastorno digestivo:
-Absceso apendicular perforado
-divertículo
117. CLÍNICA
• Dolor abdominal 95% (> en cuadrantes
inferiores del abdomen)
• Generalmente bilateral de intensidad variable.
• Fiebre, náuseas, distensión
abdominal y disuria.
118. EXAMEN GINECOLÓGICO
• Leucorrea 75%
• Dolor a la movilización del cérvix, útero o
anexos.
• Sangrado genital anormal
• Dolor en el hipocondrio derecho (5% - 10%)
Perihepatitis o “sindrome de Fitz-Hugh –
Curtis” Manifestación extrapélvica a causa
del ascenso de bacterias desde una
EPI
120. EPI ASINTOMÁTICA
• Es consecuencia de:
- infecciones múltiples
- infecciones leves pero continuas
• No es un diagnóstico clínico
• Es el diagnóstico final en:
Mujer
asintomática
Mujer con
esterilidad
Factor
tubario
Sin antecedente de
infección en el TS
por
121. EPI ASINTOMÁTICA
• Laparoscopía: se observan adherencias
(infección tubaria previa) pero con un aspecto
macroscópico normal
• En el interior de la trompa: pliegues mucosos
aplanados, pérdida ciliar y degradación de las
células epiteliales secretoras.
122. EPI AGUDA
• Los síntomas aparecen durante de la
menstruación o inmediatamente después de
la misma.
• Los criterios recomendados son de la CDC
2006 para mujeres:
- sexualmente activa
- con riesgo de padecer ITS con dolor
pélvico o abdominal para el que no existe otra
causa aparente.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
123. EPI AGUDA
• Dolor a la palpación del
útero
• Dolor en los anexos o con
movilización del CU
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
T° oral > 38.3 °C
Secreción vaginal o
cervicouterina
mucopurulenta
Leucositosis
VSG o pCR aumentadas
Presencia de N.
gonorrhoaer o de C.
trachomatis en el CUUno o más
aumenta la
especificidad
Leucocitos > 10 mil
VSG > 50mm/h
124. EPI AGUDA
• Dolor en la porción inferior del abdomen y
pélvico
• Secreción vaginal amarillenta
• Menorragia
• Fiebre
• Escalofríos
• Anorexia, náusea, vómitos, diarrea
• Dispareunia, dismenorrea
SÍNTOMAS Y EXAMEN FISICO
125. • Puede haber síntomas de infección
urinaria
• Se debe buscar otras causas de dolor
pélvico agudo
• Se debe realizar un estudio
endocervical en busca de N.
gonorrhoae y C. trachomatis
SÍNTOMAS Y EXAMEN FISICO
126. • Dolor a la movilización
del CU al desplazarlo
rápidamente en
sentido lateral con los
dedos
• Palpación de fondo de
saco con los dedos.
SÍNTOMAS Y EXAMEN FISICO
127. • Peritonitis se busca realizando la prueba
de rebote sobre el abdomen
• Mujeres con EPI + peritonitis
molestias en afecta sólo la parte inferior
del abdomen
• Cuando se extiende a todos los
cuadrantes absceso tuboovárico
roto.
SÍNTOMAS Y EXAMEN FISICO
128. EPI AGUDA
• Hiperemia de la serosa tubaria, edema de las
paredes tubarias, exudado purulento de la
fimbria que se acumula en el fondo de saco
LAPAROSCOPÍA
130. EPI AGUDA
• Cuando es difícil la exploración del aparato
reproductor superior durante la exploración
bimanual.
• Ecografía transvaginal
- identificar absceso tuboovárico
- descartar otras patologías
ECOGRAFÍA
131. EPI AGUDA
• Se recomienda realizarla para diagnóstico de:
endometritis
• Aguda: PMN en la superficie endometrial
• Crónica: células plasmáticas
BIOPSIA ENDOMETRIAL
132. EPI CRÓNICA
• Diagnóstico que engloba:
• Menos frecuente que EPI aguda
• Para establecer el diagnóstico se
requiere la presencia de hidrosálpinx
(inflamación crónica)
Antecedente de
EPI aguda
Dolor pélvico
138. Doxiciclina: vo y parenteral es
similar, reservar para vo
Prolongar 24hr después de la
mejoría y luego doxiciclina vo
hasta completar 14 días
1 gr vo de azitromicina
Abscesos: clindamicina vo
450mg/6h o metronidazol
Siempre incluir atb
parenteral hasta que no
haya fiebre al menos 24
hrs.
>8cm: drenaje por vía
percutánea
139. BIBLIOGRAFIA
• MINSA. Manejo sindrómico de las ITS .MINSA: PERÚ,2009.
• Enfermedades de transmisión sexual en el adolescente y adulto que producen úlceras genitales:
herpes, sífilis ,chancroide,l infogranuloma venéreo.México: Secretaria de Salud .2009
• Cruz P, Ramos A.Guía de prevención, diagnóstico y tratamiento de las ITS Dirigida a personal de
servicios de salud. México: Fundación mexicana para la Salud. 2011
• Cunningham G, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23 ed. México:
Mc Graw Hill; 2011.
• Cunningham G, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Ginecología. 23 ed. México:
Mc Graw Hill; 2011
• Ministerio de Salud.Guía de prevención y tratamiento de las infecciones congénitas y perinatales.
Argentina:Ministerio de Salud 2010
• Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. Mc Graw Hill, 5ta. Ed. 2007
• Katherine T Chen.Disorders of Bartholin gland. UpToDate. 2012
• Calle A. Manejo laparoscópico de la enfermedad pélvica inflamatoria severa: reporte de tres casos y
revisión de la literatura Rev Colomb Obstet Ginecol. 2011. 6(2). Disponible en:
http://www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S003474342011000200012&script=sci_arttext
• Sociedad Peruana de Ginecología y Obstetricia. Enfermedad Pélvica Inflamatoria. Disponible en:
http://www.spog.org.pe/articulos.php?articulo=99
• Shorge. Williams Ginecología. Mc Graw-Hill Interamericana. México. 2009