Clase de Derrame pleural y Neumotórax Cirugía de Tórax y Cardiovascular Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo

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Dr. Jesús Alonso Custodio Marroquín
Cirujano Tórax y Cardiovascular
Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo
DERRAME PLEURAL &
NEUMOTÓRAX

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• Paciente varón 55 años.
• Ingresa por disnea.
Caso clínico

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• Presencia de líquido en la cavidad pleural.
Derrame Pleural

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Mecanismos
responsables
↑ presión hidrostática en la circulación de la microvasculatura
↓ presión oncótica en la circulación de la microvasculatura
↓ presión en el espacio pleural
↑ permeabilidad de la circulación de la microvasculatura
Deterioro del drenaje linfático del espacio pleural
Movimiento de líquido del espacio peritoneal
Fisiopatología

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• Dolor pleurítico
• Tos
• Disnea
• EF:
– Inspección: taquipnea, amplexación disminuída.
– Palpación: Vibraciones vocales disminuídas.
– Percución: matidez
– Auscultación: MV disminuído o abolido en área del derrame
Clínica

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• Ante sospecha clínica: Radiografía de tórax AP y Lat.
– Borramiento del ángulo costofrénico.
– Opacidad homogénea de borde cóncavo superior: menisco pleural o línea de Ellis-
Damoisseau.
– DP masivo: velamiento de todo el hemitórax con desplazamiento contralateral del
mediastino.
Diagnóstico

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• Método más sensible.
• Identificar, localizar y cuantificar derrames pleurales.
Ecografía de tórax

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Toracocentesis

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Contraindicaciones
• Recuento plaquetario < 50
000
• Coagulopatía.
• Anticoagulación.
• Paciente poco colaborador:
agitación psicomotriz, sd.
Confusional agudo.
Toracocentesis
Complicaciones
• Reacción vagal.
• Neumotórax
• Hemotórax y laceración del
parénquima pulmonar.
• Edema de re expansión
pulmonar.

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Toracocentesis

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TORACOCENTESIS
ANALISIS BIOQUÍMICO CRITERIOS DE LIGHT
TRASUDADO
EXUDADO
ESTUDIO CITOLÓGICO
MONONUCLEAR
POLIMORFONUCLEAR
HEMATÍES
ESTUDIO
MICROBIOLÓGICO
GRAM Y CULTIVO
BAAR

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• Si el derrame cumple al menos unos de los siguientes, se clasificará como exudado.
• Prot. En LP / Prot. Séricas > 0.5
• LDH en LP / LDH sérica > 0.6
• LDH en líquido pleural > 2/3 del límite superior normal en suero.
Criterios de Light

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• Presencia de pus en
líquido pleural y/o Gram o
cultivo positivo.
• pH < 7.2
• Glucosa < 50 mg/dl
• Tratamiento: colocación de
tubo de drenaje pleural.
Empiema

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• Empiema tabicado:
–Toracotomía + drenaje.
–Decorticación.
Empiema
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• Exudado: proteínas > 50% en relación
a las séricas, glucosa normal o
disminuída; pH < 7,2 y leucocitos 500
– 2500 (predominio linfocitario)
• ADA > 35-40 UI
• Elevación IFN gamma
• Tinción Ziehl (+) en 25% casos
• Biopsia positiva 70% casos.
Tuberculosis Pleural
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• Causa más fcte de DP sanguinolento.
• Etiología: Metástasis de cáncer pulmonar
(adenoCa), mama y linfoma.
• Citología es diagnóstica en el 60-80% de los casos y
la sensibilidad aumenta con la biopsia pleural.
• Si el DP es sintomático con disnea intensa:
toracocentesis.
• Aquellos DP malignos que requieran
toracocentesis evacutorias repetidas: Pleurodesis
química (talco o bleomicina).
Derrame Pleural Maligno
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• Etiología: traumatismos, roturas vasculares,
lesiones del parénquima pulmonar y
iatrogénico.
• Hematocrito > 50% del hematocrito
sanguíneo.
• El manejo depende de la cuantía del
hemotórax:
– Si < 350 ml: manejo expectante.
– Si > 350 ml: colocación de tubo de drenaje.
– Si el sangrado inicial es > 1500 ml en las primeras 24h
o la velocidad de sangrado es > 200 ml/h durante 4 a
5 horas consecutivas: Toracotomía.
Hemotórax
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• Líquido pleural de aspecto
lechoso.
• Lab:
– TG > 110 mg/dl
– Presencia de quilomicrones
– Colesterol normal o bajo (índice
colesterol/triglicéridos < 1)
• Etiología:
– Rotura del conducto torácico por
traumatismo o invasión neoplásica
(linfomas)
– Principal causa de derrame en el
neonato.
• Tratamiento: Tubo de drenaje
torácico
Quilotórax y Pseudoquilotórax
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• Aspecto lechoso.
• Lab:
–Triglicéridos < 50 mg/dl
–Colesterol aumentado >
250 mg/dl
–Causas más fctes: AR y TBC
Pseudoquilotórax
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Quilotórax y Pseudoquilotórax

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Presencia de aire entre
las pleuras visceral y
parietal, que transforma
la presión habitualmente
negativa en positiva, con
el consiguiente colapso
pulmonar.
NEUMOTÓRAX

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TIPOS DE NEUMOTÓRAX
1. NEUMOTÓRAX ESPOTÁNEO:
PRIMARIO: sin enfermedad pulmonar clínica.
SECUNDARIO: complicación de enfermedad pulmonar
2. NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO
Lesión torácica penetrante.
Lesión torácica contusa.
3. IATROGÉNICO
Aspiración transtorácica con aguja.
Colocación CVC
Toracocentesis
Barotrauma.
CLASIFICACIÓN
Sugarbaker D. Cirugía del tórax. 1 ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2011.

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CLASIFICACIÓN
Causas de neumotórax espontáneo secundario
Enfermedad de las vías aéreas:
EPOC
Fibrosis quística
Asma bronquial
Enfermedad pulmonar parequimatosa:
Neumonía necrotizante
Neumonía por pnuemocystis carinii
Tumores Malignos:
Cáncer de pulmón
Sarcoma
Metástasis
Enfermedades pulmonares intersticiales
Sarcoidosis
Enfermedades del tejido conectivo
Esclerosis tuberosa
EPID
Otras:
Endometriosis torácica
Linfangioleiomiomatosis.
Sugarbaker D. Cirugía del tórax. 1 ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2011.

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GRADOS DE NEUMOTORAX

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FISIOPATOLOGÍA

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– Depende
• extensión del colapso pulmonar
• Grado de presión intrapleural
• Rapidez de instauración
• Edad
• Reserva respiratoria
– Dolor súbito pleurítico + disnea
– EF:
• Inspección: Expansión asimétrica
• Palpación: VV abolidas
• Percusión: Timpanismo
• Auscultación MV abolido. Latido cardíaco se encuentra desplazado hacia el lado
contralateral
CLINICA

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• Clínica + Hallazgos en los estudios de imagenología
– Radiografía de tórax.
– Tomografía torácica.
– Ecografía torácica
DIAGNÓSTICO

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Neumotórax simple:
Entrada de aire es escaso
No compromiso respiratorio o
circulatorio
Neumotórax a tensión:
Valvúlas que permiten el ingreso
pero no la salida Acumulación de
aire  la presión intrapleural 
un colapso del pulmón con
desplazamiento mediastínico
contralateral = compromiso del
retorno venoso taquicardia
hipotensión  GC
NEUMOTÓRA A TENSIÓN

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• Hallazgos clásicos en el examen clínico
COMPARACIONES

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COMPARACIÓN ENTRE RX Y TAC

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TOMOGRAFÍA DE TÓRAX

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ECOGRAFÍA TORÁCICA

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• Tratamiento inicial: insertar
una aguja, en 2° EIC en LMC
del hemitórax afectado,
siempre por el borde superior
de la 3° costilla.
• Tratamiento definitivo:
inserción de un tubo de tórax
en el 5° EIC anterior a la LAM,
siempre por el reborde costal
superior de la 6° costilla, en el
hemitórax afectado.
TRATAMIENTO

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Depende del tamaño del neumotórax
-Pequeños y asintomáticos: Vigilancia y
administración de O2 a altas
concentraciones (100%).
-Gran tamaño: tubo de drenaje
conectado a un válvula de Heimlich o a
un sello de agua.
TRATAMIENTO

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• Derrame o neumotórax con inestabilidad hemodinámica o
compromiso ventilatorio.
• Empiema
• Quilotórax
• Hemotórax
• Neumotórax (> 30%)
Indicaciones de colocación de tubo
de drenaje torácico.

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COLOCACIÓN TUBO DE DRENAJE
TORÁCICO

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ELABORACIÓN DE UN FRASCO DE
DRENAJE TORÁCICO ARTESANAL

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ELABORACIÓN DE UnA VÁLVULA DE
HEIMLICH ARTESANAL.

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• Defecto de la parte torácica
• Aire ingresa cuando el orificio supera los ¾
del diámetro traqueal.
• Hipoxia, hipoventilación, Herida soplante
con taquipnea superficial.
• Manejo de acuerdo con la situación clínica:
• Drenaje torácico + oclusión de la
herida y valoración
• Cuando es necesario: intubación.
Neumotoráx abierto

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NEUMOTORAX

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• Sugarbaker D. Cirugía del Tórax. 1era ed. Buenis Aires: Editorial
Médica Panamericana; 2011.
Bibliografía

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